Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Kronik Böbrek Yetmezliği (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  • Login to see the comments

Kronik Böbrek Yetmezliği (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. Kronik Böbrek Yetmezliği ve Dializ Dr.Erkan TEMİZKAN Nisan 2007
  2. 2. Renal Anatomi Renal sistem böbrekler,üreterler mesane ve ürethradan oluşmuştur. Böbrekler retroperitoneal boşlukta Th 12- L 3 seviyesindedirler. Yetişkinlerde fasulye şeklinde,12 cm boyunda,6 cm genişlikte,2.5 cm kalınlıkta 120 ile 170 gr ağırlığındadır. Her bir böbrek en küçük işlevsel birimi olan 1 milyon nefrondan oluşur. Mesane pelvik boşluktadır yetişkinlerde 300 -500 ml kapasitesinde musküler küresel bir yapıdadır
  3. 3.  Böbrekler iyi kanlanır, yaklaşık -interlobar kardiak outputun % 20 sini alır. -Arcuate Vücudun diğer bölgelerinden -İnterlobuler farklı olarak iki farklı vasculer yatak sistemi vardır. -Afferent arteriol Glomerul kapiller sistem,peritubuler kapiller sistemdir. Aortadan ayrıldıktan sonra hiler bölgeden giriş yapan renal arter gittikçe artarak
  4. 4.  Efferent arteriol ikinci kapiller ağı oluşturur ve peritubuler ağ olarak uzanır. Bu kapiller düşük basınçlı sistem olup sıvının capiller lümene dönüşüne izin veririler. Medulladaki bu kapillerler vasa recta olarak isimlendirilir ve henle culpu etrafında,juctomedullar nefronlara paralel uzanarak ürinin consantrasyonunda ve diliusyonunda önemli rol oynar. Kan akımı venöz sistemde de benzer bir yol izleyerek inf. Vena cavaya dökülür
  5. 5. Böbreğin Temel Fonksiyonları VÜCUT SIVI VE ELEKTROLİT  PEPTİT HORMONLARIN DENGESİNİN KORUNMASI YIKIMI(İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu) METABOLİK ARTIK ÜRÜNLERİN ATILIMI  KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI PROTEİNLERİN YIKIMI (Hafif EKSTRASELLÜLER SIVI zincirler,beta2 mikroglobülin...) HACMİ VE KAN BASINCININ HORMONAL DÜZENLENMESİ  METABOLİK ETKİ(Glukoneogenez, lipid metabolizması... HORMON ÜRETİMİ VE METABOLİZMASINA KATKI
  6. 6. Kronik Böbrek Yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir Glomerüler filtrasyon değeri 35-50 ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dakika olunca hastada üremik semptomlar ortaya çıkmaya başlar Glomerüler filtrasyon değeri 5-10 ml/dakikaya inince son dönem böbrek yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar Kronik böbrek yetmezliği tanısında pratikte en çok kullanılan yöntem radyolojik olarak böbreklerin küçük olduğunun gösterilmesidir
  7. 7. KBY TANI Kronik böbrek yetmezliği genellikle sinsi bir seyir göstermekte ve çoğu hastada herhangi bir semptom ve bulgu olmaksızın yapılan rutin incelemelerde böbrek hastalığı tanısı konulmaktadır. Bunlar serum kreatinin düzeyinde yükseklik, idrar incelemesinde saptanan anormallikler olabilmektedir.
  8. 8. Kronik Böbrek Hastalığının Tanımı  GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla gidenı idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması  GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması
  9. 9. KBH SınıflamasıEvre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2) Artmış risk ≥901 Böbrek hasarı ≥90 (Normal veya artmış GFR ile birlikte)2 Hafif GFR azalması 60-893 30-59 Orta düzeyde GFR azalması4 Ağır GFR azalması 15-295 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)
  10. 10. KBH Açısından Risk Grupları Hassas Grup: Yaşlı hastalar ve aile hikayesi olanlar Direkt olarak hasarı başlatan olaylar:Diabetes mellitus, hipertansiyon, otoimmün hastalıklar, sistemik infeksiyonlar, üriner infeksiyonlar, aşağı üriner sistem tıkanıklıkları, ilaç toksitesi Progresyon faktörleri: Yüksek proteinüri, yüksek kan basıncı, diabetic hastalarda kan şekeri regülasyon bozukluğu, sigara
  11. 11. Epimediyoloji  DM (%42.8)  HT(%25.9)  Glomerulonefrit(%9)  Kistik böbrek hast(%2.3)  Diğer sebebler(%20)U.S. Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, NationalInstitute of Diabetes and Digestive and KidneyDiseases, 2001.
  12. 12. ESRD Tedavi Dializ (%70.1) Renal Transplantasyon (%29.9) 0-19 Yaş grubunda H.D P.D (%89) (%11) %77 %12.1 Ren.Trans P.DU.S. Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institutes of Health, NationalInstitute of Diabetes and Digestive and KidneyDiseases, 2001.
  13. 13. Üreminin Patofizyolojisi Atılım Yetersizliği:Üre başta olmak üzere siyanat guanidin,poliamin ve p2 mikroglobulin Biyosentez yetm:Eritropoetin ve 1-alfa hidroksilaz yetm. Regulatuar Yetm:Başta Na,K,H2O olmak üzere Ca,PTH vb hemostazisde bozulma
  14. 14. KBY Böbreğin ilk bozulan fonksiyonlarından birisi idrarı konsantre etme yeteneğinin azalmasıdır;diurnal ritm bozulur ve hastalarda noktüri başlar. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda son dönem böbrek yetmezliğine kadar su, sodyum ve potasyum dengesi normal koşullarda korunur ancak alt ve üst sınır limitleri azalmıştır. Glomerüler filtrasyon değeri 5 ml/dakikanın üzerinde iken hiperpotasemi nadiren gelişir.
  15. 15. KBY Ancak infeksiyon, hemoliz veya beklemiş kan transfüzyonu gibi nedenlerle potasyum yüklenmesi durumlarında kolaylıkla hiperpotasemi gelişir. Kompanzatris mekanizmalar sonucu glomerüler filtrasyon değeri 30 ml/dakikanın üzerinde iken genellikle metabolik asidoz gelişmez yani sınırlı bir regülasyon vardır Metabolik asidozun temel nedeni amonyum sentezinin yetersiz olmasıdır
  16. 16. Neurolojik Komplikasyonlar-Üremik ensefalopati-Subdural hematom-Periferik nöropati-Otonomik disfonksiyon-Nöbet koma-Kognitif ve benzeri psk.defektler vb;
  17. 17. Kardiyovasküler Komplikasyonlar-Kardiyovasküler hastalıklar insidansında artış-Hipertansiyon-Konjestif kalp yetmezliği-Üremik perikardit-Üremik kardiyomyopati-Pulmoner ödem-Kardiyak tamponat-Perikardit-Dialize bağlı perikardit
  18. 18. Hematolojik komplikasyonlar-Anemi-Kanama diatezi-İmunolojik defektler +Hücresel +Humoral
  19. 19. GİS Komplikasyonlar-Anorexia-Bulantı-Kusma-GİS kanama riski artış-Gastrit riski artış
  20. 20. Renal Kemik HastalıklarıSistemik kalsifikasyonlar-Fosfat seviyesinin yükselmesi(Ca/PO4 oranı 70-80 olunca metastaz başlar.Deride küçük damarlarda ve parmakta nekroz veya hayatı tehdit eden pulmoner ve kardiyak kalsifikasyonlarHiperparatiroidizm(OSTEITIS FIBROSA CYSTICA)Hiperparatiroidizm(
  21. 21. -Vitamin D3 eksikliği Aluminyum intoksikasyonu(Osteomalasi) *Zayıf kemikler *Kemik ağrısı *Kas zayıflığıAynı klinik hiperparatiroidizmde de vardır.
  22. 22. P2 Microglobulin Amiloidosis-Dializle ilşkilidir-50 Yaşından sonra 10 yıldan uzun süre dializ olan hastalarda görülür-Kronik hastalık amiloidosisle ilişkilidir.-GIS, Eklemler ve Kemiklerde birikir.-GIS perforasyonu, kemik kisti ve patolojik fraktürleri,artropatiler,carpal tünel sendromu,rotator kas yırtılması görülebilir.
  23. 23. DİALİZ 1943 ilk defa insanlarda yapay yolla olabileceği(Kolff ve arkadaşları) 1960 external shunt ile çevirim 1966 subcutan AV fistül(Brescia ve Cimino)ile H.D 1973 ilk renal replasman tedavisine izin verilmiştir
  24. 24. AMAÇ Hemodilizde amaç bozulan nefron fonk.yerine getirmedir Hemodializde bir güçle geçici olarak alınan plazma ultrafiltratı hemodializ filtresindeki por boyutlarına ve dializ sıvısındaki konsantrasyon gradyentine bağımlı olarak plazmadan istenmeyen atıkların temizlenmesidir.
  25. 25. Hemodializ Geniş bir damar lümeni(15 Gauge ile) Dakikada 300- 500 ml akım sağlayacak hastaya dönüş yapacak dializ makinesi Dakikada 500-800 ml dializ filtresinden geçebilecek kan akımı Antikoagülasyon için IV 1000-2000 IÜ heparin Her bir seans için 3-4 saatlik bir süre
  26. 26. Hemodializ Arteriovenöz fistül :Arter ile ven arasında oluşturulan subcutan anastomozdur. Akım arterden vene doğrudur.Sıklıkla radial arter ve sefalik ven arasında ve hastanın aktif olarak kullanmadığı koluna açılır. Venler başarılı damar girişimi için fiziksel ve fonksiyonel olarak yeterli derecede genişlediği ve ven duvarları hipertrofi olduğu zaman, fistül olgunlaşmıştır. İdeal olgunlaşma süresi 1-4 aydır.
  27. 27. Hemodializ Arteriovenöz greft :AV fistül açılmasıiçin uygun damar anatomisine sahip olmayan hastalarda tercih edilir. Çoğunlukla Politetrafloroetilen yapıdasentetik greftler kullanılır. Herhangi bir arter ve ven arasınasubcutan olarak yerleştirilir. Greft ve subcutan tünelinadhezyonu için takıldıktan 14 gün sonra kullanılabilir. İdeal kanülasyon süresi 3-6 haftadır.
  28. 28. Av Fistül ve Greft Komplikasyonları Yetersiz akım Tromboz Stenoz İskemi Ödem Ekstremite hipertrofisi Pseudoanevrizma Enfeksiyon Karpal tünel sendromu Kanama Yüksek debili kalp yetmezliği
  29. 29. KBY Dializ Endikasyonları Kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın altına inince(DM hariç) Serum kreatinin düzeyi 12 mg/dl BUN (kan üre azotu) 100 mg/dl’yi aşınca Kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın üzerinde olduğu halde Üremiye bağlı nöropati Perikardit Malnütrisyon Kanama
  30. 30. Acil Hemodializ Endikasyonları Üremik sendroma ait semptomlar:-Bulantı, kusma, iştah azalmasından kaynaklanan bozuk beslenme,hemorajik gastrit, ileus, kolit (hemoraji ile beraber veya beraber olmayan) Mental status değişikliği veya üremik ensefalopati bulguları - Perikardit -Üremiye bağlı trombosit disfonksiyonuyla birlikte seyreden kanama diyatezi(?)
  31. 31. Acil Hemodializ Endikasyonları Diüretiklere dirençli veya progresif seyreden aşırı sıvı yüklenmesi Kontrol altına alınamayan hiperkalemi K >6.5 mmol/lt veya EKG değişiklikleri olduğu takdirde K: 5.5-6.5 mmol/lt Ciddi metabolik asidoz :Özellikle oligüri ve sodyum bikarbonat tedavisine rağmen pH nın 7.2 ‘nin altında kalması veya aşırı sıvı yüklenmesinden dolayı sodyum bikarbonat tedavisinin tolere edilememesi Renal fonksiyonun sürekli olarak kötüleşmesi BUN düzeyinin 70- 100mg/dl’yi, serum kreatinin düzeyinin 8-10 mg/dl’yi geçmesi veya kreatinin klirensinin 15-20 ml/dk/1.73 m2’nin altında ölçülmesi)
  32. 32. Acil Hemodializ Endikasyonları (Renal Sebebler Dışında) İlaç intoksikasyonu (belirli ilaçlar için hemofiltrasyon) Hipotermi Hiperkalsemi Hiperürisemi Metabolik alkaloz (özel diyaliz solüsyonları ile)
  33. 33. Hemodialize Kadar Geçen Sürede Uygulanacak Medikal Tedaviler 1. Koagülasyon testlerinin bakılması (kanama diatezi yönünden) 2. Hepatit B, C ve HIV serolojilerinin araştırılması 3. Geçici bir damar giriş yolunun oluşturulması (internal juguler, subklavian veya femoral vene hemodiyaliz kateteri takılması)
  34. 34. Hemodializ İşlemi İlk akut diyalizde BUN’da sadece %30’luk bir azalma ayarlanmalıdır(disequilibrium send riski) Prediyaliz BUN değerleri yüksekse disequilibrium sendromu riski artar. Optimum seans süresi yaklaşık 2 saattir. Gerekiyorsa ertesi gün yeniden diyalize alınabilir. Prediyaliz çıkarılabilir BUN <100 mg/dl ise ikinci diyaliz süresi 3 saate Üçüncü diyalizle birlikte takip eden diyalizler 4 saat süreyle uygulanabilir
  35. 35. Ultrafiltrasyon Önerileri Sıvı çekme gereksinimi, her diyaliz seansı başına 0-5 kg arasında değişebilir. Akut böbrek yetmezliğinde böbreğin sistemik hipotansiyona karşı oluşturduğu otoregülatör yanıt bozulmuştur Bu nedenle fazla miktarda (örn.4 lt) sıvı çekilmesi gerekiyorsa, 2 saatlik süre içinde bunun gerçekleştirilmesi Akciğer ödemi tablosundaki bir hastada bile, ilk seansda 4 lt’den fazla sıvı çekilmemelidir. Ertesi gün yapılacak ikinci seans ile istenen miktar uzaklaştırılabilir. Pedal veya anazarka tarzında ödem yoksa, diyaliz seansı boyunca 2 lt’den fazla sıvı çekilmemelidir.
  36. 36. Hemodializ Süresindeki Komplikasyonlar Hipotansiyon:Böbreğin sistemik hipotansiyona karşı oluşturduğu otoregülatör yanıt bozulmuştur. -Genelde 1-3 lt aşan ve 4 saaten uzun süren vakalarda daha sık görülür. Bununla birlikte diyare ,kusma,tamponad,aritmi vb durumlarda eşlik edebilir. TEDAVİ:Hastayı trendelenburg pozisyonu getirilir. Hipotansiyon dirençli ise oral veya IV 100-200 ml tuzlu solusyonlar Acil servise getirilmeli,kanama.tamponad vb durumlar araştırılmalı Gerekirse vazopressörler kullanılır
  37. 37. Hemodializ Süresindeki Komplikasyonlar Disequilibrum Sendr:Çok fazla sıvı çekilen ve ilk dializ sonrasında sık görülür-Bulantı, kusma,hipertansiyonla başlayıp ilerleyerek nöbet,koma ve ölüme ilerleyebilir.-Beyin ile kan arasındaki osmalarite farkından dolayı oluşan beyin ödeminden kaynaklandığına inanılır.Tedavi:Sendromun oluşumuna yol açacak durumlardan kaçınılmalı-Şüheleniliyorsa dialize son verilmeli ve kan osmolalitesini yükseltmek için mannitol tedavisine başlanmalıdır
  38. 38. Hemodializ Süresindeki Komplikasyonlar Nadiren: Hava embolisi:Extracorporeal dolaşımda her zaman risk vardır. embolisi:-Nefes darlığı,göğüs sıkışması,kardiak arrest bilinç kapanması olabilir.Tedavi:Şüphelenilen hasta venöz kan tarafı kleplenilir,hasta trendelenburg pozisyonunda sol yanına yatırılır.Sağ ventikülde olduğu tahmin edilen hastada embolektomi veya havanın perkütan absorbsiyonu yanında steroid,full heparinizasyon ve mümkünse hiperbarik O2 tedavisi başlanır.HipoglisemiElektrolit anormallikleri
  39. 39. Periton dializ Periton dializinde periton yarı geçirgen bir zar görevi görülür. Karın içinde plazma elektrolit konsontrasyonuna uygun (K ve fosfor dışında) dializ sıvısı verilir. Ayaktan devamlı periton diyalizi için özel Tenckhoff kateterleri peritona yerleştirilir. Bu kateter yoluyla günde 4 defa plastik torbalardaki 2 Lt lik özel dializatlar karına verilir
  40. 40. Avantajları Glukoz yüzdesi daha çok olan dializatla daha fazla sıvı çekimi sağlanır. Ayaktan devamlı periton diyalizi ile vücut sıvı hacmi kontrolü daha kolaydır. Atık maddelerin kan seviyesinde hemodiyalizdeki gibi dalgalanma olmaz.
  41. 41. Avantajları Şeker hastalarında periton içine insulin verilmesi ile kan şekeri daha kolay ve düzenli kontrol edilebilir. Kalp damar hastalığı nedeniyle hemodiyaliz tahammülsüzlük gösteren hastalar için ayaktan devamlı periton diyalizi tercih edilen bir tedavi şeklidir.
  42. 42. Komplikasyonları Peritoneal membranın infeksiyonu en sık ve en kritik komplikasyonudur. Semptomlar Belli ve belirsiz abd.hassasiyet Sıvı girişinde ağrı Ateş, bulantı, kusma leokositoz Periton sıvısının bulanıklaşması
  43. 43. PeritonitLab:Tam kan sayımı,peritoneal sıvının hücre sayımı,Gram boyama,protein,kültür ve duyarlılık incelenmeleriTedavi:Peritonial kaviteye uygun antimikrobial ajan infüzyonuGram boyama sonucuna göre genelde sefolatin veya vankomisin ve gentamisin diyalizata eklenir.Fibrasyonu önlemek için 1000 Ü heparin infüzyonu eklenir.Sık peritonit,tünel enfeksiyonu,intraabdominal abse durumu varsa kateter değiştirilir ve abse için uygun cerrahi direnaj yapılmalıdır.
  44. 44. TEŞEKKÜRLER
  45. 45. Kaynaklar-Emergency Medicine Sixth Edition Judith E. Tintinalli MD.MS-Harrison’s Principle of internal medicine 16th-Etiology and Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease Martin J. Andersen, MD,Rajiv Agarwal, MBBS, MD, DNB, FASN, FAHA-TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI PUBLISHED BY THE TURKISH SOCIETY OF NEPHROLOGY 2006-Renal Anatomy and Overview of Nephron Function Christine ChmielewskiNEPHROLOGY NURSING JOURNAL ■ April 2003 ■ Vol. 30, No. 2--Acil Diyaliz Endikasyonlarİ.U. Cerrahpaşa tıp Fakultesi Surekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri-Böbrek yetmezliği genel bilgiler Tekin AKPOLAT, Cengiz UTAŞ-CHRONIC RENAL FAILURECHRONIC RENAL FAILURE Dr. Wadhwa Objectives-DİYALİZ ENDİKASYONLARICengiz UTAŞ, Bülent TOKGÖZ

×