รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล ศูนย์การุณยรักษ์

1. 4/25/16
1
รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล
ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
• กลุ่มประชากรผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น
• การเปลี่ยนแปลงของสภาวะโรค
• ผู้สูงอายุมีโรคร่วมเรื้อรังหลายโรค
(Multiple co-morbids)
• ภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ
• ภาระด้านผู้ดูแล
Thai
Health
Profile
2010
WHO 2012
The Needs of Older People
at the End of Life

2. 4/25/16
2
• มีปัญหาหลายโรค
• แต่ละโรคมีผลร่วมกันมากกว่าการเป็นโรคใดโรค
หนึ่ง
• มีปัญหา adverse drug reactions
• การเจ็บป่วยอย่างเฉียบพลันแต่ละครั้งมีผลทำให้
สมรรถนะของผู้สูงอายุทรุดลง ทำให้ต้องพึ่งพิง แยก
ตัว รู้สึกโดดเดี่ยว
• ปัญหาด้านจิตใจจากการเจ็บป่วย
• มีการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวเฉียบพลันได้
• การประเมินอาการอาจทำได้ลำบาก
• อาการแสดงบางครั้งไม่แน่ชัด
• มีการเสื่อมถอยของสมรรถนะได้
• มีโอกาสพลัดตกหกล้ม
• เกิดภาวะขาดน้ำได้ง่าย
• มักพบมีภาวะเบื่ออาหาร
• อาการจากผลข้างเคียงของยาอาจไม่เหมือนที่พบ
ทั่วไป
Amella, JHPN, 2003.
ผู้สูงอายุ > 80 ปี
• ความชุกของโรคมะเร็งพบลดลง
• ความชุกของ dementia พบมากขึ้น (44%)
• พยากรณ์โรคหลากหลาย การดำเนินโรคทำนาย
ลำบาก
• มีการตัดสินใจยับยั้ง/ถอดถอนการพยุงชีพบ่อย
• การสื่อสารส่วนใหญ่ผ่านครอบครัว
• มักไม่ได้รับการดูแลจัดการอาการที่ดี
Evers MM, et al. JPSM, 2002.
• ผู้สูงอายุส่วนใหญ่ต้องการรับรู้โรคและไม่ต้องการ
ความทุกข์ทรมาน
• ร้อยละ 75 ไม่ต้องการการรักษาที่ “ยืดชีวิต” ถ้า
โอกาสประสบผลสำเร็จมีน้อย
อายุ <70 ปี OR 9.88
การศึกษา < 6 ปี OR 3.15
• ร้อยละ 56 ไม่ต้องการเสียชีวิตที่บ้าน
อายุ <70 ปี OR 2.8
Srinonprasert V, et al. J Med Assoc Thai, 2014
• ประเมินอาการลำบากจากปัญหาการสื่อสาร โดย
เฉพาะการประเมินความปวด
• ขาดการได้รับข้อมูลที่เพียงพอและขาดการมีส่วน
ร่วมในการตัดสินใจ
• ขาดสถานที่ดูแล
• ขาดการเข้าถึงแพทย์ดูแลเฉพาะทาง
• ขาดการบริการเยี่ยมบ้าน
• ขาดการดูแลแบบ palliative care เมื่อเข้าสู่ระยะ
ท้ายของชีวิต
WHO, Better palliative care for older people
เป้าหมายร่วมกัน:
ควบคุมการใช้ชีวิตด้วยตนเอง
ปลดเปลื้องความทุกข์ทรมาน
ดูแลแบบองค์รวม เพิ่มคุณภาพชีวิต ควบคุมอาการ
การประสาน/ทำงานเป็นทีม

3. 4/25/16
3
Disease-independent markers:
• ภาวะแก่หง่อม
• สมรรถนะระดับที่ต้องพึ่งพิง
• มีการรับรู้สูญเสีย
• มีอาการไม่สุขสบาย
• ครอบครัวต้องการการประคับประคอง
Disease-specific markers:
• มีอาการ congestive heart failure
• Chronic lung disease
• Stroke
• Cancer
• Dementia
• ติดเชื้อซ้ำซ้อน
• ข้อเสื่อมทำให้ปวดเรื้อรัง สมรรถนะเสื่อมถอย
Gatto M. Evidence-based Geriatric Nursing Protocols for Best Practice, 4th Ed.
นาง ค. อายุ 81 ปี มี
CHF, osteoarthritis
มีอาการหลงลืม
มี fracture hip จาก
การหกล้มเมื่อ 3
เดือนก่อน เดินไม่ได้
ใช้รถเข็น และต้องมี
ผู้ดูแลตลอดเวลา
Cancer
Organ failure
Frailty/Dementia
• ติดตามน้ำหนักและ VS
• ฉีดวัคซีนกันไข้หวัดใหญ่
• การให้ ASA ในผู้ที่มี
โอกาสเกิดโรคหลอดเลือด
หัวใจ
• การใช้เครื่องช่วยฟังหรือ
แว่นช่วยการมองเห็น
• ระวังการถูกทำร้ายหรือ
ละเลยทอดทิ้ง
• ประเมิน ADL เป็นระยะเพื่อ
ให้ความช่วยเหลือ
• ติดตามระดับน้ำตาลใน
เลือดถ้าเป็น DM
• ตรวจกรองการรับรู้และ
ภาวะซึมเศร้า
• ประเมินความปวด
• ทบทวนยาที่ใช้
• ทำ advance directives
• ให้การสนับสนุน
ครอบครัว
Amella EJ, Medscape.com, 2003 Mitchell SL, et al. N Engl J Med 2009.
Dyspnea
Pain Pressure
ulcer Aspiration Agitation
• พบความชุกร้อยละ 20 - 45
(AGS, J Am Geriatr Soc 2002)
• อาจก่อให้เกิดอาการซึมเศร้า การแยกตัว นอน
ไม่หลับ ปัญหาการเคลื่อนไหว และการเสื่อมของ
สมรรถนะ
• ความปวดที่ไม่ได้รับการจัดการพบร้อยละ 25
ในสถานดูแลผู้สูงอายุ (Won, J Am Geriatr Soc 1999)

4. 4/25/16
4
• การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา เช่น
สมรรถนะของไตเสื่อมถอย
การเปลี่ยนแปลงของ body fat distribution
การเปลี่ยนแปลงของ hepatic metabolism
ทำให้ระดับยาสูงกว่าปกติมีโอกาสเกิดอันตราย
หรือผลข้างเคียงจากยาสูง
• ตัวอย่างเช่น การใช้ยา cyclooxygenase-2
(COX-2) inhibitors อาจทำให้เกิดภาวะ
แทรกซ้อนที่รุนแรงต่อระบบหัวใจและหลอด
เลือดได้
• ไม่มี specific guidelines ในขนาดหรือการปรับ
ยาในผู้สูงอายุ แต่แนะนำให้เริ่มในขนาดน้อยๆ
ติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด และปรับขนาดขึ้น
อย่างช้าๆ
• ผลข้างเคียงของ Tricyclic antidepressants (TCAs)
- Cardiotoxicity ไม่ควรใช้ในผู้ที่มี
prolonged Q-T intervals หรือ
bundle branch blocks
- Orthostasis
- Sedation, confusion
- Urinary retention
- Exacerbation of narrow-angle glaucoma
• จำกัดการใช้ในผู้สูงอายุ
• นิยมใช้ SSRIs.
• Acquired syndrome
• พบได้ร้อยละ 6-12 ของประชากรอายุ >65 ปี
• มีการเลวลงของ cognitive abilities และ
สมรรถนะ
• มักรุนแรงและรบกวนต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน
Lussier D, Prim Care Clin Office Pract, 2011.
• Alzheimer’s disease พบร้อยละ 50-70
• Cerebrovascular disease (multiinfarct,
stroke)
• Normal-pressure hydrocephalus
• Parkinson’s disease
• Traumatic brain injury

5. 4/25/16
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
yrs
Cognitive symptoms
Loss of dependence
Behavior problems
NH placement
30
25
20
15
10
5
MMSE
Alzheimer’s disease progression
Increasing
disease severity
Feldman, et al. Clinical Diagnosis and Management of AD. 1999
• การดำเนินโรคใช้ระยะเวลานานหลายปี
• สมรรถนะของร่างกายเสื่อมถอยลงเรื่อยๆหลัง
การวินิจฉัย
• และเสื่อมถอยมากขึ้นเมื่อโรคอยู่ในระยะรุนแรง
• ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเป็นระยะจะ
เร่งให้โรครุนแรงขึ้น
• ระยะท้ายของโรคกินเวลานานและพยากรณ์โรค
ลำบาก
• การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (advanced care
planning) เป็นสิ่งที่มีความสำคัญและควรกระตุ้นให้
ผู้ป่วยทำเมื่อได้รับการวินิจฉัยเป็น dementia
• ในระยะ early dementia ควรมีการพูดคุยเรื่องการ
หลีกเลี่ยงการให้อาหารทางสายยางเมื่อผู้สูงอายุเริ่ม
กลืนลำบาก
• เป้าหมายการดูแล (goal of care) ในระยะ
advance dementia ควรหลีกเลี่ยงการพยุงชีพแต่
ควรเลือกการดูแลให้สุขสบาย
• ครอบครัวผู้ป่วยที่รับรู้พยากรณ์โรคอย่างถ่องแท้ของ
มักหลีกเลี่ยงการรักษาที่ก่อให้เกิดความไม่สุขสบาย
Titilayo O, et al. Predicting Survival From In-Hospital CPR.
Clinical Geriatrics (http://www.clinicalgeriatrics.com). 2009
Dysphagia
Malnutrition
Increased
survival
Pressure
sore
Increased
functional
status
Increased post-op
complications & discomfort
Withholding feeding tubes
is often recommended
• Life support: ET, mechanical ventilation,
inotropic drugs, renal dialysis,
ICU admission, antibiotics
• CPR
• Feeding
• Hydration
• Acute care hospitalization
• Treatment of acute problems
• Treatment of chronic diseases
บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้สูงอายุระยะท้าย
มองเห็นคุณค่าและความ
ต้องการของผู้สูงอายุ
ทำ advance care plan
และ advance directive
เพิ่มพูนสมรรถนะและ
ความสุขสบาย
ประเมินอาการ/จัดการ
อย่างมีประสิทธิภาพ
กระตุ้นให้มีการสื่อสาร
พูดคุยอย่างมีส่วนร่วม
ทำประชุมครอบครัว ทราบ
แผนการดูแลร่วมกัน
ให้การดูแลแบบองค์รวม
โดยทีมสหสาขา
ทำแผนดูแล/แผนจำหน่าย
ติดตามต่อเนื่อง ส่งต่อ
ให้มีโอกาสทำตามความ
ประสงค์ในวาระสุดท้าย
เคารพในศักดิ์ศรี ตอบ
สนองความต้องการ

6. 4/25/16
6