Pediatrics

1. Domina Petrić
Epilepsije s primarno
generaliziranim napadima

2. • Epilepsije s primarnim velikim napadom se javljaju kao
samostalan oblik epilepsije u djece puno rjeđe od
sekundarnog grand mal napadaja.
• Grand-mal epilepsija kod buđenja obično počinje poslije
10. g. života.
• Primarni grand mal je vrlo čest u sklopu s drugim primarno
generaliziranim epilepsijama (npr. apsansom).
• Najdramatičniji je od svih epi napada.
Primarni grand-mal

3. • generalizirani toničko-klonički grčevi
• gubitak svijesti
• grčevite respiracije s krkljanjem
• pjena na ustima
• cijanoza
• često i nekontrolirano mokrenje
• jači ili slabiji stupanj pomućenja svijesti i mlohavost različitog
stupnja poslije napada
Primarni grand-mal

4. Alamy.com

5. A.D.A.M. pictures

6. Patološko izbijanje dolazi primarno iz centrencefalona te
se simetrično širi.
EEG izvan napada može biti normalan ili može pokazivati
generalizirana izbijanja šiljaka.
Lijek prvog izbora je valproat, ali se još koriste i
barbiturati te primidon.
Primarni grand-mal

7. • Epilepsija s jednostavnim, primarnim ili tipičnim apsansima je čest
oblik idiopatske epilepsije u dobi od 4 do 10 g.
• Najvjerojatnije je riječ o poligenskom nasljeđivanju.
• Jednostavni ili složeni apsans je klinički pojam koji označava ima li ili
nema uz apsans dodatnih fenomena.
• Primarni ili sekundarni apsans označava patogenezu, tj. je li napad
primarno generaliziran ili potječe iz nekog žarišta.
• Tipični ili atipični apsans je EEG pojam: tipični apsans ima
paroksizme šiljak-val-kompleksa od 3 Hz, dok atipični ima različite
varijante ove slike.
Epilepsija s apsansima

8. • Stari naziv je petit mal ili piknolepsija.
• Klinički se kod jednostavnog apsansa javlja kratkotrajan gubitak
svijesti od nekoliko do dvadesetak sec.
• Dijete prestaje disati.
• Prestaju motoričke aktivnosti-govora, glava klone, predmet ispadne
iz ruke, pisanje zastane...
• Očne jabučice se okreću prema gore.
• Napadi se mogu ponavljati i stotinu puta na dan.
Epilepsija s apsansima

9. • Apsansi se lako izazivaju hiperventilacijom pa je ona vrlo
osjetljiva metoda provokacije apsansa.
• Uz apsans se javljaju i grand mal napadi.
• Primarno patološko izbijanje potječe iz centrencefalona.
• Liječenje se temelji na etosukcimidu ili valproatu.
• Uz etosukcimid je potrebno dodati temeljni antiepileptik
(npr. fenobarbiton) zbog grand mal napada, dok valproat
djeluje na oba oblika napada.
Epilepsija s apsansima

10. www.dartmouth.edu

11. •Puno je rjeđi oblik.
•Počinje poslije 10. g. života.
•Znatno je manje napada.
•Uz pravi lijek ima jednako dobru prognozu kao i
epilepsija s apsansima dječje dobi.
Epilepsija s apsansom u juvenilnoj dobi

12. • Generalizirani mioklonizmi su najvažniji oblik napada.
• Mioklonizmi su iznenadni nevoljni trzajevi poprečnoprugaste
muskulature koji mogu biti generalizirani (masivni) ili
lokalizirani (fragmentarni, fokalni, segmentalni).
• Svijest je pomućena u djeliću vremena, ali praktički se to ne
zapaža.
• U ovu skupinu spadaju i epilepsije s atoničkim (astatičkim)
napadima, a uz njih se često javlja grand mal, rjeđe apsansi i
parcijalni napadi.
Epilepsija s mioklonizmima

13. Tipičan EEG pokazuje generalizirana
izbijanja multiplih šiljaka.
Normalan EEG praktički isključuje
epilepsiju s mioklonizmima.
Epilepsija s mioklonizmima

14. www.seizures.doylan.com

15. • Riječ je o epilepsiji s mioklonizmima, pojedinačnim ili
generaliziranim, koji se obično pojave oko 3. dana života u spavanju
ili budnom stanju.
• Ponavljaju se u prvih nekoliko tjedana ili mjeseci, a potom spontano
ili uz liječenje nestaju.
• Nasljeđuje se AD (20q13.3.)
• Najčešća mutacija je insercija 5 parova baza.
• Klonirani gen je KCNQ2, a produkt gena je kalijski ionski kanal koji
regulira protok K-iona kroz staničnu membranu.
Benigne familijarne neonatalne konvulzije

16. • To su rana novorođenačka mioklona encefalopatija i rana
infantilna mioklona encefalopatija (Ohtahara).
• U EEG-u se uočava paroksizam-supresija (burst-supression):
periodički se izmjenjuju odlomci potisnute (suprimirane)
osnovne aktivnosti s odlomcima generaliziranih
paroksizama.
• Ta djeca pate od teškog progresivnog psihomotoričkog
propadanja.
• Uzroci su progresivne nasljedne bolesti.
Maligni oblici ranih novorođenačkih konvulzija

17. www.epilepsy.com
Epilepsy Foundation

18. • Relativno je čest maligni epileptički sindrom koji se
javlja u dojenačkoj dobi, obično poslije 4. mjeseca
života.
Čini ga trijas simptoma:
• INFANTILNI SPAZMI
• PSIHOMOTORIČKO ZAOSTAJANJE
• HIPSARITMIJA (visoka aritmija) što je poseban oblik
patološkog nalaza u EEG-u
Westov sindrom

19. • Svrstava se u miješane epileptičke sindrome jer ima primarno i
sekundarno generaliziranih te multifokalnih izbijanja.
• Može biti primarni (idiopatski) u trećine bolesnika i sekundarni
(simptomatski) u preostale 2/3 bolesnika.
Poznati uzroci sekundarnog Westovog sindroma:
• tuberozna skleroza, kongenitalne anomalije, oštećenja u porođaju
• posljedice akutne toksične encefalopatije, traume, krvarenja
• neke metaboličke i degenerativne bolesti (fenilketonurija, organske
acidurije, neketotičke hiperglicinemije, GM2-gangliozidoza,
lipofuscinoza...)
Westov sindrom

20. • Napadi su obilježeni pojavom mioklonizama koji istodobno zahvate
obje ruke, noge i glavu u munjevitu, trenutnu antefleksiju.
• U pravilu se javljaju u nizovima od više takvih trenutačnih trzajeva, u
razmacima od 5 do 10 sec.
• Mogu biti praćeni krikom, okretanjem očiju prema gore i
vegetativnim simptomima (crvenilom lica, epiforom).
• Napadi mogu biti malo sporiji pa glava i udovi ostanu nepokretni u
položaju antefleksije nekoliko sekunda (islamsko klanjanje, salaam-
grčevi).
• Katkad se naizmjence s opisanim napadima javlja i grand mal.
Westov sindrom

21. • Pojavom napada vrlo često prestaje daljnji psihomotorički
razvoj, a propadaju već stečene psihomotoričke funkcije.
• Napadi se nastavljaju u 2. ili 3. g. života kada u pravilu
prelaze u druge oblike napada.
• Često se razvije potpuna slika Lennoxovog sindroma.
• Patofiziološki je posrijedi miješana disritmija koju čine
bilateralno sinkrona generalizirana izbijanja, kao kod
mioklonizama i atoničkih napada, ali i multifokalna
(difuzna) kortikalna izbijanja.
Westov sindrom

22. Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC

23. • Sindrom se liječi kortikosteroidima ili s ACTH.
• Poboljšanje uz ovu terapiju nastupa u oko 60% slučajeva jer
nestanu napadi, a EEG se normalizira.
• Gotovo uvijek ostane trajno psihomotoričko oštećenje.
• Nakon prekida hormonskog liječenja napadi se često
ponovno javljaju.
• Alternativa su valproat, klonazepam, gama-globulini i novi
antiepileptici (lamotrigin, vigabatrin).
Westov sindrom

24. • Obje počinju u kasnoj dojenačkoj dobi ili u 2. g. života.
• Javljaju se munjeviti generalizirani mioklonizmi i grand mal napadi u
do tada normalno razvijenog djeteta.
• U početku bolesti razlika među njima nije jasna.
• Riječ je o idiopatskim epilepsijama.
• U EEG-u se nađu generalizirani paroksizmi multiplih šiljaka.
• Liječe se valproatom.
• Benigna dobro reagira na terapiju, dok teška mioklona epilepsija
progredira s tvrdokornim napadima i pojavom blažeg ili umjerenog
psihičkog zaostajanja.
Benigna mioklona epilepsija dojenčadi, teška
mioklona epilepsija dojenčadi

25. • Vrlo neobičan oblik epilepsije koji ima dramatičnu simptomatologiju
i neočekivan nastup izlječenja poslije 2 do 4 g. trajanja bolesti.
• Riječ je o rijetkom obliku idiopatske epilepsije koji počinje u dobi od
3 ili 4 g. s mioklonizmima i atoničkim napadima te pokojim grand
mal napadom.
• Ubrzo se razvija burna klinička slika s bezbrojnim napadima i
javljanjem jednostavnih te složenih (mioklonih) apsansa.
• Dugotrajni epi statusi traju i desetak dana, a čine ih kombinacije
opisanih napada.
Mioklono-astatska (atonička) epilepsija rane
dječje dobi (Doose)

26. • U danima s trajnim napadima djeca djeluju dementno i
jedva su pokretna.
• Stalno padaju i udaraju se, puna su modrica.
• Govori se o malom ili minor statusu, složenom apsans
statusu, pseudoataksiji i pseudodemenciji.
• EEG pokazuje vrlo teške abnormalnosti koje se mijenjaju
kvalitativno i kvantitativno.
• Dif. dg. je Lennoxov sindrom.
Mioklono-astatska (atonička) epilepsija rane
dječje dobi (Doose)

27. Lijek izbora je valproat.
Bolest prestaje poslije 2-4 g.
Unutar nekoliko mjeseci postupno
prestaju napadi uz normalizaciju EEG-a.
Mioklono-astatska (atonička) epilepsija rane
dječje dobi (Doose)

28. • Drugi je maligni epileptički sindrom dječje dobi.
• Ubraja se u miješane epileptičke sindrome jer postoje generalizirana
i žarišna epileptička izbijanja u EEG-u, koja se uobičajeno označavaju
kao petit mal varijanta (spora varijanta atipičnog apsansa).
• Uzroci su slični kao kod Westovog sindroma.
• Dio bolesnika s Westovim sindromom prelazi u Lennoxov.
• Počinje u predškolskoj dobi, najčešće između 3 i 5 g.
• Uzrok mogu biti neke progresivne metaboličko-degenerativne
bolesti čiji je početak oko te dobi (kasni infantilni i juvenilni oblik
ceroid-lipofuscinoze).
Lennox-Gestautov sindrom

29. • U kliničkoj slici dominiraju mioklonizmi i atonički (astatski) napadi.
• Mogu se vidjeti složeni apsansi (miokloni i atonički), grand mal i
parcijalni napadi.
• Vrlo su česti epileptički statusi.
• Bolest je praćena teškim psihomotoričkim zaostajanjem djeteta što
najviše ovisi o primarnoj bolesti.
• Liječenje-valproat, novi antiepileptici, ketogena dijeta (80% energije
daju masti).
• Prognoza je loša.
Lennox-Gestautov sindrom

30. Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC

31. • Vrlo je čest oblik idiopatske epilepsije u djece, počevši od
predškolske do juvenilne dobi.
• Riječ je o najčešćem obliku refleksne epilepsije.
• Provocirajući čimbenici mogu biti bljeskovi svijetla iz TV-a
(televizijska epilepsija), bljeskovi sunca ili svjetla kod vožnje
kroz šumu ili drvored, svjetlucanje sunca na površini mora,
svjetlosni efekti u disc-u...
• Podjednako se javljaju serije mioklonizama i grand mal
napadi.
Fotosenzitivna epilepsija

32. • Česti su napadi pri gledanju TV-a.
• Javljaju se samo kod binokularnog gledanja.
• EEG gotovo redovito pokazuje generalizirane paroksizme
multiplih šiljaka i šiljak-val-kompleksa za vrijeme
fotostimulacije i, u blažoj mjeri, u času zatvaranja očiju.
• Treba izbjegavati provocirajuće čimbenike.
• Djelotvoran je valproat, a liječenje treba nastaviti dugo i
poslije dječje dobi.
Fotosenzitivna epilepsija

33. • Javlja se u dobi od oko 13 g.
• Mutacija se nalazi na 15q14, gen je CHRNA7.
• Genski produkt je α7-podjedinica neuronskog nikotin-
acetilkolinskog receptora (nAChR).
• Bolest se očituje pojedinačnim generaliziranim mioklonizmima u
obliku munjevitih trzajeva s padom.
• Prvi grand mal napad se najčešće dogodi poslije jutarnjeg ustajanja
iz kreveta.
• U EEG-u redovito postoje abnormalnosti mioklonog tipa.
Juvenilna mioklona epilepsija (Janz)

34. • Obilježene su progresijom
neuroloških tegoba.
• Učinci liječenja su ograničenog
dometa.
• Pojedinačno su rijetke.
Progresivne mioklone epilepsije u djece poslije
dojenačke dobi
Lafora-body
encephalopathy
Progresivna
mioklonusna epilepsija
MERRF

35. AR-nasljedna bolest koja se javlja poslije 8. g. života.
Mioklonizmi su jako fotosenzitivni.
U stanicama motoričkog i senzornog korteksa te
žlijezdama znojnicama kože se nalaze nakupine
polisaharida.
Encefalopatija s Laforinim tjelešcima

36. • Unverricht-Lundborg je česta u Finaca (baltički tip).
• U mediteranskom području se označava kao Rumsay-Huntov
sindrom (mediteranski tip).
• Nasljeđuje se AR.
• Obilježena je fotosenzitivnim mioklonusom i toničko-kloničkim
grčevima koji godinama prethode mioklonusu.
• Počinje u dobi između 8 i 13 g.
• Sporo progredira uz pojavu cerebelarne ataksije i umjerene
demencije, a može se ublažiti valproatom.
Progresivna mioklonusna epilepsija

37. • MERRF-myoclonus epilepsy and ragged red fibres
• Riječ je o mitohondrijskoj bolesti koja se očituje klinički
mioklonizmima, miopatijom i cerebelarnom ataksijom.
• Histološka slika crvenih mišićnih vlakana potječe od abnormalnih
mitohondrija.
• Bolest je posljedica točkaste mutacije gena mitohondrijskog genoma
koji kodira sintezu tRNA za lizin.
• Mutacija se očituje defektom u kompleksu I i kompleksu IV enzima
oksidativne fosforilacije.
Mioklonusna encefalomiopatija s poderanim
crvenim mišićnim vlaknima

38. Literatura:
Duško Mardešić i suradnici.
Pedijatrija
Školska knjiga, Zagreb,
2003.
Wikipedia.org