Terapia ipolipemizzante, e pz ad alto rischio  tra linee guida, target e appropriatezza. Le Statine
<ul><li>Inquadramento e Linee guida </li></ul><ul><li>Le statine </li></ul><ul><li>Target si/no </li></ul><ul><li>L’elevat...
Le malattie cardiovascolari sono  la principale causa di morte nel mondo  1 1.  The World Health Report, 2000, WHO Geneva,...
Risk Factors Diabetes Hypertension Myocardial Infarction Congestive Heart Failure Death Continuum  cardiovascolare Ventric...
CARTA DEL RISCHIO <ul><li>Un singolo paziente viene considerato ad ALTO RISCHIO quando il suo Rischio Globale Assoluto a 1...
“ PARADOSSO DELLA PREVENZIONE” <ul><li>il maggior numero di eventi cardiovascolari, in senso assoluto, si verifica non nei...
Distribuzione del colesterolo totale:   Pazienti con  e senza eventi coronarici Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(sup...
 
Valutazione del Rischio <ul><li>Condizioni di Rischio  Equivalente a CHD </li></ul><ul><li>Le  espressioni cliniche  della...
OBIETTIVI della prevenzione cardiovascolare nei PAZIENTI AD ALTO RISCHIO (Linee guida europee settembre 2007) <ul><li>Valo...
Le Statine sono efficaci nel ridurre  la Colesterolemia LDL e l’incidenza  di eventi cardiovascolari avversi
METANALISI DI 14 RCT (90.000 PAZIENTI)  <ul><li>Sia in prevenzione secondaria (con MI o CHD) </li></ul><ul><li>Sia in prev...
<ul><li>La riduzione della mortalità cardiovascolare era del 19% ogni mmol/l di riduzione del Colesterolo LDL (1 mmol/l = ...
Aggiornamento ATP III (2004): Obiettivi LDL ed  Inizio della Terapia in Differenti Categorie di Rischio Adattato da Grundy...
Statine : effetto di classe ?
<ul><li>Da un punto di vista scientifico: </li></ul><ul><li>La classificazione di un farmaco all’interno di una classe ter...
Profilo farmacocinetico di una selezione  delle principali statine no sì sì no Metabolismo  CYP450 3A4 no sì sì no Metabol...
DIFFERENZE DI POTENZA <ul><li>Le Statine hanno differente potenza e presentano un rapporto dose risposta, </li></ul><ul><l...
Rosuvastatina vs le altre statine: efficacia  nel ridurre il C-LDL a basso dosaggio Elaborato da Jones PH et al. Am J Card...
Efficacia comparata delle diverse statine Riduzione percentuale di Colesterolo LDL necessaria a raggiungere il target  NB-...
PAZIENTI A RISCHIO MOLTO ALTO : SINDROMI CORONARICHE ACUTE  : i pazienti con SCA sono comunque a rischio molto elevato. Su...
Studio MIRACL Risultati sull’endpoint primario combinato <ul><li>Nel gruppo di pazienti trattati con atorvastatina  80 mg ...
PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a Pravastatina 16% RRR in  endpoint combinato P =.005 A...
METEOR Trial:Endpoint primario <ul><li>Dopo 2 anni, il trattamento con rosuvastatina determina una riduzione statisticamen...
 
Studio ENHANCE <ul><li>Nessuna differenza statisticamente significativa riguardo l’end point primario </li></ul><ul><li>Ne...
<ul><li>Considerazioni </li></ul>
<ul><li>La scelta di iniziare un trattamento a base di statine non dovrebbe essere </li></ul><ul><li>condizionata dai live...
<ul><li>L G 2007  </li></ul><ul><li>TABELLA  </li></ul>
Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto un controllo adeguato EUROASPIRE I - II Study Group. The Lancet 2001;357:995-1...
Appropriatezza d’uso delle statine: come definirla? <ul><li>Le   migliori evidenze scientifiche  disponibili, riassunte ne...
Effetto della terapia con statine sui livelli di C-LDL: “La regola del 6” Modificato da Leitersdorf E. Eur. Heart J. Suppl...
 
E’ la direzione giusta?........................
L’obiettivo che il trattamento con le statine dovrebbe raggiungere è una sostanziale riduzione del colesterolo LDL (piutto...
<ul><li>No randomised controlled trials were identified that included cardiovascular events and compared higher intensity ...
  <ul><li>Two-thirds of the gain from a statin is realised by the initial dose. Lower cholesterol for individual patients ...
<ul><li>Per i pazienti con CVD accertata non è raccomandato uno specifico  valore target di colesterolo totale o LDL duran...
<ul><li>In conclusion our base model showed that  higher intensity statins are cost effective in the treatment of people w...
<ul><li>The GDG concluded by majority that  the use of higher intensity statins or drug combinations should be driven by t...
In conclusione <ul><li>Alla luce di quanto emerge dalle evidenze possiamo sintetizzare come: </li></ul><ul><li>-sia import...
<ul><li>-ridurre si il colesterolo ma tenere presente come ancora più importante sia operare per ridurre il RCVG </li></ul...
in conclusione <ul><li>Nell’ambito dell’alto rischio ( >20% ) che identifica il paziente in cui l’uso delle statine è cost...
<ul><li>-conoscere che il risultato positivo dell’utilizzo di elevate dosi di statine , dimostarto per il momento in situa...
<ul><li>Gli studi attualmente disponibili non consentono una risposta  “solida” al quesito :  Quale molecola e/o quale dos...
<ul><li>L’uso di molecole e dosi che consentono una maggiore riduzione di colesterolo  LDL appare vantaggiosa in termini d...
<ul><li>Grazie per  l’attenzione </li></ul>
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Trattamento Del Colesterolo E Pazienti Ad Alto Rischio

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  • Reference: 1. The World Health Report 2001, WHO Geneva, 2001. Atherothrombosis is the underlying condition that results in events leading to myocardial infarction, ischemic stroke, and vascular death. As such, the leading cause of death of the estimated 55,694,000 people worldwide who died in 2000 was atherothrombosis, manifested as cardiovascular disease, ischemic heart disease and stroke (52% of deaths). Other main causes of death were: AIDS (5%) violent death (12%) pulmonary disease (14%) infectious diseases (19%) cancer (24%). 1
  • E’ mportante considerare ogni singolo fattore o situazione come facente parte di un insieme composito e correlato Questo da una visione più ampia ad ogni nostro intervento ed aiuta anche a comprendere le conseguenze positive o negative dei ns comportamenti clinico-gestionali o dei messaggi forniti al paziente
  • Il concetto di paziente ad alto rischio ( oltre una soglia stabilita in base alle evidenze ad oggi disponibili ) identifica il paziente co un rischio assoluto di andare incontro ad eventi CV tale da rendere appropriati, sostenibili e vantaggiosi in termini di rischio/beneficio i trattamenti farmacologici posti in essere
  • strategie di popolazione, con possibili enormi vantaggi in termini di eventi, data l’ampia dimensione del campione, spesso realizzabili a basso costo e rischio Per la bassa frequenza di eventi nella popolazione a basso rischio per una data patologia, non sempre può essere ritenuto appropriato erogare a “tutti” un trattamento farmacologico, un esame, una procedura chirurgia”
  • Ragionare in termini di rischio CV globale del paziente, Bisogna conoscere l’importanza del dato “livello di colesterolo” ma è ancora più importante conoscere il dato “profilo di rischio globale”, al fie di evitare comportamenti forse anche inappropriati o quantomeno inadeguati
  • Le evidenze sono ormai un dato consolidato , a prova di tempo.
  • Le linee guida , in primis l’ ATPIII, ci dicono come sia molto importante conoscere che esistono condizioni cliniche che sono ritenute avere un valore prognostico uguale alla classica e conosciuta coronaropatia Utile inoltre fare attenzione a questa distinzione: per patologia carotidea sintomatica si intende una stenosi superiore al 50%, in grado di determinare una modificazione della flussimetria doppler, non il semplice ispessimento intimale , ( tale distinzione è importante ai fini dell’identificazione , secondo nota AIFA, dei requisiti per la concedibilità delle statine)
  • 21
  • 6
  • Alcuni punti sul profilo farmacocinetico di rosuvastatina: l’eliminazione di rosuvastatina non dipende dal metabolismo del citocromo P450 in maniera clinicamente significativa. 1 Per questo motivo, la probabilità di interazione con altri farmaci smaltiti attraverso questa strada è ridotta. Dovrebbe essere osservato che circa il 50% dei farmaci, comprese atorvastatina e simvastatina, metabolizzati dal sistema del CYP450, sono metabolizzati attraverso la via del 3A4. 2 È stata evidenziata una duplice via di escrezione, renale ed epatica. La rosuvastatina possiede una natura relativamente idrofila. 3 Una molecola idrofila è potenzialmente molto più selettiva verso le cellule epatiche rispetto a una molecola lipofila. Coerentemente con la sua natura di molecola idrofila, rosuvastatina si dimostra altamente selettiva per i suoi effetti nelle cellule epatiche rispetto alle cellule non epatiche (fibroblasti) 4 . Bibliografia: McTaggart F et al. Preclinical and clinical pharmacology of rosuvastatin, a new 3- hydroxy-3-methylglutaryl co-enzyme A reductase inhibitor. Am J Cardiol 2001;87 (suppl):28B-32B. Horsmans Y. Differential metabolism of statins: importance of drug-drug interactions. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl T) T7-T12. Buckett L et al. Selectivity of ZD4522 for inhibition of cholesterol synthesis in hepatic versus non-hepatic cells. Atherosclerosis 2000;151:41 abs MoP29:W6.
  • Un ampio studio randomizzato in aperto, effettuato su 2431 pazienti con ipercolesterolemia primaria ha confrontato gli effetti sul C-LDL di 6 settimane di trattamento con rosuvastatina e altre statine di comune impiego, attraverso tutto il range dei dosaggi (rosuvastatina 10-40 mg, atorvastatina 10-80 mg, simvastatina 10-80 mg, pravastatina 10-40 mg). A tutti i dosaggi, rosuvastatina risulta significativamente più efficace dei corrispondenti livelli di dose mg-equivalente delle altre statine. Il dosaggio più basso di rosuvastatina (10 mg) presenta efficacia significativamente maggiore rispetto a simvastatina 20-40 mg e pravastatina 20-40 mg. A 20 mg rosuvastatina è più efficace anche di 40 mg di atorvastatina e di 80 mg di simvastatina. Bibliografia: 1. Jones PH, et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin, and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial) Am J Cardiol 2003;93:152–160.
  • Questo studio e gli atri che seguono sono stati effettuati in particolari tipologie di pazienti , pazienti con recente Sindrome Coronarica Acuta , ben diversi dai “semplici” pazienti con coronaropatia stabile ma senza IMA o con pregresso IMA stabilizzato di non recente data--- concetto di trasferibilità o non trasferibilità dei risultati su tutta la ns popolazione assistita
  • All&apos;endpoint dello studio, i pazienti che avevano ricevuto atorvastatina 80 mg hanno fatto osservare una riduzione della mortalità o di eventi CV del 16% rispetto a quanti avevano ricevuto pravastatina 40 mg 1 Il beneficio di atorvastatina è emerso durante i primi 30 giorni ed è rimasto invariato durante tutto lo studio 1 Reference: 1. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
  • Questo studio ed i successivi mostrano gli effetti del trattamento con statine sulla placca Effetto sicuramente positivo ed utile, vale la pena però sottolineare che trattasi di end point surrogato, per il quale ancora non si hanno evidenze ( differentemente dall’ipertrofia ventricolare sx ) che una sua correzione o miglioramento induca un miglioramento nella prognosi del paziente in termini di mortalità ed eventi hard ( morte, morte cv, infarto, ictus, scompenso , reospedalizzazione )
  • A fronte di un trattamento aggressivo, atorvastatina da 80 mg vs simvastatina da 20 mg, non sono state evidenziate differenze tali riguardo agli end points hard clinici da poter affermare che un trattamento aggressivo con statine ad alte dosi, in pazienti con pregresso IMA , in un periodo di quasi anni di follow-up, sia migliore di un trattamento ipocolesterolemizzante normale.
  • Linee guida ipertensione ESC/ESH 2007. I benefici della nostra azione sono tanto maggiori quanto più si cerca di approcciare e ridurre tutto il profilo di rischio del paziente: è il concetto della linea tratteggiata che definisce un profilo variabile di rischio del paziente al variare dei livelli e della presenza dei diversi fattori di rischio Conoscere i diversi fattori di rischio ma focalizzare l’azione non solamente su uno di loro alla volta, ma pensando a tutti contemporaneamente Concetto di target globale, non solo di target singolo: per es target pressione, target colesterolo, ecc.
  • Non sempre la ricerca della massima dose si tradurrà in un target raggiunto Adattare la ns scelta all’obiettivo da raggiungere, alla sua fattibilità, all’aderenza del paziente.
  • 21
  • Le ultime evidenze che scaturiscono dalle ultime revisioni della letteratura evidenziano come nella prevenzione del rischio CV, specie in prevensione primaria, non sia supportato dai fatti la necessità di dover raggiungere un preciso target di colesterolo ldl per poter sostenere di essere appropriati.-
  • Conferma viene anche dalle linne guida NICE in elaborazione , ma in veste ormai quasi definitiva D’altro canto a queste stesse conclusioni è giunto il progetto ASCO-SIMG come riportato in questa e nelle successive slides
  • Trattamento Del Colesterolo E Pazienti Ad Alto Rischio

    1. 1. Terapia ipolipemizzante, e pz ad alto rischio tra linee guida, target e appropriatezza. Le Statine
    2. 2. <ul><li>Inquadramento e Linee guida </li></ul><ul><li>Le statine </li></ul><ul><li>Target si/no </li></ul><ul><li>L’elevato rischio </li></ul><ul><li>Criticità e considerazioni </li></ul>
    3. 3. Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nel mondo 1 1. The World Health Report, 2000, WHO Geneva, 2000. Mortalità (%) *Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease. † Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific)
    4. 4. Risk Factors Diabetes Hypertension Myocardial Infarction Congestive Heart Failure Death Continuum cardiovascolare Ventricular Dilation Remodelling Atherosclerosis and LVH
    5. 5. CARTA DEL RISCHIO <ul><li>Un singolo paziente viene considerato ad ALTO RISCHIO quando il suo Rischio Globale Assoluto a 10 anni è maggiore od uguale al 20%. </li></ul><ul><li>La definizione di alto rischio (in termini di stima percentuale di eventi a 10 anni ) corrisponde a quanto adottato dalle linee guida internazionali e da quelle europee in particolare (Carta del rischio SCORE) </li></ul><ul><li>Offre opzioni multiple al trattamento delle persone con Rischio globale aumentato. </li></ul><ul><li>In presenza di più fattori di rischio il medico potrà decidere quali trattamenti farmacologici o di stile di vita privilegiare e in che misura nel rispetto delle preferenze della persona. </li></ul>Carta del rischio
    6. 6. “ PARADOSSO DELLA PREVENZIONE” <ul><li>il maggior numero di eventi cardiovascolari, in senso assoluto, si verifica non nei soggetti ad alto rischio, la cui frequenza nella popolazione è bassa, ma nei soggetti a rischio basso-intermedio, perché sono molto più numerosi dei primi </li></ul><ul><li>è fondamentale attuare strategie preventive (prevenzione di comunità) , basate su modificazioni positive dello stile di vita, che interessi tutta la popolazione a livello nazionale ed europeo. </li></ul>
    7. 7. Distribuzione del colesterolo totale: Pazienti con e senza eventi coronarici Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9. Il 35% degli eventi coronarici si verifica in pazienti con TC < 200 mg/dL 150 200 Colesterolemia totale (mg/dL) 250 300 Senza eventi Con eventi Framingham Heart Study—26 anni di Follow-up
    8. 9. Valutazione del Rischio <ul><li>Condizioni di Rischio Equivalente a CHD </li></ul><ul><li>Le espressioni cliniche della malattia aterosclerotica (arteriopatia periferica, aneurisma dell’aorta addominale, e patologia carotidea sintomatica) </li></ul><ul><li>Il Diabete </li></ul><ul><li>Soggetti con F. di R. multipli che hanno un rischio per CHD ≥ 20% a 10 anni </li></ul>
    9. 10. OBIETTIVI della prevenzione cardiovascolare nei PAZIENTI AD ALTO RISCHIO (Linee guida europee settembre 2007) <ul><li>Valori di PA inferiori a 130/80 se possibile </li></ul><ul><li>Colesterolo totale inferiore a 175 mg/dl se possibile </li></ul><ul><li>LDL colesterolo inferiore a 100 se possibile </li></ul><ul><li>Glicemia a digiuno inferiore a 110 mg/dl ed emoglobina glicosilata inferiore al 6,5% se possibile </li></ul><ul><li>“ se possibile” è da intendersi sia da un punto di vista clinico sia da un punto di vista economico </li></ul>
    10. 11. Le Statine sono efficaci nel ridurre la Colesterolemia LDL e l’incidenza di eventi cardiovascolari avversi
    11. 12. METANALISI DI 14 RCT (90.000 PAZIENTI) <ul><li>Sia in prevenzione secondaria (con MI o CHD) </li></ul><ul><li>Sia in prevenzione primaria (senza MI o CHD) negli individui ad alto rischio </li></ul><ul><li>Il trattamento con Statine riduce significativamente gli eventi cardiovascolari maggiori sia nel primo anno, che negli anni successivi di terapia e in tutti i sottogruppi considerati. </li></ul>
    12. 13. <ul><li>La riduzione della mortalità cardiovascolare era del 19% ogni mmol/l di riduzione del Colesterolo LDL (1 mmol/l = 39 mg/dl) </li></ul><ul><li>Lancet 8/10/2005, 366: 1267 </li></ul>ENTITA’ DELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO
    13. 14. Aggiornamento ATP III (2004): Obiettivi LDL ed Inizio della Terapia in Differenti Categorie di Rischio Adattato da Grundy, S. et al., Circulation 2004;110:227 – 39 > 70  70 < 70 Rischio molto elevato : SCA, o CHD con/ DM, FR multipli  160  130  130  100 Inizio TLC mg/dl > 190 > 160 > 130 (100–129 considerare terapia farmacologica) > 100 (<100 considerare terapia farmacologica) Terapia farmacologica mg/dl < 160 < 130 < 100 < 100 (facoltativo < 70) < 70 Obiettivo LDL mg/dl Categoria di rischio Rischio basso : 0–1 fattori di rischio Rischio moderato : 2+ fattori di rischio (rischio <10%) Rischio moderatam. elevato : 2+ fattori di rischio (rischio a 10 anni tra 10% e 20%) Rischio elevato : CHD o CHD equivalente (rischio a 10-anni >20%) Se LDL <100 mg/dL
    14. 15. Statine : effetto di classe ?
    15. 16. <ul><li>Da un punto di vista scientifico: </li></ul><ul><li>La classificazione di un farmaco all’interno di una classe terapeutica non è una scienza precisa poiché rischia di sottovalutare piccole ma importanti differenze tra farmaci </li></ul><ul><li>E’ scorretto supporre che singoli farmaci di una classe terapeutica condividano profili uguali di efficacia clinica e sicurezza a lungo termine, tali da poter permettere un loro impiego in alternativa </li></ul>Classe terapeutica di farmaci
    16. 17. Profilo farmacocinetico di una selezione delle principali statine no sì sì no Metabolismo CYP450 3A4 no sì sì no Metaboliti clinicamente significativi duplice: renale/epatica duplice: renale/epatica principalmente epatica duplice: renale/epatica Eliminazione plasmatica sì no no sì Idrofilica sì sì sì sì Epatoselettiva 17% <5% 14% 20% Biodisponibilità 1,9 SIMVASTATINA 2,0 14 19 Emivita* (ore) * L’eliminazione T1/2 del farmaco e metaboliti, se ci sono Rosuvastatina, riassunto caratteristiche del prodotto Atorvastatina, riassunto caratteristiche del prodotto Simvastatina, riassunto caratteristiche del prodotto Pravastatina, riassunto caratteristiche del prodotto PRAVASTATINA ATORVASTATINA ROSUVASTATINA
    17. 18. DIFFERENZE DI POTENZA <ul><li>Le Statine hanno differente potenza e presentano un rapporto dose risposta, </li></ul><ul><li>Ma la maggior parte degli individui in prevenzione primaria hanno una ipercolesterolemia moderata, una volta corretta la dieta, </li></ul><ul><li>I dosaggi maggiori sono impiegati in prevenzione secondaria per gli effetti extra-lipidici </li></ul>
    18. 19. Rosuvastatina vs le altre statine: efficacia nel ridurre il C-LDL a basso dosaggio Elaborato da Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160. Variazioni di C-LDL rispetto al basale (%) 0 -10 20 -30 -40 -50 -60 10 mg * -5 -15 -25 -35 -45 -55 20 mg ** 40 mg † 10 mg 20 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg rosuvastatina 10mg (-46%) 40 mg * p<0,002 vs atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mg ** p<0,002 vs atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mg † p<0,002 vs atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mg Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina Pravastatina STUDIO STELLAR
    19. 20. Efficacia comparata delle diverse statine Riduzione percentuale di Colesterolo LDL necessaria a raggiungere il target NB- I diversi colori si riferiscono ai dosaggi delle diverse molecole 63% 56% 46% 30% 70 47% 38% 23% -- 100 Valore Target da raggiungere 190 160 130 100 Valore iniziale di Colesterolo LDL (mg/dl) 51-60% 40 mg 80 mg 43-50% 20 mg 40 mg 37-42% 10 mg 40 mg 20 mg 32-36% 5 mg 80 mg 40 mg 20 mg 10 mg 20-31% 40 mg 20 mg 10 mg Riduzione C-LDL Rosuvastatina Fluvastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina
    20. 21. PAZIENTI A RISCHIO MOLTO ALTO : SINDROMI CORONARICHE ACUTE : i pazienti con SCA sono comunque a rischio molto elevato. Sulla base dei dati del MIRACL e del PROVE IT, nei pazienti ricoverati per SCA è indicata una terapia intensiva con obiettivo ottimale LDL < 70 mg/dl. La scelta del farmaco e della posologia si basa sui valori ottenuti nelle prime 24 ore PAZIENTI DIABETICI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA : è il gruppo di pz che appare beneficiare maggiormente della riduzione del C-LDL. Queste evidenze suggeriscono di iniziare il trattamento con statine indipendentemente dai valori basali di LDL. In questi pz è ragionevole tendere ad un obiettivo ottimale di LDL < 70 mg/dl. PAZIENTI DIABETICI SENZA CARDIOPATIA ISCHEMICA : in questi pz un obiettivo di LDL < 100 mg/dl è adeguato. In questo sottogruppo un’ulteriore riduzione non comporta un vantaggio significativo.
    21. 22. Studio MIRACL Risultati sull’endpoint primario combinato <ul><li>Nel gruppo di pazienti trattati con atorvastatina 80 mg si è ottenuta una riduzione del rischio del 16% </li></ul><ul><li>(p=0.048), sebbene lo studio fosse stato disegnato per raggiungere una riduzione del 25% </li></ul><ul><li>Morte </li></ul><ul><li>IM non fatale </li></ul><ul><li>Arresto cardiaco con rianimazione </li></ul><ul><li>Ischemia con ricovero urgente </li></ul><ul><li>ENDPOINT COMBINATO </li></ul>5 - 16% p=0.048 Atorvastatina 80mg Placebo 0 10 15 0 4 8 12 16 Tempo dalla randomizzazione (settimane) Incidenza cumulata (%) 17.4% 14.8% RR p Riduzione del rischio di: - 6% - 10% - 18% - 26% - 16% NS NS NS 0,02 0,048 Sugli end-point più solidi non si è osservata una differenza statisticamente significativa tra 80mg di atorvastatina e placebo Schwartz GG et al. Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes. JAMA 2001;285: 1711-1718
    22. 23. PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a Pravastatina 16% RRR in endpoint combinato P =.005 Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. Occorrenza di endpoint principali combinati (morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus) Pravastatina (40 mg) n=2063 Atorvastatina (80 mg) n=2099 Follow-up (mesi) Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%) 0 24 30 27 21 9 6 3 18 15 12 0 5 10 15 20 25 30
    23. 24. METEOR Trial:Endpoint primario <ul><li>Dopo 2 anni, il trattamento con rosuvastatina determina una riduzione statisticamente significativa nella velocità di progressione dello spessore del CIMT in tutti I segmneti della carotide, mentre il placebo mostra una progressione (p<0,001). </li></ul>Change in CIMT for 12 Carotid Artery sites (mm/year) n = 702 n = 282 p < 0.001 ACC 2007 Change in maximum CIMT with rosuvastatin vs. placebo Rosuvastatina Placebo
    24. 26. Studio ENHANCE <ul><li>Nessuna differenza statisticamente significativa riguardo l’end point primario </li></ul><ul><li>Nessuna differenza riguardo l’incidenza di eventi avversi </li></ul><ul><li>L’associazione ha mostrato un maggior effetto nella riduzione del colesterolo ldl a 2 anni : -58% rispetto alla terapia con sola simvastatina -41% </li></ul><ul><li>Non differenze significative riguardo agli eventi clinici </li></ul>
    25. 27. <ul><li>Considerazioni </li></ul>
    26. 28. <ul><li>La scelta di iniziare un trattamento a base di statine non dovrebbe essere </li></ul><ul><li>condizionata dai livelli basali di colesterolemia LDL, in quanto la relazione tra efficacia clinica e questo parametro non appare chiara, ma piuttosto dal profilo di rischio cardiovascolare complessivo. </li></ul><ul><li>PROGETTO ASCO Alessandro Battaggia e Saffi Ettore Giustini </li></ul><ul><li>SIMG- Comitato Nazionale Clinical Governance </li></ul><ul><li>2008 </li></ul>
    27. 29. <ul><li>L G 2007 </li></ul><ul><li>TABELLA </li></ul>
    28. 30. Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto un controllo adeguato EUROASPIRE I - II Study Group. The Lancet 2001;357:995-1001 Controllo terapeutico dell’ipercolesterolemia in pazienti con cardiopatia ischemica Prevenzione secondaria Pazienti in Terapia EUROASPIRE II In Terapia Non in Terapia Buon Controllo col. tot. <195 mg/dL Inadeguato Controllo col. tot. >195 mg/dL % Pazienti 0 20 40 60 80 100 Europa Italia % Pazienti 0 20 40 60 80 100 Europa Italia
    29. 31. Appropriatezza d’uso delle statine: come definirla? <ul><li>Le migliori evidenze scientifiche disponibili, riassunte nelle Linee Guida internazionali, raccomandano di: </li></ul><ul><ul><li>trattare efficacemente tutti i pazienti ad alto rischio CV per ridurre il più possibile il rischio CV (-1% di C-LDL -> -1% rischio CV) </li></ul></ul><ul><ul><li>trattare per portare a target di C-LDL (<100 mg/dL per i pazienti ad alto rischio, cioè quelli ammessi dalla Nota 13) </li></ul></ul><ul><li>Ridurre gli sprechi significa: </li></ul><ul><ul><li>eliminare la discontinuità nel trattamento: le statine sono una terapia cronica </li></ul></ul><ul><ul><li>utilizzare la statina con un migliore rapporto costo/efficacia nel portare target i pazienti a rischio CV </li></ul></ul>
    30. 32. Effetto della terapia con statine sui livelli di C-LDL: “La regola del 6” Modificato da Leitersdorf E. Eur. Heart J. Suppl. 2001: 3 (suppl. E), E17-E23. Perché i pazienti non raggiungono gli obiettivi prefissati del trattamento?
    31. 34. E’ la direzione giusta?........................
    32. 35. L’obiettivo che il trattamento con le statine dovrebbe raggiungere è una sostanziale riduzione del colesterolo LDL (piuttosto che il raggiungimento di particolari livelli target di colesterolo LDL), dal momento che la riduzione del rischio è proporzionale alla riduzione assoluta di colesterolo LDL. Lancet september, 27 2005
    33. 36. <ul><li>No randomised controlled trials were identified that included cardiovascular events and compared higher intensity statin therapy with lower intensity therapy in people at high risk of CVD. </li></ul><ul><li>The GDG thus considered it was inappropriate to routinely recommend their use for the primary prevention of CVD. </li></ul><ul><li>guideline NICE Draft June 2007 </li></ul>
    34. 37. <ul><li>Two-thirds of the gain from a statin is realised by the initial dose. Lower cholesterol for individual patients may be achieved by doubling doses of statins or using higher intensity statins. Each doubling in dose of statin will only lower cholesterol by a further 6%, while the risk of adverse events may increase. For each doubling of dose there is a smaller and smaller absolute reduction in CVD events. This has led to doubts about the cost-effectiveness of the additional benefit of higher intensity statins over lower intensity statins. </li></ul><ul><li>guideline NICE Draft June 2007 </li></ul>
    35. 38. <ul><li>Per i pazienti con CVD accertata non è raccomandato uno specifico valore target di colesterolo totale o LDL durante un trattamento con statine. </li></ul><ul><li>Non c’è raccomandazione riguardo ad una specifica entità e valore della riduzione del colesterolo totale o LDL per i pazienti con CVD accertata in trattamento con statine. </li></ul><ul><li>guideline NICE Draft June 2007 </li></ul><ul><li>(secondary prevention) </li></ul>
    36. 39. <ul><li>In conclusion our base model showed that higher intensity statins are cost effective in the treatment of people with coronary artery disease. This finding is however dependent on treatment effect and the absolute reduction in mortality. Sensitivity analysis showed that results are more favourable for those patients after recent acute coronary syndrome and also demonstrated that in patients with stable CAD higher intensity statins may not be cost effective . </li></ul><ul><li>guideline NICE Draft June 2007 </li></ul><ul><li>(secondary prevention) </li></ul>
    37. 40. <ul><li>The GDG concluded by majority that the use of higher intensity statins or drug combinations should be driven by trial evidence of absolute benefit in clinical outcomes , not by targets and relative risk. There was concern that the adoption of targets may encourage the indiscriminate use of either high dose statins or combination lipid therapy, the latter not having been shown to reduce cardiovascular events. </li></ul><ul><li>guideline NICE Draft June 2007 </li></ul><ul><li>(secondary prevention) </li></ul>high intensity versus standard intensity statin therapy
    38. 41. In conclusione <ul><li>Alla luce di quanto emerge dalle evidenze possiamo sintetizzare come: </li></ul><ul><li>-sia importante ridurre il colesterolo LDL nel paziente a rischio CV (prevenzione primaria ) </li></ul><ul><li>-potrebbe non essere così obbligatorio raggiungere un “target” specifico , alla luce di quanto le ultime acquisizioni vanno evidenziando </li></ul>
    39. 42. <ul><li>-ridurre si il colesterolo ma tenere presente come ancora più importante sia operare per ridurre il RCVG </li></ul><ul><li>-importantissima diventa quindi l’azione del MMG che durante la propria attività , scientemente, sulla base di conoscenze scientifiche, situazione clinica del paziente ed aderenza negoziata può e deve trovare il settaggio ottimale del trattamento ipocolesterolemizzante del proprio paziente. </li></ul>
    40. 43. in conclusione <ul><li>Nell’ambito dell’alto rischio ( >20% ) che identifica il paziente in cui l’uso delle statine è costo/efficace dobbiamo tenere presente di : </li></ul><ul><li>-saper identificare un paziente ad elevato alto rischio </li></ul><ul><li>-Conoscere che in tali pazienti è utile cercare di ridurre quanto è più possibil eil colesterolo LDL in misura sicuramente maggiore che nel paziente a “semplice” alto rischio </li></ul>
    41. 44. <ul><li>-conoscere che il risultato positivo dell’utilizzo di elevate dosi di statine , dimostarto per il momento in situazioni acute quali la SCA, non è al momento sempre trasferibile , quale uso appropriato e validato, in tutti i pazienti con malattia cardiovascolare accertata stabile </li></ul><ul><li>-conoscere la possibilità di poter essere flessibili nella scelta del giusto dosaggio di statina </li></ul>
    42. 45. <ul><li>Gli studi attualmente disponibili non consentono una risposta “solida” al quesito : Quale molecola e/o quale dosaggio è in grado di prevenire più efficacemente gli eventi cardiovascolari? </li></ul><ul><li>PROGETTO ASCO Alessandro Battaggia e Saffi Ettore Giustini </li></ul><ul><li>SIMG- Comitato Nazionale Clinical Governance </li></ul><ul><li>2008 </li></ul>
    43. 46. <ul><li>L’uso di molecole e dosi che consentono una maggiore riduzione di colesterolo LDL appare vantaggiosa in termini di riduzione di alcuni end-point cardiovascolari, ma le evidenze sperimentali appaiono insufficienti per esprimere solide raccomandazioni in questo senso. </li></ul><ul><li>PROGETTO ASCO Alessandro Battaggia e Saffi Ettore Giustini </li></ul><ul><li>SIMG- Comitato Nazionale Clinical Governance </li></ul><ul><li>2008 </li></ul>
    44. 47. <ul><li>Grazie per l’attenzione </li></ul>

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