hkfuhjftikuy

1. ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN
STROKE
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2022
KELOMPOK 2
Farich Jaya Achmadi Hendra DwiSaputra
Abi Mukhsinun SatriyoPriyono
Indri Juniarti Istianah
HetiRahmawati Ponirah
Dewi Tri Indarti Katarina Litani
Ratnawati Andi Priawan
Sriatun Suyono

2. STROKE
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak
berupa kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat
terhambatnya aliran darah ke otak
Stroke disebabkan adanya kerusakan pada otak yang muncul
mendadak, progresif dan cepat akibat gangguan peredaran
darah otak non traumatik. Gangguan tersebut
menimbulkan gejala antara lain kelumpuhan sesisi wajah
atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas
(pelo), perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, proses
kencing terganggu, vertigo dan gangguan fungsi otak
(Kemenkes RI, 2018).

3. Klasifikasi stroke
Menurut (Purwanto,2016), berdasarkan patologi dan gejala kliniknya
serangan stroke diklasifikasikan:
• Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi
secara spontan bukan oleh karena trauma kapitalis, tetapi
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan
kapiler
• Stroke Non Hemoragik (CVA infark)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral.
Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan banun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder serta kesadaran umumnya baik

4. Stadium stroke
Menurut (Satyanegara,2014), berdasarkan
evolusi stroke dibagi menjadi 4 bagian, yaitu:
• Hiper-akut
• Akut
• Sub Akut
• Kornik

5. Pengkajian
Tanggal : 1Desember 2022
Identitas klien
Nama :Tn.H
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Tanjung
Kesuma
Dx. Medis : Stroke
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.Hs
Umur : 59 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Hubungan dengan
keluarga : Istri

6. • Riwayat kesehatan
a.Keluhan utama:
Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami
kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo
b. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kanan dan saat bicara pelo Atau ketidakjelasan
mengucapkan kata saat berbicara

7. • Riwayat penyakit dahulu:
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hiperteni sejak
tahun 2015, pernah dirawat inap di rumah sakit kurang lebih
3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi makanan, minuman dan obat-obatan
• Riwayat penyakit keluarga:
klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada
riwayat penyakit keturunan dan riwayat penyakit menular.

8. • Pola Psikososial Spiritual :
• Psikologis
Pasien mengatakan dirinya didalam keluarga adalah bagian kepala
keluarga, pasien mengatakan dirinya sebagai orang yang sabar,
pasien mengatakan menghargai dirinya dan selalu mempunyai
harapan untuk hidupnya.
• Sosial
klien mengatakan dirinya mudah bersosialisasi dan lingkungan juga
mendukung untuk berinteraksi aktif dalam kehidupan sehari-hari,
namun semenjak sakit klien mengatakan lebih banyak
menghabiskan waktunya dirumah dan berbaring karna lemas.
• Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu beribadah tepat waktu
di masjid dekat rumah namun setelah sakit klien tetap beribadah di
rumah saja.

9. • Pengetahuan pasien dan keluarga
Semenjak mengalami hipertensi pasien dan istri mulai
mengurangi makanan yang mengandung garam serta pasien
belum mengerti tentang perawatan diri penderita stroke
untuk pemulihannya anggota gerak tangan dan kakinya.
• Lingkungan
Kondisi lingkungan rumah baik dan tidak mempengaruhi
kesehatan saat ini, sinar matahari dan ventilasi cukup.

10. • Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
• Pola nutrisi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makannya baik,klien
makan 3-4 kali/hari, nafsu makan biasa, klien
menghabiskan porsi makannya.
Saat sakit:
Klien mengatakan semenjak sakit tidak nafsu makan, klien
hanya menghabiskan 2–3 sendok makan saja dari porsi
yang telah disediakan, klien mengatakan tidak mempunyai
alergi dan pantangan terhadap makanan apapun

11. • Pola eliminasi
Sebelum sakit :
BAK : Klien mengatakan BAK 4-5x/hari dengan jumlah urine ± 1000
cc/hari, warna urine jernih, baunya khas, klien mengatakan tidak
ada keluhan saat BAK
BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, dengan konsistensi lunak
berbetuk, warna kuning, bau khas, klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAB
Saat sakit
BAK : Klien mengatakan BAK klien 3-4 x/hari dengan jumlah urine ±
1500 cc/hari, warna urine jernih, baunya khas, klien tidak
menggunakan kateter dan tidak ada keluhan saat BAK
BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, dengan konsistensi lunak
berbetuk, warna kuning, bau khas, klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAB

12. • Pola Personal Hygne
Sebelum sakit:
klien mengatakan mandi 2 x sehari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun, klien mengatakan
mengosok gigi sebelum mandi dan mencuci rambut
setiap kali mandi
Saat sakit:
klien mengatakan mandi 1x sehari pada siang hari
dengan menggunakan sabun, klien mengatakan
mengosok gigi sebelum mandi dan mencuci rambut
setiap 1-2x seminggu, klien dibantu oleh istri saat
mandi untuk menjaga luka agar tidak basah.

13. • Pola istirahat tidur
Sebelum sakit:
klien mengatakan biasa tidur siang 1 jam, klien mengatakan tidur malam
6-7 jam/hari
Saat sakit:
klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak, klien mengatakan hanya tidur
4-6 jam/hari
• Pola aktivitas
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik, klien tidak
memiliki keterbatasan gerak,klien tidak menggunakan alat bantu dalam
bergerak.
Saat sakit :
Klien mengatakan kesulitan dalam beraktivitas, setiap aktivitasnya dibantu
oleh istri atau keluarga. Klien mengatakan mudah lelah setelah
beraktivitas.

14. • Perilaku kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tidak ada pola kebiasaan yang mempegaruhi
kesehatan klien dan klien juga tidak mengkonsumsi
minuman keras dan ketergantungan terhadap obat
obatan yang dapat mempegaruhi kesembuhan klien.

15. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: lemah
• Compos mentis, GCS 15: E4V5M6.
• Tinggi badan 160 cm
• Bera badan 65 kg
• Tanda Vital:
• Tekanan darah 200/100 mmHg
• Nadi: 75 kali/menit
• Pernafasan : 22 kali/menit
• Suhu: 370C

16. Pemeriksaan fisik per sistem
• Sistem penglihatan
Mata simetris, bersih, pergerakan bola mata normal, konjungtiva tidak anemis,
kornea normal, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif, ketajaman penglihatan
sedikit berkurang, tidak ada peradangan, menggunakan kaca mata saat
dibutuhkan.
• Sistem pendengaran
Telinga simetris, normal, tidak ada peradangan, tidak ada kelainan
• Sistem wicara
bicara pelo atau ketidakjelasan saat berbicara
• Sistem pernafasan
RR 20 X/m, bentuk dada normal, susuanan ruang tulang belakang normal, pola
nafas irama teratur, tidak ada gangguan irama pernafasan, tidak ada otot bantu
nafas, perkusi thorak resonan, tidak ada alat bantu nafas, vokal fremitus getaran
pada punggung sisi kanan dan sisi kiri sama, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.

17. • Sistem kardiovaskuler
sirkulasi perifer :
Normal, tidak ada pembengkakan jantung.tidak ada distensi
vena, nadi teraba 75x/menit.
Sirkulasi Jantung :
Bunyi jantung lup dup, detak jantung normal, tidak ada bunyi jantung
tamabahan, tidak ada cianosis,hasil RO menggambarkan tidak ada
pembengkakan jantung.
» Sisitem neorologi
Tes serebral fungsi :Klien dapat berorientasi dengan tempat, orang dan
waktu, klien dapat berespon dengan baik, klien dapat berkomunikasi
dengan normal, GCS (E =4, M = 6, V = 5).

18. • Saraf cranial
• Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi dengan
mata tertutup.
• Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak  30
cm. Tidak terdapat penyempitan lapang pandang
• Nervus III (Okulomotorius)
Adanya kontraksi pupil 3 mm bentuk pupil bulat isokor pada
kedua mata.
• Nervus IV (trochlearis)
Pada kedua mata tidak terdapat nistagmus, diplopia dan
deviasi mata.

19. • Nervus V (Trigeminus)
Mata klien mengedip saat bulu mata disentuh dengan kapas, klien dapat
merasakan usapan pada mata, dahi dan dagu.
• Nevus VI (Abducend)
Klien mampu menggerakkan mata ke kanan dan ke kiri.
• Nervus VII (Facialis)
Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo
• Nervus VIII (Akustikus)
Fungsi pendengaran baik
• Nervus IX (Glosofaringeus)
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit.
• Nervus X
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata “aaa”.
• Nervus XI
Anggota badan sebelah kanan suah digerakkan dan dapat mengangkat bahu
sebelah kiri.
• Nervus XII
Respon lidah kurang baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke
yang lain

20. » sistem pencernaan
Mukosa bibir kering, lidah dan gusi tidak ada
stomatitis,pergerakan lidah baik, jumlah gigi 32 lengkap, tidak
ada caries, uvula simetris, reflek menelan baik. Pada
auskultasi bising usus 20 x/ menit, pada perkusi tympani pada
lambung, dullness pada hepar, tidak terdapat nyeri tekan dan
nyeri lepas pada seluruh area abdomen dan tidak terdapat
pembesaran hati
» Sistem Immunology
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
benjolan di leher.
» Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada keluhan.

21. » Sistem Urogenital
Tidak terdapat keluhan nyeri pada genito urinaria tidak teraba pembesaran ginjal,
tidak terdengar suara bruits pada arteri renalis, tidak ada nyeri tekan pada
simpisis, tidak terdapat nyeri ketuk pada perkusi ginjal.
» Sistem Integumen
Warna rambut sebagian besar hitam, penyebaran rambut merata, keadaan kulit
kepala bersih, lesi (-), tidak ditemukan adanya ketombe, rambut bersih dan tertata
rapi. Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala, dan rambut tidak mudah rontok.
Warna kulit sawo matang, kuku tampak bersih dan pendek, kulit tampak bersih
dan tidak lengket. Turgor kulit kurang baik, akral teraba dingin.
» Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas atas
Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa digerakkan secara
leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5
Ekstermitas bawah
kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi kelemahan, anggota gerak
lengkap, tidak terdapat edema,kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5. Kuku pada jari
kaki terlihat bersih
» Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan seksualitas

22. Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan radiologi
Tidak dilakukan
• USG
Tidak dilakukan
• Scan
Tidak dilakukan
Tgl Parameter Hasil
1 desember
2022
Glukosa
Glukosa 2 jam pp
Kolesterol
Asam Urat
89 mg/dl
100 mg/dl
196 mg/dk
6,7

23. farmakoterapi
Terapi yang diberikan yakni :
• Paracetamol 250 mg
• Amlodipin 1x10mg
• Ranitidin 2x 1

24. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subyektif:
- Pasien mengatakan mengeluh tensi selalu tinggi dan mempunyai riwayat
darah tinggi.
- Pasien mengatakan kepala terasa pusing
- Pasien mengatakan bicara pelo
Data Obyektif :
- Keadaan umum : lemah,
- Kesadaran : composmentis
- Pasien tampak lemah
- Tekanan Darah = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 37oC
- pernafasan= 22 x/menit
- Bicara pelo
- Terdapat gangguan pada pemeriksaan nervus IX Glosofaringeus dan XII
Hipoglosus
Hipertensi stroke non hemoragik Perfusi perifer tidak efektif
Data Subyektif :
- Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan mengalami kelemah
- Pasien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh keluarga
Data Obyektif :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadran : composmentis
- Tekanan Darah 200/100 mmHg
- Nadi 60 x/menit
- Suhu 37oC
- pernafasan 22 x/menit
- Kekuatan skala otot 4 kanan dan 5 kiri
- aktifitas pasien dibantu seperti makan minum mobilisasi berpakaian
- Pasien terdapat gangguan pada anggota badan sebelah kanan tangan kanan
hanya bisa melakukan fleksi ekstensi sedangkan kaki kanan hanya abduksi
dan adduksi pada pergelangan kaki
Penurunan kekuatan otot(kerusakan
neuron)
gangguan mobilitas Fisik

25. • DIAGNOSA KEPERAWATAN
– Perfusi perifer Tidak Efektif (D.0009)
– Gangguan mobilitas Fisik (D.0054)

26. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa
keperawatan
Tujuan
(SLKI)
Intervensi
(SIKI)
1 Perfusi perifer
tidak efektif
(D.0009)
Definisi:
Penurunan
sirkulasi darah
pada level
kapiler yang
dapat
mengganggu
metabolisme
tubuh
Perfusi perifer
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ..... diharapkan
perfusi perifer
meningkat
Kriteria hasil:
- Warna kulit
pucat menurun
- Edema perifer
menurun
- Kelemahan otot
meningkat
- Pengisian
kapiler
meningkat
Perawatan sirkulasi
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian kalpiler, warna,
suhu, angkle brachial index)
 Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
 Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis. Melembabkan kulit kering
pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh,
minyak ikan, omega3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

27. 2 Gangguan Mobilitas fisik
(D.0054)
Definisi:
Keterbatasan dalam
gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara
mandiri
Mobilitas fisik
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...
diharapkan mobilias fisik
meningkat
Kriteria hasil:
- pergerakan ekstermitas
meningkat
- Kekuatan otot
meningkat
- Nyeri menurun
- Kaku sendi menurun
- Gerakan terbatas
menurun
- Kelemahan fisik
menurun
Dukungan mobilitas
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan
- monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
melakukan atau memulai mobilisasi
- monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapiutik
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- fasilitasi melakukan pergerakan, jika ada
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini –
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis,
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

28. Implementasi dan evaluasi
No Hari/
tanggal
Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi
1 Kamis,
1/12/22
perfusi perifer tidak
efektif
 Mengidentifikasi tanda-tanda
vital
 Mengidentifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi hipertensi
 Memonitor adakah panas,
kemerahan, nyeri atau bengkak
pada ekstermitas
 Menganjurkan pasien unutk
berhenti merokok, jika merokok
 Menganjurkan pasien untuk
berolahraga rutin
 Menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi obat penurun
darah secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan kontrol teknan darah
secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat
S:
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
O :
- Keadaan Umum lemah
- Kesadaran Composmentis
- Pasien terlihat lemas
- Bicara pelo
- Kebutuhan aktivtas dibantu
oleh keluarga
- Tekana Darah 200/100 mmHg
- Nadi 80 x/menit –
- Suhu = 37oC
- pernafasan 22 x/menit
A :
- masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P :
- lanjutkan intervensi

29. No Hari/
tanggal
Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi
1 Kamis,
1/12/22
Gangguan mobilitas
fisik
- mengidentifikasi tanda-tanda
vital
- memonitor frekuensi jantung
dan kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- mengidentifikasi toleransi fisik
saat melakukan pergerakan
- memfasilitasi aktivitas
mobilisasi
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- menganjurkan pasien untuk
melakukan mobilisasi dini
S:
- Pasien mengatakan tangan dan
kaki kanan mengalami kelemah
- Pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Composmentis
- Kebutuhan aktivitas harian
dibantu oleh keluarga dan
perawat
- Tekanan darah 200/100
mmHg,
- Nadi 85 x/menit,
- Suhu 37oC,
- Pernafsan 22x/menit
- Kekuatan otot kanan 4 dan kiri
5
A:
- Gangguan Mobilitas fisik
belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi

30. No Hari/
tanggal
Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi
1 Jum’at,
2/12/22
perfusi perifer tidak
efektif
 Mengidentifikasi tanda-tanda
vital
 Mengidentifikasi faktor resikog
angguan sirkulasi hipertensi
 Memonitor adakah panas,
kemerahan, nyeri atau bengkak
pada ekstermitas
 Menganjurkan pasien unutk
berhenti merokok, jika merokok
 Menganjurkan pasien untuk
berolahraga rutin
 Menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi obat penurun
darah secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan kontrol teknan darah
secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat
S:
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
O :
- Keadaan Umum lemah
- Kesadaran Composmentis
- Pasien terlihat lemas
- Bicara pelo
- Kebutuhan aktivtas dibantu
oleh keluarga
- Tekana Darah 170/100 mmHg
- Nadi 85 x/menit
- Suhu = 37oC
- pernafasan 22x/menit
A :
- masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P :
- lanjutkan intervensi

31. No Hari/
tanggal
Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi
1 Jum’at,
2/12/22
Gangguan mobilitas
fisik
- mengidentifikasi tanda-tanda
vital
- memonitor frekuensi jantung
dan kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- mengidentifikasi toleransi fisik
saat melakukan pergerakan
- memfasilitasi aktivitas
mobilisasi
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- menganjurkan pasien untuk
melakukan mobilisasi dini
S:
- Pasien mengatakan tangan dan
kaki kanan mengalami kelemah
- Pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Composmentis
- Kebutuhan aktivitas harian
dibantu oleh keluarga dan
perawat
- Tekanan darah 170/100
mmHg,
- Nadi 85 x/menit,
- Suhu 37oC,
- Pernafsan 20 x/menit
- Kekuatan otot kanan 4 dan kiri
5
A:
- Gangguan Mobilitas fisik
belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi

32. TERIMA KASIH