16. Određivanje srčane frekvence na EKG-u
♦ Odrediti broj kompletnih ciklusa (od R zupca do
narednog R zupca je jedan ciklus) tokom 6
sekundi
♦ Period od 6 sekundi – male vertikalne linije na
gornjoj ivici EKG snimka označavaju intervale od
3 sekunde, ili sami odmerimo, imajući u vidu da je
jedna kockica 0,2 sekunde
♦ Dobijeni broj kompletnih ciklusa tokom 6 sekundi
pomnožimo sa 10
18. Analiza srčanog ritma
♦Pretkomorni poremećaji ritma – P
TALAS
♦Komorni poremećaji ritma – QRS
KOMPLEKS
- sa uskim QRS kompleksom
- sa širokim QRS kompleksom
19.
20. Normalan (regularan) srčani ritam
♦ Regularan sinus-ritam ili normalan sinus-
ritam, jer impulsi nastaju u SA čvoru
♦ Konstantan razmak između istih talasa
22. Sinusna tahikardija
♦ Sinusna tahikardija nije aritmija!
♦ Ona je uobičajeni fiziološki odgovor na razne
stimule – fizička aktivnost, anksioznost, strah
♦ Kod bolesnika može biti odgovor na brojna
stanja – bol, infekcija, povišena telesna
temperatura, anemija, gubitak krvi, srčana
insuficijencija, hipotenzija
♦ Tretira se osnovni uzrok; pokušaj
usporavanja sinusnog ritma samo pogoršava
situaciju!
24. Bradikardija
♦ Srčana frekvenca ispod 60/min kod odraslih
♦ Uzroci:
- fiziološki (sportisti)
- kardijalnog porekla (npr. oboljenje sinusnog
čvora – koronarna bolest)
- nekardijalnog porekla (vazovagalnog, kod
hipotermije, hipotireoze, hiperkalijemije)
- uzrokovana lekovima (beta blokatori, digoksin,
amjodaron)
25. Postupak kod bradikardije
♦ Pristupiti bolesniku po ABCD algoritmu
♦ Utvrditi potencijalni uzrok bradikardije, tretirati
reverzibilni uzrok
♦ Proveriti postojanje opterećujućih faktora,
odnosno kardiovaskularnu stabilnost bolesnika –
šoka, sinkope, miokardne ishemije, popuštanja
srca; ako su prisutni, otpočeti treman
♦ Inicijalni tretman bradikardije je farmakološki
(atropin)
♦ U slučaju nereagovanja na lekove ili rizika od
asistolije - defibrilacija
26. ♦ Prisustvo odnosno odsustvo nepovoljnih
simptoma i znakova diktira odgovarajući
tretman većine aritmija
♦ Prisustvo ŠOKA, SINKOPE, MIOKARDNE
ISHEMIJE i SRČANE INSUFICIJENCIJE su
pokazatelji da je bolesnikovo stanje
nestabilno potencijalno zbog aritmije,
odnosno da se može očekivati vitalna
ugroženost bolesnika, što nameće potrebu
brzog tretmana aritmije
27. Simptomi i znaci nestabilnog
opšteg stanja
♦ ŠOK – hipotenzija, bledilo, hladna, oznojena koža,
mlitavi ekstremiteti, konfuzija ili poremećaj stanja
svesti
♦ SINKOPA – prolazni gubitak svesti zbog globalne
redukcije dotoka krvi do mozga
♦ MIOKARDNA ISHEMIJA – tipični ishemijski
bol u grudima i/ili pokazatelji miokardne ishemije
na EKG-u
♦ SRČANA INSUFICIJENCIJA – plućni edem i/ili
povišen pritisak u jugularnoj veni, sa ili bez
perifernog edema i uvećane jetre
28. Srčane aritmije
♦ ABCD pristup
♦ U svim slučajevima, dati oksigenoterapiju i
postaviti vensku liniju, te proveriti
kardiovaskularnu stabilnost bolesnika
♦ Kad god je moguće, napraviti 12-odvodni
EKG
♦ Korigovati eventualne elektrolitne
abnormalnosti
♦ Osnovno je proceniti dve stvari: tip aritmije i
kardiovaskularnu stabilnost bolesnika!
29. Akutni zastoj srca i poremećaji
srčanog ritma
♦ Akutni zastoj srca je vodeći uzrok smrti u
Evropi, pogađajući 700.000 osoba godišnje
♦ U vreme analize srčanog ritma, oko 40%
žrtava akutnog srčanog zastoja ima
ventrikularnu fibrilaciju – VF
♦ Verovatno je VF ili rapidna ventrikularna
tahikardija (VT) mnogo češća u vreme
nastanka srčanog zastoja, ali do momenta
EKG monitoringa srčani ritam prelazi u
asistoliju
30. PERIARESTNE ARITMIJE
♦Srčane aritmije su relativno
česta pojava u periarestnom
periodu
♦Često se javljaju pri pojavi
akutnog infarkta miokarda, i
mogu prethoditi VF ili uslediti
nakon uspešne defibrilacije
32. POREMEĆAJI SRČANOG RITMA
KOD AKUTNOG ZASTOJA SRCA
♦Srčani ritmovi koji se javljaju kod
akutnog zastoja srca se dele u dve
grupe:
1. Ritmovi za defibrilacijuRitmovi za defibrilaciju –
ventrikularna fibrilacija VF,
ventrikularna tahikardija VT
2. Ritmovi koji nisu za defibrilacijuRitmovi koji nisu za defibrilaciju –
asistolija, električna aktivnost bez
pulsa PEA
33. ♦ Kao što sama podela upućuje, glavna
razlika između ove dve grupe poremećaja
srčanog ritma je potreba za defibrilacijom
kod VF/VT; dalji postupci – kompresija
grudnog koša, disajni put, ventilacija,
venski put, administracija adrenalina i
identifikacija i korekcija reverzibilnih
faktora su nadalje zajednički za obe grupe
poremećaja
34. Bez svesti?
Otvoriti disajni put
-provera disanja, pulsa-
KPR 30:2
Do pristizanju defibrilatora-monitora
Zvati reanimacioni tim
Provera
ritma
Za defibrilaciju
VF/VT bez pulsa
Ne defibrilirati
Asistolija, PEA)
1x šok
150-200J bifazno ili 360J
monofazno
Započeti
KPR 30:2
2 minuta
Započeti
KPR 30:2
2 minuta
*Reverzibilni uzroci
Hipoksija Tenzioni pneumotoraks
Hipovolemija Tamponada srca
Hipo/hiperkalemija Toksini
Hipotermija Trombembolija
Med oživljanje:
•Proveri kontakte elektroda
•Ako je disajni put obezbedjen masiraj
bez prekida
•Daj adrenalin na 3-5 min
•Razmisli o amiodaronu, atropinu,
magnezijumu
37. VENTRIKULARNA FIBRILACIJA
♦ VF karakteriše haotična, brza depolarizacija
i repolarizacija
♦ Srce gubi koordinisane kontrakcije i
prestaje efikasno da pumpa krv
♦ Snažna električna, ali istovremeno
neefikasna mehanička aktivnost srca!
♦ EKG slika - grubi talasi u vidu “testere”;
bizarni, iregularni talasi, QRS kompleksi
neprepoznatljivi
38. VENTRIKULARNA FIBRILACIJA
♦Ova haotična električna pražnjenja
brzo troše energetske rezerve srca, i
zato ne mogu dugo trajati – 7-10
minuta
♦Ukoliko u ovom periodu izostane
tretman, energetske rezerve se potpuno
istroše i VF prelazi u asistoliju
41. VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA
♦Čini je brz pravilni niz bizarnih VES-a
♦Neretko prethodi VF
♦U toku VT puls može i ne mora biti
palpabilan; ako se puls ne palpira iako se puls ne palpira i
bolesnik je bez svesti, ventrikularnabolesnik je bez svesti, ventrikularna
tahikardija se tretira kao ventrikularnatahikardija se tretira kao ventrikularna
fibrilacija !fibrilacija !
49. ♦ Ako se na monitoru uoči VF/VT ritam,
razmotriti prekordijalni udarac ako
defibrilator nije odmah na raspolaganju;
samo jedanput
♦ Ukoliko je ritam VF/VT a defibrilator je
odmah pri ruci, odmah dati prvi šok
50. DEFIBRILACIJA
♦ Defibrilacija je prolaz električnog impulsa kroz
miokard, dovoljne jačine da izazove depolarizaciju
kritične mase miokarda i time ponovo uspostavi
njegovu koordinisanu električnu aktivnost
♦ Defibrilacija se definiše kao odsustvo
ventrikularne fibrilacije/ ventrikularne tahikardije
5 sekundi nakon isporuke šoka; njen krajnji cilj je,
zapravo, ponovno uspostavljanje spontane
cirkulacije
51. DEFIBRILACIJA
♦ Defibrilacija remeti nekoordinisani proces
depolarizacije/ repolarizacije, koji se odvija tokom
VF; ako srce nije previše iscrpljeno, njegov
normalni vodič ritma – SA čvor – preuzima svoju
funkciju i uspostavlja efikasan ritam a time i
efikasnu cirkulaciju
♦ U prvih nekoliko minuta nakon uspešne
defibrilacije srčani ritam može biti spor i
neefikasan, pa su potrebne kompresije grudnog
koša dok se adekvatna srčana funkcija potpuno ne
uspostavi
53. DEFIBRILATORI
– Manuelne defibrilatore koriste zdravstveni radnici
tokom složenih mera reanimacije; zahtevaju analizu
ritma od strane operatera – zdravstvenog radnika, koji
nakon brze analize isporučuje indikovani šok
– Automatski spoljašnji defibrilatori su dizajnirani da se
mogu koristiti i u toku osnovnih mera reanimacije,
praktično i od strane neprofesionalaca, jer aparat sam
vrši analizu EKG-a, i u slučaju da prema algoritmu
“prepozna” VF/VT, automatski podešava terapeutski
nivo energije i “traži” od rukovaoca da isporuči šok;
oni su zato veoma jednostavni za upotrebu, jer
glasovnim komandama vode spasioca kroz reanimaciju
58. Monofazni/bifazni defibrilacijski šok
♦ Monofazni sistem – električni impuls uvek u
jednom pravcu, od jedne papučice ka drugoj
♦ Bifazni sistem – impuls putuje ka pozitivnoj
papučici a zatim se vraća nazad, što se dešava
nekoliko puta tokom isporuke šoka
♦ Bifazni šok postiže isti efekat sa nižom energijom;
zato su neželjeni efekti – opekotine, oštećenje
miokarda – ređi
60. DEFIBRILACIJA - KARDIOVERZIJA
♦Defibrilacija – isporuka šoka nezavisno
od srčane aktivnosti – asinhronizovano
♦Kardioverzija – sinhronizovan šok sa
srčanom aktivnošću – u momentu
pojave R ili S zupca
62. Zašto sinhronizacija?
Ako se električnim šokom tretira
organizovani ritam – kao VT (sa pulsom) –
i ako šok padne u tzv. vulnerabilni period
srčanog ciklusa – period repolarizacije
komora odnosno T talasa – onda se desi
situacija “R-na-T” , što može biti okidač za
nastanak ventrikularne fibrilacije!
69. ALS - defibrilacija
♦ Ako se potvrdi VF/VT ritam, napuniti defibrilator
i dati jedan šok (150—200-J bifazični ili 360- J
monofazični)
♦ Bez provere pulsa, nastaviti reanimaciju odmah
nakon šoka tokom 2 minuta, a zatim na kratko
zastati da se proveri monitor
♦ Ako je i dalje VF/VT ritam, dati drugi šok (150—
360-J bifazični ili 360-J monofazični); nastaviti
reanimaciju odmah nakon šoka
70. ALS - defibrilacija
♦ Nakon 2 minuta ponovo kratka pauza radi provere
ritma; ako je i dalje prisutna VF/VT, dati adrenalin
i odmah zatim treći šok (150—360-
J bifazični ili 360-J monofazični) i nastaviti
reanimaciju (drug-shock-CPR-rhythm check
sequence)
♦ Nakon davanja adrenalina i 2 minuta reanimacije,
ponovo analizirati ritam; ako i dalje postoji
VF/VT i posle tri šoka, dati i.v. bolus amjodarona
300mg, a pre 4. šoka
71. ALS - defibrilacija
♦ Bez obzira na arest ritam, adrenalin davati po 1mg
na svakih 3—5 minuta do kraja reanimacije
♦ Ako se jave znaci života tokom reanimacije
(pokretanje, normalno disanje, kašljanje),
proveriti monitor; ako je prisutan organizovan
ritam, proveriti puls
♦ Ako je puls palpabilan, nastaviti postreanimaciono
zbrinjavanje i/ili tretman periarestne aritmije
♦ Ako nema pulsa, nastaviti reanimaciju
74. Električna aktivnost bez pulsa (PEA)
♦ Odsutna ili neadekvtana mehanička
aktivnost srca uz prisustvo kontinuiranih,
koordinisanih talasa na EKG-u
♦ EKG zapis raznolik – od približno
normalnog, preko različitih poremećaja
ritma, do bizarnih ventrikularnih kompleksa
umirućeg srca
75. Električna aktivnost bez pulsa (PEA)
♦Isključiti/ korigovati reverzibilne
uzroke
♦Adrenalin 1mg na 3-5 minuta
♦Atropin 3 mg kod PEA sa frekvencom
< 60 min-1
76. Asistolija
♦ Stanje potpunog prestanka spontane srčane
aktivnosti – i električne i mehaničke
♦ EKG – ravna, izoelektrična linija
♦ Retko primarna, uglavnom sekundarnog porekla
♦ Veoma malo preživljavanje kod bolesnika sa
asistolijom
77. ALS
♦ Ako je inicijalni ritam na monitoru PEA ili asistolija,
odmah započeti KPCR 30:2 i dati adrenalin čim se
uspostavi venska linija
♦ Asistolija je stanje koje može biti izazvano ili pogoršano
pojačanim tonusom vagusa, pa ima teoretske osnove da se
da vagolitički lek – atropin a 3 mg (doza za maksimalnu
vagalnu blokadu); dati u slučaju aistolije ili sporog PEA
(frekvenca < 60/min)
♦ PEA je često uzrokovana nekim reverzibilnim uzrokom, te
je za njegovo uspešno prekidanje važno naći taj uzrok i
efikasno ga tretirati
