Il documento discute la diagnosi differenziale del dolore toracico nella pratica clinica, evidenziando la complessità e l'importanza di un approccio sistematico per identificare le possibili cause. Vengono analizzate diverse patologie che possono provocare dolore toracico, le loro caratteristiche cliniche e diagnostiche, e l'importanza di una corretta valutazione per evitare diagnosi errate. Si sottolinea la necessità di interventi rapidi e appropriati per migliorare la prognosi e la qualità della vita dei pazienti.

1. Istituto di Medicina Interna Università Cattolica del Sacro Cuore Roma LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELLA PRATICA CLINICA: IL DOLORE TORACICO L. Abenavoli, G. Addolorato, A. Ferrulli, C. D’Angelo, L. Leggio, L. Vonghia, A. Mirijello, S. Cardone, V. Leso, G. Gasbarrini

2. N.R età 50 anni Impiegato Svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la settimana) Alimentazione normale Caffè 2 al dì, non assume alcolici Alvo e diuresi regolari Padre deceduto per IMA a 75 anni Nessuna terapia in atto

3. Anamnesi patologica remota Appendicectomia all’età di 12 anni

4. Il paziente si è svegliato verso le h 6 del mattino, con una sensazione di bruciore in epigastrio, seguita da senso di oppressione della durata inferiore a 5 min, non associato a sintomi neurovegetativi né irradiato Il paziente si è quindi recato al lavoro quando all’improvviso è ricomparso il senso di oppressione toracica associato a difficoltà respiratoria Spaventato ha quindi deciso di recarsi in P.S. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

5. In P.S. PA: 140/90 mmHg Fc: 58 bpm ‘R ECG: Ritmo sinusale Rx Torace: Non immagini di lesioni pleuro-parenchimali in atto Viene quindi trasferito presso il Nostro reparto

6. Durante la degenza Esami di laboratorio: nella norma Curva enzimatica: Troponina 0.00, CPK ,CPK-MB, LDH, GOT nella norma ECG: Invariato Il paziente si è mantenuto asintomatico

7. Si concorda con il paziente la dimissione e l’esecuzione a prosecuzione dell’iter diagnostico di una EGDS

8. EGDS : accenno di ernia iatale da scivolamento; gastrite ecchimotica antrale con aspetti iperplastici (riscontro istologico e ricerca hp) duodenite eritematosa in bulbo cicatriziale Diagnosi istopatologica : lembi di mucosa gastrica di tipo antrale con lieve gastrite cronica inattiva, lieve fibrosi della lamina propria e focolaio di metaplasia intestinale completa. Ricerca Hp negativa PH-metria : quadro ph metrico positivo per malattia da reflusso gastro-esofageo acido

9. Ludovico M. Abenavoli M.D. U.O. di Fisiopatologia Digestiva Università “Magna Gr æcia” Catanzaro “ IL DOLORE TORACICO: ASPETTI CLINICI E DIAGNOSTICI”

10. IMPORTANZA DI UN APPROCCIO SISTEMICO

11. PRIORIZZARE E GESTIRE L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

12. Necessità di intervento chirurgico Sintomi Sopravvivenza Contenimento dei costi Qualità della vita Soddisfazione del pz Rischio di recidive Prognosi Limitazione funzionale Diagnostica invasiva

13. DOLORE TORACICO: DEFINIZIONE “ Sindrome caratterizzata da sensazioni dolorose a carico del torace, comprese tra la linea della bocca e quella ombelicale, spesso clinicamente drammatica ma del tutto soggettiva e poco espressiva a livello diagnostico differenziale”

15. DOLORE TORACICO Sia in fase acuta che su base anamnestica, il dolore toracico rappresenta la causa più frequente di consultazione del medico ed è un sintomo tra i più importanti e complessi La diagnosi è spesso difficoltosa, sia perché non esiste una correlazione tra l’intensità del dolore e la gravità della patologia sottostante, sia perché molte strutture toraciche possono dare origine ad una sintomatologia per molti aspetti simile

16. EPIDEMIOLOGIA Un’elevata percentuale di soggetti della popolazione generale soffre di un qualche tipo di dolore toracico Nel 2007, come si evince dal Registro Multicentrico Internazionale sul dolore toracico (CHEPER), il 5% dei pz che sono giunti al DEA erano affetti da dolore toracico La causa determinante il dolore toracico, è generalmente diversa a seconda di chi valuta il pz

17. EZIOLOGIA DEL DOLORE TORACICO E CONTESTO CLINICO “ Linee guida per dolore toracico”, Regione Lazio; 2007 Valori espressi in percentuale

18. DOLORE TORACICO IN MEDICINA GENERALE

19. DOLORE TORACICO Negli USA circa 4 - 6 milioni di pz di età ≥ 25 aa accedono ogni anno al DEA per dolore toracico acuto comportando un costo di oltre 6 miliardi di dollari Inoltre negli USA, il dolore toracico non traumatico costituisce l’8.2% di tutte le visite in DEA, il 18% dei ricoveri ospedalieri dal DEA ed oltre 1/3 dei ricoveri in UTIC provenienti dal DEA L’età media è 53.7 aa per gli uomini e 54.7 aa per le donne

20. DOLORE TORACICO Negli USA il 55% dei ricoveri in ospedale per dolore toracico non è per malattie cardiache, mentre il 30 - 40% dei ricoveri in UTIC per dolore toracico da sospetta Sdr coronarica acuta è improprio D’altra parte il 2 - 4% dei pz, che si recano in PS con IMA o angina instabile, vengono dimessi per errata diagnosi La mortalità cardiaca di questi pz è doppia rispetto a quella dei pz con IMA o angina instabile ricoverati

21. DOLORE TORACICO Le cause principali del mancato riconoscimento di una Sdr coronarica acuta sono risultate essere: - la presentazione atipica dei sintomi - il sesso femminile con età <55 anni - la razza non bianca - un ECG non diagnostico Nel 10% degli IMA impropriamente dimessi dal DEA, la valutazione dei segni ECG di infarto era stata eseguita da uno specialista non di area medica Pope et al . NEJM; 2000

22. DOLORE TORACICO: CLASSIFICAZIONE Mastopatia Tumori della parete toracica Herpes zoster Neurosi ansiosa Discopatia cervicale Artrite spalla Costocondrite Fratture Crampo intercostale Sindrome dello scaleno medio Borsite sotto acromiale MRGE Ernia iatale Ulcera peptica Sindrome di Mallory-Weiss Patologia vie biliari Pancreatite Pleurite Polmonite Tracheo- Bronchite Pnx BPCO Tumore Mediastenite Dissezione aortica Embolia polmonare Ipertensione polmonare Arteriopatia coronarica Stenosi aortica Miocardiopatia ipertrofica Cardiopatia ipertensiva Pericardi ALTRE CAUSE MUSCOLO- SCHELETRICHE GASTRO- INTESTINALI POLMONARI VASCOLARI CARDIACHE

23. DOLORE TORACICO: APPROCCIO AL PAZIENTE Il principale obiettivo delle varie componenti del triage è la riduzione dei ritardi, nella diagnosi e nella terapia Le linee guida della task force della Società Europea di Cardiologia, ritengono determinante il lavoro del personale infermieristico che, dopo il triage del pz con dolore toracico, deve: - registrare di routine un ECG - istituire un accesso venoso - eseguire un prelievo ematico per i test di laboratorio

24. DOLORE TORACICO: APPROCCIO AL PAZIENTE Gli obiettivi principali nel valutare e trattare i pz nel DEA, sono: - correggere le funzioni vitali - stabilizzare le condizioni del pz - prevenire l’instaurarsi di un danno permanente - iniziare l’iter diagnostico - iniziare il trattamento Le condizioni cliniche del pz, la raccolta dei dati anamnestici, dei fattori di rischio e le caratteristiche del dolore, sono di estrema importanza nelle strategie diagnostico-terapeutiche da intraprendere

25. ASPETTI CARATTERISTICI NEI VARI TIPI DI DOLORE TORACICO

26. MODALITA’ DI INSORGENZA DEL DOLORE ACUTISSIMO Pneumotorace Embolia polmonare IMA Dissezione aortica

27. MODALITA’ DI INSORGENZA DEL DOLORE ACUTO Pleurite Nevrite Angina Embolia polmonare

28. MODALITA’ DI INSORGENZA DEL DOLORE GRADUALE Gastrite Colecistite Muscolo-scheletrico Esofagite

29. MODALITA’ DI INSORGENZA DEL DOLORE RICORRENTE Colecistopatia Esofagite Angina Gastrite

30. ALGORITMO PER LA GESTIONE DEL DOLORE TORACICO Alcuni elementi di diagnosi differenziale forniti (tipologia, caratteristiche del dolore, irradiazione), supportati da esami bioumorali e strumentali, spesso consentono di discriminare due tipologie di dolore toracico: quello cardiaco (ischemico e non ischemico) e quello non cardiaco

31. DOLORE TORACICO CARDIACO ISCHEMICO La gravità dei sintomi e l’evoluzione finale nei pz con Sdr coronarica acuta non sono direttamente correlate Il dolore da ischemia miocardica è riferito come sensazione di costrizione o di bruciore o di “masso che schiaccia il torace” e talora si accompagna ad angoscia A volte l’ischemia miocardica si manifesta, solo con i cosiddetti “equivalenti anginosi”

32. EQUIVALENTI ANGINOSI Pallore Cardiopalmo Turbe della coscienza Dispnea Sudorazione Tosse Vomito Dispepsia Dolore toracico

33. DOLORE TORACICO CARDIACO ISCHEMICO Dolore toracico tipico: • dolore in sede retrosternale o con irradiazioni caratteristiche • non modificabile con movimenti o atti respiratori • associato ad ansia • talvolta con sudorazione Dolore toracico atipico: se non riconosce queste caratteristiche

34. Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico Lato destro Mascella Epigastrio Dorso

35. ELETTROCARDIOGRAMMA E’ il mezzo più semplice ed efficace nella prima fase dell’iter diagnostico L’ECG fornisce informazioni molto importanti al fine dell’interpretazione del dolore toracico: lo scopo principale è quello di identificare i pz con ischemia miocardica

36. Il sopraslivellamento del tratto ST in presenza di dolore toracico di durata > 30 min costituisce la principale variabile predittiva di IMA La presenza di sopraslivellamento del tratto ST è sufficiente per una diagnosi certa di infarto ed in questi pz il dosaggio dei markers bioumorali non è indispensabile L’individuazione rapida e certa dei pz con IMA consente di intraprendere in tempi rapidi il trattamento più appropriato ELETTROCARDIOGRAMMA LaBounty et al . Am J Med; 2009

37. NOMENCLATURA DELLA SDR CORONARICA ACUTA *La differenza tra Angina instabile e IMA senza onda Q, risiede nella presenza/assenza di markers circolanti di danno miocardico

38. Il sottoslivellamento ST indica ischemia miocardica ma la sua capacità di identificare un IMA è di circa il 50% L’onda T negativa a branche simmetriche è poco specifica di ischemia miocardica; nei pz con dolore toracico circa 1/3 svilupperà IMA In molti casi l’ECG non risulta significativo: i segni di IMA sono mascherati (es. BBS, ipertrofia-sovraccarico Vsx, ritmo da PMK), o mancano del tutto ELETTROCARDIOGRAMMA LaBounty et al . Am J Med; 2009

39. ALTERAZIONI DEL SEGMENTO ST Tranne nei casi in cui il sopraslivellamento del tratto ST è di breve durata, un’ischemia transmurale evolve tipicamente in IMA, come indicato dallo sviluppo di onde Q patologiche

40. ELETTROCARDIOGRAMMA L’assenza di alterazioni di tipo ischemico all’ECG, riduce al 4% il rischio di infarto acuto tra i pz con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica ed al 2% tra i soggetti con storia negativa Tuttavia 1/3 dei pz con dolore toracico acuto ha un ECG normale Se il primo tracciato è “non diagnostico”, è indispensabile fare ricorso ad ECG seriati oppure, ove possibile, ad un monitoraggio continuo a 12 derivazioni

41. MARKERS DI DANNO MIOCARDICO Il danno della membrana cellulare dei miociti, secondaria alla necrosi, libera in circolo proteine, chiamate genericamente markers biochimici di necrosi miocardica La CK ed il suo iso-enzima MB , la LDH e la AST sono utilizzati per porre diagnosi di IMA Herlitz et al . Acute Card Care; 2008

42. ANDAMENTO TEMPORALE DEI MARKERS DI DANNO MIOCARDICO

43. CAUSE NON ISCHEMICHE DI AUMENTO DELLA TROPONINA Jeremias et al. Ann Inter Med; 2005

44. DOSAGGIO DEI MARKERS DI DANNO CARDIACO In assenza di ECG diagnostico si procede ad un dosaggio seriato di un marcatore precoce, la Mioglobina , e di un altro con elevata specificità, la Troponina Per gli Ospedali senza area di emergenza, è sufficiente l’uso della sola Troponina a tempi più ampi Eggers et al . Coron Artery Dis; 2005

45. ECOCARDIOGRAMMA L’ecocardiografia svolge un ruolo diagnostico rilevante nella diagnosi di dolore toracico Alterazioni della motilità della parete ventricolare si verificano entro i primi secondi dell’ischemia miocardia Le anomalie della cinesi parietale del Vsx all’ecocardio, sono più sensibili e precoci rispetto all’ECG nella diagnosi di IMA e possono avere un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale del dolore toracico

46. ECOCARDIOGRAMMA L’ecocardiografia identifica altre possibili cause di dolore toracico acuto: pericardite, aneurisma dell’aorta prossimale, embolia polmonare Inoltre svolge un ruolo diagnostico insostituibile nella diagnosi di dissecazione aortica con una sensibilità del 100% AHA suggerisce in caso di dolore toracico, la rapida esecuzione di un ecocardiogramma finalizzata all’esclusione di una valvulopatia, di una pericardite, di una cardiomiopatia o di una dissezione aortica Ward et al . JACC Cardiovasc Imaging; 2008

47. FLOW CHART DELLA SDR CORONARICA ACUTA

48. DOLORE TORACICO CARDIACO NON ISCHEMICO: PERICARDITE E’ l’infiammazione del foglietto che riveste il cuore, che in genere segue un episodio infettivo di tipo influenzale Il dolore può essere simile al dolore ischemico, ma varia di intensità in rapporto con le modificazioni posturali e durante i movimenti respiratori Molto spesso è acuto e penetrante e si riduce in posizione seduta, eretta e piegata in avanti L’inspirazione profonda e occasionalmente la deglutizione peggiorano il dolore Gli esami da eseguire sono: ECG ed ecocardiogramma Hoit. Crit Care Med; 2007

49. DOLORE TORACICO CARDIACO NON ISCHEMICO: DISSECAZIONE AORTICA E’ la rottura della parete interna dell’aorta Il dolore è molto intenso ad insorgenza improvvisa e non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti di posizione La sede è toracica anteriore lungo la linea mediana ma molto spesso ad irradiazione posteriore a livello interscapolare Si associa con storia di ipertensione arteriosa La rilevazione della pressione differenziale degli arti superiori insieme ai fattori di rischio sono i primi elementi che possono indurre la diagnosi von Bierbrauer et al . Vasa; 2008

50. DOLORE TORACICO CARDIACO NON ISCHEMICO: DISSECAZIONE AORTICA L’ ECG nell’80% dei casi può rilevare segni di ipertrofia del Vsx e/o ischemia L’ Rx torace è il primo esame da effettuare nel pz con dolore toracico acuto e dispnea , ma raramente permette di porre il sospetto di dissezione aortica Nel 70% dei casi può evidenziare uno slargamento dell’ombra mediastinica, ma soprattutto è utile per escludere altre cause di dispnea quali Pnx o versamento pleurico Indagine di prima istanza è la TC con mdc ; altra indagine di prima istanza è rappresentata dall’ ecografia transesofagea von Bierbrauer et al . Vasa; 2008

51. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA

52. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: EMBOLIA POLMONARE Il dolore può essere simile a quello dell’IMA, quando l’embolia è massiva; se di minore gravità la sintomatologia dolorosa è localizzata a vari livelli del torace, e presenta i caratteri del dolore pleurico (lancinante, trafittivo, superficiale) Come sintomo associato vi è quasi sempre una dispnea improvvisa e non giustificata La valutazione clinica si basa sui fattori di rischio e sull’evidenza all’ EGA di un’ipossiemia associata all’ipocapnia L’ ECG può evidenziare segni di sovraccarico destro Squizzato et al . Eur Respir J; 2009

53. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: EMBOLIA POLMONARE Il primo esame da effettuare al pz con dispnea acuta è l’ Rx del torace , che raramente consente di diagnosticare una embolia, ma serve per escludere altre cause di dispnea L’indagine di prima istanza nel sospetto di una embolia polmonare è la TC con mdc , che consente la visualizzazione diretta del trombo nelle arterie polmonari principali, fino ai rami segmentari ed i segni indiretti dell’embolia Altri esami strumentali sono rappresentati dalla scintigrafia polmonare e soprattutto dall’ ecocardiogramma che è in grado di rilevare i segni indiretti dell’embolia (cuore polmonare acuto) Squizzato et al . Eur Respir J; 2009

54. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: PLEURITE-PLEUROPOLMONITE-TUMORI Il dolore è determinato dallo stiramento della pleura parietale infiammata ed è simile per caratteristiche al dolore della pericardite A causa dell’irritazione pleurica è correlato agli atti respiratori e aggravato dalla tosse o dall’inspirazione profonda Nei tumori polmonari vi sono spesso associati altri disturbi ( dimagrimento progressivo, astenia, dispnea, emoftoe ) L’esame da eseguire in prima battuta è un Rx del torace Kass et al . Am Fam Physician; 2008

55. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: PNEUMOTORACE E’ dovuto alla presenza di aria nella cavità pleurica Il dolore insorge bruscamente mentre il pz è a riposo e si presenta come un dolore acuto “a pugnalata” e si aggrava con gli atti respiratori e con la tosse L’indagine di prima istanza è l’ Rx del torace in ortostatismo Nel caso di radiografia negativa, in pz con forte sospetto di Pnx, è indicata una TC senza mdc Butler e t al . Radiol Clin North Am; 2006

56. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: ESOFAGITE DA REFLUSSO Il reflusso gastro-esofageo è un fenomeno fisiologico, che di norma non determina un danno alla mucosa né un quadro sintomatologico specifico, grazie ad alcuni meccanismi che ne limitano l’entità La MRGE è una condizione clinica che si determina quando il reflusso di contenuto gastrico causa sintomi fastidiosi e/o complicanze Rappresenta la più frequente patologia del tratto GI superiore Kato e t al . World J Gastroenterol; 2009

57. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: ERNIA IATALE L'ernia iatale è causata dal passaggio di una porzione dello stomaco dall'addome al torace attraverso lo iato diaframmatico Può modificare la barriera anti-reflusso, alterandone la normale anatomia Solo il 50% circa dei pz con ernia iatale è affetta da MRGE

58. Pirosi Rigurgiti acidi Esofagei Disfagia Odinofagia Toracodinia Extraesofagei Tosse Otalgia Disfonia Raucedine Asma Globo Epigastralgia Sintomi atipici Sintomi tipici DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: MRGE E ERNIA IATALE

59. Il dolore è avvertito come una sensazione di pirosi retrosternale, associato a rigurgito acido che in certi casi, si irradia al torace, al collo, alla mandibola e al dorso Vi è spesso una relazione del dolore con i pasti e la postura Il disturbo può trovare sollievo dalla assunzione di antiacidi E’ necessario un approfondimento diagnostico con esame radiologico , manometria ed EGDS DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: MRGE E ERNIA IATALE

60. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: SPASMO ESOFAGEO Disturbo motorio dell’esofago che può provocare dolore retrosternale prolungato, di intensità costante, oppure spasmi dolorosi durante o dopo la deglutizione Si verifica durante periodi di stress e di notte La sede più tipica è quella retrosternale con irradiazione al dorso, al torace, ma anche alle braccia e alla mandibola Si associa spesso a disfagia ai liquidi o ai solidi (specie freddi); può durare da qualche minuto ad alcune ore ed è definito come oppressivo Lo spasmo va dimostrato con esame radiografico e manometrico Kahrilas e t al . Gastroenterol; 2008

61. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: ROTTURA E/O PERFORAZIONE DELL’ESOFAGO Il dolore è in sede epigastrica con irradiazione infrascapolare e retrosternale; successivamente possono comparire i segni di un pneumomediastino: crepitii palpabili del sottocutaneo , del torace, del collo e in sede sovraclaveare e cianosi Un’ attenta anamnesi che consideri i fattori di rischio, come: manovre strumentali endo-esofagee, vomito ripetuto, storia di ulcera peptica, neoplasie e ingestione di sostanze caustiche, insieme all’ Rx del torace orienterà verso la diagnosi de Schipper et al . Dig Surg; 2009

62. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: MALATTIE GASTRO-BILEO-PANCREATICHE Le patologie delle vie biliari, insieme all’ulcera peptica e alla pancreatite acuta, possono esordire con dolore in sede epigastrica con irradiazione retrosternale Il dolore non è correlato agli sforzi e spesso insorge in fase postprandiale L’anamnesi e l’esame obiettivo rimangono sempre l’approccio obbligatorio e fondamentale La palpazione è importante per l’individuazione di difesa della parete addominale e della sua trattabilità

63. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: MALATTIE GASTRO-BILEO-PANCREATICHE Importanti sono il segno di Blumberg positivo, l’apprezzabilità di masse endo-addominali, la positività del segno di Murphy nella colecistite, la presenza di punti dolenti come quello pilorico nell’ulcera o di un dolore a barra irradiantesi in sede dorso-lombare, tipico della pancreatite acuta Da segnalare che l’ ECG , nelle pancreatiti acute e nelle coliche biliari, può subire alterazioni del tratto ST-T tipiche della cardiopatia ischemica, pur in assenza di malattia coronarica

64. L’indagine di prima istanza, è rappresentata dall’ Rx diretta addome in ortostatismo ed associata con l’ Rx del torace Permette di visualizzare eventuali falde di aria libera sottodiaframmatica, indice di perforazione di organi cavi, presenza di livelli idro-aerei, indice di ileo meccanico e/o dinamico, eventuale presenza di calcoli della colecisti L’ ecografia consente di valutare forma, dimensioni e struttura degli organi intra-ddominali Può evidenziare presenza di fluido nella cavità peritoneale, che è il segno indiretto di una perforazione, di processi flogistici e/o di sanguinamento DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: MALATTIE GASTRO-BILEO-PANCREATICHE

65. Nel caso di forti sospetti di una patologia dell’apparato gastro-bilio-pancreatico, con una ecografia negativa o non diagnostica, è indicata una TC addome con mdc Valuta gli organi parenchimatosi addominali, le pareti degli organi cavi come lo stomaco e la colecisti, eventuale versamento nella cavità peritoneale in rapporto a perforazione o processi flogistici, presenza di aria libera in rapporto a perforazioni, presenza di livelli idroaerei in rapporto ad ileo dinamico e/o meccanico, con relativa individuazione della sede e della natura dell’ostacolo meccanico DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: MALATTIE GASTRO-BILEO-PANCREATICHE Cartwright et al . Am Fam Physician; 2008

66. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: SINDROMI RADICOLARI Il dolore è associato ad infiammazione o stimolazione meccanica delle radici dei nervi spinali La compressione delle radici posteriori dà origine ad un dolore acuto, lancinante, associato spesso a parestesie, mentre dalle radici anteriori ha origine un dolore sordo, profondo, meno localizzato, più facilmente confuso con il dolore anginoso Talvolta il dolore si presenta dopo prolungato riposo a letto ed è tipico della genesi radicolare il fatto che il dolore si accentui con i colpi di tosse o con gli starnuti Utile eseguire un esame neurologico ed una elettromiografia O’Connor et al . Phys Med Rehabil Clin N Am; 2002

67. DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA: STATI ANSIOSI Molto spesso un dolore toracico accompagna stati d’ansia e può essere associato a: sensazione di ansietà , mancanza di respiro e incapacità ad eseguire una inspirazione profonda e soddisfacente , astenia generalizzata , palpitazioni e vertigini Il dolore può essere netto, intermittente, lancinante o trafittivo e si localizza spesso nell’area della mammella sinistra Spesso l’area del dolore non è più grande del polpastrello di un dito ed il dolore può durare un attimo o persistere per ore o giorni; raramente insorge con lo sforzo Wehrmacher. Compr Ther; 2006

68. CRITERI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE La diagnosi precoce e la stratificazione del rischio, consentono: di programmare un trattamento tempestivo in emergenza/urgenza e di definire il Reparto di Degenza (UTIC, Degenza ordinaria) Contrariamente al passato, ove la diagnosi spesso prescindeva dalla stratificazione del rischio, oggi queste due fasi procedono in contemporanea, perché definendo il livello di rischio si delinea non solo la guida per le decisioni operative, ma si innescano percorsi rapidi per i casi di emergenza/urgenza

69. DATI CLINICI L’anamnesi, raccolta anche in relazione ai fattori di rischio, un’attenta valutazione della sintomatologia ed uno scrupoloso esame fisico del pz, sono gli elementi essenziali per indirizzare la diagnosi nella fase iniziale L’associazione sesso maschile, età avanzata e sintomi tipici ascrivibili ad angina, accresce notevolmente la possibilità che ci si trovi di fronte ad un pz portatore di Sdr coronarica acuta

70. ORIGINE DEL DOLORE TORACICO In PS il nodo centrale dell’iter gestionale dei pz con dolore toracico, è rappresentato dalla valutazione della probabilità che essi siano portatori di cardiopatia ischemica L’AHA, ha schematizzano la probabilità di essere in presenza di una Sdr coronarica acuta secondaria ad aterosclerosi

71. GESTIONE DEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO Controllare, correggere e stabilizzare il respiro, l’ossigenazione sanguigna e le alterazioni emodinamiche L’ipossiemia è una causa insidiosa di riduzione dello stato di coscienza e di confusione mentale, di disturbi della conduzione cardiaca e di aritmie Oltre alla storia clinica, l’ ECG è lo strumento più sensibile per fare diagnosi di IMA Nel DEA in un pz con dolore toracico l’ECG deve essere eseguito e valutato immediatamente dal personale medico

72. PAZIENTE AD ALTRO RISCHIO Dolore : persistente/in aumento, costrittivo, irradiato a gola, spalle, arti superiori • Sudorazione algida • Dispnea grave (FR > 24 /min, mm accessori) • Depressione della coscienza • FC < 40 o > 100 bpm • PAS < 100 o > 200 mmHg • ECG (slivellamento ST, blocco AV, BBS, aritmie) • Saturazione O 2 < 90%

73. GESTIONE DEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO Pz con queste caratteristiche, dovrebbero essere ricoverati presso una UTIC, una Terapia Intensiva o una Unità per il dolore toracico Se vi è scarsa disponibilità di letti in UTIC, dovrebbe essere determinato il rischio individuale e dare la precedenza ai pz con rischio più elevato

74. GESTIONE DEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO Quando l’ ECG ed i markers biochimici sono normali, ma il pz ha dolore toracico intenso o altre caratteristiche che indicano una condizione grave, sono necessari un’anamnesi accurata, l’esame clinico ed un maggior numero di esami di laboratorio L’embolia polmonare, la dissezione aortica, la pericardite acuta e il Pnx sono rari rispetto alle Sdr coronariche acute, sebbene siano tutte condizioni cliniche gravi che mettono a rischio la vita del pz

75. GESTIONE DEI PAZIENTI SENZA CARATTERISTICHE AD ALTO RISCHIO Un’accurata anamnesi, ed un esame obiettivo approfondito, che includa: la rilevazione della frequenza respiratoria, la palpazione della parete toracica e dell’epigastrio, l’auscultazione cardiaca e polmonare, sono la chiave per decidere tutte le ulteriori indagini, procedure e terapie L’ ECG deve essere eseguito nel DEA in tutti i pz con dolore toracico Fino al 30% degli IMA sono accompagnati da sintomi atipici oppure sono asintomatici Aronow. Geriatrics; 2003

76. Nei pz con dolore toracico e senza evidenza di ischemia miocardica, dovrebbe essere eseguita un Rx del torace , al fine di evidenziare: una pleurite, una pleuropolmonite, un Pnx o tumori polmonari Dovrebbe essere prelevato un campione di sangue per determinare il danno miocardico, anche in assenza di alterazioni ischemiche dell’ ECG Le Troponine e il CK-MB sono i test più specifici di danno cellulare cardiaco GESTIONE DEI PAZIENTI SENZA CARATTERISTICHE AD ALTO RISCHIO

77. ITER DIAGNOSTICO SENZA CHIARI SEGNI DI SDR CORONARICA ACUTA Modificato da: Miller et al . Ann Emerg Med; 2004

78. GESTIONE DEI PAZIENTI SENZA CARATTERISTICHE AD ALTO RISCHIO Il pz può essere dimesso se è rimasto asintomatico per 12 h nel periodo di osservazione, se non vi sono nuove modificazioni di tipo ischemico all’ECG e se non ci sono segni biochimici di necrosi miocardica recente Una prova da sforzo può essere eseguita prima della dimissione e può essere utile per determinare la gravità dei sintomi e dell’ischemia da sforzo Miller et al . Ann Emerg Med; 2004

79. FLOW CHART DOLORE TORACICO ACUTO ISCHEMICO ANGINA

80. TAKE HOME MESSAGES Il dolore toracico può essere l’espressione, talvolta unica di uno svariato numero di patologie a diverso significato prognostico L’approccio clinico deve seguire un percorso sistematico dipendente dal quadro clinico del pz Nel processo diagnostico e di stratificazione prognostica, si va dalle diagnosi più probabili a quelle meno probabili, dalle più gravi alle più benigne

81. TAKE HOME MESSAGES Errori di valutazione possono determinare l’attuazione di procedure diagnostiche inutili, nonché di protocolli terapeutici inefficaci e a volte controindicati Pertanto l’approccio a questo tipo di pz, deve comprendere benefici in termini di qualità della vita, sopravvivenza, riduzione costi e, non ultimo, soddisfazione del pz stesso Tenendo sempre presente che….

82. TAKE HOME MESSAGES … le apparenze a volte ingannano!!!

83. Grazie!!!