Rischio Cardovascolare - di Anna Belfiore. 13 giugno 2012. Corso di formazione "valore nutrizionale e salutistico di prodotti agroalimentari” - Università degli studi di Bari.

1. RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Belfiore Anna

2. Concetto di rischio cardiovascolare
Rischio cardiovascolare assoluto
 Possibilità per un individuo di sviluppare
eventi cardiovascolari (coronaropatie e/o
ictus) in un periodo di tempo definito (es. 10
anni).
Deriva dalla combinazione dei singoli fattori
di rischio.

3. Cosa sono i fattori di rischio
cardiovascolare
 I fattori di rischio cardiovascolare
rappresentano tutti quelle condizioni che
aumentano la probabilità di presentare
patologie del cuore e/o dei vasi (aterosclerosi).
 La correzione dei fattori di rischio
cardiovascolare può rallentare la progressione
della malattia aterosclerotica e ridurre la
mortalità per ictus e cardiopatia ischemica.

4. Caratteristiche dei fattori di
rischio coronarico
 Dimostrata relazione causale fra
fattore di rischio e coronaropatia
 Elevata prevalenza nella
popolazione con coronaropatia
 Elevata e dimostrata superiorità nel
predire il rischio cardiovascolare

5. Iperglicemia Obesità
Rischio
cardio Fumo vascolare
globale
Ipertensione Dislipidemia

7. Opportunità di un precoce intervento
• Lungo periodo asintomatico prima della malattia coronarica
acuta
• Metà di tutte le morti improvvise cardiovascolari non sono
precedute da sintomi di patologia cardiaca diagnosticata
• Elevata prevalenza dei fattori di rischio aterosclerotico nella
popolazione generale
• Valutazione prognostica dei fattori di rischio cardiovascolari
• Target di intervento per ciascun fattore di rischio

11. Dati di Mortalità: Unione Europea
Malattie del sistema
respiratorio 6% Malattie del sistema
cardiocircolatorio 43%
Cancro 26%
Altre cause 20%
Suicidi ed incidenti 5%

12. Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione
generale, in base all’età e al sesso
Uomini Donne
Età (anni)

16. Sviluppo delle malattie cardiovascolari:
dai fattori di rischio agli eventi morbosi
Devereux RB et al, Circulation, 1993

24. Storia familiare come fattore di
rischio per coronaropatia
• Evidenza: Una storia familiare per coronaropatia
in un parente di 1° grado è un fattore di rischio
maggiore. Il rischio per coronaropatia è più alto
quando l’evento si è verificato in età giovanile e
quando ha interessato più parenti di 1° grado.
• Raccomandazioni: La presenza e l’età di
insorgenza precoce di coronaropatia in un parente
di primo grado dovrebbero essere valutati per
trattare in maniera più intensiva il paziente.

30. Studio INTERHEART
Numero di sigarette fumate al giorno e rischio di infarto miocardico
- Studio di popolazione in 52 paesi, 15.152 casi e 14.820 controlli
- Effetto combinato dei fattori di rischio cardiovascolari
- 9 fattori rendono ragione di oltre 90% rischio di IMA
Fumo e aumento ApoB/ApoA1 più forti fattori di rischio
Forte correlazione fra numero di sigarette e rischio di IMA
16
8
OR (99% CI)
4
2
mai 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >41
Controlli 7489 727 1031 446 1058 96 230 168 56
Casi 4223 469 1021 623 1832 254 538 459 218
OR 1 1.38 2.10 2.99 3.83 5.80 5.26 6.34 9.16
Yusuf S. et al., Lancet, 2004; 364: 937

31. Livelli di colesterolo e rischio coronarico

32. I livelli plasmatici devono essere
inferiori a 115 mg/dl. Nei pazienti I valori plasmatici devono
ad alto rischio gli obiettivi essere superiori a 35 mg/dl
terapeutci devono essere
inferiori: C LDL ~ 100 mg/dl

37. Effetti protettivi degli a.
polinsaturi
Studio DART: la prescrizione di pesce due
volte a settimana per i pz che avevano avuto un
IMA, risultò in una diminuzione della mortalità
totale e della mortalità coronarica.
Studio GISSI: la supplementazione della dieta
con a. grassi per i sogg. con coronaropatia aveva
ridotto il numero di morti nel periodo di
osservazione di 3,5 anni

42. Inattività fisica
 E’ un fattore di rischio maggiore,
modificabile
 Si associa con l’aumento del peso
 L’incremento dell’attività fisica ha un
impatto favorevole sui valori di LDL-C,
trigliceridi, HDL-colesterolo, sensibilità
all’insulina e pressione arteriosa
National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III, Circulation 2002

45. OBESITA’
 L’obesità è definita da un BMI > 30 Kg/m2
(NCEP ATP III)
 La circonferenza addome è una valida
misura
 I soggetti obesi sono ad alto rischio di
dislipidemia, Diabete Mellito tipo II e
ipertensione.
 Il controllo del peso corporeo deve essere
un intervento prioritario.
Yusuf S et al, Lancet 2005

46. Obesità addominale
Uomini > 102 cm
Donne > 88 cm

47. Effetti cardiometabolici negativi dei
prodotti degli adipociti
↑ Lipoproteina lipasi Ipertensione
↑ IL-6 ↑ Angiotensinogeno
Infiammazione
↓Insulina Dislipidemia
↑ FFA aterogenica
↑ TNFα
Adipose
↑ Resistina
tissue
↑ Leptina
↑ Adipsina
(Complemento D) ↑ Lattato
Diabete di
↑ Plasminogeno tipo 2
↓ Adiponectina
attivatore inibitore-1
(PAI-1)
Aterosclerosi
Trombosi
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

48. illlllll L’obesità addominale si associa
llllllll ad eventi avversi come la morte improvvisa
llllllll
llllllll SAD è un predittore Paris Prospective Study
migliore del BMI per 7079 uomini, monitorati per 23 anni
llllllll il rischio di morte
improvvisa
llllllll 4 4
aggiustato per l’età
llllllll
aggiustato per l’età
p per il trend
Rischio relativo
Rischio relativo
3 3
= 0,0003
llllllll
llllllll 2 2
llllllll 1 1
llllllll
llllllll 0
1 2 3 4 5
0
1 2 3 4 5
llllllll Quintile di diametro sagittale Quintile di BMI
addominale (SAD)
llllllll
llllllll Quintile 1 2 3 4 5
SAD (cm) 12–19 20–21 22–23 24 25–35
llllllll BMI (kg/m2) < 23,2 23,2–24,9 25,0–26,6 26,7–28,4 28,5–47,7
llllllll
llllllll Empana JP et al.: Circulation 2004, 110: 2781-2785

49. Circonferenza addominale come miglior
predittore di DM T2 negli uomini
(Health Professionals Follow-up Study, 27.270 sogg., follow-up 13 aa)
5,0
4,5
4,5
Rischio relativo * per DM
4,0
3,5
3,0
3,0
T2
2,5
2,0
2,0 1,7
1,5
1,0 (1,1,2,5) (1,3, 3,0) (2,0, 4.5) (3,0, 6,7) (95% CI)
1,0
0,5
0,0
1° 2° 3° 4° 5°
(73,7- 86,4) (87,0-91,4) (92,1-95,9) (96,5-101,0) (101,6-157,5)
* Aggiustato nei modelli Cox per età, fumo, attività fisica, consumo di alcool e
apporto di grassi trans e fibre misurato durante il follow-up, e per il BMI.
Wang et al Am J Clin Nutr 2005;81:555– 63.

50. Conferenza Europea sull’Obesità Copenaghen,
11-12 settembre 2002
SOVRAPPESO nei bambini
ITALIA,GRECIA 36% L’obesità presente al
momento della pubertà,
SPAGNA 27% aumenta il rischio per
SVIZZERA 24% malattie cardiovascolari,
anche qualora in età
INGHILTERRA 20% adulta si modifichi lo
FRANCIA 19% stile di vita e si
GERMANIA 14% raggiunga un peso
normale
POLONIA, RUSSIA 9%
International Obesity Task Force, 2002
International Obesity Task Force, 2002

51. IPERTENSIONE E RCV
 Elevata prevalenza nella popolazione
generale
 Il più rilevante fattore di rischio CV
modificabile
 Ictus
 Coronaropatia
 Scompenso
 Fibrillazione atriale
 Terapie con ottimo rapporto costo e
rischio/efficacia

52. RISCHIO DI EVENTI CARDIO/CEREBROVASCOLARI E
VALORI PRESSORI
Studio Framingham (36 anni di follow-up)
Insufficienza
Coronaropatia Ictus Arteriopatia
Cardiaca
periferica
Tasso Biannuale aggiustato per età
50
45,4
40
Normotesi
Ipertesi
per 1000
30
22,7 21,3
20
12,4 13,9
9,5 9,9
10 6,2 7,3 6,3
5
3,3 2,4 3,5 2,1
2
0
Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne
Rapporto di
rischio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0
Eccesso di
rischio 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

53. Complicanze
Encefalopatia
Emorragia
Complicanze cerebrali Trombosi
Infarto Lacunare
TIA
Demenza
Ipertrofia ventricolare sin.
Scompenso cardiaco
Complicanze cardiache Aritmie
Angina
Infarto
Ipertensione
Emorragie assudati
Complicanze retiniche Edema della papilla
Dissecazione aortica
Complicanze vascolari Placche ateromatose
(aorta, carotidi, coronarie)
Nefroslerosi
Complicanze renali Insufficienza renale

54. Ipertensione e rischio di ulteriori malattie
Malattia Rischio relativo
(ipertesi vs normotesi)
Arteriopatia coronarica 2 - 3 volte
Ictus 7 volte
Scompenso cardiaco 2 - 3 volte
Arteriopatia periferica 2 - 3 volte

55. Nei trails clinici sull’ipertensione
l’ ictus è più frequente dell’infarto
Stroke
Incidence (%)
STOP-2 MI
7
6 SHEP
STOP-1
SYST- NICS
5
China
4
STONE SYST- NORDIL
CAPPP
3 EUR
INSIGHT
2 HOT
1
0
Kjeldsen et al 2001

56. Probabilità di sopravvivenza in soggetti
ipertesi con altri fattori di rischio associati
Thomas F et al, Hypertension 2001

57. Dall’ipertensione all’ictus ischemico
Rimodellamento
cardiaco Occlusione
FA embolica
Ipertensione
arteriosa Rimodellamento
vascolare Placche ICTUS
ateromasiche ischemico
Disfunzione
endoteliale
Occlusione
trombotica
Trombosi
Fattori
circolanti
Insulina,
glucosio, AII,
PAI I ecc
Ipercoagulabilità

58. COSA CI DAREBBE UN
MIGLIOR CONTROLLO
PRESSORIO

59. Effetti del trattamento antipertensiovo sulla riduzione del
rischio cardiovascolare

60. DIABETE E RCV
 Il Diabete Mellito, definito da valori di
glucosio a digiuno > 126 mg/dl è un
importante fattore di rischio indipendente
per coronaropatia.
 La riduzione del colesterolo e della
Pressione Arteriosa, in paziente con
Diabete Mellito, riduce il rischio
cardiovascolare.
 I soggetti con Diabete Mellito hanno un
rischio equivalente a quelli con
coronaropatia (DM è considerato un
equivalente di coronaropatia)

61. Linee Guida American Diabetes Association, 2004
Diabete Diabete
≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl
< 126 mg/dl < 200 mg/dl
↓
↓
≥ 110 mg/dl ≥ 140 mg/dl
< 110 mg/dl < 140 mg/dl
Normale Normale
Glicemia a Glicemia dopo carico
digiuno orale di glucosio

62. Associazione fra Pressione Sistolica e mortalità
cardiovascolare in soggetti con Diabete tipo 2
Stamler J et al, Diabetes Care 1993

63. ………..come
quantificare il rischio
cardiovascolare?

64. Recommendations for General
Approaches to Risk Stratification
I IIa IIb III
Global risk scores (such as the Framingham Risk
Score [FRS]) that use multiple traditional
cardiovascular risk factors should be obtained for
risk assessment in all asymptomatic adults
without a clinical history of CHD. These scores
are useful for combining individual risk factor
measurements into a single quantitative estimate
of risk that can be used to target preventive
interventions.

65. Stima del
rischio cardiovascolare
 Programmi computerizzati per la stima del
rischio a breve termine, basati sui dati del
Framingham (non applicabili a tutte le
popolazioni europee)
 Modello SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation):
 sesso, età, fumo, PAS, colesterolo tot.
 Derivato da dati di 12 studi europei di
coorte
 Predice gli eventi fatali da CVD a 10 anni
 Stratificazione del rischio cardiovascolare
totale proposto dalle Linee Guida
ESH/ESC, derivato dallo schema suggerito
dalle Linee Guida WHO/ISH 1999

66. Carte del rischio in regioni europee
ad alto rischio (SCORE system)

67. Carte del rischio in regioni europee
a basso rischio (SCORE system)

68. Categorie di rischio
RISCHIO FRAMINGHAM SCORE
CARDIOVASCOLARE CRITERIA CHART
A 10 ANNI (rischio di complicanze cv) (rischio di complicanze cv
fatali)
Basso rischio aggiunto < 15 % <4%
Moderato rischio aggiunto 15 – 20% 4–5%
Alto rischio aggiunto 20 – 30% 5–8%
Molto alto rischio aggiunto > 30% > 8%

69. Stratificazione del rischio cardiovascolare
Linee guida europee ipertensione, 2007

71. Linee Guida ESH-ESC 2007
Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
Fattori di rischio
cardiovascolare Condizioni patologiche
Danno d’organo Diabete Mellito
per la stratificazione associate
• PAS/PAD • Ipertrofia ventricolare • Glucosio • Cerebrovascolari
• Uomo > 55 anni sinistra
(IMVS U  125
plasmatico Ictus, TIA, emorragia
• Donna > 65 anni a digiuno cerebrale
• Fumo e D  110 g/m2) (> 126 mg/dL) • Cardiache
• Colesterolo totale • Ispessimento Intima- • Glucosio IMA, angina,
rivascolarizzazione
Media carotideo
> 190 mg/dL o C-LDL  0,9 mm o placca plasmatico coronarica, scompenso
> 115 mg/dL o C-HDL
U < 40 o D < 46 mg/dL • Ipercreatininemia lieve
postprandiale
(> 198 mg/dL)
• Renali
(U 1,3-1,5 mg/dL o D Nefropatia diabetica,
• Familiarità per MCV 1,2-1,4 mg/dL) insufficienza renale,
proteinuria
precoci • Riduzione della (> 300 mg/24 ore)
• Obesità addominale creatinina clearance (<
60 ml/min) • Vascolari
(U  102 e D  88 cm) Vasculopatia periferica
• Glicemia a digiuno 102- • Microalbuminuria
(30-300 mg/24 ore; • Oculari
125 mg/dl albumina/creatinina Retinopatia ipertensiva
• Glicemia da carico U  22 e D  31 mg/g;
U  2,5 e D  3,5
avanzata: emorragie,
essudati e papilledema
alterata
mg/mmol)
• Indice pressorio arti
inferiori/ arti superiori
< 0,9

72. o Per identificare i soggetti a rischio di CAD si utilizzano
funzioni di rischio derivate da studi longitudinali.
o L’appropriatezza di queste funzioni di rischio dipende dalle
caratteristiche della popolazione che le ha generate.
o A questo scopo è stata identificata la carta del rischio
cardiovascolare italiana, utilizzando dati italiani derivati da
diversi studi longitudinali iniziati fra la metà degli anni ’80 e
‘90, riorganizzati in un database e follw-up comuni nell’ambito
del progetto CUORE

73. www.cuore.iss.it
Carta italiana del rischio coronarico
Osservatorio epidemiologico cardiovascolare
Istituto Superiore di Sanità e ANMCO

74. Carta italiana del rischio coronarico
Per la costruzione della carta sono stati utilizzati i
seguenti fattori di rischio:
 Sesso
 Pressione arteriosa sistolica
 Colesterolemia totale
 Fumo di sigarette
 Diabete

79. Soggetti a rischio elevato
Vengono considerati a rischio elevato i soggetti senza
un pregresso episodio di cardiopatia ischemica che, in
base alla combinazione di 6 fattori (età, sesso,
diabete, fumo, valori di pressione arteriosa e di
colesterolemia) abbiano un rischio > del 20% di
sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi
10 anni…

80. RISCHIO CARDIOMETABOLICO
Il rischio cardiometabolico è un concetto nuovo che
supera e completa il concetto di rischio
cardiovascolare
Non c’è equivalenza fra RCV e RCM
Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887

81. RISCHIO CARDIOMETABOLICO
Il rischio cardiometabolico globale rappresenta il
rischio complessivo di sviluppare diabete di tipo 2
e/o malattie cardiovascolari (MCV) in seguito alla
presenza di un insieme di fattori di rischio classici
ed emergenti.
Després et al. Nature 2006; Vol 444: 881-887

82. RISCHIO CARDIOMETABOLICO
Con il concetto di rischio cardiometabolico si ha la
possibilità di individuare meglio il paziente ad alto e
ad
altissimo rischio cardiovascolare
Ai classici fattori di rischio vanno aggiunti altri fattori di
rischio emergenti

83. FATTORI DI RISCHIO
CARDIOMETABOLICO
 Fattoridi rischio classico:
 Fumo, ipertensione, elevato c-LDL,
 Iperglicemia, obesità, diabete
Fattori di rischio emergenti (correlati alla obesità addominale):
Insulino resistenza; basso c-HDL, elevati
trigliceridi,bmarker infiammatori, NFDL, ovaio
policistico

84. CONCLUSIONI
 La valutazione del rischio
cardiovascolare permette di individuare i
soggetti ad alto rischio e di iniziare
precocemente un appropriato
trattamento farmacologico.
 La terapia medica va sempre preceduta
e/o accompagnata dalle modificazioni
dello stile di vita.
 Obiettivo finale: ridurre l’incidenza degli
eventi cardiovascolari.

85. Obiettivi ottimali per la
prevenzione nella popolazione
generale
 Dieta equilibrata
 Attività fisica regolare
 Astensione dal tabacco
 Colesterolo < 190mg/dl
 Colesterolo LDL ~ 115 mg/dl
 Pressione arteriosa < 130/80
mmHg
 indice massa corporea < 25
kg/m2
 Glicemia ~110 mg/dl