Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGUYỄN THỊ VIỆT HỒNG
NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN – 2012

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGUYỄN THỊ VIỆT HỒNG
NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60.72.01.40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI
THÁI NGUYÊN – 2012

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này
do tôi thu thập là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công
trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Thái Nguyên,ngày 6 tháng 12 năm 2012
Học viên
Nguyễn Thị Việt Hồng

LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đai học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y - Dược Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh Viện các thầy
giáo, cô giáo Bộ môn Nội, các thầy cô giáo trong trường cùng tập thể các bác
sỹ, nhân viên trong khoa Nội, khoa Khám bệnh, khoa Thăm dò chức năng,
khoa Xét nghiệm và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Hưng Yên, Trường Cao đẳng Y tế Hưng
Yên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Dương
Hồng Thái, Trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, là thầy
giáo đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã
nhiệt tình hợp tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp
đỡ, động viên, chia sẻ những khó khăn, thuận lợi cùng tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn cha mẹ đã sinh thành ra tôi,
chồng, con tôi đã luôn dành cho tôi sự động viên khích lệ và tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Học viên
Nguyễn Thị Việt Hồng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD : Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ (American
Association for the Study of Liver Disease).
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index).
ĐTĐ : Đái tháo đường.
FFA : Acid béo tự do (Free fatty acid).
GNM : Gan nhiễm mỡ
HCCH : Hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome).
HDL-c : Lipoprotein tỉ trọng cao (High Density Lipoprotein cholesterol).
HOMA : Thăm dò mô hình hằng định nội môi (Homestasis Model
Assessement).
HOMA - IR : Chỉ số kháng insulin (Homestasis Model Assessement of
Insulin Resistance)
IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes
Federation).
IR : Kháng insulin (Insulin resistance).
LDL-c : Lipoprotein tỉ trọng thấp (Low Density Lipoprotein cholesterol).
NAFLD : Gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver
disease).
RLGMLĐ : Rối loạn glucose máu lúc đói.
TC : Total cholesterol.
TG : Triglyceride.
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization).
WHR : Chỉ số vòng eo/vòng mông (Waist hip ratio).

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... i
Chƣơng 1: TỔNG QUAN........................................................................................................................................3
1.1. Gan nhiễm mỡ không do rượu....................................................................................................................3
1.2. Kháng insulin............................................................................................................................................................ 13
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................................................... 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................................................. 25
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................................................................................. 26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................................................................... 27
2.6. Xử lý số liệu............................................................................................................................................................... 35
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................................... 36
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 37
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.......................... 37
3.2. Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................. 42
Chƣơng 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................................................... 52
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ không do rượu............................................................................................................................ 52
4.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu............................................................... 60
KẾT LUẬN........................................................................................................................................................................... 66
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................. 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997)..................................................................... 28
Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000........................................................................ 29
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................... 37
Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.............................. 38
Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo JNC - VI............. 39
Bảng 3.4. Đặc điểm rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ...... 39
Bảng 3.5. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................. 40
Bảng 3.6. Nồng độ enzym SGOT, SGPT và prothrombin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ...................................................................................................................................................... 40
Bảng 3.7. Nồng độ insulin và chỉ số kháng insulin trung bình ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 41
Bảng 3.8. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và mức độ gan nhiễm mỡ
vừa và nặng ở đối tượng nghiên cứu............................................................................... 42
Bảng 3.9. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin vàtình trạng béo ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ............................................................................................................................ 42
Bảng 3.10. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và chỉ số tăng vòng bụng
ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................................................... 43
Bảng 3.11. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng chỉ số WHR
(eo/hông) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ....................................................................... 43
Bảng 3.12. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng huyết áp ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ............................................................................................................................ 44
Bảng 3.13. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và hội chứng chuyển hóa
ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................................................... 44

Bảng 3.14. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn lipid máu ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ......................................................................................................... 45
Bảng 3.15. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng cholesterol toàn
phần ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................................... 45
Bảng 3.16. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng triglycerid ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ......................................................................................................... 46
Bảng 3.17. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và giảm HDL – c ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................ 46
Bảng 3.18. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng LDL – c ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................ 47
Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn glucose máu
lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ............................................................................... 47
Bảng 3.20. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng enzym SGOT,
SGPT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ................................................................................. 48
Bảng 3.21. Mối tương quan giữa chỉ số kháng insulin với một số biểu hiện
lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ......................................................................... 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới nam và nữ ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ............................. 37
Biểu đồ 3.2. Mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm ổ bụng ở đối tượng nghiên cứu.. 38
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........... 41
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số kháng insulinvới nồng độ cholesterol ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ triglycerid ở
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ HDL-c ở
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với mức độ gan nhiễm mỡ....... 51
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ glucose ở

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới........................................... 4
Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan..............................................................................................6
Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan....................................................................................7
Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon do mô
mỡ tiết ra.............................................................................................................................................................7
Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng................................................................................... 10
Hình 1.6. Mô bệnh học GNM không do rượu và biến chứng của GNM không
do rượu.............................................................................................................................................................. 12
Hình 1.7. Mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 17
Hình 1.8. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin..................................................................... 20

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan nhiễm mỡ không do rượu đang có xu hướng tăng nhanh ở nhiều
quốc gia, và cùng đi liền với nó là béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo
đường... ngày một tăng dần ở các nước phát triển và đang phát triển [14],
[26], [67]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ năm 2012 thống
kê thấy tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu có khác nhau ở các vùng miền và
chủng tộc. Ở châu Á có khoảng 31-86/1000 người/năm mắc bệnh, tỉ lệ gan
nhiễm mỡ không do rượu chiếm khoảng từ 20-51% [27], [44].
Nhiều nghiên cứu thấy rằng gan nhiễm mỡ không do rượu có mối liên
quan mật thiết đến béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid và kháng insulin , là yếu
tố nguy cơ cao đến bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch đang phát triển
nhanh trên phạm vi toàn thế giới [67], [68]. Đồng thời, nếu gan nhiễm mỡ
không do rượu không được kiểm soát và điều trị sẽ tiến triển thành viêm gan
do thoái hóa mỡ, viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan trên nền xơ
gan…[27], [41], [42].
Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin
trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong
máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không
đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong
những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất
thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng
như: đái tháo đường typ 2, gan nhiễm mỡ, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn
lipid, máu vữa xơ động mạch… là yếu tố nguy cơ cao bệnh tim mạch, tăng
nguy cơ tử vong và tàn phế cho người bị bệnh [7], [20], [22]. Gần đây, các
nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh kháng insulin thấy có mối liên quan chặt chẽ
giữa sự kháng insulin và chuyển hóa lipid ở tế bào gan, nhất là sự có mặt của

2
các acid béo tự do, mối liên quan này làm tăng nguy cơ bị hội chứng chuyển
hóa và tiến triển thành đái tháo đường typ 2 [39].
Ở Việt Nam do sự phát triển kinh tế của đất nước ngày một tăng thì thói
quen ăn uống và sinh hoạt không hợp lý, cùng với tốc độ đô thị hoá nhanh chóng
đã tạo điều kiện thuận lợi cho gan nhiễm mỡ không do rượu ngày một gia tăng đi
cùng với sự phát triển của béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, đái tháo
đường typ 2 và bệnh tim mạch… ảnh hưởng không nhỏ đến công tác dự phòng
các bệnh lý về gan nói chung, bệnh đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch nói
riêng, tăng chi phí dịch vu y tế cho cộng đồng, và gia đình người bị bệnh, ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ cho người gan nhiễm mỡ không do
rượu [1], [3], [7], [12].
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của sự kháng
insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, và mối liên quan giữa
kháng insulin với các biểu hiện lâm sàng kèm theo như: béo phì, hội chứng
chuyển hóa, tăng huyết áp, viêm gan thoái hóa mỡ…[21], [32], [60]. Tuy
nhiên, ở Việt Nam, nhất là khu vực Miền Núi phía Bắc vấn đề này còn chưa
được quan tâm nhiều để cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng, bệnh nhân
thấy vai trò của kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, là
một yếu tố nguy cơ cao đến tiến triển đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch
nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm
mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm
2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng
insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Gan nhiễm mỡ không do rƣợu
1.1.1. Sự phát triển gan nhiễm mỡ không do rượu
Tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease:
NAFLD) trên thế giới tùy thuộc vào vùng miền và các chủng tộc [26], [27],
[67] như:
Khu vực tây bán cầu và tây âu tỉ lệ NAFLD chiếm 20% [67].
Ở Hoa Kỳ: tỉ lệ NAFLD ở các nghiên cứu khoảng 31%, đồng thời tỉ lệ
gan thoái hóa mỡ không do rượu chiếm khoảng 3-5% [27].
Ở Nhật Bản có khoảng 31/1000 trường hợp bị NAFLD/năm và có
khoảng 10% trường hợp gan nhiễm mỡ (GNM) mới mắc/năm. Dự kiến tỉ lệ
NAFLD sẽ tăng trong 12 năm tới từ 13% lên đến 30% [27], [48].
Ở Hàn Quốc tỉ lệ GNM tương đối cao khoảng 51% [53].
Ở Hy Lạp tỉ lệ NAFLD khoảng 31%; đồng thời có mối liên quan khoảng
40% bệnh nhồi máu cơ tim cấp hoặc chết do nhiễm virus viêm gan B [67].
Ở Ấn Độ tỉ lệ NAFLD là 17%; một nghiên cứu khác ở Ấn Độ (Brooke
Army Medical Center thấy tỉ lệ GNM cao trên siêu âm với tỉ lệ 30% [67].
Các nghiên cứu cũng thấy ở người NAFLD có tỉ lệ tăng men gan là 14%.
Tuổi cao ≥ 60 có nguy cơ NAFLD do có nhiều yếu tố nguy cơ liên
quan đến GNM như: Tăng huyết áp (THA), Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2,
béo… với tỉ lệ 46% [27].
Ở khu vực Đông Nam Á tỉ lệ NAFLD nam xấp xỉ gấp hai lần so với nữ
(31/16) [28].

4
Người tây Ban Nha thì tỉ lệ NAFLD, gan thoái hóa mỡ không do rượu,
tăng men gan cao nhất trong các nghiên cứu (chiếm > 40%). Trong khi người
Mỹ gốc Ấn Độ và dân thổ cư Alaska tỉ lệ GNM rất thấp (0,4-2%) [67].
Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới
Younossi ZM và CS (2011), Aliment Pharmacol Ther, 34, 274-85 [67].
1.1.2. Gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ được định nghĩa là sự tích lũy chất béo trong gan nhất là
tích lũy triglyceride (TG), sự tích lũy mỡ TG trong gan vượt quá > 5% trọng
lượng ướt của gan, hoặc quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế
bào gan chứa các hạt mỡ TG [27]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan của Hoa Kỳ
(AASLD: American Association for the Study of Liver Disease) định nghĩa
NAFLD bao gồm: (1) có bằng chứng của gan thoái hóa mỡ trên hình ảnh siêu
âm, chụp chụp cắt lớp vi tính (CLVT: computed tomography), chụp cộng
hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging) hoặc mô bệnh học; (2) không
phải do các nguyên nhân GNM liên quan đến uống rượu, do thuốc và di

5
truyền như: uống quá nhiều rượu (> 21 ly rượu ở nam và > 14 ly rượu ở
nữ/tuần) thường xuyên, viêm gan do virus B, C, thiểu dưỡng, loạn dưỡng mỡ,
bệnh Willson, thuốc (corticoide, tamoxifen, aminodarone…), GNM cấp ở phụ
nữ có thai … [27], [34].
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gan nhiễm mỡ không do rượu
* Các yếu tố nguy cơ thường gặp: [27], [34], [36]
+ Béo phì.
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ) bao gồm (RLGMLĐ, giảm
dung nạp glucose, ĐTĐ typ 2).
+ RLLP máu.
+ Hội chứng chuyển hóa (HCCH: metabolic syndrome).
* Các yếu tố nguy cơ ít gặp: [27], [34]
+ Tăng hormon tuyến giáp.
+ Giảm chức năng các tuyến sinh dục.
+ Suy giảm chức năng tuyến yên.
+ Buồng trứng đa nang.
+ Cắt bỏ khối tá tụy.
+ Chứng ngừng thở khi ngủ.
+ Tiền sử gia đình có người bị GNM.
+ Tuổi cao ≥ 50 (năm).
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu
Cơ chế bệnh sinh GNM không do rượu rất phức tạp do nhiều yếu tố
gây ra và được nhiều nghiên cứu quan tâm trong những năm gần đây. Theo
Fabbrini E và CS (2010) thì khoảng 70% lượng máu trong cơ thể về gan,
trong 1 phút có khoảng 1,5 lít máu qua gan để tham gia quá trình chuyển hóa
[35]. Do vậy, sự tích lũy TG trong gan liên quan đến sự biến đổi chuyển hóa
của glucose, acid béo (FA: fatty acid), các lipoprotein và các chất viêm

6
(inflammation). Người ta thấy một trong những nguyên nhân dẫn đến NAFLD
là do sự tăng mô mỡ nội tạng (visceral adipose tissue) và tích tụ TG trong tế
bào gan gây ra rối loạn chuyển hóa [28], [32], [51] bao gồm:
- Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan: bao gồm các acid béo tự do (FFA),
sự oxy hóa các acid béo (FAO: fatty acid oxidation); rối loạn sự tổng hợp acid
béo và sự vận chuyển của lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL: very low
density lipoprotein) của TG (Hình 1.2).
- Kháng insulin (Insulin resistance: IR) (Hình 1.3 và Hình 1.4).
- Rối loạn chuyển hóa acid béo (Hình 1.2).
- Các chất viêm do mô mỡ nội tạng tiết ra như: interleukin-6, yếu tố
hoại tử u alpha (tumor necrosis factor alpha: TNFα) và sự hóa tăng động.
- Viêm trong tế bào gan: tăng hoạt động của yếu tố NF-kB (Nuclear
factor) trong nhân tế bào gan.
- Sự sản suất của các chất hormon chuyển hóa trong mô mỡ nội tạng
như: leptin, adiponectin, resistin...
Sự phản ứng của của các chất tế bào nội mô trong gan: tế bào nội mô
và tế bào Kupffer tiết ra các chất viêm [51] (Hình 1.4).
Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan

7
Tất cả các rối loạn chuyển hóa trên làm cho tế bào gan bị tổn thương,
nhiễm mỡ, thoái hóa mỡ, viêm gan do mỡ và tiến triển thành xơ gan.
Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan
Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon
do mô mỡ tiết ra
Hoại tử
tế bào gan
Xơ gan
Tế bào
hình sao
Tế bào Kupffer
Béo
Kháng insulin

8
1.1.2.3. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu
* Lâm sàng
Phần lớn bệnh nhân mắc GNM không có triệu chứng lâm sàng, có thể
chỉ biểu hiện với triệu chứng mệt mỏi, đầy bụng, cảm giác khó chịu ở vùng
thượng vị bên phải. Nếu gan to thì phần bụng trên bên phải cảm thấy khó chiụ
xẩy ra khi cúi hoặc nằm nghiêng về phía bên phải. Với tình trạng GNM nặng
có thể có triệu chứng vàng da, đau bụng, buồn nôn, ói mửa và gan to nhẹ. Ở
những bệnh nhân NAFLD cũng có những triệu chứng toàn thân và những dấu
hiệu đặc trưng của GNM trên bệnh nhân [1], 14], [27].
Bệnh nhân GNM thường được phát hiện tình trạng gan to, hoặc những
sự bất thường nhẹ về chỉ số aminotransferase hoặc alkaline phosphatase khi đi
khám bệnh định kỳ [1], [6], [27].
* Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm ổ bụng
Từ sau năm 1970, việc tạo ra siêu âm 2 chiều có hình ảnh thể hiện theo
thang xám, nghiên cứu các bệnh về nhu mô gan lan tỏa phát triển không
ngừng. Kỹ thuật thang xám có khả năng khuyếch đại chọn lọc các sóng siêu
âm có cường độ thấp từ các cấu trúc giải phẫu của các tạng và thể hiện chúng
lên màn hình bằng các hình ảnh nhất định nhờ vậy chúng ta có thể xem xét
cấu trúc nhu mô các tạng [8], [37]. Gan tăng sáng trên siêu âm là hình ảnh hay
gặp nhất trong nhóm nhu mô gan được đề cập trong nghiên cứu.
Hình ảnh GNM qua siêu âm 2 chiều, thời gian thực có biểu hiện đặc
trưng: tăng biên độ vang âm nhu mô gan với cấu trúc vang âm đồng nhất, kết
cấu chặt chẽ và mịn hạt.
Mức độ GNM được đánh giá qua: sự tăng âm về phía sau, độ cách
biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận; sự rõ ràng, mờ đi hay biến mất
vang âm của thành tĩnh mạch cửa trong gan. Vang âm nhu mô gan được

9
so sánh với vang âm vỏ thận bình thường ở cùng một độ sâu qua mặt cắt
dọc bên phải. Hình ảnh GNM trên siêu âm gan được chia làm 3 mức độ:
Gan nhiễm mỡ được chia thành 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng, sau khi đã
loại trừ các bệnh viêm gan và xơ gan [8], [11].
- GNM mức độ nhẹ:
+ Vang âm nhu mô gan tăng, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt
chẽ, mịn hạt.
+ Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.
+ Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan rõ ràng.
- GNM mức độ vừa:
+ Vang âm nhu mô gan tăng mạnh, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu
chặt chẽ, mịn hạt.
+ Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.
+ Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan mờ.
+ Có giảm âm phía sau gan.
- GNM mức độ nặng:
+ Vang âm nhu mô gan tăng rất mạnh (có hình ảnh đặc trưng "gan
sáng"), cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.
+ Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rất rõ.
+ Mất vang âm thành của các nhánh chính và ngoại biên của tĩnh mạch
cửa trong gan. Không thấy mạch máu.
+ Giảm âm về phía sau gan tăng.
Các nghiên cứu cho rằng siêu âm ổ bụng là một phương pháp không xâm
nhập cho kết quả chính xác cao trong việc chẩn đoán GNM với độ đặc hiệu cao
95% [8], [64]. Lợi ích của siêu âm ổ bụng là rẻ tiền, chẩn đoán nhanh và sàng lọc
GNM trong cộng đồng nên hình ảnh siêu âm chẩn đoán GNM được sử dụng ở
hầu hết các nghiên cứu và thực hành lâm sàng ở bệnh nhân GNM [8].

10
Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm ổ bụng là khó phân biệt được hình
thái xơ gan và viêm gan thoái hóa mỡ; đồng thời có độ nhạy thấp và trung
bình trong chẩn đoán gan thoái hóa mỡ không do rượu [29]. Colli A và CS
(2003) nghiên cứu 300 trường hợp viêm gan mạn thấy siêu âm có độ nhạy, độ
đặc hiệu chẩn đoán xơ gan lần lượt là 54% và 95%. Cobbold và CS (2012)
cho thấy siêu âm có độ chính xác chẩn đoán gan thoái hóa mỡ > 30% [29].
Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng [14]
GNM nặng
GNM vừa
GNM nhẹ
Bình thường

11
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI hoặc MRI quang phổ học và cắt lớp vi tính có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm gan thoái hóa mỡ, đo và xác
định được lượng mỡ trong gan và phân biệt mức độ xơ gan. Tuy nhiên,
phương pháp ít sủ dụng trong cộng đồng do giá thành đắt, chỉ dùng trong mục
đích nghiên cứu [29].
- Mô bệnh học gan nhiễm mỡ không do rượu
Mô bệnh học chẩn đoán GNM là tiêu chuẩn vàng có giá trị chẩn đoán
cao, nhưng đây là một thủ thuật xâm lấn, ít được người bệnh chấp nhận và sinh
thiết gan chỉ được chỉ định khi xuất hiện triệu chứng, và các chỉ số enzym gan
tăng kéo dài trên sáu tháng, đặc biệt khi các triệu chứng và chức năng gan ngày
càng xấu đi, hoặc khi thấy cần thiết cho việc chẩn đoán [11], [29].
Tiến hành sinh thiết gan sẽ cho chúng ta thấy hình ảnh GNM tích tụ mỡ
do nguyên nhân gì? (do HCCH hay do thuốc) hay hình ảnh viêm thoái hóa
mỡ, hình ảnh xơ gan hoặc ung thư gan mà trên siêu âm hoặc MRI khó có thể
phát hiện được [29].

12
Hình 1.6. Mô bệnh học GNM không do rượu và biến chứng của
GNM không do rượu
ReddyJKvàCS(2006), AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,290,pp.852-58[60].
* Chú thích:
+ Hình A: NAFLD do béo, IR, RLLP máu hoặc ĐTĐ.
+ Hình B và C: NAFLD do các nguyên nhân khác (thuốc, tăng hormon
tuyến giáp, bệnh buồng trứng đa nang…).
+ Hình D: Gan thoái hóa mỡ không do rượu.
+ Hình E: Xơ gan do NAFLD

13
+ Hình F: Ung thư gan do NAFLD.
1.1.2.4. Biến chứng của gan nhiễm mỡ không do rượu
* Bệnh lý gan [27], [68]
+ Tăng men gan (tăng SGOT và SGPT).
+ Viêm gan thoái hóa mỡ.
+ Xơ gan.
+ Ung thư gan.
* Bệnh lý hội chứng chuyển hóa [27], [28], [68]
+ Tiến triển HCCH.
+ ĐTĐ typ 2.
+ Vữa xơ động mạch.
+ THA.
+ Bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp…
1.2. Kháng insulin
1.2.1. Định nghĩa kháng insulin
Kháng insulin (IR) là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của
insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin
trong máu. Có thể nói cách khác IR xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp
ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong những
tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất thường về
tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng. Insulin từ
tế bào bêta lưu hành trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra ở
bất cứ khâu nào cũng sẽ ảnh hưởng tác dụng của hormone này [7].
1.2.2. Vai trò của insulin
Insulin kiểm soát thăng bằng glucose máu thông qua 3 cơ chế phối hợp,
mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân của tình trạng đề kháng insulin [7].
- Ức chế sản xuất glucose từ gan

14
- Kích thích sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi
- Kích thích sự thu nạp glucose ở các cơ quan
+ Sản xuất glucose ở gan: Ðây là nguồn cung cấp Glucose giữa các bữa
ăn, đặc biệt là vào buổi tối. Sau khi ăn glucose máu tăng, insulin máu được
tiết ra sẽ ức chế sản xuất glucose từ gan.
Ở những người bình thường vào ban đêm, khi đã ngủ, lượng glucose
cần với tỷ lệ từ 1,8 - 2,0 mg/kg/min. Lượng glucose này cung cấp chủ yếu cho
não và các mô thần kinh khác, trong đó não chiếm 50 - 60% tổng số năng
lượng. Ở người ÐTÐ typ 2 có rất nhiều thay đổi, do rất nhiều nguyên nhân.
Trong đó, có nồng độ insulin khi đói trong máu cao gấp 2 lần người bình
thường sẽ ức chế sản xuất glucose ở gan rất mạnh. Chính điều này buộc phải
có tình trạng IR ở gan, thì gan mới tiếp tục sản xuất glucose để đáp ứng theo
yêu cầu của cơ thể. Từ đó, gây ra một số hậu quả:
- Quá trình giảm khả năng ức chế sản xuất glucose tại gan nặng lên
song hành với tiến triển nặng của bệnh ĐTĐ typ 2.
- Ngay cả khi có nồng độ glucose máu thấp và nồng độ insulin máu
thấp thì những khiếm khuyết trong việc ức chế sản xuất glucose tại gan vẫn
tiếp tục. Tăng sản xuất glucose tại gan được thực hiện theo hai con đường:
tăng sản xuất đường mới từ glycerol, lactate và tăng phân hủy glycogen.
Rất khó để đặt được ống thông vào hệ tĩnh mạch cửa để kiểm tra sự tiêu
thụ glucose ở gan. Sự thu nạp glucose vào các cơ quan phụ thuộc vào độ nhạy
cảm của các cơ quan này với insulin, thông qua các thụ thể tiếp nhận insulin trên
các màng tế bào. Mức độ nhạy cảm của các cơ quan lại chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là bởi nồng độ acid béo (Hình 1.2) [35].
Một số nghiên cứu đã chứng minh acid béo tự do ở nồng độ sinh lý có
gây ức chế sự gắn insulin vào tế bào gan. Tăng vòng bụng (VB), nhất là tăng
mỡ nội tạng làm gia tăng sự huy động acid béo tự do vào tĩnh mạch cửa có

15
đặc điểm là giảm thu nạp insulin tại gan và sau đó là tăng insulin máu. Vì tăng
acid béo tự do (FFA) cũng gây tăng sinh đường tân tạo tại gan, gây tăng
glucose máu ngoại vi và tăng đề kháng insulin. Như vậy, IR liên quan đến quá
trình giảm dung nạp glucose ở cả gan và cơ. Ở gan biểu hiện bằng hiện tượng
tăng sản phẩm glucose, mặc dù lúc này đồng thời có cả tăng insulin lẫn tăng
glucose máu. Trong tình trạng tăng glucose máu do ăn hoặc truyền (tức là có
tình trạng kích thích tăng tiết insulin), cũng không thay đổi được những rối
loạn đó mà chỉ làm nặng hơn lên. Ở những người béo phì và thừa cân có tình
trạng thừa mỡ. Ða số họ là béo nội tạng, các tế bào mỡ ở nội tạng có tỷ lệ
phân hủy lipid cao làm tăng lượng acid béo tự do vào tuần hoàn. Tăng acid
béo tự do đồng thời với tăng triglyxerit (TG) gây ra các rối loạn chuyển hóa
lipid. Quá trình này có thể xảy ra ở cơ vân, ở gan, ở tế bào beta tuyến tụy, dẫn
đến phát triển IR ở mô đích và rối loạn bài tiết insulin của chính tế bào beta
(Hình 1.2) [35].
1.2.3. Vai trò insulin tại tế bào
Insulin phát huy tác dụng sinh học tại mô đích (chủ yếu là ở cơ) bằng
cách gắn vào thụ thế đặc hiệu trên màng tế bào. Sau đó hệ thống chuyên chở
glucose sẽ được hoạt hóa và glucose sẽ được chuyên chở trong tế bào. glucose
sẽ được chuyên chở qua trung gian một chuỗi men kiểm soát bởi insulin. Men
quan trọng trong quá trình này là glycogen synthetase men chính trong quá
trình tổng hợp glycogen và pyruvat dehydrogenase (men chính trong quá trình
oxid hóa glucose) [35].
Hoạt động của insulin liên quan đến quá trình chuyển hóa glucose gồm
hai bước:
- Bước thứ nhất: vận chuyển glucose vào nội bào thông qua các chất
vận chuyển GLUT4 (chất mang glucose nhạy cảm insulin), insulin hoạt hóa
gắn vào thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào (Hình 1.2).

16
- Bước thứ hai: hoạt hóa chuỗi phản ứng phosphoryl hóa, tức là kích
thích bước chuyển hóa glucose nội bào. Lúc này, các glucose tự do đã vào
trong tế bào. Việc gắn của insulin vào các thụ thể đã khởi động chuỗi phản
ứng nội bào, kích thích các enzym hoạt động để vận chuyển lucose vào chu
trình Krebs. Glucose sẽ được chuyển hóa dưới sự kiểm soát của insulin thông
qua hàng loạt các enzym. Người ta thấy vai trò đặc biệt quan trọng là của các
enzym lúc này là hexokinase (xúc tác); glycogen synthase (kiểm soát tổng
hợp glycogen); Phosphofructokinase – PFK (điều hòa phân hủy glycogen) và
PDH (điều hòa quá trình oxy hóa glucosse) (Hình 1.3) [35].
1.2.4. Acid béo tự do và kháng insulin
1.2.4.1. Acid béo tự do và bài tiết insulin
Về mặt lý thuyết, thông thường khi nồng độ acid béo tự do tăng lên sẽ
được cân bằng bằng cách tăng insulin máu, hoặc bằng cách tăng glucose máu
hoặc là cả hai. Nhưng cơ thể lại chọn cách đáp ứng đầu tiên vì acid béo tự do
là những chất kích thích bài tiết insulin mạnh, mà không chọn phương pháp
đáp ứng bằng tăng glucose máu. Thực tế acid béo tự do có thể kích thích để
tăng bài tiết insulin hoạt hóa glucose kéo dài có khi tới 48 giờ.
1.2.4.2. Acid béo tự do và kháng insulin
Tích tụ chất béo trong cơ thể, hoặc chế độ ăn thừa mỡ đều có khả năng
làm tăng IR. Trong thực tế, người ta thấy IR tăng lên khi tăng cân và ngược
lại độ nhạy của mô đích được cải thiện khi cân nặng giảm xuống. Acid béo tự
do đóng vai trò quan trọng trong IR. Chất acid béo tự do cũng có vai trò trong
điều hoà phóng thích glucose ở gan và có thể góp phần vào IR ở gan ở người
béo phì và ÐTÐ typ 2. Nồng độ acid béo tự do cao trong huyết tương người
béo có thể gây IR, và ở những bệnh nhân béo này thì khả năng bị GNM là
rất cao [32], [35].

17
Ở người béo phì (BMI ≥ 25), nhất là béo bụng thì mô mỡ nội tạng tiết
ra các chất IL-6, TNFα… làm kháng insulin; đồng thời giải phóng acid béo tự
do… hai quá trình này làm tiến triển thành GNM không do rượu.
Hình 1.7. Mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin
ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
DianJCvàCS(2011),AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,300,pp.697-02[32]
1.2.4.3. Acid béo tự do và kháng insulin ở gan
Liệu các acid béo tự do có gây đề kháng insulin ở gan? Câu hỏi này
được đặt ra từ lâu. Hiện còn nhiều nghiên cứu cho các kết quả khác trái ngược
nhau. Ðó là do một số nguyên nhân sau:
- Tuy acid béo tự do thúc đẩy tân tạo glucose nhưng nó cũng kích thích
bài tiết insulin để ức chế sản xuất glucose nội sinh tăng.
- Chưa có bằng chứng thuyết phục và cơ chế tự điều hòa glucose ở gan
cũng còn nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ, cơ chế này giả định khi lượng
Glucose nội sinh tăng thì gan giảm phân giải glycogen và ngược lại.
Béo
Kháng
insulin
NAFLD

18
Như vậy, khi nồng độ các acid béo tự do tăng cao đã tạo ra tình trạng
tăng insulin máu và vòng xoắn bệnh lý bắt đầu.
Mô mỡ được coi là một trong các vị trí chịu tác động của IR.
Khi tình trạng IR phát triển thì, insulin sẽ giảm tác dụng ức chế phân
giải mỡ (lipolysis), từ đó dẫn tới acid béo tự do trong máu, và cuối cùng là IR
xuất hiện ở cơ, xương và ở gan. Trong một số nghiên cứu, các tác giả đã quan
sát thấy IR tương quan chặt chẽ với tăng FFA trong huyết tương và tích tụ
lipid trong tế bào cơ [32], [35].
1.2.5. Kháng insulin trong gan nhiễm mỡ
NAFLD thường kết hợp với cả IR ở mô mỡ và mô gan, cũng như giảm độ
nhạy cảm insulin toàn cơ thể. Các nghiên cứu này đã thu thập được 45 - 50% giảm
phấn bố glucose, do sự nhạy cảm insulin toàn cơ thể và khả năng của insulin ức
chế sự sản xuất glucose nội sinh, dấu hiệu cho sự IR ở gan [32]. Hơn nữa người có
NAFLD thường có tổn thương do giảm insulin của các FFA, trong việc đề kháng
insulin của tế bào mỡ. So sánh với những người không có GNM thì những người
có GNM giảm ức chế của oxy hóa axid béo và dùng fructose như là một nguồn
năng lượng (Hình 1.7) [58]. Những phát hiện này chứng tỏ khả năng là IR có thể
là một tổn thương nội môi trong NAFLD, giảm đáp ứng insulin ở mức tế bào mỡ
có thể góp phần làm tăng gan nhiễm mỡ bởi sự dư thừa dòng axid béo tới gan. IR
thường thấy trên bệnh nhân NAFLD và đã được cho là nguyên nhân trong sự phát
triển của viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu với những thay đổi viêm hoại tử
kết hợp [35].
1.2.6. Kháng insulin ở tế bào gan nhiễm mỡ
Vai trò đầu tiên của insulin trong chuyển hoá glucose là thúc đẩy sự dự
trữ glucose qua hoạt hoá glycogen synthetase và ức chế sự sản xuất glycogen
ở gan. Khi insulin kết hợp với thụ thể của nó, nó hoạt hoá chuỗi tín hiệu trong
tế bào gan tương tự như chuỗi tín hiệu trong tế bào cơ. Cơ chất tyrosin

19
phosphorylate của thụ thể insulin (IRS), sẽ hoạt hoá PI-3 kinase. Khác với cơ
vân, cơ chất trong tế bào gan là IRS - 2 chứ không phải IRS - 1. Ðiều này đưa
đến hệ quả hoạt hoá protein kinase B (PKB/Akt2). Akt2 sẽ phosphoryl hoá và
bất hoạt glycogen synthtase kinase - 3 (GSK3). Trong điều kiện cơ bản,
GSK3 phosphoryl hoá và bất hoạt glycogen synthetase. Một khi đã ra khỏi
tình trạng ức chế trương lực này, thì glycogen synthetase sẽ thúc đẩy sự dự trữ
glucose thành glycogen. Ngoài ra, insulin còn có thể làm thay đổi gen chủ đạo
trong gan làm tăng đường phân và tổng hợp mỡ và ức chế sự tân sinh đường.
Khi đó vấn đề chính đặt ra là làm thế nào để sự tích tụ mỡ trong gan lại đưa
đến đề kháng insulin ở gan [58].
1.2.7. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin
Kháng insulin làm rối loạn chuyển hóa các hormon nội tiết (tăng leptin,
giảm adiponectin, tăng insulin…) và các cytokine nhu (interleukin-6, TNFα,
adenosine, angiogenesis…) các yếu tố này làm tăng quá trình viêm gan thoái
hóa mỡ và xơ gan (Hình 1.3).
Đồng thời IR làm tăng FFA trong tuần hoàn, tăng carbohydrate (đặc
biệt fructose), gây tăng tích tụ FFA trong gan làm nhiễm độc mỡ trong tế bào
gan tạo ra các sản phẩm: phosphatidic acid, lysophosphatidic acid, glycerol…
gây viêm và hoại tử tế bào gan (Hình 1.7).

20
Hình 1.8. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin
1.2.8. Kháng insulin ở các tế bào mỡ
Kháng insulin ở mô mỡ có thể đóng vai trò gây ÐTÐ ở chuột béo.
Lượng protein GLUT4 trong tế bào, giảm tới 40% ở những người béo không
bị ÐTÐ, và tới 85% ở những người béo có ÐTÐ typ 2. Tăng khối lượng mỡ ở
người béo, cùng với IR nội sinh có thể dẫn đến IR ở cơ, do giải phóng các
FFA vào trong hệ tuần hoàn và thâm nhiễm các tế bào mỡ vào cơ. Nồng độ
glycerol trong dịch kẽ của cơ cao gấp 42 lần so với huyết tương (3710 so với
87 µmol/l) có khả năng là cơ đã bị mỡ hóa ở những người béo có nồng độ cao
các chất được giải phóng từ tế bào mỡ (như các chất không este hóa, hoặc
FFA và TNFα) [58].
1.2.9. Các phương pháp đánh giá tình trạng kháng insulin
Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng kháng insulin (IR) như: thăm
dò mô hình hằng định nội môi của IR(Homestasis Model Assessement:
Tổn thƣơng
tế bào gan
Nhiễm độc lipid
Kháng
insulin
Tích
tụ acid
béo tự
do trong
tế bào
gan
Viêm
Hoại tử

21
HOMA-IR), đánh giá trạng thái hằng định của glucose và insulin huyết tương,
phương pháp tính chỉ số độ nhạy insulin (mô hình tối thiểu), phương pháp kẹp
glucose (hyperinsulinemic euglycemic clamp)… Phương pháp kẹp glucose là
tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng IR, nhưng rất phức tạp, chỉ dùng trong
mục đích nghiên cứu cơ bản [7]. Trong khi đó, phương pháp tính chỉ số IR theo
HOMA thường được các nghiên cứu sử dụng do đơn giản chỉ dựa vào nồng độ
insulin và glucose máu lúc đói. Công thức tính chỉ số kháng insulin (HOMA-
IR) theo Mathews DR và CS (1985) [7] được tính như sau:
HOMA-IR = [Glucose (mmol/l) x Insulin (µUI/ml)/22,5.
Năm 1985, Mathews DR và cộng sự đã đưa ra công thức tính chỉ số
kháng insulin HOMA-IR và chức năng tế bào beta nhờ sử dụng nồng độ
Glucose và insulin lúc đói (mô hình HOMA1). Ðến năm 1998, Levy JC và
Mathews DR lập lên mô hình vi tính, để tính chỉ số HOMA dựa vào nồng độ
insulin (hoặc C-peptid lúc đói) kết hợp với nồng độ glucose máu; phương
pháp này được hoàn thiện cập nhật và đưa vào sử dụng từ năm 2004 gọi là mô
hình HOMA2.
* Nguyên lý:
Phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể (sandwich principle).
Insulin (20 μl mẫu) được ủ với biotinylated - kháng thể IR đặc hiệu đơn dòng
(monoclonal insulin-specific antibody) và kháng thể insulin đặc hiệu đơn
dòng được đánh dấu bằng ruthenium, phản ứng tạo thành phức hợp kháng
nguyên - kháng thể (sandwich complex). Sau đó cho thêm streptavidin - costed
microparticles. Phức hợp tạo thành được bao bọc bởi dung dịch đặc qua sự
tương tác của biotin và streptavidin. Phức hợp phản ứng được hấp phụ vào
trong dụng cụ đo đạc, ở đó các tiểu phân tử được bao bọc có từ tính thoát lên
trên bề mặt của điện cực, các chất không được bao bọc được loại bỏ bằng

22
ProCell. Áp điện thế với điện cực gây cảm ứng phát quang bằng phản ứng hoá
học và kết quả được đo đạc bằng bộ nhãn quang [5].
Theo nhiều nghiên cứu được gọi là IR khi: chỉ số HOMA-IR ≥ 2,56;
tăng nồng độ insulin khi insulin ≥ 9,98 (µUI/ml) [20], [59].
1.2.10. Tình hình nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
1.2.10.1. Thế giới:
- Hsiao PJ và CS (2006) nghiên cứu 8.694 bệnh nhân GNM mức độ nhẹ;
842 bệnh nhân mức độ nặng thấy: tỉ lệ RLGMLĐ, tăng TG, THA và tiền THA
(≥ 130/85); béo phì tăng men gan ở nhóm GNM nặng lần lượt là: 46,6%; 66,3%;
71,6%; 90,1% và 60,1% cao hơn so với nhóm GNM mức nhẹ (lần lượt là:
39,5%; 43,0%; 54,4%; 55,3% và 21,6%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [45].
- Musso G và CS (2012) nghiên cứu IR ở bệnh nhân NAFLD thấy nồng
độ insulin ở nhóm GNM không do rượu thoái hóa mỡ (10,1 ± 4,8 µUI/ml) cao
hơn so với nhóm chứng không bị GNM (5,3 ± 2,8 µUI/ml) có ý nghĩa thống
kê p < 0,01. Nhóm GNM có tăng IR ở gan (4.803 ± 339 g/dLglucose×
µUI/mlinsulin/phút2
) cao hơn nhóm không GNM (2.841 ± 206 g/dLglucose×
µUI/mlinsulin/phút2
) với p < 0,05. Chỉ số độ nhạy insulin (OGIS: oral glucose
insulin sensitivity) bằng phương pháp dung nạp glucose (403,0 ± 12,8 ml×
phút-1
×m-2
) thấp hơn so với nhóm không GNM (459,1 ± 9,5 ml× phút-1
×m-2
)
với p < 0,001. Tác giả kết luận, ở bệnh nhân NAFLD có thoái hóa mỡ thì có
sự IR ở gan, toàn cơ thể và tế bào cơ vân cao hơn so với nhóm bình thường
không GNM [57].
- Romina Lvà CS (2012) nghiên cứu IR ở bệnh nhân NAFLD, tác giả
thấy nồng độ insulin ở bệnh nhân NAFLD (14,3 ± 0,7 µUI/ml) cao hơn so với
nhóm không bị GNM béo và gày lần lượt là (3,8 ± 0,5 µUI/ml và 3,2 ± 0,4
µUI/ml) có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Chỉ số IR ở mô mỡ (Adipo-IRi
mmol/L× µUI/ml) và gan (H IRi mg×kg-1
× phút-1
×µUI/ml) lần lượt là: 8,0 ±

23
0,5 và 22,4 ± 1,6 cao hơn so với nhóm không bị GNM béo (lần lượt là: 1,2 ±
0,1 và 59,0 ± 2,0) với p < 0,05. Tác giả cũng thấy ở nhóm bệnh nhân GNM
khi được tiến hành mô bệnh học chia ra làm 4 nhóm tổn thương (nhẹ, trung
bình, nặng và rất nặng) so với nhóm không bị GNM có mô bệnh học gan bình
thường thì chỉ số IR (HOMA-IR) ở bệnh nhân GNM có mức độ rất nặng,
nặng, trung bình và nhẹ lần lượt là: 7,9 ± 0,3; 3,8 ± 0,3; 2,8 ± 0,3 và 1,7 ± 0,4
so với nhóm bình thường (1,1 ± 0,1) có ý nghĩa thống kê p < 0,01 ở nhóm tổn
thương mức độ trung bình đến rất nặng. Ngoài ra, tác giả thấy tỉ lệ HCCH ở
bệnh nhân GNM chiếm cao (92%) so với nhóm không bị GNM có béo (23%),
nhóm không bị GNM gầy (0%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001; nồng độ TC,
TG, FFA, men gan (SGOT, SGPT) ở nhóm NAFLD cao hơn so với nhóm
chứng béo và gầy có ý nghĩa thống kê [61].
- Gianfranco G và CS (2002) thấy SGOT, SGPT ở bệnh nhân GNM cao
hơn so với nhóm chứng (p < 0,05); chỉ số độ nhạy insulin (SI) ở bệnh nhân
GNM (3,84 ± 2.44 10-4
×phút-1
/µUI/ml) thấp hơn so với nhóm không GNM
(7,48 ± 3,01 10-4
×phút-1
/µUI/ml); tổng tiết insulin của cơ thể (TIS: total
insulin secretion) ở nhóm GNM (21 ± 13 nmol/L trong 4 giờ) cao hơn so với
nhóm bình thường (10 ± 3 nmol/L trong 4 giờ) với p < 0,001. Đồng thời tác
giả thấy có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa chỉ số độ nhạy insulin
(SI) với SGPT (r = -0,56; p < 0,01) [39].
- Hou X và CS (2011) nghiên cứu 2226 người thấy ở bệnh nhân GNM
nam có tăng men gan và không tăng men gan thì tỉ lệ IR (lần lượt là: 55,7%
và 42,5%) so với nhóm không bị GNM (lần lượt là: 19,4% và 13,5%) có ý
nghĩa thống kê p < 0,05. Ở bệnh nhân GNM nữ có tăng men gan và không
tăng men gan thì tỉ lệ IR (lần lượt là: 53,6% và 42,6%) so với nhóm không bị
GNM (lần lượt là: 30,2% và 17,1%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Tỉ lệ IR
chung (tăng HOMA-IR) ở bệnh nhân GNM là: 48,6% [44].

24
1.2.10.2. Việt Nam:
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu IR ở bệnh nhân ÐTÐ,
THA, HCCH, đột quỵ não và một số yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành …
nhưng có rất ít công trình nghiên cứu về IR ở bệnh nhân NAFLD.
- Phan Văn Sỹ và CS (2001) khảo sát 31 bệnh nhân gan tăng âm mức
độ nặng thấy GNM chiếm tới 96,8% từ mức độ nhiễm mỡ nhẹ đến nặng.
Tăng lipid máu gặp tỷ lệ khá cao: tăng cholesterol toàn phần (Total
cholesterol: TC) chiếm 67,7%, tăng TG chiếm 74,2%, tăng LDL-c chiếm
54,8%, và có 5 bệnh nhân có HDL-c giảm [11].
- Trịnh Hùng Trường (2004) thấy RLLP máu gặp ở 74% các bệnh
nhân GNM và chủ yếu là tăng TG, nồng độ các thành phần lipid máu không
khác nhau theo mức độ nặng của GNM trên siêu âm [18].
Nhìn chung các công trình này chủ yếu nêu ra các đặc điểm về siêu âm
của GNM để chẩn đoán bệnh GNM mà không đi sâu nghiên cứu vấn đề
RLLP máu, THA, HCCH, tăng men gan… ở bệnh nhân GNM, nhất là sự IR ở
bệnh nhân GNM và mối liên quan của IR với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm
sàng của NAFLD.

25
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NAFLD trên lâm sàng, xét
nghiệm và siêu âm ổ bụng xác định là GNM theo tiêu chuẩn của AASLD (2012)
[27] đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tiền sử không uống rượu thường xuyên hoặc nghiện rượu (> 10 g
alcohol/lần uống) hoặc > 40 g alcohol/ngày [27].
- Siêu âm thấy hình ảnh GNM.
- Không dùng thuốc gây độc cho gan.
- Không bị nhiễm virus viêm gan B, C.
- Thể trạng không suy dinh dưỡng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị mắc các bệnh nội tiết, ĐTĐ, sử dụng corticoid.
- Bệnh nhân uống rượu thường xuyên, nghiện rượu.
- Bệnh nhân viêm gan, xơ gan.
- Bệnh nhân không đủ điều kiện làm xét nghiệm.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 8/2012.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

26
2
2
2
1 d
pq
Z
n 


Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.
Z2
1-/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy (Z2
1-/2 = 1,96 với độ tin
cậy là 95%).
d: độ chính xác tương đối ước lượng, chọn d=0,1 với α= 0,05.
Theo nghiên cứu của Hou X (2011) thấy tỉ lệ kháng insulin ở bệnh nhân
gan nhiễm mỡ không do rượu là: 48,6% [44].
Thay vào công thức trên ta có:
n = 1,962
× 0,486×(1-0,486)/0,12
=95,97
Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu này là: n = 96 bệnh nhân GNM.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Một số thông tin chung
- Tuổi, giới.
- Các yếu tố nguycơ mắc bệnh: ăn ngọt, ăn nhiều đạm, ăn mỡ, ít vận động,…
- Tiền sử THA.
- Tiền sử RLLP máu.
- Các triệu chứng cơ năng đau vùng gan, vàng da, mệt mỏi.
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
- HATT, HATTr và phân độ THA.
- Chỉ số BMI, béo phì (BMI ≥ 25).
- Số đo VB, tăng VB.
- Chỉ số WHR, tăng chỉ số WHR.
- Tỉ lệ HCCH.

27
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
- Định lượng các thành phần lipid máu: TC, LDL-C, HDL-C, TG.
- Định lượng glucose máu lúc đói (GMLĐ).
- Men gan (SGOT, SGPT) và prothrombin.
* Chỉ tiêu siêu âm: mức độ GNM.
* Chỉ tiêu kháng insulin:
- Nồng độ insulin, tỉ lệ tăng insulin.
- Chỉ số HOMA-IR, tỉ lệ tăng chỉ số HOMA-IR
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Các đối tượng nghiên cứu được khai thác kỹ về bệnh sử, tiền sử, thời
gian phát hiện bệnh, các yếu tố nguy cơ; khám toàn diện và được ghi chép
đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.5.1. Đo huyết áp
Đo huyết áp bằng máy huyết áp kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại
bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản.
- Các điều kiện trước khi đo huyết áp:
+ Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ.
+ Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA.
+ Không uống cà phê, các loại đồ uống có cafein 30 phút trước khi đo,
không uống rượu trước khi đo.
+ Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo.
+ Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống
ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...).
+ Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh,
không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động.

28
+ Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và
nâng ngang tim.
+ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả
lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
- Kỹ thuật đo huyết áp:
+ Dùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước.
+ Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới
băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm.
+ Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp
thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây).
+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT,
chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr.
+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt
gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.
+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu
tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.
Phân loại huyết áp theo JNC VI (1997) và khuyến cáo Hội tim mạch
Việt Nam (2010):
Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997)
Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu
HA bình thường
HA bình thường – cao
< 120
< 130
130 – 139
Và
Và
Hoặc
< 80
< 85
85 – 89
THA độ I 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99
THA độ II 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109
THA độ III ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110

29
2.5.2. Đo một số chỉ số nhân trắc
Đo chiều cao, cân nặng (Dùng cân bàn hiệu TZ 20 do Trung Quốc sản
xuất, đã được hiệu chỉnh với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng, vững chắc).
Vòng bụng và vòng mông được đo bằng thước dây do không giãn FIGURE
FINDER, độ chính xác tính bằng 0,5 cm.
+ Cân nặng được đo cho người không mang giầy dép, đối với nam cởi
trần chỉ mặc quần đùi, đối với nữ có phòng đo riêng và chỉ mặc đồ lót nhẹ.
Cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, kim của cân được kiểm tra thường xuyên và
chỉnh về mức “0”. Đối tượng đo đứng nhẹ nhàng, chân gọn cho chu vi mặt
cân. Trước mỗi buổi đo, hoặc chuyển cân thì cân được kiểm tra và chuẩn lại
với quả cân chuẩn.
+ Chiều cao đứng được đo ở tư thế đứng thẳng không đi giầy dép, tư
thế tự nhiên, đầu thẳng sao cho đuôi mắt và ống tai ngoài nằm trên một đường
nằm ngang song song với mặt đất. Bốn điểm: chẩm, lưng, mông và gót chạm
vào thước đo. Tính chỉ số BMI theo công thức:
Chỉ số BMI = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)]2
Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI của khu vực châu Á-Thái Bình
Dương (2/2000) [66]:
Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000
Phân loại BMI
Thiếu cân < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân 23 – 24,9
Béo phì  25 - 29,9
+ Đo vòng bụng (VB) ở eo bụng, là điểm giữa bờ dưới của mạng sườn
và điểm trên mào chậu. Đối tượng đứng thẳng, tay buông thõng, ngực ưỡn,
nhìn thẳng về phía trước và đo ở cuối thì thở ra.

30
+ Đo vòng mông (VM) ở mức nhô nhất phía sau mấu chuyển lớn xương
đùi chiếu ngang gò mu. Nếu khó xác định, để đối tượng cử động khớp háng
rồi sờ vào đầu mấu chuyển lớn để xác định điểm mấu chuyển. Khi đó, đối
tượng đứng thẳng, cơ mông chùng, bỏ hết vật dụng trong túi quần để có thể
đo chính xác từng mm.
+ Khi đo dây không bị xoắn, bị lệch, thước phải nằm vuông góc với
trục của thân (nghĩa là nằm song song với mặt đất).
+ Tính chỉ số WHR (waist hip ratio): WHR = VB/VM (Chỉ số
eo/mông) .
Theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương
(2/2000): BMI ≥ 23 kg/m2
được gọi là thừa cân và béo; VB tăng khi ≥ 90 cm
ở nam giới, ≥ 80 cm ở nữ giới hoặc WHR tăng khi ≥ 0,9 ở nam giới, ≥ 0,85 ở
nữ giới được gọi là béo bụng [28], [66].
2.5.3. Xét nghiệm sinh hóa:
* Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-c, HDL-C, TG, enzym
SGOT, SGPT, prothrombin máu lúc đói:
Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-C, HDL-c TG, enzym SGOT,
SGPT, prothrombin máu lúc đói được tiến hành tại khoa Hóa sinh - Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên bằng phương pháp enzyme so màu và
phương pháp GOD-PAP với kít glucose GOD.FS (Diasys) trên máy
Automatic Analyzer Hitachi 704 của Đức (máy sinh hoá tự động). Các mẫu xét
nghiệm được lấy máu tĩnh mạch, không đông vào buổi sáng mới ngủ dậy, bụng
đói (qua một đêm không ăn cách xa bữa ăn ít nhất 8 giờ).
Đơn vị biểu thị mmol/L.
* Chẩn đoán RLGMLĐ theo tiêu chuẩn Liên đoàn ĐTĐ quốc tế
(International Diabetes Federation: IDF) năm 2005 và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ

31
(ADA: American Diabetes Association) RLGMLĐ khi nồng độ 5,6 ≤ glucose
≤ 6,9 mmol/L [22], [28].
* Chẩn đoán RLLP máu: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO
(1999), khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam khi có rối loạn một trong
những thành phần lipid cơ bản như [16]:
- TC ≥ 5,2mmol/L.
- TG ≥ 2,3 mmol/L.
- HDL-C ≤ 0,9 mmol/L.
- LDL-C ≥ 3,4 mmol/L.
- Bình thường SGOT < 37UI/L, tăng men gan khi SGOT > 40UI/L.
- Bình thường SGOT < 40UI/L, tăng men gan khi SGPT > 40UI/L.
- Bình thường prothrombin ≥ 70%, giảm khi prothrombin < 70% [2].
2.5.4. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của IDF áp dụng
cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2005):
+ Tiêu chuẩn chính: tăng VB (≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở nữ).
+ Tiêu chuẩn phụ: kết hợp với 2 trong 4 tiêu chuẩn dưới đây:
1.Tăng TG (≥ 1,7 mmol/L), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.
2.Giảm HDL-C (≤ 1,03 mmol/L ở nam và ≤ 1,29 mmol/L ở nữ)), hoặc
tiền sử đã điều trị RLLP máu.
3.THA (HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg) hoặc tiền
sử điều trị THA.
4.RLGMLĐ (glucose ≥ 5,6 mmol/L hoặc giảm dung nạp glucose),
hoặc tiền sử có ĐTĐ týp 2 [28].
2.5.5. Ðịnh lượng insulin
Nồng độ insulin được định lượng bằng phương pháp miễn dịch điện
hoá phát quang (Electro Chemi Luminessance Immuno Assay- ECLIA) trên

32
máy xét nghiệm "Miễn dịch tự động - ELESYS - 2010" của Nhật Bản tại
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
* Nguyên lý:
Phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể (sandwich principle).
Insulin (20 μl mẫu) được ủ với biotinylated - kháng thể IR đặc hiệu đơn dòng
(monoclonal insulin-specific antibody) và kháng thể insulin đặc hiệu đơn
dòng được đánh dấu bằng ruthenium, phản ứng tạo thành phức hợp kháng
nguyên - kháng thể (sandwich complex). Sau đó cho thêm streptavidin - costed
microparticles. Phức hợp tạo thành được bao bọc bởi dung dịch đặc qua sự
tương tác của biotin và streptavidin. Phức hợp phản ứng được hấp phụ vào
trong dụng cụ đo đạc, ở đó các tiểu phân tử được bao bọc có từ tính thoát lên
trên bề mặt của điện cực, các chất không được bao bọc được loại bỏ bằng
ProCell. Áp điện thế với điện cực gây cảm ứng phát quang bằng phản ứng hoá
học và kết quả được đo đạc bằng bộ nhãn quang [5].
* Nồng độ insulin đo được:
- Đơn vị biểu thị µUI/ml.
- Theo Park SH và CS (2005) tăng nồng độ insulin khi ≥ 9,98 µUI/ml.
*Đánh giá tình trạng IR thông qua chỉ số HOMA–IR (HOMA1) [59]
- Chỉ số HOMA1 được tính như sau:
HOMA-IR = (Io x Go)/22,5
Trong đó: Io là nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µUI/ml.
Go là glucose máu lúc đói, đơn vị tính là mmol/L.
Theo WHO quy định có IR khi chỉ số HOMA-IR lớn hơn tứ phân vị
trên của người bình thường. Ðơn vị biểu thị μU/ml.
Chẩn đoán IR khi chỉ số HOMA-IR ≥ 2,56 [7].

33
2.5.6. Siêu âm gan
Siêu âm gan được tiến hành tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Ða
khoa Trung ương Thái Nguyên do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
làm siêu âm.
Sử dụng máy siêu âm ALOKA SSD 1400 của Nhật Bản, đầu dò 3,5
MHz có dạng lồi cầu (Conver). Chương trình thực hiện siêu âm 2 chiều.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được giải thích, nhịn ăn 6 - 8 giờ trước khi làm siêu âm.
+ Tư thế bệnh nằm ngửa, 2 tay gối lên đầu và được vén áo đến ngang
mũi ức để bộc lộ phần bụng cần thiết trong lúc siêu âm. Tư thế bệnh nhân có
thể thay đổi nằm nghiêng trái hoặc phải trong quá trình siêu âm.
* Phương pháp siêu âm:
- Bệnh nhân được yêu cầu hít vào sâu và nín thở cho mỗi mặt cắt, gan
được khảo sát với các mặt cắt sau:
- Mặt cắt dọc qua động mạch chủ bụng với đầu dò đặt ngay đưới mũi
ức để đo chiều cao và đánh giá gan trái.
- Mặt cắt dọc qua đường giữa đòn phải với đầu dò đặt ngay dưới bờ
sườn để đo chiều cao gan phải. Sau đó di chuyển đầu dò để quét tia về phía
phải qua bình diện thận phải khảo sát vang âm nhu mô gan. Thực hiện mặt cắt
dọc phải bên là mặt cắt quan trọng để đánh giá sự khác biệt độ vang âm giữa
nhu mô gan và vỏ thận trên cùng một độ sâu.
- Mặt cắt ngang bắt đầu ngay dưới mũi ức để quan sát các tĩnh mạch
gan và gan trái. Sau đó di chuyển đầu dò để thực hiện mặt cắt dưới sườn phải
khảo sát sự phân đôi và các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan, đánh giá vang âm
nhu mô gan và sự giảm âm về phía sau gan.
- Mặt cắt kẽ liên sườn phải ngang bình diện thận phải quan sát tốt nhất
cấu trúc vang âm của nhu mô gan.

34
- Các cấu trúc khác của gan cũng như các cơ quan khác trong ổ bụng
cũng được khảo sát ở các mặt cắt và tư thế thích hợp. Thời gian trung bình
cho một trường hợp siêu âm bụng là 15 phút. Kết quả siêu âm được ghi nhận
theo một mẫu thống nhất. Chúng tôi chỉ điều chỉnh bộ phận hiệu chỉnh biên
độ âm vang biến thiên theo độ sâu (Time gain compensation). Sau khi GNM
được đánh giá dương tính trên màn hình và hiện tượng giảm âm về phía sau
nếu có, để hoàn tất việc khảo sát siêu âm. Chẩn đoán GNM bằng siêu âm 2
chiều theo Hagen-Ansert [64].
Hình ảnh GNM qua siêu âm 2 chiều, thời gian thực có biểu hiện đặc
trưng, tăng biên độ vang âm nhu mô gan với cấu trúc vang âm đồng nhất, kết
cấu chặt chẽ và mịn hạt.
Mức độ nhiễm mỡ gan được đánh giá qua: sự tăng âm về phía sau, độ
cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận; sự rõ ràng, mờ đi hay biến
mất vang âm của thành tĩnh mạch cửa trong gan. Vang âm nhu mô gan
được so sánh với vang âm vỏ thận bình thường ở cùng một độ sâu qua mặt
cắt dọc bên P. GNM được chia thành 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng, sau khi đã
loại trừ các bệnh viêm gan và xơ gan [8], [11], [64].
* GNM mức độ nhẹ:
Vang âm nhu mô gan tăng, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt
chẽ, mịn hạt.
Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.
Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan rõ ràng.
* GNM mức độ vừa:
Vang âm nhu mô gan tăng mạnh, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu
chặt chẽ, mịn hạt.
Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.
Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan mờ.

35
Có giảm âm phía sau gan.
* GNM mức độ nặng:
Vang âm nhu mô gan tăng rất mạnh (có hình ảnh đặc trưng „„gan
sáng‟‟), cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.
Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rất rõ.
Mất vang âm thành của các nhánh chính và ngoại biên của tĩnh mạch
cửa trong gan. Không thấy mạch máu.
Giảm âm về phía sau gan tăng.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu thống kê được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần
mềm SPSS 16.0 for Window.
Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch
chuẩn (SD). So sánh các biến định lượng bằng kiểm định student t test không
ghép cặp (unpaired student‟s t - test).
So sánh hai tỉ lệ hay nhiều tỉ lệ bằng bằng thuật toán Chi - square test [kiểm
định Chi bình phương (2
)]. Tính tỉ suất chênh OR (Odds ratio) giữa hai tỉ lệ.
Đánh giá mối tương quan giữa chỉ số HOMA-IR với các biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân GNM bằng phương pháp hồi qui đơn biến
(univariate analysis regression), xác định mối tương quan tuyến tính thông
qua hệ số tương quan hai chiều Pearson (two - way Pearson correlation)
[19].Tính hệ số tương quan r và nhận định kết quả :
r = 0 Không có sự tương quan.
r > 0,7 Tương quan chặt chẽ.
r = 0,5 - 0,7 Tương quan khá chặt chẽ.
r = 0,3 - 0,5 Tương quan trung bình.
r < 0,3 Ít tương quan.
r (+) Tương quan thuận.

36
r (-) Tương quan nghịch.
Khi giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê [19].
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của khoa Thăm dò chức năng
và khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi
nghiên cứu bất cứ lúc nào (bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương
pháp nghiên cứu).
Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ
với bệnh nhân.

37
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Giới
Tuổi
Nam (n=38) Nữ (n=81)
Chung
n=119) p
n % n % n %
<40 4 10,5 4 4,9 8 6,7
< 0,05
40-49 13 34,2 14 17,3 27 22,7
50-59 14 36,8 26 32,1 40 33,6
60-69 5 13,2 33 40,8 38 31,9
≥ 70 2 5,3 4 4,9 6 5,0
± SD 50,8 ± 9,6 56,8 ± 8,6 54,9 ± 9,3 < 0,05
Nhận xét:
- Tuổi trung bình là: 54,9 ± 9,3; nhóm tuổi từ ≥ 50 chiếm tỉ lệ cao nhất (70,5%)
- Có sự khác biệt về tuổi và độ tuổi giữa nam và nữ (p < 0,05).
31,9
68,1
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới nam và nữ ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Nhận xét:
Tỉ lệ GNM nam và nữ lần lượt là: 31,9% và 68,1%.

38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GNM nhẹ GNM vừa GNM nặng GNM vừa và nặng
21,8
54,6
23,6
78,2
GNM nhẹ GNM vừa GNM nặng GNM vừa và nặng
Biểu đồ 3.2. Mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm ổ bụng ở đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Tỉ lệ GNM mức độ vừa chiếm tỉ lệ cao nhất 54,6%; tỉ lệ GNM vừa và
nặng chiếm 78,2%.
Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ số
Nam (n=38) Nữ (n=81) Chung (n=119)
p
n % n % n %
BMI 24,7 ± 1,5 24,0 ± 1,6 24,5 ± 1,6 < 0,05
BMI ≥ 23 36 94,7 66 81,5 102 85,7 > 0,05
BMI ≥ 25 14 36,8 18 22,2 32 26,9 > 0,05
VB 90,0 ± 4,0 84,8 ± 5,1 86,4 ± 5,4 < 0,01
Tăng VB 23 60,5 70 86,4 93 78,2 < 0,01
WHR 0,88 ± 0,03 0,87 ± 0,03 0,87 ± 0,03 < 0,01
Tăng WHR 12 31,6 66 81,5 78 65,5 < 0,01
Nhận xét:
- Tỉ lệ tăng chỉ số BMI, VB, WHR và béo phì ở bệnh nhân GNM tương
đối cao lần lượt là: 85,7%; 78,2%, 65,5% và 26,9%.
Tỉ lệ %

39
- Tỉ lệ tăng VB, WHR ở nữ (lần lượt là: 86,4% và 81,5%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng VB, WHR ở nam (lần lượt là: 60,5% và 31,6%) có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo JNC - VI
Chỉ số
Nam (n=38) Nữ (n=81)
Chung
(n=119) p
n % n % n %
THA độ 1 9 23,7 23 28,4 32 26,9 > 0,05
THA độ 2 3 7,9 12 14,8 15 12,6 > 0,05
THA độ 3 12 31,6 24 29,6 36 30,3 > 0,05
Tổng THA 24 63,2 59 72,8 83 69,8
Nhận xét:
- THA chiếm tỉ lệ khá cao (69,8%), trong đó tỉ lệ THA độ 3 chiếm tỉ lệ
cao nhất 30,3%.
- Không có sự khác biệt về tỉ lệ phân độ THA giữa nam và nữ (p > 0,05).
Bảng 3.4. Đặc điểm rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ số
Nam (n=38) Nữ (n=81)
Chung
(n=119) p
n % n % n %
Glucose < 5,6 14 36,8 13 16,0 27 22,9
5,6 ≤ G < 6,1 2 5,3 11 13,6 13 10,9
6,1 ≤ G ≤ 6,9 22 27,8 57 72,2 79 66,4
RLGMLĐ 24 63,2 68 84,0 92 77,3 < 0,05
Nhận xét:
- Tỉ lệ 6,1 ≤ glucose ≤ 6,9 mmol/L chiếm cao nhất: 65,6%
- Tỉ lệ RLGMLĐ (glucose ≥ 5,6 mmol/L) là: 76,5%.
- Có sự khác biệt về tỉ lệ RLGMLĐ máu giữa nam và nữ (p < 0,05).

40
Bảng 3.5. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ số
Nam (n=38) Nữ (n=81)
Tổng
(n=119) p
n % n % n %
Tăng CT 28 73,7 64 79,0 92 77,3 > 0,05
Giảm HDL-c 5 13,2 11 13,6 16 13,4 > 0,05
Tăng LDL-c 3 7,9 9 11,1 12 10,1 > 0,05
Tăng TG 18 47,4 37 45,7 55 46,2 > 0,05
RLLP máu 31 81,6 69 85,2 100 84,0 > 0,05
Nhận xét:
- Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân GNM rất cao là: 84,0%. Tỉ lệ RLLP
máu từng thành phần (tăng TC và tăng TG) lần lượt là: 77,3% và 46,2%.
- Không có sự khác biệt tỉ lệ rối loạn lipid máu và rối loạn lipid máu từng
thành phần giữa nam và nữ (p > 0,05).
Bảng3.6.Nồngđộenzym SGOT,SGPTvàprothrombinởbệnhnhângannhiễm mỡ
Chỉ số
Nam (n=38) Nữ (n=81)
Chung
(n=119) p
n % n % n %
SGOT (UI/L) 38,7 ± 10,1 36,8 ± 6,3 37,4 ± 7,7 > 0,05
Tăng SGOT 11 28,9 15 18,5 26 21,8 > 0,05
SGPT (UI/L) 46,3 ± 12,2 41,7 ± 8,8 43,2 ± 10,2 < 0,05
Tăng SGPT 23 60,5 40 49,4 63 52,9 < 0,05
Prothrombin 104,1 ± 15,1 102,6 ± 15,7 103,1 ± 15,4 > 0,05
Giảm prothrombin 1 2,6 3 3,7 4 3,4 > 0,05
Nhận xét:
- Tỉ lệ tăng men gan SGOT và SGPT lần lượt là: 21,8% và 52,9%.
- Tỉ lệ tăng SGPT ở nam cao hơn nữ lần lượt là 60,5% và 49,4%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

41
22,7
77,3
Có HCCH Không HCCH
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Nhận xét:
Tỉ lệ có HCCH ở bệnh nhân GNM là (77,3%).
Bảng 3.7. Nồng độ insulin và chỉ số kháng insulin trung bình ở bệnh nhân
gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
Insulin (n=119)
± SD
HOMA-IR (n=119)
± SD
Chung 11,48 ± 4,15 3,09 ± 1,18
GNM nhẹ 10,41 ± 4,83 2,47 ± 1,05
GNM vừa 11,69 ± 3,83 3,15 ± 1,11*
GNM nặng 12,00 ± 4,19 3,51 ± 1,27*
Ghi chú: *
p < 0,01 khi so sánh nhóm GNM độ 2, độ 3 với nhóm GNM độ 1.
Nhận xét:
- Nồng độ insulin và chỉ số HOMA-IR trung bình ở bệnh nhân GNM lần
lượt là: 11,48 ± 4,15 µUI/ml và 3,09 ± 1,18; chỉ số HOMA-IR ở nhóm GNM
vừa và nặng cao hơn so với nhóm GNM nhẹ có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

42
3.2. Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Bảng 3.8. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và mức độ gan nhiễm
mỡ vừa và nặng ở đối tượng nghiên cứu
Chỉ tiêu
Nhóm
Có IR (n=80) Không IR (n=39)
n % n %
GNM vừa và nặng (n=93) 70 75,3 23 24,7
GNM nhẹ (n=26) 10 38,5 16 61,5
OR (CI; 95%)
p
4,9 (CI: 1,9-12,2)
p < 0,05
Nhận xét:
- Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM vừa và nặng (75,3%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM nhẹ (38,5%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất
chênh OR = 4,9 (CI: 1,9-12,2).
Bảng 3.9. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin vàtình trạng béo ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
BMI ≥ 25 (n = 32) 27 84,4 5 15,6
BMI < 25 (n = 87) 53 60,9 34 39,1
OR (CI; 95%)
p
3,5 (CI: 1,2-9,9)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có BMI ≥ 25 (84,4%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM có BMI < 25 (60,9%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với
tỉ suất chênh OR = 3,5 (CI: 1,2-9,9).

43
Bảng 3.10. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và chỉ số tăng vòng
bụng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Tăng VB (n=93) 66 71,0 27 29,0
Không tăng VB (n=26) 14 53,8 12 53,8
OR (CI; 95%)
p
2,1 (Cl: 0,9-5,1)
p = 0,08
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng VB (71,0%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM không tăng VB (53,8%), tuy nhiên sự khác biệt chưa
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) với tỉ suất chênh OR = 3,5 (CI: 0,9-5,1).
Bảng 3.11. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng chỉ số WHR
(eo/hông) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Tăng WHR (n=78) 58 74,4 20 25,6
Không tăng WHR (n=41) 22 53,7 19 46,3
OR (CI; 95%)
p
2,5 (CI: 1,2-5,6)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng WHR (74,4%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM không tăng WHR (53,7%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05
với tỉ suất chênh OR = 2,5 (CI: 1,2-5,6).

44
Bảng 3.12. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng huyết áp ở
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Có THA (n=83) 62 74,7 21 25,3
KhôngTHA(n=36) 18 50,0 18 50,0
OR (CI; 95%)
p
2,7 (CI: 1,2-6,1)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có THA (74,7%) cao hơn so với tỉ lệ tăng
IR ở nhóm GNM không THA (50,0%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với tỉ suất
chênh OR = 2,7 (CI: 1,2-6,1).
Bảng 3.13. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và hội chứng chuyển
hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Có HCCH (n=92) 66 71,7 26 28,3
Không HCCH (n=27) 14 51,9 13 48,1
OR (CI; 95%)
p
2,3 (CI: 1,0-5,7)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có HCCH (71,7%) cao hơn so với tỉ lệ tăng
IR ở nhóm GNM không có HCCH (51,9%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 với
tỉ suất chênh OR = 2,3 (CI: 1,0-5,7).

45
Bảng 3.14. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn lipid máu
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Có RLLP máu (n=100) 75 75,0 25 25,0
Không RLLP máu (n=19) 5 26,3 14 73,7
OR (CI; 95%)
p
8,4 (CI: 2,7-25,7)
p < 0,001
Nhận xét:
- Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có RLLP máu (75,0%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM không RLLP máu (26,3%) có ý nghĩa thống kê p <
0,001 với tỉ suất chênh OR = 8,4 (CI: 2,7-25,7).
Bảng 3.15. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng cholesterol
toàn phần ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Tăng TC (n=92) 69 75,0 23 25,0
Không tăng TC (n=27) 11 40,7 16 59,3
OR (CI; 95%)
p
4,4 (CI: 1,8-10,7)
p < 0,001
Nhận xét:
- Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng TC (75,0%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM không tăng TC (40,7%) có ý nghĩa thống kê p < 0,001

46
Bảng 3.16. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng triglycerid ở
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Tăng TG (n=55) 44 80,0 11 20,0
Không tăng TG (n=64) 36 56,2 28 43,8
OR (CI; 95%)
p
3,1 (CI: 1,4-7,1)
p < 0,01
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng TG (80,0%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM không tăng TG (56,2%) có ý nghĩa thống kê p < 0,01
Bảng 3.17. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và giảm HDL – c ở
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Giảm HDL-c (n=16) 14 87,5 2 12,5
Không giảm HDL-c (n=103) 66 64,1 37 35,9
OR (CI; 95%)
p
3,9 (CI: 0,8-18,2)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng kháng insulin ở nhóm GNM có giảm HDL-c (87,5%) cao hơn
so với tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM không giảm HDL-c (64,1%), p < 0,05 và tỉ
suất chênh OR = 3,9 (CI: 0,8-18,2) nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

47
Bảng 3.18. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng LDL – c ở
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Tăng LDL-c (n=12) 8 66,7 4 33,3
Không tăng LDL-c (n=107) 72 67,3 35 32,7
OR (CI; 95%)
p
1,0 (CI: 0,3-3,4)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng LDL-c (66,7%) tương đương với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM không tăng LDL-c (67,3%) với p < 0,05 (tỉ suất chênh
OR = 1,0 (CI: 0,3-3,4) không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn glucose
máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Có RLGMLĐ (n=91) 67 73,6 24 26,4
Không RLGMLĐ (n=28) 13 46,4 15 53,6
OR (CI; 95%)
p
3,1 (CI: 1,3-7,7)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có RLGMLĐ (73,6%) cao hơn so với tỉ lệ
tăng IR ở nhóm GNM không RLGMLĐ (46,4%) có ý nghĩa thống kê p < 0,05

48
Bảng 3.20. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng enzym SGOT,
SGPT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Chỉ tiêu
Nhóm
n % n %
Tăng men gan (n=64) 49 76,6 15 23,4
Khôngtăngmengan(n=55) 31 56,4 24 43,6
OR (CI; 95%)
p
2,5 (CI: 1,2-5,6)
p < 0,05
Nhận xét:
Tỉ lệ tăng IR ở nhóm GNM có tăng men gan (76,6%) cao hơn so với tỉ
lệ tăng IR ở nhóm GNM không tăng men gan (56,4%) có ý nghĩa thống kê p
< 0,05 với tỉ suất chênh OR = 2,5 (CI: 1,2-5,6).
Bảng 3.21. Mối tương quan giữa chỉ số kháng insulin với một số biểu hiện
lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
Đặc điểm lâm sàng Hệ số tƣơng quan P
Mức độ GNM r = 0,30 p = 0,001
Độ THA r = 0,34 p = 0,001
Chỉ số BMI r = 0,21 p = 0,022
VB r = 0,11 p = 0,232
WHR r = 0,22 p = 0,017
Glucose r = 0,33 p = 0,001
TC r = 0,35 p = 0,001
HDL-c r = -0,24 p = 0,008
LDL-c r = 0,061 p = 0,511
TG r = 0,31 p = 0,001
SGOT r = 0,13 p = 0,158
SGPT r = 0,17 p = 0,066

49
Nhận xét:
Có mối tương quan trung bình giữa chỉ số HOMA-IR với mức độ
GNM, mức độ THA, nồng độ glucose, TC và TG có ý nghĩa thống kê p <
0,001; đồng thời tương quan nghịch với HDL-c với p < 0,01.
Ngoài ra không có nối tương quan với chỉ số BMI, vòng bụng, eo/hông,
LDL - c, enzym SGOT, SGPT.
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số kháng insulinvới nồng độ cholesterol
y = 0,35x + 1,01
r = 0,35; p < 0,001

50
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ triglycerid
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ HDL-c
y = -1,23x + 4,45
r = -0,24; p < 0,01
y = 0,52x + 1,83
r = 0,31; p < 0,001

51
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với mức độ gan nhiễm mỡ
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ glucose
y = 0,43x + 0,446
r = 0,33; p < 0,001
y = 0,52x + 2,04
r = 0,3; p < 0,001

52
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ không do rƣợu
4.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54,9  9,3 (năm); trong đó
nhóm tuổi ≥ 50 chiếm tỷ lệ cao nhất (70,5%) (Bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Romina L và CS (2012) thấy tuổi
trung bình ở bệnh nhân NAFLD là: 51 ± 1 (năm) [61]. Lee YI và CS (2011)
thấy tuổi trung bình bệnh nhân GNM là: 50,0 ± 7,7 (năm) [53]. Vernon và CS
(2011) tổng kết nhiều nghiên cứu trong vòng 30 năm, tác giả thấy NAFLD
liên quan đến tuổi. Ở những người có độ tuổi ≥ 50 năm thì có nguy cơ hay bị
béo phì, THA, tăng glucose máu, HCCH, RLLP máu… làm tăng tình trạng
tích tụ FFA trong gan, do đó liên quan chặt chẽ đến GNM; đồng thời có mối
liên quan ở người cao tuổi (≥ 60 năm) với mức độ xơ gan và tử vong ở đối
tượng này [67]. Hou X và CS (2012) tỉ lệ GNM ở độ tuổi 50-59 và 60-74 nam
và nữ lần lượt là (ở nam: 23,1% và 30,6% với tổng là: 53,7%; ở nữ: 38,2% và
44,3% với tổng là: 82,5%) [44], phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy tỉ lệ bệnh nhân NAFLD chiếm tỉ lệ rất cao (70,5%); trong đó nữ
chiếm 77,8%; nam chiếm 55,3%.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy tuổi trung bình nữ cao hơn so với
nam, tỉ lệ GNM ở nữ chiếm 68,1% (nam chỉ chiếm 31,9%); tỉ lệ GNM nữ ở
phân theo độ và nhóm có tuổi ≥ 50 (năm) cao hơn so với nam có ý nghĩa
thống kê p < 0,05 (Bảng 3.1 và Biểu đồ 3.1). Kết quả nghiên cứu này phù hợp
với nghiên cứu của Hou X và CS (2011) thấy tỉ lệ GNM ở nữ cao hơn nam có
ý nghĩa thống kê p < 0,05 [44]. Kết quả này phù hợp với sự tổng kết dịch tễ

53
học NAFLD của Vernon G và CS (2011) thấy NAFLD ở nữ chiếm phổ biến
và liên quan đến sự hình thành xơ gan [67]. Hoàng Trọng Thảng và CS
(2006) thấy tỉ lệ GNM ở nam chiếm 38,1%; nữ chiếm 62,0% [14].
4.1.2. Mức độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ
không do rượu
Siêu âm ổ bụng là một phương pháp an toàn, tiện lợi và không tốn kém
trong chẩn đoán GNM. Các phương pháp chụp CLVT, MRI cho độ chính xác
cao hơn so với siêu âm nhưng ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng [1],
[8], [11], [54], [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.2), tỉ lệ GNM mức độ vừa
trên siêu âm chiếm tỉ lệ cao nhất (54,6%); tỉ lệ GNM vừa và nặng chiếm khá
cao 78,2%. Ngày nay, sự phát triển của khoa học công nghệ trong lĩnh vực y
tế, các thế hệ mới máy siêu âm ra đời làm cho việc chẩn đoán GNM nên việc
xác định vai trò của siêu âm chính xác hơn. Cobbold JF (2012) thấy siêu âm
có độ đặc hiệu cao (98%) trong việc chẩn đoán GNM, tuy nhiên độ nhạy thấp
chỉ có 54% [29]. Siêu âm khó phát hiện được tổn thương xơ gan và hiện
tương xơ gan thầm lặng ở bệnh nhân NAFLD. Đồng thời, chẩn đoán GNM
trên siêu âm còn phụ thuộc vào các loại thế hê máy siêu âm, nhất là trình độ
chuyên môn của bác sỹ làm siêu âm trong chẩn đoán GNM. Tuy nhiên, tác
giả cũng nhận định siêu âm có vai trò quan trọng và rất hữu hiệu trong sàng
lọc GNM trong cộng đồng và thực hành lâm sàng hơn tất cả các phương pháp
khác [29].
Do GNM thường phát hiện qua siêu âm ổ bụng, còn triệu chứng lâm
sàng của GNM thường nghèo nàn, rất ít triệu chứng đặc hiệu; một số trường
hợp có triệu chứng không đặc hiệu như: mệt mỏi, đau hạ sườn phải…[1], [6],
[8], [11]. Kết quả trên cho thấy NAFLD tiến triển từ từ, triệu chứng lâm sàng
không điển hình, bệnh thường được phát hiện qua kiểm tra sức khỏe hoặc vào

Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu

Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu

Similar to Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu (20)

More from https://www.facebook.com/garmentspace

More from https://www.facebook.com/garmentspace (20)

Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu