Pengenalan asas mengenai PENGAMBILAN RIWAYAT PESAKIT - SISTEM SALURAN PERNAFASAN

2. DEFINASIDEFINASI
Merupakan seni perhubungan khusus ygMerupakan seni perhubungan khusus yg
melibatkan proses dua hala untuk mengambilmelibatkan proses dua hala untuk mengambil
riwayat atau sejarah perubatan pesakitriwayat atau sejarah perubatan pesakit
dengan lengkap supaya dapat membantudengan lengkap supaya dapat membantu
dalam membuat diagnosis dengan tepat.dalam membuat diagnosis dengan tepat.

3. TUJUANTUJUAN
Untuk mendapatkan gambaran yang lebihUntuk mendapatkan gambaran yang lebih
jelas atau tepat tentang aduannya danjelas atau tepat tentang aduannya dan
meninjau masalahnya berdasarkan latarmeninjau masalahnya berdasarkan latar
belakang kehidupan pesakit secarabelakang kehidupan pesakit secara
menyeluruh.menyeluruh.

4. PERSEDIAAN PESAKITPERSEDIAAN PESAKIT
Posisikan pesakit dalam keadaan low fowlerPosisikan pesakit dalam keadaan low fowler
(45(4500
) atau duduk.) atau duduk.
Pesakit perlu bertenang dan dalam keadaanPesakit perlu bertenang dan dalam keadaan
rehat.rehat.
Berikan privasi kepada pesakit (skrin).Berikan privasi kepada pesakit (skrin).

5. • Beri salam kpd pt.Beri salam kpd pt.
• Panggil namanya.Panggil namanya.
• Eye contact.Eye contact.
• Bersalam tangan.Bersalam tangan.
• Senyum.Senyum.
• Perkenalkan diri.Perkenalkan diri.
• Pengambilan sejarah perlu di formalkan, ttp masihPengambilan sejarah perlu di formalkan, ttp masih
memelihara hubungan yang kondusif.memelihara hubungan yang kondusif.
PERSEDIAAN PEMERIKSAPERSEDIAAN PEMERIKSA

6. • Pencahayaan bilik yang baik/ terang.Pencahayaan bilik yang baik/ terang.
• Pemeriksa duduk dikerusi dan mengadap pesakitPemeriksa duduk dikerusi dan mengadap pesakit
dalam jarak 3 kaki – eye contact yang baik.dalam jarak 3 kaki – eye contact yang baik.
• Pemeriksa dalam keadaan tenang dan tdk menyilangPemeriksa dalam keadaan tenang dan tdk menyilang
tangan didada.tangan didada.
• Mulakan pertanyaan dengan soalan terbukaMulakan pertanyaan dengan soalan terbuka
PERSEDIAAN PEMERIKSAPERSEDIAAN PEMERIKSA

7. Teknik Asas HxTeknik Asas Hx
TakingTaking
• Mula dgn soalan terbuka.Mula dgn soalan terbuka.
• HOPI – guna soalan ‘direct’ utk penjelasanHOPI – guna soalan ‘direct’ utk penjelasan
simptom ‘What’, ‘When’, ‘How’, ‘Where’,simptom ‘What’, ‘When’, ‘How’, ‘Where’,
‘Which’, ‘Who’ & ‘Why’.‘Which’, ‘Who’ & ‘Why’.
• Ikut kronologi simptom dalam memahami progressIkut kronologi simptom dalam memahami progress
penyakit.penyakit.

8. Teknik Asas HxTeknik Asas Hx
TakingTaking
• Elakkan soalan yg menyebabkan pt ‘defence’.
• Elakkan guna bahasa yg sukar difahami.
• Perlu menggalakkan pt bercakap jika ia terdiam (2
minit).
• Facilitation – galakkan pt bercakap dgn verbal atau
non verbal spt Mm, teruskan, lagi atau ekspresi muka
spt hendak tahu.

9. Teknik Asas HxTeknik Asas Hx
TakingTaking
• Interpretation – nyatakan intepretasi kita terhadap
apa yang diceritakan utk memastikan apa yg kita
faham adlh sama spt yg dimaksudkan pt.
• Reflection – dapatkan kepastian jika pt terhenti &
tidak menghabiskan ceritanya dengan mengulang
ayat pt yang tergantung.

10. Teknik Asas HxTeknik Asas Hx
TakingTaking
• Support – dorongan kpd pt;
a) Reassurance – respon bagi menunjukkan bahawa
pemeriksa faham masalah pt.
b) Empathy – spt berada dlm keadaan yg dialami pt –
memahami keadaan pt tetapi bukan simpati.

11. KAEDAHKAEDAH
Mula dengan proses membina hubungan yang baik,Mula dengan proses membina hubungan yang baik,
perlu berikan ‘First Impression’ kepada pesakitperlu berikan ‘First Impression’ kepada pesakit
supaya beliau merasa senang dan mesra dengansupaya beliau merasa senang dan mesra dengan
kita. Maklumat pertama yang perlu di perolehi;kita. Maklumat pertama yang perlu di perolehi;
 Biodata pesakit spt nama, umur, jantina, No K/P danBiodata pesakit spt nama, umur, jantina, No K/P dan
alamat.alamat.

12. 1.1. ADUAN UTAMAADUAN UTAMA
Aduan utamaAduan utama pesakit yang menyebabkan dia datangpesakit yang menyebabkan dia datang
untuk mendapatkan rawatan sertauntuk mendapatkan rawatan serta jangkamasajangkamasa berlaku.berlaku.
Catatkan dengan jelas dan ringkas tanpa sebarangCatatkan dengan jelas dan ringkas tanpa sebarang
penambahan atau kekurangan.penambahan atau kekurangan.
Sebaik-baiknya hanya satu simptom saja yangSebaik-baiknya hanya satu simptom saja yang
dicatatkan dibawah aduan utama.dicatatkan dibawah aduan utama.

13. ADUAN UTAMA (Samb.)ADUAN UTAMA (Samb.)
Jika aduan utama yang banyak, haruslah membuatJika aduan utama yang banyak, haruslah membuat
penelitian dengan jelas aduan yang sebenar.penelitian dengan jelas aduan yang sebenar.
C/O ;C/O ;
Difficulties in breathing since last night.Difficulties in breathing since last night.
Cough on & off since 1/12.Cough on & off since 1/12.

14. 2.2. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
Ceritakan penyakitnya dari mula. Jangan gangguCeritakan penyakitnya dari mula. Jangan ganggu
semasa pesakit menceritakan masalahnya.semasa pesakit menceritakan masalahnya.
Minta penjelasan mana-mana keterangan yangMinta penjelasan mana-mana keterangan yang
dirasakan perlu.dirasakan perlu.
Jelaskan saat bermulanya simptom dan jangkamasaJelaskan saat bermulanya simptom dan jangkamasa
kehadiran simptom yang utama.kehadiran simptom yang utama.

15. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
simptom - berulang-ulang. Jelaskan kaitan simptomsimptom - berulang-ulang. Jelaskan kaitan simptom
dengan masa yang tertentu seperti musim dandengan masa yang tertentu seperti musim dan
peristiwa dalam hidupnyaperistiwa dalam hidupnya
Teliti satu persatu simptom-simptom lain yangTeliti satu persatu simptom-simptom lain yang
bersangkutan.bersangkutan.
Pastikan anda dan pesakit bercakap tentang hal yangPastikan anda dan pesakit bercakap tentang hal yang
sama.sama.

16. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
C/O – Batuk (Cough)C/O – Batuk (Cough)
a)a) Onset & jangkamasa;Onset & jangkamasa;
- Sudden or gradual.- Sudden or gradual.
- Episodic or continuous- Episodic or continuous
b)b) Ciri-ciri;Ciri-ciri;
- Dry or wet.- Dry or wet.
- Hacking, hoarse, barking or congested.- Hacking, hoarse, barking or congested.
- Productive or unproductive.- Productive or unproductive.

17. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
c)c) Sputum;Sputum;
- Appearance – colour (clear, mucoid,- Appearance – colour (clear, mucoid,
purulent, blood tinged, blood),purulent, blood tinged, blood),
- foul odour, frothy & amount.- foul odour, frothy & amount.
d)d) Pattern;Pattern;
- Paroxysmal.- Paroxysmal.
- Berkaitan dengan masa tertentu,- Berkaitan dengan masa tertentu,
senaman, cuaca etc.senaman, cuaca etc.
- Berubah mengikut masa.- Berubah mengikut masa.

18. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
e)e) Keterukan (severity);Keterukan (severity);
- menyebabkan letih.- menyebabkan letih.
- menganggu tidur.- menganggu tidur.
- menyebabkan sakit dada- menyebabkan sakit dada
Simptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan;
- Shortness of breath (SOB).- Shortness of breath (SOB).
- Sakit dada atau ketat semasa bernafas.- Sakit dada atau ketat semasa bernafas.
- Demam- Demam
- Tanda URT – sakit tekak, kemerahan bhgn faring,- Tanda URT – sakit tekak, kemerahan bhgn faring, ↑↑
penghasilan mukus.penghasilan mukus.

19. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
Simptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan;
 Pernafasan berbunyi.Pernafasan berbunyi.
 Rasa spt tersekat sesuatu di kerongkong.Rasa spt tersekat sesuatu di kerongkong.
 Bimbang, stress & panik.Bimbang, stress & panik.
 Hilang berat badan, hilang selera makanHilang berat badan, hilang selera makan..
Usaha yang dibuat untukUsaha yang dibuat untuk ↓↓ simptom;simptom;
 Ubat – preskripsi doktor atau beli sendiri.Ubat – preskripsi doktor atau beli sendiri.
 Berkesan atau tidak.Berkesan atau tidak.

20. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
C/O – Shortness of Breath (SOB)C/O – Shortness of Breath (SOB)
a)a) Onset & jangkamasa;Onset & jangkamasa;
- Sudden or gradual.- Sudden or gradual.
b)b) Ciri-ciri;Ciri-ciri;
 Berkaitan dengan posisiBerkaitan dengan posisi – lebih baik dlm– lebih baik dlm
keadaan duduk (Fowler) atau bhgnkeadaan duduk (Fowler) atau bhgn
kepala ditinggikan; guna berapa bantal.kepala ditinggikan; guna berapa bantal.
 Berkaitan dgn aktivitiBerkaitan dgn aktiviti – senaman atau– senaman atau
makan – sejauh mana aktiviti tersebutmakan – sejauh mana aktiviti tersebut
menyebabkan sesak nafas.menyebabkan sesak nafas.

21. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
 Berkait dgn faktor lainBerkait dgn faktor lain spt – masaspt – masa
pagi/ptg atau musim atau terdedah kpdpagi/ptg atau musim atau terdedah kpd
bhn tertentu pada persekitaran.bhn tertentu pada persekitaran.
 Sukar untuk menarik atau menghembusSukar untuk menarik atau menghembus
nafas.nafas.
c)c) Keterukan;Keterukan;
 Had aktivitiHad aktiviti
 Menyebabkan letih.Menyebabkan letih.
 Kebimbangan tak dapat cukup udara.Kebimbangan tak dapat cukup udara.

22. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
Simptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan;
 Sakit atau rasa tak selesa bhgn dada.Sakit atau rasa tak selesa bhgn dada.
 Batuk.Batuk.
 Berpeluh.Berpeluh.
 Sianosis.Sianosis.
 Bengkak di kaki (ankle).Bengkak di kaki (ankle).
Usaha yang dibuat untukUsaha yang dibuat untuk ↓↓ simptom;simptom;
 Ubat – preskripsi doktor atau beli sendiri.Ubat – preskripsi doktor atau beli sendiri.
 Berkesan atau tidak.Berkesan atau tidak.

23. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
C/O – Sakit DadaC/O – Sakit Dada
a)a) Onset & jangkamasa;Onset & jangkamasa;
 Sudden or gradual.Sudden or gradual.
 Berkaitan dgn trauma, batuk atauBerkaitan dgn trauma, batuk atau
jangkitan paru-paru.jangkitan paru-paru.
Simptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan;
 Pernafasan cetek.Pernafasan cetek.
 Pengembangan dada tidak sekata.Pengembangan dada tidak sekata.
 DemamDemam

24. SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
Simptom yang berkaitan (smbg);Simptom yang berkaitan (smbg);
 BatukBatuk
 Rebakan sakit ke leher atau tangan.Rebakan sakit ke leher atau tangan.
 Kebimbangan tak dapat cukup udara.Kebimbangan tak dapat cukup udara.
Usaha yang dibuat untukUsaha yang dibuat untuk ↓↓ simptom;simptom;
 Ubat , minyak panas.Ubat , minyak panas.
 Berkesan atau tidak.Berkesan atau tidak.

25. 3.3. SEJARAH PENYAKITSEJARAH PENYAKIT
LALULALU
Perlu tanya semua penyakit penting dariPerlu tanya semua penyakit penting dari
peringkat bayi hinggalah dewasa.peringkat bayi hinggalah dewasa.
Pernahkah beliau dimasukkan kewad denganPernahkah beliau dimasukkan kewad dengan
aduan yang serupa atau pertama kali?aduan yang serupa atau pertama kali?
Jika ya - jenis penyakit.Jika ya - jenis penyakit.
Jenis ubat yg diberi & dapatkan contoh.Jenis ubat yg diberi & dapatkan contoh.
Sejarah alahan – makanan, ubat, cuaca dlln.Sejarah alahan – makanan, ubat, cuaca dlln.

26. SEJARAH PENYAKIT LALU -SEJARAH PENYAKIT LALU -
sbgnsbgn
• Penyakit respiratori berjangkit;Penyakit respiratori berjangkit;
• Strep Throat.Strep Throat.
• MumpsMumps
• Tonsilitis.Tonsilitis.
• Kecederaan dada atau pernah dibedah.Kecederaan dada atau pernah dibedah.
• Pernah didiagnosa penyakit paru-paru – tarikhPernah didiagnosa penyakit paru-paru – tarikh
dimasukkan kewad.dimasukkan kewad.
• Penyakit paru-paru kronik;Penyakit paru-paru kronik;
• Tuberkulosis.Tuberkulosis.
• BronchitisBronchitis

27. SEJARAH PENYAKIT LALU -SEJARAH PENYAKIT LALU -
sbgnsbgn
• Emphysema.Emphysema.
• BronchiectasisBronchiectasis
• Asthma.Asthma.
• Cystic fibrosis.Cystic fibrosis.
• SinusitisSinusitis
• Pernafasan melalui mulut (mouth breathing).Pernafasan melalui mulut (mouth breathing).
• Pernah mengalami nasal discharge atauPernah mengalami nasal discharge atau
pendarahan hidung.pendarahan hidung.

28. 6.6. SEJARAH KELUARGASEJARAH KELUARGA
Kedudukan pt dalam keluarga serta umur ahliKedudukan pt dalam keluarga serta umur ahli
keluarga harus dipastikan.keluarga harus dipastikan.
Rekodkan keadaan kesihatan serta penyakitRekodkan keadaan kesihatan serta penyakit
penting dalam keluarga dan sebab-sebabpenting dalam keluarga dan sebab-sebab
kematian ahli keluarga terdekat. – PTB,kematian ahli keluarga terdekat. – PTB,
kanser, Asthma, Cystic fibrosis, Atopickanser, Asthma, Cystic fibrosis, Atopic
dermatitis.dermatitis.
Penyakit keturunan dalam keluarga harusPenyakit keturunan dalam keluarga harus
ditelitikan kerana ianya dapat membantuditelitikan kerana ianya dapat membantu
dalam diagnosa penyakit yang berkaitandalam diagnosa penyakit yang berkaitan
dengan keturunan.dengan keturunan.

29. 7. SEJARAH PEKERJAAN &7. SEJARAH PEKERJAAN &
SOSIALSOSIAL
Keadaan persekitaran pt spt suasanaKeadaan persekitaran pt spt suasana
dirumah & tempat kerja.dirumah & tempat kerja.
Antara perkara yang perlu di analisa ialah;Antara perkara yang perlu di analisa ialah;
a)a) Keadaan pekerjaannyaKeadaan pekerjaannya – pastikan faktor-faktor yg– pastikan faktor-faktor yg
memberi kesan buruk kepada kesihatannya.memberi kesan buruk kepada kesihatannya.
- Persekitaran berhabuk spt kilang papan- Persekitaran berhabuk spt kilang papan
- Terdedah bahan kimia meruap.- Terdedah bahan kimia meruap.
- Memelihara binatang spt ayam, lembu.- Memelihara binatang spt ayam, lembu.

30. SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL -SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL -
sbgnsbgn
b)b) MerokokMerokok;;
- jenis rokok atau paip atau cerut.- jenis rokok atau paip atau cerut.
- berapa lama merokok- berapa lama merokok
- Jumlah batang / kotak sehari atau- Jumlah batang / kotak sehari atau
setahun.setahun.
c)c) Suasana dirumahSuasana dirumah – kesesakan didalam rumah atau– kesesakan didalam rumah atau
tinggal keseorangan, binatang yang dipeliharatinggal keseorangan, binatang yang dipelihara
dirumah.dirumah.

31. SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL -SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL -
sbgnsbgn
d)d) Perjalanan ke luar negeri;Perjalanan ke luar negeri;
-- China – selsema burung.China – selsema burung.
e)e) Pendatang asing;Pendatang asing;
-- Tidak mengambil imunisasi.Tidak mengambil imunisasi.
- Pembawa PTB, HIV.- Pembawa PTB, HIV.