26.12.2019 tarihinde Ankara Onkoloji EAH'nde gerçekleştirilen Onkolojide Klinik Kalite Sempozyumunda yaptığım sunum.

1. Onkoloji’de klinik kalite:
Amerika Birleşik Devletleri deneyimi
Doç.Dr. Mustafa Said YILDIZ

2. İçerik
• ABD sağlık harcamaları
• ABD onkoloji harcamaları
• ABD sağlık reformu ve dönüşüm
• ASCO QOPI (Quality Oncology Practice Initiative) tarihi
• Bütüncül-entegre bir kanserde klinik kalite iyileştirme sistemi: QOPI
• Sürece dayalı kanserde kalite kayıtçılığı ve geri bildirim sistemi
• Kalite İyileştirme Eğitim Programı
• Sertifikasyon-akreditasyon Programı
• Sistem tarafından değer temelli teşvik
• Diğer Uzmanlık Dernekleri kanserde klinik kalite çabaları

3. Kişi başına sağlık harcaması ABD ve diğer
ülkeler
$2,729 $2,870 $2,902
$3,129
$3,353 $3,470
$3,677 $3,696 $3,737
$3,970 $4,063 $4,079
$4,627
$5,003
$7,538
$0
$1,000
$2,000
$3,000
$4,000
$5,000
$6,000
$7,000
$8,000

4. Sağlık harcamalarının GSMH içinde yüzdesi

5. Kişi başına sağlık harcaması 1960-2010

6. Çalışan ve işveren katkısı giderek artıyor

7. Yüksek harcama
Düşük sağlık sonucu

8. Genel AHRQ kriterleri mevcut
• Yatan hasta
• Koruyucu sağlık hizmetleri
• Hasta Güvenliği
• Pediatrik

10. Neden Onkoloji?
En çok harcanan 55 ilacın dağılımı

11. Kanser ilaçları
Kanser tedavisi
GSMH
Sağlık

12. En masraflı ilaçlar (Yıllık kişi başı)

13. En masraflı ilaçlar
(Toplam)

14. Sadece ilaçlar mı? Tedavi de…
(CMS: high value, high volume)
2001-2002 2008-2009 Nominal % Difference
Total Payments* % Total Payments* % % 2008-2009 - % 2001-2002
Chemo Administration $ 723,624,824 1% $ 1,376,917,867 2% 1%
Chemotherapy Drugs $ 8,871,087,462 17% $ 10,894,902,437 18% 1%
Radiation Oncology $ 5,011,238,470 10% $ 7,183,436,238 12% 3%
Evaluation & Management $ 1,590,332,030 3% $ 1,688,870,974 3% 0%
Hospice $ 3,207,874,987 6% $ 4,017,638,865 7% 1%
Laboratory Tests $ 1,392,626,234 3% $ 1,846,244,238 3% 0%
Other (Physician, ASC, OP SAFs) $ 6,376,707,921 12% $ 7,025,659,535 12% 0%
Other IP (IP stays without surgical procedure
codes) $ 2,276,925,461 4% $ 1,776,314,709 3% -1%
Imaging Services $ 2,275,491,172 4% $ 3,755,857,585 6% 2%
Surgery (includes IP and Physician claims) $ 20,550,467,188 39% $ 19,624,538,995 33% -6%
Total $ 52,276,375,747 $ 59,190,381,444

15. Kanser mortalitesi düşerken
Sağ kalım ve kurtulma artıyor

16. Kanser harcamalarının artması bekleniyor
Kurtulanların sayısının da…

17. ABD sağlık reformu
• Department of Health and Human Services
• Amerika Ulusal Kalite Stratejisi
• Patient Protection and Affordable Care Act
• Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA)
• Merit based incentive payment system
(Değer temelli teşvik edici ödeme sistemi)

18. Dönüşüm
Değer temelli hesap
verebilir bakım’a
Volüm tabanlı hizmet
başına ödeme
modeli’nden

19. Değer?
Maliyeti düşürürken hasta sonuçlarını iyileştirmek?
Değer;
• Sağlık hizmetinin maliyetine göre değil,
• Sağlık sonuçlarının ölçümünün karşılığı olarak belirlenir.

20. Hesap verebilir bakım ve öğrenme
• Kalite ölçekleri hesap
verebilir bakımın anahtar
unsuru
• Geri ödeme kuruluşları ve
diğer paydaşlar bu şekilde
öğrenebiliyorlar.
• Bakımın klinik rehberler ve
standartlara uyumu
• Sağlık sonuçlarının iyileştirilmesi
• Bakımın kanıta dayalı sürdürülmesi
• Kalite iyileştirmenin benimsenmesi

21. Değer temelli sağlık hizmeti
• Daha az maliyetle,
• Daha az varyasyonda sağlık hizmeti,
• Daha iyi sağlık sonuçları,
• Bütüncül koordinasyon,
• Katma değere göre teşvik edici ödeme
• Bir model bileşimi
• Bir ekosistem.

22. IoM 1999 Raporu
Ensuring Quality Cancer Care
• Kanser hastalarına sağlanan bakımının
kalitesiyle ilgili kaygılar
• Kaliteyi değerlendirecek bir sistemin mevcut
olmadığı

23. Kanser bakım sürecinde varyasyon
IOM raporundan
sonra pek çok
çalışma kanser
hastalarına verilen
bakımda gözlenen
varyasyon üzerinde
durdu.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub
med/12826639

24. National Initiative on Cancer Care Quality
(NICCQ)
• IOM raporu sonrasında retrospektif bir
çalışma ile beş bölgede meme ve kolorektal
kanser hastalarına yönelik bir çalışma
yürüttü.
• Çalışma bu kanser türlerinde toplamda
kalitenin genel olarak yüksek olduğunu
fakat pek çok ölçek bakımından ciddi
farklılıklar bulunduğunu buldu.
• Ulusal ölçekte bir kalite gözlemleme
sistemi uygulamanın pek çok
engelinden de raporda bahsedildi (2004).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15284249

25. Neden kalite iyileştirme sistemi?
• Bu çalışmalar ABD’de kanser bakımının kalitesi ve sistematik
iyileştirme gereği konusunda önemli veri sundu.
• Bununla beraber verilerin tekil onkoloji merkezlerine
uyarlanabilirliği sınırlı idi.
•Hekim-merkez düzeyi kalite değerlendirmeleri,
kalite iyileştirme sistemleri iyileştirme için gerekli idi.

26. ASCO liderliği
• ASCO klinik onkologların ölçüm, karşılaştırma ve iyileştirme
için kullanabilecekleri araç ve kaynakları sağlamak üzere bir
kalite iyileştirme inisiyatifini geliştirme ve liderlik etme vizyonunu
ortaya koydu.
• Bir onkolog ağı belirlendi
• Bir kalite iyileştirme metodolojisi, medikal onkoloğun
kontrolündeki bakım kalitesi ölçekleri ve veri girişi ve
raporlama sistemi geliştirildi. (Neuss et al, 2005)
• Bu grubun çalışmaları Quality Oncology Practice Initiative (QOPI)’nin
çekirdeğini oluşturdu.

27. QOPI ilkeler
2002-2004 arasında 3 faz pilot çalışma yapıldı ve aşağıdaki ilkeler
doğrultusunda çalışıldı:
• Kaynak kısıtını ve yoğun çalışma temposunun dinamiklerini göz ardı
etmeyen bir süreç tasarımı
• Veri mahremiyetine saygı ve bazı verilerin hekim düzeyinde kalmasına
özen
• QOPI’nın gelişim ve büyümesinin onkologların kontrolü altında
sürdürülmesi

28. QOPI
Kalite iyileştirme programı
• Onkoloji merkezlerinde hasta dosyalarının geriye dönük
incelenmesine dayalıdır.
• Onkoloji kalite ölçek seti sunar,
• Özelleştirilmiş bir hasta dosyası seçim stratejisi bulunur,
• Veri girişi için güvenli bir sistemi vardır,
• Otomatik veri analizi ve raporlaması yapar,
• İyileştirme için kaynak networku içerir.

29. Farklı eyaletlerden hekim ve onkoloji merkezi
ağlarıyla çalışıldı

30. İndikatörler; klinik rehberler, NICCQ ve
konsensüs kaynaklı olarak belirlendi

31. 2 raundda QOPI indikatör uyumluluğuna
bakıldı

32. Sonuç ölçekleri değil
Süreç ölçekleri
• Ölçekler süreç ölçekleri olarak kullanıldı.
• Sonuç ölçeklerinin tercih edilmeme sebebi olarak risk düzeltmelerdeki
(case adjustment) zorluklar, karşılaştırma güçlükleri gösterildi.
• Diğer taraftan süreç ölçekleri kalite iyileştirme için daha elverişli
görüldü.
• Bakımın spesifik boyutlarına ilişkin geri bildirim sağlaması ve aksiyon
almayı mümkün kılması nedeniyle değerli görüldüler.
• Olabildiğince evet/hayır cevaplı sorular kullanıldı.

33. Veri toplama
• Yılda iki defa retrospektif veri toplanır. Anonimleştirilmiş veri ASCO web
sitesine girilir. Site veri girişcisini sorularla yönlendirir. Bir hasta verisi
girmek 20 dk sürmektedir.
• Veriler merkezlerden veya hekimlerden toplandı. Veri toplayıcılar idari
personel, hemşireler veya doktorlar olabiliyordu. (Doktorlar kendi verilerini
kendileri girmemeleri şartıyla)
• Son 5 yıl içinde kanser tanısı almış 85 hastanın son 6 aylık verisi toplandı.
Ayrıca yaşam sonu bakım ölçeklerini de içerdiğinden son 6 ay içinde ölen
hastalar da veriye dahil edildi.
• Merkez verisi kamuya raporlanmaz. Merkez verisi yalnızca merkeze
gönderilir. ASCO üyeleri için QOPI’ye katılım ücretsizdir. (McNiff et al, 2006)

34. QOPI raporlaması
Görselleştir, karşılaştır, geri bildirim yap…
• QOPI her bir kalite ölçeği için tablolar ve grafikler oluşturur.
• Merkez verilerini ve toplanmışsa hekim verilerini karşılaştırır.
• Kalite iyileştirme trendlerini ayrıca değerlendirme dönemleri bazında
raporlar.

35. Başlangıçta indikatörler
• Yaşam sonu bakım
• Uygun hasta dosyası dokümantasyonu stagelendirmeler, patoloji
raporları, kemoterapi aşamaları
• Ağrı değerlendirmesi ve kontrolü
• Antiemetik yönetimi
• Erythroid growth factor yönetimi
• Hormonal terapi yönetimi (meme kanseri)
• Adjuvant kemoterapi yönetimi (meme ve kolorektal kanseri)
• Granülocyte growth factor yönetimi (lemfoma hastaları)

38. ASCO Kalite Eğitim Programı
• Klinik bakım ve operasyonel performansı iyileştirmeleri için çalışanları
güçlendirir.
• Kendi merkezlerinde kalite iyileştirme projeleri başlatabilmeleri için
gerekli bilgi ve tecrübe meslektaşları onkologlar tarafından verilir.
• Senede 3 sefer 5 gün yüzyüze eğitim yanında uzaktan eğitimler…
• Ekip kurma, hedef belirleme, değişim stratejileri belirleme-uygulama,
iyileştirme için veri kullanma-anlama, performans trendini takip, süreç
analiz-kalite iyileştirme araçlarını kullanma…
https://practice.asco.org/quality-improvement/quality-programs/quality-training-program

39. Kalite iyileştirme kütüphanesi
• Merkezlerde gerçekleştirilen iyileştirme projeleri aynı formatta
özetleniyor, sunumlar halinde kalite iyileştirme kütüphanesinde
erişime açılıyor.
• Projenin problem cümlesi ve hedefi, iyileştirme uygulamaları, baz
seviyesi verisi ve sonuç paylaşılıyor.
• Kalite iyileştirme eğitimi ve yeterince proje yapmış olmak MACRA’nın
teşvik edici ödeme sisteminde değerlendiriliyor. CMS’den daha fazla
ödeme alınabiliyor.
https://practice.asco.org/quality-improvement/quality-programs/quality-training-program/quality-
improvement-library

40. Sertifikasyon Programı
• QOPI rutin olarak onkoloji alanından uzmanlar tarafından
oluşturulmuş ölçekler ve standartlar karşısında merkezlerin
performansını değerlendirir.
• Merkezler diğer merkezlere göre kıyaslanmış olurlar (benchmarking)
ve denetçilerden daha etkin bir yapı için geliştirmeleri gereken
unsurları öğrenirler.
• QOPI sertifikasyonu onkoloji merkezine has bir çeşit akreditasyon gibi
çalışır.
https://practice.asco.org/quality-improvement/quality-programs/qopi-certification-program

41. Sertifikasyon Programı
• QOPI hastanın medical yönetimi ve ilişkili dökümantasyonunu
değerlendirirken;
• QOPI sertifikasyonu;
• Uygulamanın standart operasyon prosedürünü,
• Kemoterapi yönetim güvenliğini,
• Sürekli eğitimi ve diğer yönleri değerlendirir.
• QCP bir hemotoloji onkoloji merkezinin kaliteye adanmışlığını ortaya
koyarak üçüncü taraflara, hastalara, geri ödeme kuruluşlarına geçerli
kanıt sunar.
https://practice.asco.org/quality-improvement/quality-programs/qopi-certification-program

44. QOPIQCPyolharitası
(Alzhrani,2018)

45. • https://practice.asco.org/quality-improvement/quality-programs/qopi-certification-program/qopi-certified-
practices

46. • Brezilya
• İspanya
• Romanya
• Yunanistan
• Suudi Arabistan
• https://practice.asco.org/quality-improvement/quality-
programs/qopi-certification-program/qopi-certified-practices

47. American Academy of Dermatology
• AAD 22 dermotoloji indikatörü geliştirdi. Yedisi
biyopsinin bakım kordinasyon süreçleri, üçü
melanoma bakımı, sekizi «basal cell carcinoma and
squamous cell carcinoma» ile ilişkili idi.
https://www.aad.org/member/practice/clinical-quality/measures
• ACR Ulusal Radyoloji Veri Kaydı (National Radiology
Data Registry - NRDR®) CMS (Centers for Medicare &
Medicaid Services) onaylı bir kayıt sistemidir.
https://www.acr.org/Practice-Management-Quality-Informatics/Registries

48. • Comission on Cancer (CoC) kanser bakım kalitesi için göstergeler
belirledi ve bunun kaydı, değerlendirmesi ve izlemesini gerçekleştirdi.
https://www.facs.org/quality-programs/cancer/ncdb/qualitymeasures

50. • The Digestive Health Recognition Program™ bir klinik veri kayıt sistemi
olarak işlev görüyor.
https://www.gastro.org/practice-guidance/quality-and-performance-measures
• AUA prostat kanseri için 5 beş kalite ölçeği geliştirdi. AUA Kalite Kaydı -
AUA Quality Registry (AQUA) sağlık bakım kalitesi ve hasta sonuçlarını
ölçmeyi, kıyaslamayı ve raporlamayı amaçladı.
• https://www.auanet.org/practice-resources/aua-quality-(aqua)-registry/program-information

51. • ONS Kalite İyileştirme Kaydı - Quality Improvement Registry hasta
sonuçlarını iyileştirmek ve kıyaslamak için kullanılan bir kayıt
sistemidir. Joint Comission’la ortaklaşa geliştirilen ve test edilen
indikatörler kayda dahil edilir.
• https://www.ons.org/make-difference/quality-improvement/quality-improvement-registry
• https://www.medconcert.com/content/medconcert/ONSQIR/BROCHURE_ONS_MeasureList_061419.pdf
• NCQA HEDIS’i geliştirdi (Healthcare Effectiveness Data and
Information Set - HEDIS®), HEDIS 2017 bakımın 7 boyutunda 91
indikatöre sahiptir. Kanser görüntüleme üzerine indikatörler
bunlardan bazılarıdır.
• https://www.ncqa.org/hedis/

52. • ASTRO ölçek envanteri 15 ölçeğe sahiptir.
• https://www.astro.org/Daily-Practice/QPP/Measures
• SGO politika, kalite ve sonuç görev gücünün jinekolojik kanserlere
ilişkin kalite indikatörleri bulunmaktadır.
• https://www.sgo.org/public-policy/

54. Klinik kalite indikatörleri

55. Değer temelli hesap verebilir bakım için ne
yapmalı?
• Öncelikle değer oluşturma hedeflenen ve ortak özellikleri olan hedef
nüfus grubu belirlenmeli,
• Daha sonra bu gruba ilişkin hedef çıktılar ve etkiler (outcome)
saptanmalı, klinik rehberler oluşturulmalı,

56. Değer temelli hesap verebilir bakım için ne
yapmalı?
• Bir sonraki aşamada bu çıktılara yönelik süreç varyasyonları
belirlenmeli
• Süreç varyasyonlarını ortaya koyacak indikatörler belirlenmeli,
• Bütüncül bir bakışla hizmet koordine edilerek tedavi yolları
belirlenmeli,
• Oluşan katma değer için yeni ödeme modelleri ve teşvik yolları
belirlenmelidir.

57. Sonuç
• Volüm temelli yaklaşımdan değer temelli yaklaşıma geçiş yapmalıyız.
• Hesap verebilirlik ve kalite odaklılık üzerine bir altyapı kurmalıyız.
• Kalite eğitimi, sertifikasyonu ve göstergelerini aynı anda kapsayan
bütüncül – entegre bir kanser klinik kalite iyileştirme sistemimiz
olmalı.
• Değer temelli teşvik edici ödeme sistemi, kalite çabalarını
desteklemeli

58. Bütüncül bir kanserde klinik kalite iyileştirme
sistemi?
• Sürece dayalı kanserde kalite kayıtçılığı ve geri bildirim
sistemi
• Birbirinden öğrenen merkezler ağı
• Kalite İyileştirme Eğitim Programı
• Sertifikasyon-akreditasyon Programı
• Sistem tarafından değer temelli teşvik

59. Temenni
• Klinik Kalite Sistemi Pilot çalışmaları 2012-2014
• Entegre – bütüncül – çok yönlü bir onkoloji klinik kalite sisteminin
ülkemizde kurulması

60. … Teşekkürler