DOTT.SSA VALENTINA MAZZUCA - Convegno "Corso per Dietista e Biologo - Appropriatezza e Adeguatezza in Dietetica Ospedaliera - 23/04/2016 - Sala Rita Levi Montalcini - Ospedale S.Eugenio - ROMA Sito ASMaD: http://www.asmad.net

1. Valentina Mazzuca
Divisione Cardiologia
Ospedale S.Eugenio
Inquadramento clinico del paziente
con pluripatologia :
Cuore e Rene

2. Allungamento
della vita media
Incremento della coesistenza di localizzazioni
multidistrettuali aterosclerotiche

3. Malattie
cardiovascolari
Causa di morbilità e mortalità in paziente con IRC
di qualsiasi grado

4. CUORE =
Funzione di pompa
RENE = Depurazione
delle scorie
Regolazione del ricambio
idro-elettrolitico

5. Funzioni del rene: eliminazione delle
scorie
Quando i reni sono sani ….eliminano le scorie

6. Funzioni del rene: equilibrio dei liquidi
Quando i reni sono sani … viene mantenuto un
corretto bilancio dei liquidi

7. Funzioni del rene: equilibrio dei liquidi
Quando i reni sono malati … spesso si accumulano
liquidi nell’organismo

8. Funzioni del rene: equilibrio degli
elettroliti
Quando i reni sono sani… viene mantenuto un
equilibrio ottimale degli elettroliti

9. Funzioni del rene: equilibrio degli
elettroliti
Quando i reni sono malati… non è più mantenuto
l’equilibrio degli elettroliti

10. MALATTIE CARDIOVASCOLARI
IPERTENSIVA
ISCHEMICA VALVOLARI
PRIMITIVE
SCOMPENSO CARDIACO
(condizione terminale di tutte le cardiopatie)
ARITMICHE

11. Scompenso
cardiaco
Incapacità del cuore a pompare sangue
in quantità adeguata alle richieste
tessutali periferiche

12. Scompenso Cardiaco
Ritenzione idrosalina
Aumento del precarico
Segni di congestione sistemica
Ridotta portata cardiaca

13. Riduzione della portata cardiaca
Riduzione escrezione
di sodio dal rene
Incremento
stimolazione
simpatica
Incremento della produzione di renina
Angiotensina II

14. ANGIOTENSINA II
Cellule musc.
liscie
SNC e
Periferico
Surrene Rene Cervello
Vasocostrizione Aumento portata
cardiaca
Ritenzione di H2O e Sodio
PRESSIONE ARTERIOSA
Facilitazione att.
simpatica
Secrezione
Aldosterone
Riassorbimento
di Na+
Tubuli Arteriole
(a.efferente)
GFR -
ADH +

15. ipertensione
Quale dei due è il rene?

16. ANGIOTENSINA II
p53
PROLIFERAZIONE DI FIBROBLASTI
AT-I
PCK
TGF-beta
LAMININA
FIBRONECTINA
COLLAGENE IV
COLLAGENASI
INIBITORI DELLE COLLAGENASI
p21
Anione superossido
Perossido di idrogeno
ATTIVAZIONE
DI NF-kB
Citochine profibrotiche
MCP-1
ICAM-1
VCAM-1
INFIAMMAZIONE
p27
IPERTROFIA
FIBROSI
AT-I
AT-I
AT-I/ AT-
2
AT-I?
?

17. Fibrosi Infiammazione Ipertrofia
Danno renale IRC
rene

18. IRC

19. Classificazione K/DOQI
della malattia renale cronica in stadi
Stadio Caratteristiche GFR
(mL/min)
N° pazienti
in Italia
1 Danno renale con GFR normale o > 90 1.200.000
2 Danno renale con lieve GFR 60 - 89 1.000.000
3 30 - 59 1.600.000
4
Moderata GFR
15 - 29 80.000
5 ESRD
Severa GFR
< 15 (o dialisi) 60.000
3.940.000

20. Rene
Cardiopatie
Scompenso cardiaco
Nefropatie

21. L’importanza della terapia dietetica

29. Le principali cause di morte in Italia
UOMINIUOMINI
Altro
82.798
Malattie sistema
cardiocircolatorio
109.518
Tumori
90.888
DONNEDONNE
Altro
76.475
Malattie sistema
cardiocircolatorio
132.968
Tumori
65.371
Ra ppo rti ISTISAN20 0 1 .
48,4%
27,8%
23,8%
38,7%
29,2%
32,1%

30. 40%
60%
Mortalità CV altre
31%
69%
Pensioni invalidità CV
Altre
ItalHe art J2 0 0 3; 4(Suppl4): 9 S-1 2 1 S.
Gli indicatori connotano la gravità dei danni umani,
sociali ed economici causati dalla patologia
cardiovascolare
23%
77%
Spesa farmaceutica CV
Altro
Dati nazionali relativi al 1998Dati nazionali relativi al 1998

31. 40%
60%
Mortalità CV altre
31%
69%
Pensioni invalidità CV
Altre
ItalHe art J2 0 0 3; 4(Suppl4): 9 S-1 2 1 S.
Gli indicatori connotano la gravità dei danni
umani, sociali ed economici causati dalla
patologia cardiovascolare
23%
77%
Spesa farmaceutica CV
Altro
Dati nazionali relativi al 1998Dati nazionali relativi al 1998

32. Rischio di eventi CV negli ipertesiRischio di eventi CV negli ipertesi
((Framingham Heart Study)Framingham Heart Study)
9,5
3,3 2,4
5
2 3,5 2,1
21,3
12,4
6,2
9,9
7,3
13,9
6,3
22,7
45,4
0
10
20
30
40
50
Men Women Men Women Men Women Men Women
Normotensive
Hypertensive
Coronaropatia Ictus Arteriopatia
periferica
Scompenso
Cardiaco
BiennialAge-AdjustedRateper
1000
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

33. ICTUSICTUS
CADCAD
riduzione % eventi CV / 5 mmHg di riduzioneriduzione % eventi CV / 5 mmHg di riduzione
della pressione diastolicadella pressione diastolica
Dati epidemiologici (- 35 40%)Dati epidemiologici (- 35 40%)
Studi randomizzati (- 14%)Studi randomizzati (- 14%)
Dati epidemiologici (- 20 25%)Dati epidemiologici (- 20 25%)
Studi randomizzati (- 42%)Studi randomizzati (- 42%)
0 10 20 30 40 50
Risultati degli studi randomizzati
con farmaci antipertensivi
Collins and Peto, 1994

34. Effetto del trattamento dell’ipertensione
sugli eventi cardiovascolari
BHS Guidelines. J Human Hypert 1999;13:569-592
Moser M et al. JACC 1996; 27:1214-1218
 38% del rischio di ictus
 16% del rischio di cardiopatia coronarica
 35% dell’incidenza di ipertrofia ventricolare sinistra
 52% dell’incidenza di insufficienza cardiaca congestizia
 21% della mortalità cardiovascolare

36. Ipercolesterolemia
(Col. tot ≥ 240 mg/dl)
Diabete
(glicemia ≥ 126 mg/dl
o antidiabetici)
IFG
(glicemia ≥ 110 e
< 126 mg/dl)
Fumo
Ottimale
(n = 447)
Normale
(n = 405)
Normale-Alta
(n = 332)
Ipertensione
(n = 861)PA:
P = 0.05
P = 0.05
P = 0.05
P = 0.05
0
10
20
30
40
50
%
19.3
31.5
35.8
45.0
33.9
31.4
27.1
22.1
0.9 2.2
3.9
5.1
0.0
3.3
5.1
I valori di P si riferiscono al trend
Prevalenza dei fattori di rischio nello
studio PAMELA in relazione ai valori di
PA

37. 40%
1 FR associato
2%
4 FR associati
12%
3 FR associati
32%
2 FR associati
14%
Nessuno
Associazione dei fattori di rischio
classici nell’ipertensione
Mancia G et al. J Hypertension 2004; 22:51-57

38. Osservatorio Epidemiologico
Cardiovascolare ISS-ANMCO
U D
FUMO 31% 22%
IPERTENSIONE
“” “” border line
>160/95
>140/90
31%
19%
28%
13%
IPERCOLESTEROLEMIA
“” “” border line
>240
>200
22%
37%
26%
34%
SEDENTARIETA’ t.l. 34% 45%
DIABETE MELLITO II
I.F.G.
>126
>110
8%
8%
6%
4%
OBESITA’
IMC >30
CV>102/88
14%
24%
18%
37%
SINDROME METABOLICA ATP III 23% 23%

39. Comorbilità fattori di rischio
Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
> 3 fattori di rischio
28%
no fattori di rischio
8%
1 fattori di rischio
28%
2 fattori di rischio
36%

40. Il rischio CV globale
 Il rischio indicato è stato paragonato al rischio di un uomo di 40
anni non fumatore, con CT 4,7 mmol/L (185 mg/dL), PAS 120
mmHg,
e nessuna intolleranza al glucosio, ECG-LVH negativo, che
presenta una probabilità di sviluppare una CVD di 15/1000
(1,5%) in 8 anni
Ipertensione
PAS 165 mmHg
x 1,9
Dislipidemia
CT 5,4 mmol/L
(210 mg/dL)
x 1,3
Intolleranza al
glucosio
X1,8
X 2,6
X 4,5
X 3,5 X 2,3
Ipertensione
PAS 195 mmHg
x 3
Dislipidemia
CT 6,1 mmol/L
(235 mg/dL)
x 1,7
Fumo
X1,7
X 5,3
X 8,7
X 5,2 X 2,9
Kanne lWB, In: G e ne st J, e t al, e ds. Hype rte nsio n: Physio patho lo g y and Tre atm e nt. NY: McGraw Hill, 1 9 7 7 ; 8 8 8 -9 1 0 .

41. LINEE GUIDA
IPERTENSIONE
ARTERIOSA

42. “L’obiettivo primario del trattamento del paziente
iperteso è quello di ottenere la massima riduzione
del rischio cardiovascolare a lungo termine
(eventi fatali e non).”
ESH-ESC, 2003
J Hypertension 2003, 21: 1011-53

43. La stratificazione del Rischio CV Globale
è necessaria per:
 Graduare l’intensità delle misure di prevenzione
 Individuare delle priorità che consentano di gestire
al meglio le risorse disponibili
 rapporto costo/beneficio
 rapporto rischio/beneficio
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Gli obiettivi della stratificazione
del rischio CV globale

44. La stratificazione del Rischio CV Globale
viene utilizzata per:
 Valori pressori-obiettivo della terapia
 Timing d’inizio della terapia farmacologica
 Scelta del farmaco antipertensivo mirato
 Necessità di terapia concomitante
(approccio terapeutico globale)
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Gli obiettivi della stratificazione
del rischio CV globale

45. J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Sistolica (mmHg) Diastolica (mmHg)Categorie
Ottimale < 120 < 80
Normale 120-129 80-84
Normale alta 130-139 85-89
Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 90-99
Ipertensione di grado 2 (moderata) 160-179 100-109
Ipertensione di grado 3 (grave) ≥180 ≥110
Ipertensione sistolica isolata ≥140 <90
Linee Guida 2003 ESH-ESC
La nuova classificazione
dei livelli di pressione arteriosa

46.  CEREBROVASCOLARI
Ictus, TIA, emorragia
cerebrale
 CARDIACHE
IMA, angina,
rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
 RENALI
Nefropatia diabetica,
insufficienza renale,
proteinuria
(>300 mg/24 ore)
 VASCOLARI
Vasculopatia periferica
 OCULARI
Retinopatia ipertensiva
avanzata: emorragie,
essudati e papilledema
 PAS/PAD
 Uomo >55 anni
 Donna >65 anni
 Fumo
 Colesterolo totale
>250 mg/dL
o C-LDL >155 mg/dL
o C-HDL U < 40
D
<48 mg/dL
 Familiarità per MCV
precoci
 Obesità addominale
(U ≥102 e D ≥88 cm)
 Proteina C Reattiva
(≥1 mg/dL)
Fattori di rischio
cardiovascolare
per la stratificazione
Danno d’organo Condizioni patologiche
associate
Diabete Mellito
 Glucosio
plasmatico
a digiuno
(>126 mg/dL)
 Glucosio
plasmatico
postprandiale
(>198 mg/dL)
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Fattori che influenzano la prognosi
nel paziente iperteso
 Ipertrofia ventricolare
sinistra
EKG (Sokolow o
Cornell) - ECO ( U
≥125 e D ≥110 g/m2
)
 Ispessimento Intima-
Media carotideo ≥0.9
mm o placca
ateromasica
 Ipercreatininemia
lieve
(U 1,3-1,5 mg/dL
o D 1,2-1,4 mg/dL)
 Microalbuminuria
(30-300 mg/24 ore;
albumina/creatinina
U ≥22 e D ≥31 mg/g;

47. Pressione Arteriosa (mm Hg)
Fattori di rischio
e storia clinica
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
(I .A. lieve)
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
(I .A. moderata)
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
(I .A. severa)
PAS > 180
o PAD > 110
I ) nessun altro
fattore di rischio
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
I I ) 1-2 fattori di
rischio
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
I I I ) > 3 fattori di
rischio, danno
d’organo, diabete
mellito
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
I V) condizioni cliniche
associate
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione secondo
le Linee Guida 2003 ESH-ESC
Mortalità cardiovascolare entro 10 anni (Progetto SCORE)
MEDIO < 1% BASSO < 4% MODERATO 4-5% ELEVATO 5-8% MOLTO ELEVATO > 8%

48. Categorie di rischio cardiovascolare
Morbilità
coronarica
entro 10 anni
(FRAMINGHAM)
Mortalità
cardiovascolare
entro 10 anni
(SCORE)
BASSO < 15% < 4%
MODERATO 15-20% 4-5%
ELEVATO 20-30% 5-8%
MOLTO
ELEVATO
> 30% > 8%
RISCHIO
INCREMENTALE

49. J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
O PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS > 180
o PAD > 110
Nessun
trattamento
Nessun
trattamento
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Nessun fattore
di rischio aggiuntivo
Modifiche dello stile
di vita per 3-12
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica se il
paziente lo richiede
e se sono disponibili
le risorse
economiche
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Modifiche dello stile
di vita per tre
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
1-2 fattori di rischio
3 o più fattori di
rischio o TOD
Modifiche dello
stile di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
CCA = condizioni cliniche associate; PAD = pressione arteriosa
diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica; TOD = danno d'organo.
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
DM o CCA
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Pianificazione terapeutica progressiva
Modifiche dello
stile di vita.
Terapia
farmacologica (?)
Modifiche dello
stile di vita

50. •L’Obesità viene intesa come “obesità addominale”
•Il Diabete Mellito viene considerato una patologia associata e
non un fattore di rischio
•La Microalbuminuria viene riconosciuta come danno d’organo (TOD)
•La Proteinuria diventa espressione di CCA
•L’Aumento lieve della creatininemia (1.2-1.5 mg/dL) è inteso come
TOD
•Un’Ipercreatininemia >1.5 mg/dL si considera una patologia associata
•La Proteina C-Reattiva viene inserita tra gli indici di rischio
•L’Emorragia retinica, gli essudati e il papilledema esprimono una CCA
•Il Restringimento dei vasi arteriosi retinici non viene più inserito
tra i marker di danno d’organo in quanto aspecifico
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Principali novità nei criteri utilizzati per la
stratificazione del rischio

51. J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Valori pressori obiettivo della terapia
<140/90
Tutti i pazienti ipertesi
eccetto:
<130/80 Diabete Mellito
<125/75
Diabete Mellito con
Insufficienza Renale e
Proteinuria >1g/24 ore

52. ... come studiare
l’iperteso …...…

53. Linee Guida 2003 ESH-ESC
Valutazione prognostica
TEST DI ROUTINE
• Glicemia
• Colesterolo totale ed HDL
• Trigliceridi
• Creatinina ed Uricemia
• Kaliemia
• Emocromo
• Esame Urine
• Elettrocardiogramma
TEST RACCOMANDATI
• Ecocardiogramma
• Ultrasonografia
Carotidi ed Arti Inferiori
• PCR
• Microalbuminuria
(nei diabetici)
• Proteinuria 24 ore
(se DipStick+)
• Fondo oculare
ESAME CLINICO

54. Cuspidi et al, J Hypertens 2002
10
45
0
20
40
60
80
100
Basso Medio ElevatoLivello di rischio
Esami di
routine
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA
Esami di routine
+ Ecocardiogramma
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA e
Ecocardiogramma
%Studio APROS - Stratificazione del rischio CV
in pazienti con ipertensione “neodiagnosticata” (n° 1924).
Esami di routine
45

55. Pressione Arteriosa (mm Hg)
Fattori di rischio
e storia clinica
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
(I .A. lieve)
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
(I .A. moderata)
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
(I .A. severa)
PAS > 180
o PAD > 110
I ) nessun altro
fattore di rischio
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
I I ) 1-2 fattori di
rischio
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
I I I ) > 3 fattori di
rischio, danno
d’organo, diabete
mellito
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
I V) condizioni cliniche
associate
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
45%
45%
10%
Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione secondo
le Linee Guida 2003 ESH-ESC
Mortalità cardiovascolare entro 10 anni (Progetto SCORE)
MEDIO < 1% BASSO < 4% MODERATO 4-5% ELEVATO 5-8% MOLTO ELEVATO > 8%

56. J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
O PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS > 180
o PAD > 110
Nessun
trattamento
Nessun
trattamento
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Nessun fattore
di rischio aggiuntivo
Modifiche dello stile
di vita per 3-12
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica se il
paziente lo richiede
e se sono disponibili
le risorse
economiche
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Modifiche dello stile
di vita per tre
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
1-2 fattori di rischio
3 o più fattori di
rischio o TOD
Modifiche dello
stile di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
CCA = condizioni cliniche associate; PAD = pressione arteriosa
diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica; TOD = danno d'organo.
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
DM o CCA
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Pianificazione terapeutica progressiva
Modifiche dello
stile di vita.
Terapia
farmacologica (?)
Modifiche dello
stile di vita
45%
10%

57. J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
O PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS > 180
o PAD > 110
Nessun
trattamento
Nessun
trattamento
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Nessun fattore
di rischio aggiuntivo
Modifiche dello stile
di vita per 3-12
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica se il
paziente lo richiede
e se sono disponibili
le risorse
economiche
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Modifiche dello stile
di vita per tre
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
1-2 fattori di rischio
3 o più fattori di
rischio o TOD
Modifiche dello
stile di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
CCA = condizioni cliniche associate; PAD = pressione arteriosa
diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica; TOD = danno d'organo.
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
DM o CCA
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Pianificazione terapeutica progressiva
Modifiche dello
stile di vita.
Terapia
farmacologica (?)
Modifiche dello
stile di vita
45%
10%

58. Linee Guida 2003 ESH-ESC
Valutazione prognostica
TEST DI ROUTINE
• Glicemia
• Colesterolo totale ed HDL
• Trigliceridi
• Creatinina ed Uricemia
• Kaliemia
• Emocromo
• Esame Urine
• Elettrocardiogramma
TEST RACCOMANDATI
• Ecocardiogramma
• Ultrasonografia
Carotidi ed Arti Inferiori
• PCR
• Microalbuminuria
(nei diabetici)
• Proteinuria 24 ore
(se DipStick+)
• Fondo oculare
ESAME CLINICO

59. Cuspidi et al, J Hypertens 2002
10 8 8 7
45
35 36 30
57 56 63
0
20
40
60
80
100
Basso Medio ElevatoLivello di rischio
Esami di
routine
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA
Esami di routine
+ Ecocardiogramma
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA e
Ecocardiogramma
%Studio APROS - Stratificazione del rischio CV
in pazienti con ipertensione “neodiagnosticata” (n° 1924).
Ruolo dell’ecografia (TSA e cardiaca) - criteri ESC/ESH
45

60. Cuspidi et al, J Hypertens 2002
10 8 8 7
45
35 36 30
57 56 63
0
20
40
60
80
100
Basso Medio ElevatoLivello di rischio
Esami di
routine
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA
Esami di routine
+ Ecocardiogramma
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA e
Ecocardiogramma
%Studio APROS - Stratificazione del rischio CV
in pazienti con ipertensione “neodiagnosticata” (n° 1924).
Ruolo dell’ecografia (TSA e cardiaca) - criteri ESC/ESH
45

61. Pressione Arteriosa (mm Hg)
Fattori di rischio
e storia clinica
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
(I .A. lieve)
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
(I .A. moderata)
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
(I .A. severa)
PAS > 180
o PAD > 110
I ) nessun altro
fattore di rischio
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
I I ) 1-2 fattori di
rischio
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
I I I ) > 3 fattori di
rischio, danno
d’organo, diabete
mellito
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
I V) condizioni cliniche
associate
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
63%(+18)
30%(-15)
7%(-3)
Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione secondo
le Linee Guida 2003 ESH-ESC
Mortalità cardiovascolare entro 10 anni (Progetto SCORE)
MEDIO < 1% BASSO < 4% MODERATO 4-5% ELEVATO 5-8% MOLTO ELEVATO > 8%

62. J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
O PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS > 180
o PAD > 110
Nessun
trattamento
Nessun
trattamento
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Nessun fattore
di rischio aggiuntivo
Modifiche dello stile
di vita per 3-12
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica se il
paziente lo richiede
e se sono disponibili
le risorse
economiche
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Modifiche dello stile
di vita per tre
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita1-2 fattori di rischio
3 o più fattori di
rischio o TOD
Modifiche dello
stile di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
CCA = condizioni cliniche associate; PAD = pressione arteriosa
diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica; TOD = danno d'organo.
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
DM o CCA
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Pianificazione terapeutica progressiva
Modifiche dello
stile di vita.
Terapia
farmacologica (?)
Modifiche dello
stile di vita
intervenire
sullo stile di
vita ed iniziare
subito la
terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita.
Terapia
farmacologica (?)

63. RICAPITOLANDO:
 16.000.000 ca. di ipertesi in età adulta
 1.600.000 ca. nella classe “a basso rischio”
(PA < 160/100 senza F.R. aggiuntivi) , con
indicazione a terapia non farmacologica ed
osservazione clinica fino a 12 mesi
 Se facessimo a tutti costoro un esame
ultrasonografico ne ricollocheremmo un
buon numero (n° 480.000 ca.) nelle classi
a maggior rischio, con indicazione a terapia
farmacologica immediata

64.  La ricerca sistematica del danno renale con il
dosaggio della microalbuminuria può
rappresentare un ragionevole compromesso in
termini di economia, fattibilità e predittività?
 Abbiamo le risorse per poter praticare uno
screening ecografico a fini prognostici a
tutta la popolazione dei pazienti ipertesi ?
QUESITI :

65. Studio HOORN: microalbuminuria
e mortalità cardiovascolare
n = 247
p < 0,0001
100
96
88
84
92
41 52 3
Anni
0
Microalbuminuria
Normoalbuminuria
Pazientiviventi(%)
Jager et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617-624

66. Definitions of Microalbuminuria
and Macroalbuminuria
Parameter Normal
Micro
albuminuria
Macro
albuminuria
Urine AER
(mg/l)
< 20 20 - 200 >200
Urine AER
(mg/24h)
< 30 30 - 300 >300
Urine
albumin/
creatinine
(mg/g)
< 30 30 - 300 >300
AER=Albumin excretion rate

67. 38
29
33,7
6,7 6,1
4,1
19,9
0
10
20
30
40
Bigazzi,
1992
Calvino,
1999
Grandi,
2000
Pontremoli,
1997
Palatini,
1996
Jensen,
1997
media*
Mod da Diercks et al, Can J Cardiol 2002; 18: 525-35
Prevalenza(%)
* Calcolata
Microalbuminuria: Prevalenza tra i pazienti
con ipertensione arteriosa

68. Albumina/creatinina:
quartili
* p<0,001 vs il primo quartile (RR= 1) dopo aggiustamento per età, sesso, PAS, PAD, circonferenza addome/anche, diabete e trattamento
Gerstein et al, JAMA 2001; 286: 421-426
RischioRelativo
0
1
2
3
4
IMA, ictus o morte CV Mortalità totale Insufficienza cardiaca
*
*
*
*
*
*
<0,22
0,22-0,57
0,58-1,62
>1,62
Microalbuminuria ed eventi CV
Studio HOPE

69. Mod da Leoncini, J Hum Hypertens , 2002 16:399-404
OR per pazienti A/CR + di essere IMT + IVS + = 21 ( C.I. 6-62) P <0,0001
 NormoAlbU
 MicroAlbU
0,2
0,6
1
1,4
20 50 80
IMT,mm
MVSI, g/m2
Correlazione tra ipertrofia VS,
ispessimento intima-media e
microalbuminuria nell’ipertensione essenziale

70. Pontremoli R et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: S169-S172
Microalbuminuria, IVS e IMT carotideo:
correlazione tra i danni d’organo nell’iperteso
0
1
2
3
4
5
6
SI NO
Ispessimento
medio intimale
carotideo
(IMT)
Ipertrofia ventricolare sinistra
NO
SI
25%
46%
Escrezioneurinariadialbumina
(mg/mmol)
3%
33%

71. … due parole
sulla terapia
farmacologica …
( e non )

72. • Angina pectoris, post-IMA, scompenso cardiaco, tachiaritmieBeta-bloccanti
ACE-inibitori
Sartani
J Hypertension 2003; 21: 1011-53
Calcioantagonisti
Diuretici
Alfa-bloccanti
• Scompenso cardiaco, disfunzione ventricolare sinistra,
post-IMA, nefropatia non diabetica, nefropatia nel diabete
tipo 1, proteinuria
• Ipertrofia ventricolare sinistra, microalbuminuria diabetica,
proteinuria, nefropatia nel diabete tipo 2, intolleranza agli
ACE-I
• Angina pectoris, vasculopatia carotidea, ipertensione
sistolica isolata (diidropiridinici), vasculopatia periferica
• Scompenso cardiaco, ipertensione nell’anziano, ipertensione
sistolica isolata
• Ipertrofia prostatica benigna, dislipidemia
Linee Guida ESH-ESC 2003
Indicazioni all’utilizzo degli antipertensivi
in base alle condizioni cliniche associate

73. CONFRONTO TRA VECCHI E NUOVI FARMACI ANTI-
IPERTENSIVI
62605
pts
Staessen J: Lancet 358,2001

74. CONFRONTO TRA VECCHI E NUOVI FARMACI ANTI-
IPERTENSIVI
62605
pts
Staessen J: Lancet 358,2001

75. CONFRONTO TRA VECCHI E NUOVI FARMACI ANTI-
IPERTENSIVI
62605
pts
Staessen J: Lancet 358,2001
CONGESTIVE HEART FAILURE

76. Ictus
Differenze di PAS tra i gruppi
randomizzati (mm Hg)
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4
Differenze di PAS tra i gruppi
randomizzati (mm Hg)
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4
CHD
A = CA vs placebo; B = ACE inibitore vs placebo; C = terapia antipertensiva intensiva vs meno
intensiva; D = ARB vs controllo; E = ACE inibitore vs CA; F = CA vs diuretico o β-bloccante;
G = ACE inibitore vs diuretico e β-bloccante.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2003;362:1527-1535.
RRdiictus
RRdiCHD
A B C D EF G A B C D E F G
Riduzioni di PA nel Treatement Trialists’
Collaboration

77. MEAN BP
DIFFERENCE
RRR
HOPE
Ramipril Vs Usual Care
3.5/1.5 mmHg 22%
PROGRESS
Perindopril/Indapamide Vs Usual Care
9/4 mmHG 26%
EUROPA
Perindopril Vs Usual Care
5/2 mmHg 20%
ASCOT
Amlodipina/Perindopril Vs BBloccanti/Tiazidici
2.7/1.9 mmHg 16%
ADVANCE
Perindopril/Indapamide Vs Usual Care
5.6/2.2 mmHg 18%
Differenze pressorie ed eventi CV
in studi clinici “over the top”

78. CONSIDERARE
- I livelli pressori in assenza di terapia
- L’assenza/presenza di danno d’organo o di altri fattori di rischio
Scegliere tra
MONOTERAPIA ASSOCIAZIONE DI DUE
FARMACI
- Diuretici
- Beta-bloccanti
- Calcioantagonisti
- ACE-inibitori
- SARTANI
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Scelta della strategia farmacologica
antipertensiva

79. 0
20
40
60
80
100
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
ALLHAT Treatment and
Blood Pressure
Control
6 mos 1 yr 3 yr 5 yr
1 Drug 2 Drugs ≥3 Drugs
Patients(%)
Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
Average#ofdrugs
65.6%62.3%55.2%49.8%
Blood pressure controlled <140/90 mmHg
1.41.4
1.71.7
2.02.0
1.31.3
42.418 patients
(≥55 years old)

80. ESH-ESC guidelines J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Associazioni tra farmaci antipertensivi
Beta-bloccanti
Diuretici
Antagonisti recettoriali
dell’angiotensina
Alfa-bloccanti
ACE-inibitori
Calcioantagonisti

81. “L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di
ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare a lungo
termine (eventi fatali e non).”
ESH-ESC, 2003
IL TRATTAMENTO DEI FATTORIIL TRATTAMENTO DEI FATTORI
DI RISCHIO ASSOCIATIDI RISCHIO ASSOCIATI

82.  Tutti i pazienti, di età > 50 aa, con un rischio a
10 anni > 20% dovrebbero essere trattati con
ASA
 ..
IL TRATTAMENTO DEI FATTORIIL TRATTAMENTO DEI FATTORI
DI RISCHIO ASSOCIATIDI RISCHIO ASSOCIATI
ESH-ESC guidelines J Hypertension 2003, 21: 1011-53

83. Profilassi con ASA
rapporto rischio/beneficio
Condizione clinica beneficio Rischio
Maschi 1-2 1-2
Ipertensione
arteriosa
1-2 1-2
Angina stabile 10 1-2
Pregresso IMA 20 1-2
Angina instabile 50 1-2
Eventi CV maggiori/1000 pz trattati anno Vs.
Eventi emorragici maggiori/1000 pz trattati anno
Patrono; Chest:2000

84. Linee Guida 2003 ESH-ESC
Terapie associate
 Tutti i pazienti, di età > 50 aa, con un
rischio a 10 anni > 20% dovrebbero
essere trattati con ASA
 Tutti i pazienti, di età < 80 aa, con storia di
Malattia Cardiovascolare, Diabete Mellito o
comunque con un rischio a 10 anni > 20%
dovrebbero essere trattati con statine se il
loro Colesterolo Totale è superiore a 135
mg/dl.

85. I.S.S. 2004

86. Le Linee Guida
si rincorrono veloci ad inseguire
le più recenti acquisizioni
della evidence based medicine
obiettivo
titanico
ALLHAT
24
ATTIVITA’
FISICA 10

87. IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
1 Raggiungimento del peso ideale: riduzione
dell’introito calorico e dei grassi in una dieta
equilibrata.
2 Attività fisica regolare, se consentita dalle
condizioni cliniche del paziente.
3 Dieta iposodica ( + 5 g di NaCl/die),
povera in grassi, ricca di frutta e verdura.
4 Riduzione del consumo di alcool
(non più di 10-20 g di etanolo/die).
5 Abolizione del fumo.

88. IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

89. Efficacia delle misure igienico-nutrizionali
studio TOMHS

90. Prevenzione Cardiovascolare
Stile di vita
Abitudine al fumo
Abitudini alimentari
Obesità e Sovrappeso
Sedentarietà
Pressione Arteriosa
Quadro Lipidico
Controllo Glicemico
Controllo di

92. FumoFumo
Incremento di 2-3 volte
del rischio CHD
Interazione con altri fattori di rischio:
Ossidazione LDL
HDL
Disfunzione e danno endoteliale
Fibrinogeno
Aggregazione piastrinica

93. Abitudini alimentari
• apporto calorico totale quando sia
necessario un calo ponderale
• Calorie Totali: 55% CARBOIDRATI
15% PROTEINE
30% GRASSI
• grassi saturi ≤ 1/3 del totale
privilegiando grassi mono e poliinsaturi
(verdure e pesce)
• colesterolo alimentare < 300 mg/die
• il consumo di frutta, cereali , verdura
e fibra solubile
• l’introito di sale (<6 g/die) e di alcool
(10-20 g/die)

94. Sedentarietà
Attività Fisica
• Esercizio aerobico
 muoversi di più
 praticare esercizio fisico
per un totale di 2000-3000 Kcal/settimana
Ridurre il peso
Ridurre la pressione arteriosa
Aumento dell’HDL Colesterolo
Riduzione dei Trigliceridi
Predisposizione alle trombosi

95. Livelli di attività fisica ed incidenza di CI:Livelli di attività fisica ed incidenza di CI:
The Harvard Alumni Health StudyThe Harvard Alumni Health Study
12.516 soggetti di media età osservati per 19 aa.12.516 soggetti di media età osservati per 19 aa.
• <500 kcal/sett.<500 kcal/sett.
• 500-999500-999
(95% IC)(95% IC)
• 1000-19991000-1999
• 2000-29992000-2999
• >3000>3000
RRRR 0.6 0.7 0.8 0.90.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.21.0 1.1 1.2
Paffenbarger RS:Paffenbarger RS: CirculationCirculation 2000 (102)2000 (102)

96. Nurses’ Health StudyNurses’ Health Study
• Studio su una coorte diStudio su una coorte di
84.688 donne84.688 donne con un follow-con un follow-
up di 16 anni.up di 16 anni.
• Controllate per età, fumo,Controllate per età, fumo,
BMI, storia di HBP,BMI, storia di HBP,
ipercolesterolemia, diabete,ipercolesterolemia, diabete,
assunzione di acidi grassiassunzione di acidi grassi
(rapporto P/S) e fibre nella(rapporto P/S) e fibre nella
dieta, consumo di alcol, usodieta, consumo di alcol, uso
di ormoni in menopausa edi ormoni in menopausa e
postmenopausa, uso dipostmenopausa, uso di
farmaci (ASA, multivitaminici,farmaci (ASA, multivitaminici,
vit. E).vit. E).
• Correlando tutto conCorrelando tutto con livellilivelli
diversi di esercizio fisico.diversi di esercizio fisico.
Hu FB et al. JAMA 2002; 287: 1815-21
RR of CHD Death
0,62
0,54
0,69
0,93
1,00
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
0 1 2 3 4
physical activity / week
P for trend < 0.001

97. Odds ratio x Cardiopatia Ischemica
INTERHEART STUDY
Yusuf et al
Lancet 2004
APO B/APO A 3.2
FUMO 2.9
FATTORI PSICOSOCIALI 2.7
DIABETE 2.4
IPERTENSIONE ARTERIOSA 1.9
OBESITA’ ADDOMINALE 1.6
FAMILIARITA’ 1.4
CONSUMO FRUTTA e VERDURA 0.7
ATTIVITA’ FISICA 0.7
CONSUMO ALCOOL 0.9 ns

98. Sovrappeso-Obesità
Indicazione a
trattare
Indice di Massa
Corporea (kg/m2
)
Circonferenza vita
Sovrappeso > 25.0
Obesità > 30.0
Obesità Centrale Indicazione a perdere
peso
≥ 94 cm(uomini)
≥ 80 cm (donne)
Raccomandazione a
perdere peso
≥102 cm(uomini)
≥ 88 cm (donne)

99. Quadro Lipidico
mmol/l mg/dL
Colesterolo Totale < 5.0 < 190
Colesterolo LDL
< 3.0 < 115
Colesterolo HDL
>1.0
>40
Trigliceridi <2.0 <180

100. Diagnosi di Diabete Mellito
(American Society of Diabetes, 1998)

101. Controllo Glicemico e Metabolico
Raccomandazioni ADA 2005
Glicemia digiuno mg/dl 90 - 130
Glic. Post-prandiale mg/dl < 180
HbA1c%Hb < 7.0
Pressione Arteriosa mmHg < 130/80
Colesterolo LDL mg/dl < 100
Colesterolo HDL mg/dl > 40
Trigliceridi mg/dl < 150

102. Possibili meccanismi attraverso i quali l’inibizione SRAA
può esercitare una azione favorevole sul metabolismo
glucidico
 Sensibilità all’insulina:
 Aumento del flusso muscolare
 Diminuzione attività SNS
 Miglioramento bilancio ionico (K+
e Mg++
)
 Stimolazione signaling dell’insulina (es: tirosina chinasi)
 Effetti sul tessuto adiposo (es: adipogenesi)
 Attività PPAR gamma
(effetto tiazolidinedione-simile di alcuni sartani)
 Secrezione insulina
 Miglioramento bilancio ionico (K+
e Mg++
)
 Miglioramento circolo isole pancreatiche
Scheen AJ Diabetes Metab.
2004

103. ma il punto è
che …….

104. J Hypertension 2004, 22: 11-19
44,8
30,6
37,7
Maschi Femmine Totale
Prevalenzacrudadiipertensionearteriosa(%)
Prevalenza di ipertensione arteriosa
in Italia (range di età 35-74 anni)
32% trattati

105. J Hypertension 2004, 22: 51-57
47212311535574
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
< 140 140-159 160-179 >180
15,1%
40,3%
32,3%
12,3%
Numeropz
PAS (mmHg)
1284 1428 902 198
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
< 90 90-99 100-109 >110
33,7%
37,5%
23,7%
5,1%
Numeropz
PAD (mmHg)
Distribuzione dei pazienti ipertesi in Italia
in base al valore pressorio raggiunto
con il trattamento farmacologico

106. Percentuale di italiani ipertesi con PA < 140/90 mmHg
in diverse indagini svolte tra il 2000 e il 2003
Forlife ∆
(n = 12792)
Silvia
(n = 2775)
Horizon
(n = 3812)
Smooth *
(n = 2144)
Medici generici Centri specializzati
(Mancia et al.,
J Hypert 2004;22:2387
Specialisti
(Mancia et al.,
J Hypert 2004; 22: 51)
Medici generici
12.2 21.7 14.0
37.5

107. J Hypertension 2004, 22: 51-57
PA < 140/90 mmHg
PA 140-159/90-99 mmHg
PA 160-179/100-109 mmHg
PA > 180/ 110 mmHg
6,5%
34,7%
37,9%
20,9%
12%
37% 37%
14,1%
8,6%
34,6%
38,5%
18,3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Prevalenza
Lieve
ipercolesterolemia
Diabete Severa
ipercolesterolemia
Controllo pressorio ottenuto con la terapia
in relazione alle comorbilità

108. Progetto HEALTH SEARCH
Societa Italiana
Medicina Generale
– SIMG -
320 MMG
481196 assistiti

110. Progetto HEALTH SEARCH
Societa Italiana
Medicina Generale
– SIMG -
400 MMG
597587 assistiti

112. • Target + ambiziosi
• Classificazioni + restrittive
• Mancato raggiungimento
obiettivi terapeutici
• Assimilare le linee guida
• Applicarle in ragione del buon senso
clinico e delle risorse disponibili
 Lavorare duro per normalizzare la
pressione ed ottimizzare il rischio CV
LINEE GUIDA iPERTENSIONE ARTERIOSA
Conclusioni:

113. I piccoli passi della prevenzione
Fattore di rischio
Modulazione fattore
della durata di 10 anni
ad un'età di 50 aa.
Riduzione eventi
coronarici maggiori
nei successivi 15 aa.
I ndice di massa
corporea
-1 unità (circa 2-3 Kg)
- 2 unità (circa 5-6 Kg)
-7%
-11%
Pressione sistolica
-5 mmHg
-10 mmHg
-19%
-25%
Colesterolemia
-10 mg/ dl
-20 mg/ dl
-16%
-22%
Consumo di
sigarette
-2/ die
-6/ die
-7%
-24%
Massa corporea
Pressione sistolica
Colesterolemia
Fumo di sigaretta
-1 unità
-5 mmHg
-10 mg/ dl
- 2/ die
- 40%
Massa corporea
Pressione sistolica
Colesterolemia
Fumo di sigaretta
-2 unità
-10 mmHg
- 20 mg/ dl
- 6/ die
- 61%
E se le Linee Guida corrono veloci
e gli obiettivi sembrano titanici …..

114. DAL CONTROLLO DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
ALLA PREVENZIONE
CARDIOVASCOLARE
INTEGRATA
Fabio Menghini
Divisione Cardiologia
Ospedale S.Eugenio
GRAZIE per
LA CORTESE
ATTENZIONE

116. RISCHIO ASSOLUTO Vs
RISCHIO RELATIVO
rischio assoluto,
la probabilità di andare incontro a un evento
in un determinato numero di anni.
rischio relativo,
il rapporto tra la probabilità di ammalare di un
soggetto esposto ad una determinata variabile clinica
(ad es.: fattori di rischio coronarico) rispetto a quella
di un soggetto non esposto.

117. Consumo di Alcool
• DOSE MODERATA = 12gr. giornalieri
(DOCUMENTATO EFFETTO FAVOREVOLE)
30 ml. acquavite 40°
100 ml. vino 12°
300 ml. birra 4°
Am.J.Cardiol: 87, 2001

118. Fabbisogno
caloricoDispendio
energetico
La riduzione del sovrappeso non è un compito facile, ma se
ottenuto, dà innegabili vantaggi sia a livello della qualità della vita
sia per il controllo dei fattori di rischio.
 All’inizio del processo è necessario che un obiettivo realistico
di perdita di peso sia negoziato tra medico e paziente.
 Una progressiva perdita di 0.5 –1 Kg di peso alla settimana è
generalmente adeguata al raggiungimento dell’obiettivo prefissato.
 La componente centrale nella riduzione del peso è una dieta
ipolipidica e ipocalorica associata ad un’idonea attività fisica,
calibrata sulle possibilità e sullo stato di salute individuali.
La Riduzione del
Peso Corporeo

119. LA PRESCRIZIONE
DELL’ATTIVITA’ FISICA
 MUOVERSI DI PIU’
• E’ stato calcolato che se una persona sedentaria svolge il proprio
lavoro il più possibile in piedi, cammina a passo moderato per
almeno mezz’ora al giorno e sale venti rampe di scale al giorno,
raggiunge in una settimana circa 2000 Kcal.
• E’ pertanto opportuno consigliare di non usare mezzi motorizzati
quando possibile, di parcheggiare lontano dai luoghi di
destinazione, di scendere dall’autobus una o due fermate prima e
camminare.
• Va ricordato anche ai soggetti di limitare l’uso degli ascensori o
di fermarli qualche piano sottostante, di rimanere in piedi anziché
seduti, di sfruttare le pause per passeggiare.

120. LA PRESCRIZIONE
DELL’ATTIVITA’ FISICA II
 SVOLGERE CON REGOLARITA’ UN PROGRAMMA DI
ATTIVITA’ MOTORIA
• Il programma personalizzato di minima richiede almeno tre
sessioni in cui si consumino almeno 300 Kcal per un totale di 1000
Kcal settimanali, (da aggiungersi alle altre 2000 Kcal spese
muovendosi di più o con altre attività del tempo libero).
• Nella scelta del programma di esercizi occorre considerare le
condizioni iniziali di forma, abitudini motorie, salute ed età;
• E’ necessario poi definire con il soggetto il tipo di esercizio, la sua
intensità, durata e frequenza nel tempo.

121. Le raccomandazioni
sull’attività fisica devono definirne:
 intensità: è meglio definita in termini di frequenza da
raggiungere al picco dell’esercizio, essendo tale frequenza
raccomandata tra il 60-75% della frequenza massima stimata per
l’età della persona.
 durata: le sessioni di esercizio fisico dovrebbero essere
preferibilmente di 30-40 minuti, comprendenti una fase di
riscaldamento di 5-10 minuti, una fase aerobica di 20-30 minuti e
una fase di defaticamento di 5-10 minuti al termine della
precedente.
 frequenza: ci dovrebbero essere da 4 a 5 sessioni
settimanali; in alternativa, aumentando la durata della fase aerobica
a 40-60 minuti, una frequenza di 2-3 volte alla settimana può essere
sufficiente.

123. Possibili indicatori di efficacia
di un intervento di prevenzione (1)
Classe di rischio
Riduzione del rischio relativo ≥ 25% nell’75% dei
soggetti
Ipertensione Arteriosa
Riduzione PAS del 10% e della PAD del 5%, con % di
normotesi > 80%
Dislipidemia
Riduzione colesterolemia LDL del 25%, incremento
HDL del 5%, riduzione trigliceridi del 15%,
raggiungimento dell’obiettivo nell’80%
Fumo
Sospensione del fumo ad un anno nel 40%

124. Possibili indicatori di efficacia
di un intervento di prevenzione (2)
Sedentarietà
Raggiungimento dell’obiettivo attività fisica
2 ore/settimana o comportante un consumo
> 2.000 Kcal nell’80%
Diabete
Emoglobina glicosilata < 6,5 % nell’80%
Sovrappeso
Riduzione peso corporeo del 5-10% nel 100% dei
soggetti BMI > 25 Kg/m2
Farmaci
Aderenza alla prescrizione > 90%

126. Assetto Lipidico
Rischio Assoluto < 5%.
Colesterolo Totale (Col-T)
≥ 5.0 mmol/l
(190 mg/dl)
Modifiche stile di vita
a ridurre Col-T < 5.0 mmol/l
(190 mg/dl) e
Col-LDL < 3.0 mmol/l
(115 mg/dl).
Controlli a 5 anni
Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio
Col-T < 5.0 mmol/l
(190 mg/dl) e
Col-LDL < 3.0 mmol/l
(115 mg/dl).
Mantenere modifiche
stile di vita
Controlli ad 1 anno
Rischio Assoluto > 5%.
Colesterolo Totale ≥ 5.0 mmol/l
(190 mg/dl)
Profilo lipidico completo
Col-T; Col-LDL; Col-HDL
Trigliceridi
Modifiche stile di vita
Controllo a 3 mesi
Col-T ≥ 5.0 mmol/l
(190 mg/dl) e/o
Col-LDL ≥ 3.0 mmol/l
(115 mg/dl).
Mantenere modifiche
stile di vita
+ Farmacoterapia
Prevenzione
Primaria

127. Eventi cardiovascolari in funzione dei livelli di C-LDLEventi cardiovascolari in funzione dei livelli di C-LDL
durante la terapia con statine negli studi di prevenzionedurante la terapia con statine negli studi di prevenzione
secondariasecondaria
JC LaRo sa, NEng lJMe d 20 0 5 ; 352
Colesterolo LDL (mg/dL)
Eventi(%)
0
5
10
15
20
25
30
0 70 90 110 130 150 170 190 210
Statine
Placebo
TNT(80mg di atorvastatina)
HPS
CARE
LIPID
4S
4S
LIPID
CARE
HPS
TNT (10mg di atorvastatina)

128. ATP-III: i target per il C-LDLATP-III: i target per il C-LDL
Sco tt M. Grundy e t al; Expe rt Pane lo n De te ctio n, Evaluatio n, a nd Tre atm e nt o f Hig h Blo o d Cho le ste ro lin Adults.
Circulatio n. 2 0 0 4; 1 1 0 : 227 -239 . MO DIFICATO
CategorieCategorie
di rischiodi rischio
Target LDLTarget LDL
(mg/dL)(mg/dL)
Livello di LDLLivello di LDL
in cui cambiarein cui cambiare
lo stile di vita (mg/dL)lo stile di vita (mg/dL)
Livello di LDLLivello di LDL
in cui iniziare la terapiain cui iniziare la terapia
farmacologica (mg/dL)farmacologica (mg/dL)
CHD con fattori
di rischio plurimi
(DM, SM, fumo etc)
< 70 ≥ 70
≥ 100 (70–99:
farmaco facoltativo)
CHD o rischio
equivalente
DIABETE, VASCULOPATIA PERIFERICA,
ANEURISMA AORTA ADDOMINALE,
ATEROSCLEROSI CAROTIDEA
<100 ≥ 100
≥130 (100–129:
farmaco facoltativo)
≥ 2 fattori
di rischio
FUMO, IPERTENSIONE, HDL < 40 MG/DL,
ETA (>45 U >55 D), FAMILIARITA’
PRECOCE (U <55, D< 65)
< 130 ≥ 130
Rischio a 10 anni
10–20%: ≥130
rischio a 10 anni
<10%: ≥160
0-1 fattore
di rischio
< 160 ≥ 160
≥190 (160–189:
farmaco facoltativo)

129. STUDIO Caratteristiche
Durata
anni
R A °
Controlli
R A °
Trattati
RR ∆* RA
ASCOT LLA
10305  40-79 aa
CT <250mg/dl
3.3 3.0% 1.9% -36% 3,3
WOSCOPS
6.595  45-65aa
LDL > 155mg/dl
4.9 7.9% 5.5% -31% 4,9
HPS
20536 40-80 aa
CT >135 mg/dl
5 12.0% 8.9% -31% 6,2
CARDS
283840-75aa
DMNID LDL<160
3.7 5.5% 3.6% -36% 5,1
CARE
4.159  21-75 aa
CT <240mg/dl
5 13.2% 10.2% -24% 6,0
LIPID
9014  31-75 aa
CT 155-271 mg/dl
6.1 15.9% 12.3% -24% 5,9
4S
4444  35-70 aa
CT 213-310mg/dl
5.4 28.0% 19.4% -34% 15,9
* eventi evitati x 1000 pazienti trattati anno° Eventi coronarici totali
Profilassi con Statine
rapporto costo/rischio/beneficio

131. United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS): Risultati
• Controllo glicemico Intensivo riduce
il rischio di Rischio p
Qualsiasi end-point correlato al diabete 12% 0.029
Mortalità correlata al Diabete 10% 0.340
End-points Microvascolari 25% 0.010
• Stretto controllo della PA* con captopril
o atenololo riduce il rischio di
Qualsiasi end-point correlato al Diabete 24% 0.005
Mortalità correlata al Diabete 32% 0.019
Stroke 44% 0.013
End-points Microvascolari 37% 0.009
* Mean blood pressure achieved: 144/82 vs 154/87 mm Hg.
UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ. 1998;317:703-713.
UK Prospective Diabetes Study Group 33. Lancet. 1998;352:837-853.

132. HOT Results - i pazienti diabetici
Eventi/1000
pazienti anno
< 90 mmHg < 85 mmHg < 80 mmHg
Eventi
Cardiovascolari
Maggiori
24.4 18.6 11.9
IMA 7.5 4.3 3.7
STROKE 9.1 7.0 6.4
Mortalità
Cardiovascolare
11.1 11.2 3.7
Mortalità
Totale
15.9 15.5 9.0
P < 0.05

133. Relative odds for CHD for patients in the
top of third of the distribution curve vs those
in the bottom third for each risk factor
Risk factor
Adjusted
odds ratio
95% CI
CRP 1.45 1.25-1.68
Total cholesterol 2.35 2.03-2.74
Current smoking 1.87 1.62-2.16
Systolic blood
pressure 1.50 1.30-1.73
Danesh J et al. N Engl J Med 2004; 350:1387-97.

134. Relative Risk of Cardiovascular Event s
According to Several Biochemical Markers
0 1.0 2.0 4.0 6.0
Lipoprotein(a)
LDLC
Homocysteine
TC
Apolipoprotein B
TC:HDLC
hs-CRP
hs-CRP + TC:HDLC
Relative Risk of Future CV Events
CV, cardiovascular; TC, total cholesterol; LDLC, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C,
high-density lipo-protein cholesterol; CRP, C-reative protein; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein;
TC, total cholesterol.
Adapted from Rifai N, et al. Clin Chem. 2001;47:28-30.
Novel Risk Fact ors as Predictors of PAD
VCAM, vascular cell adhesion molecule; LDLC, low-density lipoprotein cholesterol; ICAM, intercellular
adhesion molecule; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive molecule; TC, total cholesterol; HDL-C, high-
density lipoprotein cholesterol.
* Adjusted for age, smoking, diabetes, hypertension, family history, exercise level, and body mass index.
Ridker PM, et al. JAMA. 2001;285:2481-2485.
0 1.0 2.0 4.0 6.0
Lipoprotein(a)
Homocysteine
VCAM-1
Fibrinogen
LDLC
ICAM-1
hs-CRP
TC:HDLC
CRP + TC: HDLC
Relative Risk of Incident PAD*
Risk Factors for Future Cardiovascular
Events: Women’s Health Study
IL, interleukin; TC, total cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; sICAM, serum intercellular
adhesion molecule; SAA, serum amyloid A; ApoB, Apolipoprotein B; HDL-C, high-density lipo-protein
cholesterol; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein.
Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2000;342:836-843.
Relative Risk of Future Cardiovascular Events
0 1.0 2.0 4.0 6.0
Lipoprotein(a)
Homocysteine
IL-6
TC
LDL-C
sICAM-1
SAA
Apo B
TC: HDL-C
hs-CRP
hs-CRP + TC: HDL-C
0 1.0 2.0 4.0 6.0
Lipoprotein(a)
Homocysteine
IL-6
TC
LDL-C
sICAM-1
SAA
Apo B
TC: HDL-C
hs-CRP
hs-CRP + TC: HDL-C
0
1
2
3
>160 130 - 160 <130 <1.0
1.0-3.0
> 3.0
MultivariateRelativeRisk
LDL Cholesterol CRP mg/L0
1
2
3
>160 130 - 160 <130 <1.0
1.0-3.0
> 3.0
MultivariateRelativeRisk
LDL Cholesterol CRP mg/L

135. hs-CRP, Aspirin, and Risks of Future
Myocardial Infarction
hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein.
Ridker PM, et al. N Engl J Med. 1997;336:973-979. (with permission)
1 2 3 4
0
1
2
3
4
Placebo
Aspirin
Relative Risk
Myocardial
Infarction
Quartile of C-Reactive Protein

136. 136
RelativeRisk
Inflammation Absent Inflammation Present
PP Trend=.005Trend=.005
Inflammation, Statin Therapy, and Relative
Risk of Recurrent Coronary Events
0
1
2
3
Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo
Ridker PM, et al. Circulation. 1998;98:839-844. (with permission)

137. 5 aa ∞
EventiCardiovascolari
Follow Up
Danno d’organo

139. Fattori associati ad aumento
del Rischio Cardiovascolare
Stili di Vita
Dieta ricca in grassi
saturi, colesterolo, sale
e calorie
Fumo
Consumo eccessivo
di Alcol
Sedentarietà
FRC Modificabili
Ipertensione Arteriosa
(Danno d’organo)
Elevato LDL-Colesterolo
Ridotto HDL-Colesterolo
Elevati Trigliceridi
Sindrome Metabolica
Iperglicemia/Diabete
Obesità
Fattori Trombogenici e
Proinfiammatori
F.R. Non
Modificabili
Età
Sesso
Storia familiare di CHD o
altra malattia aterosclerotica
precoce (U<55 aa, D<65 aa)
Anamnesi positiva per CHD o
altra malattia aterosclerotica

140. Gli obiettivi della stratificazione
del rischio CV globale
La valutazione del Rischio CV Globale è necessaria per:
 Graduare l’intensità delle misure di prevenzione
 Individuare delle priorità che consentano di gestire
al meglio le risorse disponibili
 rapporto costo/beneficio
 rapporto rischio/beneficio

141. • E’ importante il target oppure il farmaco?
• E’ necessario ricercare sistematicamente il danno
d’organo?
• La terapia non farmacologica è una illusione
• Qual è il punto ?

142. UOMINIUOMINI DONNEDONNE
Relazione tra ipertensione
e gli altri fattori di rischio CV
4+FR
8% Nessuno
19%
1 FR
26%
2 FR
25%
3 FR
22%
4+FR
12% Nessuno
17%
1 FR
27%
2 FR
24%
3 FR
20%
Kannel WB, AmJHypertens 2000;13(1Pt 2):3S-106.

143. Effetti assoluti del trattamento
sul rischio cardiovascolare
Dai risultati dei trials controllati e randomizzati, (durata media 5 aa.),
risulta che una riduzione di 10-14 mmHg della PAS e di 5-6 mmHg della
PAD riduce il rischio di ictus di circa due quinti, di CI di un sesto e di
eventi cardiovascolari maggiori di un terzo.
Gruppo
Rischio assoluto
(ECV in 10 anni)
Effetto Assoluto del trattamento
(ECV prevenuti ogni 1000 anni-paziente)
10/5 mmHg 20/10 mmHg
Basso Rischio <15% <5 <9
Medio Rischio 15-20% 5-7 8-11
Alto rischio 20-30% 7-10 11-17
Altissimo
rischio
>30% >10 >17
Al beneficio assoluto su ictus e CI va aggiunto un beneficio assoluto più
piccolo su insufficienza cardiaca congestizia e nefropatia.

144. Cuspidi et al, J Hypertens 2002
19 14 14 12
81
64 65
55
22 21
33
0
20
40
60
80
100
Basso Moderato ElevatoLivello di rischio
Esami di
routine
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA
Esami di routine
+ Ecocardiogramma
Esami di routine
+ Eco-Doppler TSA e
Ecocardiogramma
%Studio APROS - Ruolo dell’ecografia (TSA e cardiaca)
nella stratificazione del rischio CV in Pazienti ipertesi
non trattati, a medio e basso rischio, (55% campione)
Criteri ESC/ESH

145. Pressione Arteriosa (mm Hg)
Fattori di rischio
e storia clinica
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
(I .A. lieve)
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
(I .A. moderata)
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
(I .A. severa)
PAS > 180
o PAD > 110
nessun altro
fattore di rischio
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
MEDIO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
1-2 fattori di rischio
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
BASSO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
> 3 fatt ori di rischio,
danno d’organo
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
diabete mellito
RISCHIO
INCREMENTALE
MODERATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
condizioni cliniche
associate (malattia CV
o renale)
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
RISCHIO
INCREMENTALE
MOLTO ELEVATO
Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione secondo
le Linee Guida 2007 ESH-ESC
Mortalità cardiovascolare entro 10 anni (Progetto SCORE)
MEDIO < 1% BASSO < 4% MODERATO 4-5% ELEVATO 5-8% MOLTO ELEVATO > 8%

146. Pressione Arteriosa (mm Hg)
Fattori di rischio
e st oria clinica
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
(I .A. lieve)
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
(I .A. moderat a)
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
(I .A. severa)
PAS > 180
o PAD > 110
nessun alt ro
fatt ore di rischio
NESSUN
INTERVENTO
NESSUN
INTERVENTO
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA DOPO
QUALCHE MESE SE
VALORI PRESSORI NON
CONTROLLATI
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA DOPO
QUALCHE SETTIMANA
SE VALORI PRESSORI
NON CONTROLLATI
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
1-2 fat tori di rischio
MODIFICA DELLO
STILE DI VITA
MODIFICA DELLO
STILE DI VITA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA DOPO
QUALCHE SETTIMANA
SE VALORI PRESSORI
NON CONTROLLATI
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA DOPO
QUALCHE SETTIMANA
SE VALORI PRESSORI
NON CONTROLLATI
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
> 3 fat t ori di rischio,
danno d’organo
MODIFICA DELLO
STILE DI VITA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
CONSIDERARE TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
diabet e mellit o
MODIFICA DELLO
STILE DI VITA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
condizioni cliniche
associate (malat t ia CV o
renale)
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
MODIFICA DELLO STILE
DI VITA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione secondo
le Linee Guida 2007 ESH-ESC
Mortalità cardiovascolare entro 10 anni (Progetto SCORE)
MEDIO < 1% BASSO < 4% MODERATO 4-5% ELEVATO 5-8% MOLTO ELEVATO > 8%

147. J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
O PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS > 180
o PAD > 110
Nessun
trattamento
Nessun
trattamento
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Nessun fattore
di rischio aggiuntivo
Modifiche dello stile
di vita per 3-12
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica se il
paziente lo richiede
e se sono disponibili
le risorse
economiche
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Modifiche dello stile
di vita per tre
mesi.
Successivamente
inizio della terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita per
tre mesi.
Successivamente
inizio della
terapia
farmacologica
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
1-2 fattori di rischio
3 o più fattori di
rischio o TOD
Modifiche dello
stile di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
CCA = condizioni cliniche associate; PAD = pressione arteriosa
diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica; TOD = danno d'organo.
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello stile
di vita
Iniziare
prontamente la
terapia
farmacologica e le
modifiche dello
stile di vita
DM o CCA
Linee Guida 2003 ESH-ESC
Pianificazione terapeutica progressiva
Modifiche dello
stile di vita.
Terapia
farmacologica (?)
Modifiche dello
stile di vita

148. Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione secondo
le Linee Guida 2007 ESH-ESC
Mortalità cardiovascolare entro 10 anni (Progetto SCORE)
MEDIO < 1% BASSO < 4% MODERATO 4-5% ELEVATO 5-8% MOLTO ELEVATO > 8%

149. Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione secondo
le Linee Guida 2007 ESH-ESC
Mortalità cardiovascolare entro 10 anni (Progetto SCORE)
MEDIO < 1% BASSO < 4% MODERATO 4-5% ELEVATO 5-8% MOLTO ELEVATO > 8%