โดย พว.ไพรัช พิณพาทย์ หัวหน้าหน่วยไตเทียม รพ.ปทุมธานี

1. การจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม(CKD Clinic)
จังหวัดปทุมธานี

2. เป้าหมาย
1. ผู้ป่วย DMและ/HTมีอัตราการลดลงของ eGFR <4 ml/min/1.73m2/ปี
2. ชะลอภาวะไตเสื่อมจาก stage 4 ไป stage 5
3. ลดอุบัติการณ์ unplanned dialysis ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(DMและ/HT)

3. ข้อมูลทรัพยากรและการให้บริการ
หน่วยบริการ สังกัด ระดับ
การให้บริการ
CAPD Node
CAPD
KT HD CKD
ปี 57
วิธีการตรวจ
Serum Creatinine
รพ.ปทุมธานี สธ. S    enzymatic method
รพ.คลองหลวง สธ. F2 ปี 58  enzymatic method
รพ.ธัญบุรี สธ. M2  enzymatic method
รพ.ประชาธิปัตย์ สธ. F2  enzymatic method
รพ.หนองเสือ สธ. F2 ปี 59  creatinine jaffe
รพ.ลาดหลุมแก้ว สธ. F2  creatinine jaffe
รพ.ลาลูกกา สธ. F2 ปี 58  enzymatic method
รพ.สามโคก สธ. F3  enzymatic method
รพ.ธรรมศาสตร์ฯ ศธ.   
รพ.แพทย์รังสิต เอกชน 
รพ.ภัทรธนบุรี เอกชน 
รพ.กรุงสยามฯ เอกชน 
แอมดีไตเทียมคลินิก เอกชน 

4. ข้อมูลบุคลากรที่ปฏิบัติงาน CKD Clinic (คน)
หน่วยบริการ ระดับ แพทย์ พยาบาล
นักกาหนดอาหาร/
โภชนากร เภสัชกร
นักกายภาพ
บาบัด
รพ.ปทุมธานี S 2* 2* 1 1 1
รพ.คลองหลวง F2 1 1* 1 1 1
รพ.ธัญบุรี M2 1 1 0 1 1
รพ.ประชาธิปัตย์ F2 1 1 0 1 1
รพ.หนองเสือ F2 1 1 0 1 1
รพ.ลาดหลุมแก้ว F2 1 1 0 1 1
รพ.ลาลูกกา F2 1 1* 1 1 1
รพ.สามโคก F3 1 1 0 1 1
หมายเหตุ * อายุรแพทย์โรคไต * พยาบาล CAPD

5. อาเภอ ทั้งหมด DM HT DM&HT
เมือง 19,332 2,404 11,522 5,406
คลองหลวง 16,626 3,788 8,360 4,478
ธัญบุรี 14,005 3,644 7,244 3,117
หนองเสือ 6,571 642 3,959 1,970
ลาดหลุมแก้ว 10,771 1,560 7,082 2,129
ลาลูกกา 16,577 2,853 9,495 4,229
สามโคก 8,600 1,237 5,061 2,302
รวม 92,482 16,128 52,723 23,631
ที่มา : ฐานข้อมูล HDC จ.ปทุมธานี ณ 29 พ.ย. 2558
จานวนผู้โรคเบาหวานและ/หรือความดันโรคหิตสูง จังหวัดปทุมธานี

6. ร้อยละผู้ป่วย DMและ/HT ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะต่างๆ (คานวณโดยใช้สูตร CKD EPI เฉพาะคนที่มีค่า Cr. ในฐาน 43 แฟ้ม)
ที่มา: ระบบสารสนเทศเพื่อสนับสนุนการจัดบริการผู้ป่วยโรคไต จังหวัดปทุมธานี http://203.0157.108.10/pathum_report2

10. 1.พบพยาบาล เพื่อซักประวัติ ตรวจร่างกาย เบื้องต้น(วัดอุณหภูมิ, วัดความดันโลหิต) และดูความครบถ้วนของ Lab ที่จาเป็น
2.พบโภชนากร/พยาบาล ให้ความรู้เรื่องการรับประทานอาหารเพื่อชะลอไตเสื่อม

11. 3.พบเภสัชกร เรื่องยาของผู้ป่วยก่อนพบแพทย์ ดูความถูกต้องเรื่องการรับประทานยา การนับยาเหลือเพื่อลดค่าใช้จ่ายในการสั่งยาของแพทย์
4.พบแพทย์

12. การสนับสนุน

13. พัฒนาศักยภาพบุคลากร

14. สนับสนุนวัสดุอุปกรณ์

15. สนับสนุนวัสดุอุปกรณ์ (ต่อ)

16. การเยี่ยมตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคไต จ.ปทุมธานี
(ระหว่างวันที่ 16 มกราคม – 17 กุมภาพันธ์ 2558)

18. ร้อยละผู้ป่วย DM/HT/DM&HTที่มีอัตราการลดลงของ eGFR <4 ml/min/1.73m2/ปี
ที่มา: ข้อมูลจาก 43 แฟ้ม (HDC) ของจังหวัด
อุบัติการณ์ unplanned dialysis ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(DMและ/HT) ลดลงจากปีที่ผ่านมา
ที่มา: ข้อมูลจาก หน่วยไตเทียม รพ.ปทุมธานี

19. ที่มา: ระบบสารสนเทศเพื่อสนับสนุนการจัดบริการผู้ป่วยโรคไต จังหวัดปทุมธานี http://203.0157.108.10/pathum_report2 รายงานตั้งไว้เป็นปี พ.ศ.
ตัวชี้วัด
2557 2558
A B ร้อยละ A B ร้อยละ
ตัวชี้วัดที่ 1 ร้อยละของผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไต
เรื้อรัง
64,899 15,753 24.27 92,482 25,931 28.04
ตัวชี้วัดที่ 2 ร้อยละของผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง
รายใหม่ต่อปี( Incidence)
618,742 15,749 2.55 625,492 12,515 2.00
ตัวชี้วัดที่ 3 ร้อยละผู้ป่วยDM/DM+HT/HT ที่มีค่า BP < 130/80 mmHg (เอา BP ครั้ง
สุดท้ายที่มาตรวจ)
2,265 874 38.59 35,481 16,132 45.47
ตัวชี้วัดที่ 4 ร้อยละผู้ป่วย DM+HT/HT ที่ได้รับ ACEI หรือ ARB 37,378 9,279 24.82 49,861 13,039 26.15
ตัวชี้วัดที่ 5 ร้อยละผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังระยะที่1-4
รายใหม่ที่ได้รับการตรวจปัสสาวะโดยใช้แถบสีจุ่ม(dipstrip)
28,677 5,513 19.22 33,578 7,093 21.12
ตัวชี้วัดที่ 6 ร้อยละผู้ป่วย DM/DM+HT ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังระยะที่1-4 ที่มี
HbA1C < 7
9,329 3,152 33.79 13,330 4,829 36.23

20. ที่มา: ระบบสารสนเทศเพื่อสนับสนุนการจัดบริการผู้ป่วยโรคไต จังหวัดปทุมธานี http://203.0157.108.10/pathum_report2 รายงานตั้งไว้เป็นปี พ.ศ.
ตัวชี้วัด 2557 2558
A B ร้อยละ A B ร้อยละ
ตัวชี้วัดที่ 7 ร้อยละผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังระยะที่1-5
ที่มี Serum Potassium < 5.5 mEq/L
6,458 6,321 97.88 11,985 11,774 98.24
ตัวชี้วัดที่ 8 ร้อยละผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังระยะที่1-5
ที่มี Serum bicarbonate > 22 mEq/L
3,706 3,593 96.95 4,454 4,302 96.59
ตัวชี้วัดที่ 9 ร้อยละผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังระยะที่3-5
ที่มี Serum phosphate <4.5 mg/dL
345 313 90.72 590 538 91.19
ตัวชี้วัดที่ 10 ร้อยละผู้ป่วย DM/HT/DM&HTที่มีอัตราการลดลงของ eGFR <4
ml/min/1.73m
2
/ปี
10,175 4,538 0.69 13,366 9,888 0.57
ตัวชี้วัดที่ 11 ความชุก(prevalence)ของผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัย
ว่าเป็นโรคไตเรื้อรังต่อปี
618,742 35,710 0.06 625,492 49,864 0.08
ตัวชี้วัดที่ 13 ร้อยละผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังระยะที่3-5
ที่มี PTH เหมาะสม
ไม่มีข้อมูลเนื่องจากเป็น Lab นอก

21. ตัวชี้วัดที่ 12 ความชุก(prevalence)ของผู้ป่วย DM/DM+HT/HT ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังต่อปีแยกตามระยะต่างๆของไต
พ.ศ. A
stage 1 stage 2 stage 3A stage 3B stage 4 stage 5
จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ
2557 618,742 3,783 0.61 11,182 1.81 5,061 0.82 1,400 0.23 458 0.07 205 0.03
2558 625,492 7,329 1.17 12,475 1.99 4,725 0.76 1,981 0.32 560 0.09 350 0.06
0.61
1.81
0.82
0.23
0.07
0.03
1.17
1.99
0.76
0.32
0.09
0.06
STAGE1 STAGE2 STAGE3A STAGE3B STAGE4 STAGE5
2557 2558

22. แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาไต ปี 2559
ปฐมภูมิ
• ทบทวนความรู้ เรื่อง การชะลอไตเสื่อมในกลุ่มเสี่ยง (ผู้ป่วย DMและ/HT), การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยล้างไต
ช่องท้อง (CAPD)
• คัดกรองกลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยง (ผู้ป่วย DMและ/HT) ตาม CPG
• รณรงค์ให้ความรู้แก่ อสม.และประชาชนในชุมชน ในการ slow progression เน้น 3 เรื่องคือ คุมเค็ม
คุมความดัน และควบคุมการใช้ยา NSAID
• ร่วมเยี่ยมบ้านกับทีมสหวิชาชีพของหน่วยบริการแม่ข่าย
• พัฒนาการจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD Clinic) ในคลินิกชุมชนอบอุ่น

23. แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาไต ปี 2559
ทุติยภูมิ
• ระยะสั้น (ต.ค.58-มี.ค.59)
• รณรงค์ให้ความรู้แก่ อสม.และประชาชนในชุมชน ในการ slow progression เน้น 3 เรื่องคือ คุมเค็ม คุมความดัน และควบคุม
การใช้ยา NSAID
• เยี่ยมบ้านผู้ป่วยล้างไตช่องท้อง (CAPD) ร่วมกับหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย
• พัฒนาศักยภาพบุคลากรส่งอบรม PD Nurse (หลักสูตร4 เดือน) รพ.ปทุมธานี, ธัญบุรี
• ระยะกลาง (เม.ย.-ก.ย. 59)
• รณรงค์ให้ความรู้แก่ อสม.และประชาชนในชุมชน ในการ slow progression เน้น 3 เรื่องคือ คุมเค็ม คุมความดัน และควบคุม
การใช้ยา NSAID
• HD (รพ.ธัญบุรี) ศักยภาพ M2 อายุรแพทย์โรคไต หรือ อายุรแพทย์ทั่วไปผ่านการอบรม,พยาบาล HD (หลักสูตร4 เดือน)
• ระยะยาว ตค59 เป็นต้นไป
• พัฒนาศักยภาพบุคลากรส่งบุคลากรอบรม PD Nurse (หลักสูตร4 เดือน) รพช.ที่เหลือ (รพ.หนองเสือ, สามโคก, ลาดหลุมแก้ว,
ลาลูกกา)
• พัฒนาต่อยอดการจัดบริการ CKD ClinicและCAPD Node, การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยล้างไตช่องท้อง (CAPD)
ตติยภูมิ
• KT รพ.ปทุมธานี เป็นหน่วยรับบริจาคอวัยวะ และรณรงค์การบริจาคอวัยวะ

24. ผป.DMและ/HT
ผป.ไตวายเรื้อรัง
คัดกรองภาวะแทรกซ้อน
ตา, ไต, เท้า
กองทุนโรคเรื้อรัง/
กองทุน OP
CAPD, HD, KT กองทุนไตวายเรื้อรัง
รณรงค์ให้ความรู้/
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
กองทุนโรคเรื้อรัง/
กองทุนอปท./PPA
ตรวจรักษา กองทุน OP/IP

25. 1.ร้อยละของผู้ป่วย DMและ/HT ที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ตรวจ urine protein และ/หรือ CKD-EPI-eGFR อย่างน้อย 1 ครั้ง
คะแนน 4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1
>80% 79-70% 69-60% <60%
2.การชะลอภาวะไตเสื่อมจาก stage 4 ไป stage 5
คะแนน 4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1
<10% 11-20% 21-30% >31%
3.มีการรณรงค์
คะแนน 4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1
มีการรณรงค์ในชุมชน,รพ.สต., รพ. มีการรณรงค์ในชุมชน มีการรณรงค์ใน รพ.สต. มีการรณรงค์ในรพ.
หมายเหตุ ประเมินผลในไตรมาสที่ 3 เกณฑ์การคิดคะแนนประเมินให้ที่ 8/12 คะแนน โดยให้ทุกแห่ง (ภาพ CUP) เวที R2R ระดับเขต

26. ระดับจังหวัด (โครงการสนับสนุนและพัฒนาศักยภาพการจัดบริการผู้ป่วยโรคไต จังหวัดปทุมธานี ปี 2559)
• Conference Case เยี่ยมบ้านล้างไตช่องท้อง (CAPD)
• เยี่ยมติดตามการดาเนินงาน CKD ClinicและCAPD Node ในรพช. (Kidney Inspired Care จากใจถึงไต)
• อบรมฟื้นฟู เรื่องโภชนบาบัดเพื่อชะลอไตเสื่อม แก่ บุคลากร รพช./รพ.สต./คลินิกชุมชนอบรมอบอุ่น
• พัฒนาต่อยอดระบบข้อมูลผู้ป่วยโรคไต เพื่อใช้ในการวางแผนและพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคไต
• สนับสนุนหน่วยบริการรณรงค์ให้ความรู้แก่ อสม.และประชาชนในชุมชน ในการ slow progression เน้น 3 เรื่องคือ คุมเค็ม คุมความดัน และควบคุม
การใช้ยา NSAID
ระดับเขต (สปสช.+มศว.)
• อบรมเชิงปฏิบัติการ
• การดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative Care of End Stage Kidney Disease)
เมื่อวันที่ 22-24 ตุลาคม 2558 จนท.รพท./รพช.ที่ได้เข้ารับการอบรมรวมทั้งหมด 7 แห่ง ขาด 1 แห่งคือ รพ.ลาดหลุมแก้ว
• การดูแลผู้ป่วยล้างไตช่องท้อง (CAPD) สาหรับ รพช.และคลินิกชุมชนอบอุ่น
• การดูแลผู้ป่วย DMและ/HT เพื่อชะลอไตเสื่อม (CKD) สาหรับหน่วยบริการปฐมภูมิ
• การทา Root cause analysis-Peritonitis
• การประชุมวิชาการ
• R2R การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยล้างไตช่องท้อง
• นาเสนอผลงานการจัดระบบบริการและเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคไตเสื่อมระดับจังหวัดในเวทีเขต
แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาไต ปี 2559

27. การใช้ข้อมูลในการติดตาม ควบคุมกากับ การเข้าถึงบริการและคุณภาพบริการ
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จังหวัดปทุมธานี

28. Data
Center
HDC
รพท.,
รพช.,
สอ.,
รพ.สต.,
ศบส.,
คลินิกชุมชนอบอุ่น
43 แฟ้ ม E-Report
รพท.,
รพช.,
สอ.,
รพ.สต.,
ศบส.,
คลินิกชุมชนอบอุ่น