การพัฒนาเครือข่ายสุขภาพอำเภอ เพื่อระบบสุขภาพชุมชนที่ยั่งยืน โดย อ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ

1. การพัฒนาเครือข่ายสุขภาพอาเภอ
เพื่อระบบสุขภาพชุมชนที่ยั่งยืน

2. ระบบสุขภาพชุมชน
(Community Health System)
• ความสาคัญ : หนุนเสริม ระบบบริการของโรงพยาบาล
ให้เกิดบริการคุณภาพ - คุณภาพชีวิต
+

3. PCU : แกนนาระบบสุขภาพชุมชน
ระบบสุขภาพชุมชน
• ระบบชุมชน : โครงสร้างชุมชน โครงสร้างประชากร
เศรษฐกิจ การศึกษา ศาสนา วัฒนธรรม
• ระบบบริการ : หน่วยบริการปฐมภูมิ (PCU) +
การแพทย์พื้นบ้าน/ทางเลือก + ภูมิปัญญาท้องถิ่น
• ระบบการดูแลสุขภาพตนเอง : พึ่งตนเองด้านสุขภาพ
มีสุขภาวะแบบองค์รวม มีคุณภาพชีวิต
• ระบบสวัสดิการสังคม : กองทุนชุมชน กองทุนสงเคราะห์

4. โรงพยาบาล
HOSPITAL CARE
การดูแลสุขภาพตนเอง
SELF-CARE
บริการเชิงรุก
ควบคุมโรคระบาด
สร้างเสริมสุขภาพในชุมชน/
โรงเรียน/สถานประกอบการ
อนามัย สิ่งแวดล้อม
ท้องถิ่น - ชุมชน
อปท.
องค์กรชุมชน
หมอพื้นบ้าน
วัด โรงเรียน
บริการแบบ(1A 4Cs)
- ใกล้บ้านใกล้ใจ
- ต่อเนื่อง
- ผสมผสาน&องค์รวม
- ประสานทุกส่วน
- ชุมชนมีส่วนร่วม
หน่วยราชการ
ผู้นาชุมชน
องค์กรพัฒนา
อสม.
หน่วยบริการปฐมภูมิ
PRIMARY CARE
ระบบการสนับสนุน
การดูแล ผู้ป่วย ที่บ้าน
•สร้างแนวทาง
มาตรฐาน
•ฝึกอบรม
•นิเทศงาน
•สนับสนุน
•ระบบส่งต่อ
•ระบบข้อมูล
ระบบสุขภาพอาเภอ (DHS)
รักษาโรคซับซ้อน
แบบบูรณาการ

5. อัตลักษณ์ของหน่วยบริการปฐมภูมิ (1A 4 Cs)
• แหล่งบริการใกล้บ้านใกล้ใจ (Accessability)
• ให้การดูแลอย่างต่อเนื่องยาวนาน (Continuous care)
• บริการแบบผสมผสาน&องค์รวม (Comprehensive care)
• ประสานความร่วมมือทุกหน่วยงาน (Coordinated care)
• ดึงการมีส่วนร่วมของชุมชน (Community involvement)
อบต./เทศบาล อสม. ผู้นา วัด โรงเรียน :
ความคิด นโยบาย สถานที่ เงิน แรงงาน
ห้องกายภาพบาบัด ตลุกดู่

6. ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน
• งานส่งเสริมสุขภาพ-ป้องกันโรค :กาย/ใจ ปัญหาเก่า/ใหม่
- ควบคุมโรค : ไข้เลือดออก ไข้หวัดนก อุจจาระร่วง
- คัดกรองโรค : เบาหวาน ความดันสูง จิตเวช มะเร็ง
- อนามัยสิ่งแวดล้อม - อนามัยแม่และเด็ก - อาชีวอนามัย
- ส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ

7. • ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน(EMS)
- การวินิจฉัย การช่วยเหลือ การส่งต่อ :
อุบัติเหตุ การบาดเจ็บ การแพ้รุนแรง
โรคกล้ามเนื้อหัวตาย (Acute MI)
อัมพาตเฉียบพลัน -- Stroke Fast Tract
Asthma / COPD
- การพัฒนาระบบ : อบต./เทศบาล อาสาสมัคร
• โรคเฉียบพลัน การเจ็บป่วยเล็กน้อย :
ไข้ ไข้หวัด ท้องเดิน
อาการปวดต่างๆ บาดแผล
เครียด กังวล
ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน

8. ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน
• สุขภาพฟัน

9. • โรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันสูง เกาต์
ไขมันในเลือดสูง อัมพาต
โรคหัวใจ หืด
ถุงลมปอดโป่งพอง
วัณโรคปอด เ อดส์
โรคตับ มะเร็ง
โรคไต - ฟอกไตทางหน้าท้อง (CAPD)
เกาต์ 14 ปีพิการ
ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน
หนองสาหร่าย
ชุมพวง
ตลุกดู่

10. DM / HT :
อัมพาต
แผลกดทับ
ผู้พิการอัมพาตท่อนล่าง
ดูแลแม่อัมพาต พ่อชราภาพ
ภาชี
บ้านลาด

11. • โรคจิตเวช - สุขภาพจิต
ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน
ผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน ถูกทอดทิ้ง เข้าไม่ถึงบริการ
เป็นปัญหาของครอบครัว- ชุมชน

12. รพ.ชุมชน + สอ.+ ชุมชน ช่วยฟื้นคืนศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์
ขังในห้อง๕ปีจนขาลีบ
อยู่คนเดียว กลางคืนเดินพล่าน
อสม.หาข้าววัดให้กิน
ช่วยพาไปรพ. จ้างกินยา
สามารถขายของ เลี้ยงน้อง
ราษีไศล ควนขนุน
ลาดยาว
ลาดยาว

13. • ผู้พิการ โดยกาเนิด
บาดเจ็บ เจ็บป่วย
อัมพาต เสื่อมตามวัย
เบาหวาน
ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน
สมองอักเสบ โรคเรื้อน
อุบัติเหตุ
ดาวน์
เบาหวาน

14. ๒ ผู้เฒ่าตาบอด
Macular degeneration &HT
•Service
•Safty
•Welfare
คลองขลุง

15. • ผู้ป่วยระยะท้าย
มะเร็ง
โรคตับ
โรคไต
ส่งเสริมการตายอย่างมีศักดิ์ศรี
การทาพิธีขอขมา
ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน

16. • อื่นๆ
- การเงิน/อาชีพ : กองทุนออมทรัพย์ โรงสีชุมชน ร้านค้าชุมชน
- สิ่งแวดล้อม : เกษตรปลอดสาร ปุ๋ยชีวภาพ
ธนาคารขยะ ปลูกป่า ฟื้นฟูป่าชายเลน
ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน

17. • อื่นๆ
- สุขภาพจิต : สาหรับทุกกลุ่มวัย (นักจิตวิทยา)
-ศาสนา : การปฏิบัติธรรม สมาธิบาบัด
-วัฒนธรรม ฟื้นฟูวัฒนธรรมพื้นบ้าน ภูมิปัญญาท้องถิ่น
ปราชญ์ชาวบ้าน ท่องเที่ยวเชิงอนุรักษ์
ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
ทุกเพศ ทุกวัย ตั้งแต่ปฏิสนธิจนสู่เชิงตะกอน

18. ขอบข่ายงาน/ปัญหา/กลุ่มเสี่ยงในชุมชนที่ต้องดูแล
• กลุ่มเสี่ยง
เด็กเล็ก
วัยรุ่น
วัยทางาน
หญิงวัยเจริญพันธุ์
ผู้สูงอายุ
ผู้ด้อยโอกาส
คนยากคนจน
คนชายขอบ
อยู่ไฟ
คนจน-คนแก่-คนพิการ
กาจัดเหา
ด.ญ.แม่
บริการจาเป็นพื้นฐาน Essential Cares
สาหรับทุกกลุ่มเป้าหมาย

19. เครือข่ายสุขภาพอาเภอ
โรงพยาบาล
โรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตาบล(รพ.สต.)
ท้องถิ่น - ชุมชน
- อปท. - ผู้นา -ชมรม
- อสม. - หมอพื้นบ้าน
- วัด-โรงเรียน-องค์กรอื่น
คณะกรรมการ รพ.สต.
ภาคีร่วมใจ ไขปัญหาสุขภาพชุมชน
ทุกเพศ ทุกวัย ผู้ด้อยโอกาส
มิติกาย จิต สังคม สิ่งแวดล้อม
กองทุน
สุขภาพตาบล
- ภูมิปัญญาท้องถิ่น
- ผู้ดูแลในชุมชน
SRM
แผนสุขภาพ
ตาบล

20. ทีมสหสาขาวิชาชีพ
(Multidisciplinary Team)
•แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร : Biomedicine
•พยาบาล(รพ.) นักกายภาพบาบัด นักจิตวิทยา
: Psychology
•หมออนามัย (พยาบาล-เจ้าหน้าที่อนามัย)
(นักสังคมสงเคราะห์) : Sociology
H
O
L C
I A
S R
T E
I
C

21. ศาสตร์พื้นฐานของระบบบริการปฐมภูมิ
• เวชศาสตร์ครอบครัว
(Family Medicine / FM)
• สาธารณสุขศาสตร์
(Public Health)

22. เยี่ยมบ้านเก้าองค์ INHOMESSS
ดูถิ่นที่อยู่ คู่ความปลอดภัย
ดูกายเคลื่อนไหว ตรวจไข้ทั่วด้าน
ดูยาที่ใช้ แหล่งให้บริการ
ดูโภชนาหาร การกินครบไหม
ดูคนในบ้าน สัมพันธ์อย่างไร
ดูลึกจิตใจ* ให้ครบเก้าองค์
*จิตใจ -ความคิด ความรับรู้ ความเชื่อ I dea
- ความรู้สึก F eeling
- ความเป็นตัวตน (บทบาท ฐานะ หน้าที่) F unction
- ความคาดหวัง ความต้องการ E xpectation
I mmobility
N utrition
H ousing
O ther people
M edication
E xamination
S ervices
S afty
S piritual

23. เยี่ยม 1 - แถม 5
• เยี่ยมเด็กหญิง 4 ปี(Index case)
พบเป็นกลุ่มอาการดาวน์ตั้งแต่ ๖ เดือน
• แม่ ไปขายตะกร้าที่ต่างจังหวัด
• พ่อ ตาบอดข้างหนึ่ง ติดเหล้า ไม่ทางาน
• ยาย 81ปี เลี้ยงหลาน มีโรคความดันสูง
ขาดยาเป็นปี
• ตา83ปี ตาเป็นแผลเป็น(ต้อลาไย) ข้างหนึ่ง
• พี่ชาย 14 ปี จบป. 6 ไม่มีงานทา

24. ครอบครัวยากจน
ติดเหล้า
แตกแยก
เด็กขาดวัคซีน
วัยรุ่นเกเร ขโมย
ส่งสถานสงเคราะห์
ปู่พิการ
ย่าTB /CVA
เสียชีวิต
ลมชัก
โคราช

25. Illness = Disease + Suffering
(ความเจ็บป่วย) (โรค) (ความทุกข์)
การมองผู้ป่วยแบบองค์รวม
Holistic care /Bio-psycho-social approach
การดูแลผู้ป่วยด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์
Humanized Health Care

26. บทบาทของบุคลากรปฐมภูมิ
3. ผู้จัดการ / นักประสานงาน (COORDINATOR)
4. ยามเฝ้าประตู (GATE-KEEPER)
5. นางแบบ/นายแบบ (ROLE MODEL)
6. นักรณรงค์ (ADVOCATE)
7. นักพัฒนา (COMMUNITY DEVELOPER)
8. นักศึกษาตลอดกาล (LIFE-LONG LEARNER)
- วิชาการ วิชาชีพ (เทคนิควิชาชีพ & การจัดการ)
- วิชาชีวิต (เรียนรู้-เท่าทัน : ตนเอง ผู้อื่น สังคมโลก )
1. ผู้ให้บริการ (PROVIDER)
2. ครู / ที่ปรึกษา / พี่เลี้ยง (SUPPORTER)

27. โรงพยาบาล
HOSPITAL CARE
การดูแลสุขภาพตนเอง
SELF-CARE
บริการเชิงรุก
ควบคุมโรคระบาด
สร้างเสริมสุขภาพในชุมชน/
โรงเรียน/สถานประกอบการ
อนามัย สิ่งแวดล้อม
เครือข่ายชุมชน
อบต.
องค์กรชุมชน
หมอพื้นบ้าน
วัด โรงเรียน
บริการแบบ(1A 4Cs)
- ใกล้บ้านใกล้ใจ
- ต่อเนื่อง
- ผสมผสาน&องค์รวม
- ประสานทุกส่วน
- ชุมชนมีส่วนร่วม
หน่วยราชการ
ผู้นาชุมชน
องค์กรพัฒนา
อสม.
หน่วยบริการปฐมภูมิ
PRIMARY CARE
ระบบการสนับสนุน
การดูแล ผู้ป่วย ที่บ้าน
•สร้างแนวทาง
มาตรฐาน
•ฝึกอบรม
•นิเทศงาน
•สนับสนุน
•ระบบส่งต่อ
•ระบบข้อมูล
ระบบสุขภาพอาเภอแบบบูรณาการ
รักษาโรคซับซ้อน
• สร้างแนวทางมาตรฐาน : คู่มือ CPG
• ฝึกอบรม : การจัดการเรียนโดยใช้บริบทเป็นฐาน(CBL)
“ เรียนในสิ่งที่ทา ทาในสิ่งที่เรียน”
• นิเทศงาน : พี่เลี้ยง (coach)
• ระบบสนับสนุน : กาลังคน ทรัพยากร การปรึกษา
• ระบบส่งต่อ 2 ทาง
• ระบบข้อมูล ที่เชื่อมโยง

28. จัดการเรียนโดยใช้บริบทเป็นฐาน
Context-Based Leaning (CBL)
กิจกรรมหลัก (ได้เห็น ได้ทา ทาได้)
• การเรียนโดยใช้ รพ. เป็นฐาน
• การเรียนโดยใช้สถานบริการ (บริบท) ของผู้เรียนเป็นฐาน:
การนิเทศเพื่อให้เกิดการเรียนรู้
• การเรียนโดยใช้สถานบริการที่อยู่ในชุมชน :
สถานีอนามัย /PCU /CMU / รพ.สต.
• การเรียนรู้ในชุมชน : การเยี่ยมบ้าน การทางานชุมชน
• ร่วมคิด ร่วมทา ร่วมเรียนรู้
• ทีมรพช. - ทีมรพ.สต.
• ทีมรพ.สต. - อปท.- ชุมชน
• เรียนในสิ่งที่ทา ทาในสิ่งที่เรียน
• เรียนรู้ พัฒนาคน พัฒนางาน
อย่างต่อเนื่อง
ตามภาระงานใหม่ๆ

29. ร่วมกันแลกเปลี่ยน
เรียนรู้ (CBL)
นาสู่พัฒนา
ระบบบริการ
ประสาน
สายสัมพันธ์
คุณภาพ
บริการ
การบริหารจัดการแบบแนวราบ - ภาคี เครือข่าย
ให้เกียรติ เคารพกัน ส่งเสริมการมีส่วนร่วม

30. ร่วม
เอกภาพ ของภาคีเครือข่ายสุขภาพอาเภอ
รพ.ชุมชน - สสอ.-รพ.สต.-อปท.- ชุมชน
Essential
Cares
Self
Care
Clinical Outcomes
• Morbidity อัตราป่วย
• Mortality อัตราตาย
• Quality of Life คุณภาพชีวิต
Psychosocial Outcomes
• Value คุณค่า
• Satisfaction ความพอใจ
• Happiness ความสุข
เครือข่ายสุขภาพอาเภอ (DHS)
CBL รบฐ.
Common Goal ร่วมคิด
Common Action ร่วมทา
Common Learning ร่วมเรียนรู้
Specialist แพทย์เฉพาะทาง Provincial Hospital รพท. /รพศ.
Other
Sectors
ภาคส่วน
อื่นๆ
SRM
Action Research
/ R2R

31. ร่วม
เอกภาพ ของภาคีเครือข่ายสุขภาพอาเภอ
รพ.ชุมชน - สสอ.-รพ.สต.-อปท.- ชุมชน
Essential
Cares
Self
Care
Clinical Outcomes
• Morbidity อัตราป่วย
• Mortality อัตราตาย
• Quality of Life คุณภาพชีวิต
Psychosocial Outcomes
• Value คุณค่า
• Satisfaction ความพอใจ
• Happiness ความสุข
เครือข่ายสุขภาพอาเภอ (DHS)
CBL รบฐ.
Common Goal ร่วมคิด
Common Action ร่วมทา
Common Learning ร่วมเรียนรู้
Specialist แพทย์เฉพาะทาง Provincial Hospital รพท. /รพศ.
Other
Sectors
ภาคส่วน
อื่นๆ
SRM
Action Research
/ R2R
เอกภาพ DHS
• แนวคิด - นโยบาย
• โครงสร้าง
• แบ่งปันทรัพยากร
(Resources Sharing)
• พัฒนากาลังคน
• ระบบข้อมูล
• ระบบสนับสนุน
• การจัดการแนวใหม่
New Management
(Partnership &
Networking)
Essential
Cares
1. ส่งเสริม - ป้องกัน
2. แม่และเด็ก
3. ระบบแพทย์ฉุกเฉิน
4. เจ็บป่วยเล็กน้อย
5. สุขภาพฟัน
6. โรคเรื้อรัง
7. จิตเวช - สุขภาพจิต
8. ผู้พิการ
9. ผู้ป่วยระยะท้าย
10. กลุ่มเสี่ยงสูง
(เด็กเล็ก วัยรุ่น
ผู้สูงอายุ คนจน
คนทุกข์ยาก)