Pediatrics

1. Poremećaji srčane
frekvencije i srčanog ritma
I. dio
Domina Petrić

2. Uvod
• Srčana frekvencija je u djece to viša što je dijete mlađe.
• U zdrave se djece frekvencija povisuje zbog straha, uzbuđenja, hladnoće i pri
plaču pa je najbolje mjeriti frekvenciju srca dok dijete spava.
Dob Donja granica Prosjek Gornja granica
Novorođenče 80 120 170
Dojenče 100 120 160
Predškolsko
dijete
80 110 130
Školsko dijete 60 90 110
Adolescent 60 80 90

3. Antiaritmijski lijekovi prema Vaughan-
Williamsu
Prva skupina
(I.)
Depresija brzog ulaska Na-iona u stanicu: kinidin,
prokainamid, dizopiramid, lidokain, meksiletin, tokainid,
enkainid, flekainid, propafenon, cibenzolin
Druga
skupina (II.)
Antagonisti β1-adrenergičnih receptora: propranolol,
atenolol, metoprolol, nadolol
Treća
skupina (III.)
Značajno produljenje trajanja akcijskog potencijala,
ovisno o izlasku K-iona u fazi 3: amiodaron, sotalol, bretilij
Četvrta
skupina (IV.)
Depresija sporog ulaska Ca-iona u fazi 0 i 2 (antagonisti
kalcijskih kanala): verapamil, diltiazem

4. Sinusna aritmija
• Nastaje zbog pravilne cikličke promjene frekvencije impulsa iz sinusnog
čvora.
• Najčešće je u vezi s respiracijskim ciklusom (usporenje pri ekspiriju, ubrzanje
pri inspiriju).
• Sinusna aritmija je vjerojatno odraz pojačanog tonusa vagusa.
• Rijetko se javlja u dojenčadi, češće u školske djece.
• Spora frekvencija pogoduje pojavi sinusne aritmije, dok je tahikardija
izazvana fizičkim naporom ukida.
• Svojstvo je zdravog srca.

5. Sinus aritmija
Frekvencija srca: 60-100 bpm.
Ritam je nepravilan.
P val je pravilan, dolazi prije
svakog QRS kompleksa.
PR interval 0,12 do 0,20 sec.
QRS <0,12 sec.
Healio.com

6. Sinusna bradikardija
Dojenčad <80-100/min
Dijete do 2 g. <80/min
Dijete između 2 i 10 g. <70/min
Poslije 10 g. <55/min

7. Sinusna bradikardija
• Rijetko se viđa u zdrave djece, katkad u one koja intenzivno treniraju neki
sport.
• Nalazi se najčešće u djece s arterijskom HT, hipotireozom, povećanim ICP-om
ili reumatskim karditisom te kod drugih kardiomiopatija.
Značajke sinusne bradikardije su:
• normalan oblik p-vala
• normalno trajanje PQ-intervala
• normalno oblikovan QRS-kompleks
ICP: intrakranijalni tlak (intracranial pressure)

8. Sinus bradikardija
Prespora frekvencija
srca s obzirom na dob.
Ritam je pravilan.
P valovi su pravilni, prije
svakog QRS kompleksa.
Intervali su uredni.
Lifeinthefastlane.com

9. Sinusna tahikardija
• Frekvencija srca je između 140 i 200/min te stalno varira iz minute u minutu.
Uzroci:
• strah i uzbuđenje djeteta prilikom pregleda
• fizički napor, povišena temperatura
• anemija, šok
• insuficijencija srca
• reumatski karditis
• hipertireoza
a) normalan oblik p-vala
b) normalan PQ-interval
c) normalno oblikovan QRS-kompleks

10. Sinusna tahikardija
Frekvencija najčešće od
140-200 bmp.
Ritam je pravilan.
P valovi su pravilni.
Intervali su uredni.
Lifeinthefastlane.com

11. Ekstrasistole
• To su preuranjene kontrakcije miokarda zbog ektopičnih
izbijanja iz žarišta koje može biti supraventrikularno ili
ventrikularno.
• Često nastaju u potpuno zdravom srcu.
• Mogu se javiti u toku akutnog karditisa ili čak nekoliko
godina nakon operacija na srcu.
• Digitalis može također biti uzrok ekstrasistola.

12. Supraventrikularne ekstrasistole (SVES)
• Češće su u djece nego ventrikularne.
• Nastaju obično na zdravom srcu.
• Neke od njih uzrokuju abnormalni QRS-kompleks.
• Prepoznaju se po p-valu koji oblikom odstupa od normalnih p-valova s
polazištem iz sinusnog čvora.
Health-tutor.com

13. Ventrikularne ekstrasistole (VES)
Preuranjeni, široki QRS-kompleksi bizarnog izgleda kojima ne
prethodi p-val.
Ako su QRS-kompleksi VES-a međusobno identičnog izgleda,
dolaze iz jednog fokusa.
VES različitih QRS-kompleksa upućuju na multifokalno izbijanje
što je u pravilu znak organske bolesti miokarda.
Organski uzrok imaju i VES u paru.
Većinom VES nestaju u tahikardiji prilikom tjelesnog napora,
inače su vjerojatno organskog uzroka.

14. VES
QRS kompleks je
bizarnog izgleda.
P val ne prethodi
ventrikularnoj
ekstrasistoli.
Richardbogle.com

15. Ventrikularne ekstrasistole (VES)

16. Paroksizmalna tahikardija
Nastaje zbog ektopičnih izbijanja
u području atrija ili nodusa
(supraventrikularna) ili ventrikula
(ventrikularna) s frekvencijom od
180 do 300/min i više.

17. Supraventrikularna tahikardija (SVT)
• U djece je puno češća nego ventrikularna.
• Nastaje u pravilu na zdravom srcu.
U određenog broja djece se može otkriti Wolff-Parkinson-Whiteov
sindrom:
• skraćen PQ-interval
• usporeni uzlazni krak QRS-kompleksa (delta-val) koji je u cjelini proširen
• najčešće na inače zdravom srcu
• iznimno u djece s Ebsteinovom anomalijom srca ili korigiranom
transpozicijom velikih arterija
• postoji anomalni dodatni snop provodne muskulature koji pored AV čvora
spaja atrij s ventrikulom

18. WPW sindrom
PR interval <0,12
sec, najčešće je
kraćeg trajanja od
0,10 sec.
Prisutan je
delta val.
Healio.com
Kod Long Ganong Levinovog sindroma nema delta vala (LGL sindrom).

19. Supraventrikularna tahikardija (SVT)
• Napad SVT-a nastaje naglo, bez vidljivog povoda ili izazvan uzbuđenjem, ili
katkad u toku akutne infekcije.
• Može trajati nekoliko sec, min, sati ili čak dana te u starijeg djeteta ne
ugrožava život.
• U dojenčadi se vrlo brzo mogu pojaviti znakovi insuficijencije
srca, osobito uz napade s frekvencijom od oko 300/min.
• Dojenče je blijedosive boje, zaplašeno, nemirno i razdražljivo, tahipnoično i
dispnoično, stenje i ima povećanu jetru.
• Veća djeca opisuju osjećaj straha i znoje se, a katkad roditelji primjete
podrhtavanje prekordija ili arterija na vratu.

20. Supraventrikularna tahikardija (SVT)

21. Liječenje
• pritisak i masaža karotidnog sinusa na jednoj strani vrata
• pritisak na očnu jabučicu
• zadržavanje daha
• Valsalvin manevar
• gutanje hladne vode
Adenozin iv. 0,05 mg/kgTT novorođenčetu, 0,1 mg/kgTT dojenčetu
i većem djetetu, ako nakon 2 min nema odgovora, doza se
udvostruči i može se u istim razmacima ponovno dati do ukupne
doze od 0,25 mg/kgTT.

22. Liječenje
• Digoksin ili beta-metil-digoksin 1/3 do ½ pune digitalizirajuće doze
odjednom polagano iv. prekida napad u oko 70% bolesnika unutar 6 h.
• Verapamil 0,1 do 0,2 mg/kgTT iv. tijekom 40-60 sec, po potrebi
ponoviti nakon 10 min.
Verapamil se zbog mogućnosti hipotenzije, apneje, bradikardije i srčanog zastoja ne
daje djeci ispod godine dana života.
• propafenon 0,75-1,0 mg/kgTT iv. tijekom 10 min
• amiodaron 1 mg/kgTT
• elektrokardioverzija (rijetko)

23. Liječenje
• Nakon prekidanja napada preporučuje se nastaviti
dugoročno davanje lijeka kojim je napad bio
prekinut (6-12 mjeseci) u oralnoj dozi održavanja.
• Ako je uzrok WPW-sindrom, potrebna je
elektrofiziološka dijagnostika za određivanje
prikladnog lijeka (sotalol, propafenon, lorkainid,
flekainid, amiodaron ili dizopiramid).

24. Ventrikularna paroksizmalna tahikardija
• Rijetka je u djece.
• Nastaje katkad tijekom miokarditisa ili čak godinama nakon operacije na
otvorenom srcu.
• U podlozi joj može biti neka od kardiomiopatija, tumor Purkinjeovih stanica
ili osobito aritmogena displazija desnog ventrikula.
• Ipak u većine djece se ne može sa sigurnoću nikad dokazati nikakav organski
uzrok.
• Ako tahikardija nije u vezi s naporom, vjeruje se da poremećaj ne nosi
opasnost za život djeteta i da može imati dobru prognozu.

25. Ventrikularna paroksizmalna tahikardija
Ecg.academy

26. Ventrikularna paroksizmalna tahikardija
• Opasnija je od SVT jer izaziva arterijsku hipotenziju i uvijek može prijeći u
opasnu fibrilaciju ventrikula.
• Treba odmah pristupiti liječenju.
• Digitalis je kontraindiciran jer pojačava podražljivost miokarda.
• Liječenje ovisi o hemodinamskom statusu djeteta.
• Ako hemodinamski status nije težak, daje se bolus lidokaina 1 mg/kgTT,
koji se može ponoviti još 2 puta u razmacima od 5 min.
• Zatim se nastavlja infuzija u dozi od 0,5 do 1,5 mg/kg/h.

27. Ventrikularna paroksizmalna tahikardija
• Može se dati prokainamid u iv. infuziji 10-15 mg/kgTT tijekom 1 h.
• Propranolol se daje samo uz pripremljen uređaj i uvjete za elektrostimulaciju
srca.
• U akutnom napadu mogu biti korisni propafenon, flekainid i amiodaron.
• Ako je poremećena hemodinamika ili prethodno navedeno liječenje nije bilo
uspješno, indicirana je elektrokardioverzija udarom od 0,5 do 1,5 J/kg.
• Rijetko može biti potrebna elektrostimulacija pretjecanjem.
• Za održavanje se daju antiaritmici skupine IA, IB i IC te II i III.
• Rijetko treba ugraditi ES ili uređaj za automatsku kardioverziju i defibrilaciju.

28. •Literatura:
Duško Mardešić i suradnici.
Pedijatrija
Školska knjiga,
Zagreb, 2003.