2. lpertensione Arteriosa Polmonare
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Tutti questi sintomi possono aiutare a
sospettare l’Ipertensione Arteriosa
Polmonare (IAP), ma per un paziente
Stanchezza affetto da Sclerosi Sistemica (SSc)
ingiustificata? possono NON ESSERE i primi sintomi.
Affanno di respiro per
La IAP dovrebbe essere considerata nella
minimi sforzi? gestione quotidiana dei pazienti affetti da
Svenimenti? SSc ed un accurato screening è la
chiave per stabilire una diagnosi
Fiato corto? precoce.
Dolore al petto?
Linee guida internazionali consigliano
Mani e piedi gonfi? controlli annuali con ecocardiogramma
con metodo Doppler. Tuttavia la
cateterizzazione cardiaca destra é ancora
l’unico metodo per una diagnosi definitiva.
3. Cos’è l’ lpertensione Arteriosa Polmonare (IAP)
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▫ IAP è una sindrome caratterizzata da un progressivo aumento della
resistenza vascolare polmonare
porta ad un sovraccarico del ventricolo destro
può causare insufficienza ventricolare destra spesso causa di
decesso prematuro1
se non trattata, la sopravvivenza media è di 2,8 anni 2 che è
comparabile con alcune neoplasie
▫ L’aumento della resistenza vascolare polmonare è correlato ai
cambiamenti progressivi nelle arteriole polmonari:
-vasocostrizione
-rimodellamento ostruttivo della parete dei vasi polmonari
-infiammazione
-trombosi in situ
1. Sitbon O et al. Circulation 2005
2. D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
5. IAP: definizione
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Un aumento prolungato della
o pressione arteriosa polmonare media1 > 25mmHg a riposo
o pressione capillare polmonare normale 15mmHg
Il primo sintomo è spesso dispnea da sforzo fisico (respiro difficoltoso),
nel tempo, i sintomi diventano più gravi e limitano le normali attività quotidiane
Altri sintomi possono essere2,3
▫ sincope o similare (improvvisa, completa e transitoria perdita della
coscienza)
▫ affaticamento
▫ edema periferico
▫ costrizione toracica
▫ dolore toracico da sforzo fisico
1. Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30 2493-2537
2. Gaine SP et al. Lancet 1998
3. Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004
6. IAP in Sclerosi Sistemica
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•In Sclerosi Sistemica (SSc), anche conosciuta come Sclerodermia, la IAP si riscontra
approssimativamente in 1 paziente su 71
•Le complicazioni polmonari, cioè IAP e la Fibrosi Polmonare sono una causa mortale
comune nei pazienti affetti da SSc2
•Tra i sintomi mancanza di fiato, affaticamento nel movimento e sincopi. Tali sintomi sono
comuni anche ad altre patologie respiratorie o cardiache3,4
•La IAP dovrebbe essere considerata nella gestione quotidiana dei pazienti affetti da SSc
ed un accurato screening è la chiave per stabilire una diagnosi precoce
•Linee guida internazionali raccomandano di effettuare controlli annuali con
ecocardiogramma con metodo Doppler e/o in presenza di mancanza di fiato
ingiustificata5
1. Hachulla E et al. Ann Rheum Dis 2004
2. Steen V et al. Ann Rheum Dis 2007
3. Runo JR et al. Lancet 2003
4. McGoon M et al. Chest 2004
5. Galiè et al. Eur Heart J 2004
7. Che cos’è la Sclerosi Sistemica?
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•La patogenesi della SSc è complessa e ancora non del tutto chiara
•La SSc ha tre caratteristiche cardine:
vasculopatia (danni ai dei vasi sanguigni e rimodellamento )
infiammazione / attivazione autoimmune
fibrosi (formazione o sviluppo di un eccesso di tessuto connettivo
fibroso)
•La disfunzione vascolare sembra essere un evento precoce nella
fisiopatologia della SSc ed è al centro delle gravi complicanze
•La disfunzione vascolare è condivisa da molte delle manifestazioni della
Sclerosi Sistemica, tra cui la IAP, la Crisi Renale Sclerodermica e la
manifestazione più visibile le Ulcere Digitali Sclerodermiche.
9. Cos’è l’Ipertensione Arteriosa Polmonare IAP in SSc?
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• La IAP può essere Idiopatica (priva di causa nota), ereditaria,
causata da farmaci e agenti tossici o associata ad una serie di
condizioni che comprendono:
l'infezione da HIV,
malattie cardiache congenite,
anemia emolitica cronica
ipertensione portale
schistosomiasi
e le malattie dei tessuti connettivi come
o la Sclerosi Sistemica SSc ed
o il Lupus Eritematoso Sistemico (LES)
1. Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30 2493-2537
10. Cos’è l’Ipertensione Arteriosa Polmonare IAP in SSc?
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• La prevalenza complessiva di tutti i tipi di Ipertensione Arteriosa
Polmonare è circa 30-50 casi per milione1 ma la prevalenza di IAP in
alcuni gruppi a rischio é sostanzialmente più alta.
• Si pensa che circa il 16% di pazienti affetti da Sclerosi Sistemica SSc
svilupperanno la IAP2
• I pazienti che sviluppano IAP in SSc hanno una prognosi più severa
rispetto a quelli che non sviluppano questa complicanza3
• I pazienti affetti da IAP in SSc hanno una prognosi severa rispetto a
quelli affetti da IAP Idiopatica con un tasso di mortalità 3 volte
superiore4
1. Peacock AJ. BMJ 2003
2. McGoon M et al. Chest 2004
3. Koh ET et al. Br J Rheumatol 1996
4. Kawut SM et al. Chest 2003
11. Quali sono i sintomi della IAP in SSc?
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• I Sintomi della IAP in SSc sono essenzialmente gli stessi
della Ipertensione Arteriosa Polmonare Idiopatica.
• Nei pazienti in SSc, è richiesta un’ accurata rivalutazione
della storia clinica del paziente. Le ridotte attività quotidiane
e l’affanno durante l’esercizio possono non essere sempre il
primo sintomo riferito dai pazienti
• Infatti alcuni pazienti in SSc hanno già ridotto le loro attività
quotidiana a causa di problemi di mobilità ( ad esempio
coinvolgimento dell’epidermide e problemi articolari) e
spesso sono più anziani rispetto ai pazienti con IAP
idiopatica
12. La diagnosi precoce
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Se non trattata, la sopravvivenza media è di 2,8 anni che è
paragonabile con alcune neoplasie 1-3
La diagnosi può essere ritardata per mesi o anni e spesso si raggiunge a malattia
relativamente avanzata4
Infatti il tempo medio di diagnosi è stimato in 2 anni 5
Anche se la patologia progredisce a velocità diversa , i pazienti affetti da IAP
in fase iniziale o intermedia hanno ancora una condizione devastante, che
può progredire rapidamente
La diagnosi e l’ intervento PRECOCE sono fondamentali
I pazienti che iniziano la terapia mirata in IAP meno grave (OMS FCI / II)
dimostrano una prognosi migliore rispetto a quelli che la iniziano in uno
stadio più avanzato (OMS FCIII / IV) 6
1. D'Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
2. Kato I et al. Cancer 2001
3. Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
4. Gaine SP et al. Lancet 1998
5. Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
6. Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002
13. IAP : Come diagnosticarla?
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La diagnosi richiede una serie di indagini in 4
fasi1
1) Sospetto clinico di ipertensione polmonare
○ sintomi, screening e reperti incidentali
2) Rilevamento di ipertensione polmonare
○ ECG, radiografia del torace, ecocardiogramma
3) L'identificazione di altre cause di IAP
○ test di funzionalità polmonare, campioni gas nel sangue, HRCT
4) Valutazione e classificazione della IAP
○ capacità funzionale e di emodinamica
1. Galie N et al. Eur Heart J 2004
14. IAP: quali farmaci per la terapia ?
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Nell'ultimo decennio le opzioni per il trattamento medico sono notevolmente
progredite, le principali sono:1
Anticoagulanti – per affrontare i cambiamenti trombotici osservati e la
potenziale predisposizione a livello del microcircolo polmonare per la
trombosi in-situ
Diuretici – per il trattamento dello scompenso cardiaco destro
Ossigeno-terapia – per mantenere la saturazione dell’ossigeno sempre
>90%
Calcio-Antagonisti – meno del 10% dei pazienti IAP trattati hanno
beneficio dalla terapia con Calcio-Antagonisti. Se non utilizzati in
candidati adatti i Calcio-Antagonisti potrebbero essere deleteri2
Questi trattamenti vengono abitualmente utilizzati; la prova di efficacia sulla
progressione della malattia è tuttavia scarsa.
1. Humbert H et al. N Engl J Med 2004
2. Sitbon O et al. Circulation 2005
15. IAP: quali farmaci per la terapia ?
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• Antagonisti del recettore dell’endotelina - L’ endotelina è
implicata nella patogenesi della IAP. L’endotelina é elevata nei
pazienti con IAP ed é direttamente correlata alla gravità della
malattia ed alla prognosi.
Gli antagonisti dei recettori dell'endotelina bloccano il recettore
ETA o entrambi i recettori ETA and ETB 1,2
• Prostaciclina - analoghi : Prostanoidi – possono essere
somministrati con infusioni in via endovenosa o subcutanea o
tramite un nebulizzatore intermittente 3
• Inibitori della fosfodiesterasi quinta – agenti orali che
inducono effetti di rilassamento ed antiproliferativi sulle cellule
muscolari lisce vascolari 4
I suddetti trattamenti sono stati specificatamente studiati per la IAP
Nei casi più gravi possono essere considerati interventi chirurgici
1. Channick RN et al. Lancet 2001
2. Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30 2493-2537
3. Humbert H et al. N Engl J Med 2004
4. Galiè N et al. N Engl J Med 2005
16. www.sclerosistemica.info
Controlli per le categorie ad alto rischio
Quali i soggetti a rischio elevato?
Familiari di pazienti con IAP idiopatica, familiare
Pazienti affetti da Sclerosi Sistemica (SSc)
Pazienti che hanno contratto HIV
Pazienti con ipertensione portale
Le guide linea internazionali consigliano controlli annuali con
ecocardiogramma con metodo Doppler.1-3
La cateterizzazione cardiaca destra é ancora l’unico metodo per una
diagnosi definitiva
1. Hachulla E et al Ann Rheum Dis 2004
2. Galie N et al. Eur Heart J 2004
3. McGoon M et al. Chest 2004
21. Il test dei 6-minuti di cammino (6-MWT)
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Il test dei 6-minuti di cammino è una valutazione della capacità di
esercizio nei pazienti con IAP
Il 6-MWT è un punto critico negli studi clinici per la valutazione delle
opzioni terapeutiche
Il 6-MWT deve essere effettuato sotto la supervisione attenta e
secondo un Protocollo Standard 1
Valutare la IAP
