รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล ศูนย์การุณยรักษ์

1. 12/21/15
1
รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล
ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่น
• ผู้ป่วยและครอบครัวเป็น unit of care
• มีทีมสหสาขาประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นักสังคมฯ
• ให้การดูแลทุกมิติตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
• จากการประเมินผู้ป่วย ทำ care plan เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้
รับการดูแล และจัด supportive services
• มีการเยี่ยมบ้าน และควรมี community-health service
• การจัดการอาการปวดและอาการอื่นๆ
• มีโอกาสรักษาแบบคนไข้ในกรณีมีภาวะแทรกซ้อน/ฉุกเฉิน
• มีการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์
• มีจิตอาสามาช่วย support ผู้ป่วยและญาติ
• มี Bereavement services
การทำงานเป็นทีม
และมีเครือข่าย
• มี community-health service รองรับ
• สามารถให้การดูแลและตายที่บ้านตามต้องการ
• มีโอกาสรักษาแบบคนไข้ใน กรณีมีภาวะ
แทรกซ้อน/ฉุกเฉิน
• มีการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ตลอด 24 ชม.
• มีแม่ข่ายให้คำปรึกษาแก่ศูนย์ PC, FCT ในชุมชน
• มีจิตอาสามาช่วย support ผู้ป่วยและญาติ
• มี bereavement services
* การทำงานแบบเครือข่าย *
การสื่อสารและช่องทางสื่อสาร
ระหว่างเครือข่าย

2. 12/21/15
2
• สร้างศูนย์ PC ที่แข็งแรง
เป็นแม่ข่ายให้คำปรึกษา
• มีระบบยา opioids
• สร้างเครือข่าย ระบบสื่อสาร
• มีหอผู้ป่วยPC? มี OPD PC
• Family care team PC
• มียาที่จำเป็นสำหรับ PC
• เป็นศูนย์เครื่องมือ
• เป็น home care center
• อบรมรพสต. จิตอาสา
• Family care team PC
• พัฒนาระบบจิตอาสาใน
ชุมชน
• กองทุนช่วยเหลือค่า
เดินทาง ค่าวัสดุ ฯลฯ
ß แพทย์อบรมระยะกลาง พยาบาลประจำ
ศูนย์อบรมระยะกลาง/ยาว
ß เภสัชผ่านการอบรม รับผิดชอบยา ทำ
เครือข่ายและ node ยา
ß อบรมเครือข่าย รพช/รพสต.
ß สร้างระบบส่งต่อ ทำฐานข้อมูล
ß สร้างระบบให้คำปรึกษา
ß ฝึกอบรมระยะสั้นแพทย์
ß พยาบาลประจำศูนย์อบรมระยะกลาง
ß เภสัชผ่านการอบรม รับผิดชอบยา
ß Course อบรม TOT จิตอาสา
ß ศูนย์เครื่องมือแพทย์งบกองทุนสุขภาพ
ß ระบบส่งต่อ/สื่อสาร เป็นพี่เลี้ยงรพสต.
ß รพสต.ได้รับการฝึกอบรมระยะสั้น
ß สสอ/รพสต.พัฒนาระบบจิตอาสา
ß ทีมเยี่ยมบ้าน
ß ชุมชนมีส่วนร่วม จิตอาสา เครือข่าย
ชุมชน พระ ฯลฯ
ß ระบบเชื่อมต่อกับรพช./รพจ
โรงพยาบาลแม่ข่าย
ระดับเขต
ศูนย์ Palliative
โรงพยาบาลจังหวัดส่งต่อ
อบต.
อสม. จิตอาสา
ส่งต่อ
เครือข่ายชุมชน
ส่งต่อ
สนับสนุน
วิชาการ
ผู้ป่วย
&
ครอบครัว
สนับสนุน
วิชาการส่งต่อ
องค์กร
ศาสนา
สนับสนุน
วิชาการ
FCT PC
โรงพยาบาลชุมชน
สนับสนุน
วิชาการ
• มีทีม PC แบบสหสาขา
• แพทย์ทำหน้าที่ให้การปรึกษาผ่านการอบรม PC
• พยาบาลศูนย์ PC ผ่านการอบรม PC ทำหน้าที่
- ขึ้นทะเบียนผู้ป่วย
- ประสานกับทีมในหอผู้ป่วย
- ดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อนที่ปรึกษาเข้ามา
- เยี่ยมบ้าน/ประสานการเยี่ยมบ้าน
- ประสานส่งต่อชุมชน/ส่งต่อศูนย์ดูแลต่อเนื่อง
- จัดหาอุปกรณ์ ยา/ประสานให้ผู้ป่วยมีใช้ที่บ้าน
• เภสัชกรจัดหายาโดยเฉพาะยาระงับปวดให้มีใช้
อย่างต่อเนื่อง และประสานรพช.ในการรับยาต่อ
• นักสังคมสงเคราะห์ จัดการเรื่องสิทธิ์การรักษา
ประสานความช่วยเหลือจากแหล่งทรัพยากรต่างๆ
• สร้างเครือข่ายส่งต่อ
• พัฒนาบุคลากร ฝึกอบรมบุคลากรในรพ.และรพช.
• เป็นพี่เลี้ยงให้รพ.ระดับชุมชน
• แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว/แพทย์ทั่วไปให้การ
ปรึกษา symptom management
• พยาบาลศูนย์ PC ผ่านการอบรมทำหน้าที่
- ขึ้นทะเบียนผู้ป่วย
- สื่อสารกับผู้ป่วย/ครอบครัวเป้าหมายการรักษา
- ประสานงานทีมในหอผู้ป่วย
- เยี่ยมบ้าน/ส่งต่อ PCU, รพสต.
- จัดหาอุปกรณ์และยาให้ผู้ป่วยมีใช้ที่บ้าน
• เภสัชกร จัดหายาและจัดระบบยา/ node ยาโดย
เฉพาะยาระงับปวดให้มีใช้อย่างต่อเนื่อง และ
ประสานกับ PCU, รพสต. ในการส่งต่อเรื่องยาที่
ผู้ป่วยใช้
• สร้างเครือข่ายเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง
• พัฒนาบุคลากร ฝึกอบรมบุคลากรในรพ. จัด
อบรมอาสาสมัคร
• เป็นพี่เลี้ยงให้ รพสต.

3. 12/21/15
3
• การจัดระบบขึ้นกับทรัพยากรที่มีอยู่: primary care
team โรงพยาบาลชุมชน คลีนิกในชุมชน
• กรณีแพทย์หรือพยาบาลไม่ได้ทำการเยี่ยมบ้าน
อย่างสม่ำเสมอ หรือไม่มีความรู้เรื่อง PC หรือไม่มี
opioids การดูแลที่บ้านจะไม่ประสบผลสำเร็จ
• กรณีที่ผู้ดูแลผู้ป่วยไม่มีความมั่นใจ หรือไม่ได้รับ
การฝึกให้สามารถให้การดูแลที่ดีแก่ผู้ป่วย หรือไม่มี
พยาบาลเยี่ยมบ้านที่มีความรู้เรื่อง PC ช่วยให้คำ
แนะนำ การดูแลที่บ้านจะไม่สำเร็จ
• การดูแลเรื่องความปวดยังไม่ได้รับความสนใจ
• บุคลากรทางการแพทย์ขาดความเชี่ยวชาญเรื่อง
การดูแลความปวด
• การจำกัดและควบคุมการใช้ยา เนื่องจากเป็น
สารเสพติด ทำให้มีการใช้น้อย
• ความเข้าใจผิดเรื่องการเกิดการเสพติด กลัวผล
ข้างเคียง โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก
• ยาที่มีในรพ.ไม่หลากหลาย มีน้อยชนิด/ขนาด
• ในระดับรพศ/รพท ควรให้มีการดูแล PC แบบ hospital
wide โดยการจัดโครงสร้างในรพ. โดยให้ทุกหอผู้ป่วยมี
พยาบาลดูแลรับผิดชอบผู้ป่วย PC ที่ไม่ซับซ้อน
• กรณีมีอาการที่ต้องจัดการหรือมี conflict ในครอบครัว
หรือมีปัญหาซับซ้อน ให้พยาบาลศูนย์ PC เป็นผู้ดูแล
• มีระบบการขึ้นทะเบียนและติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
โดยการติดตามแบบ OPD case หรือโดยการเยี่ยมบ้าน
โดยศูนย์ PC เอง หรือโดยเครือข่าย
• สร้างเครือข่ายและทำระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ
พยาบาลรพศ/รพท ทำหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้กับรพช/
รพสต
• กำหนด criteria ของการ consult
• จัดหาเครื่องมือที่ใช้ในการทำงาน และอบรม
พยาบาล ward ที่ดูแล PC ให้รู้วิธีใช้: pain scale,
ESUS, PPS การประเมินด้านจิตวิญญาณ/
ครอบครัว
• สร้างระบบประเมินคุณภาพ ประเมินทุก 6 เดือน
• สร้าง champion ในรพ.ทำให้เกิดการพัฒนางาน
• จัดอบรมบุคลากรในรพ.อย่างทั่วถึง
• อบรมพยาบาลศูนย์ PC รพช. สร้างเครือข่ายส่งต่อ
• ควรมีการนิเทศติดตามงานรพช.เป็นระยะ