NEUROLOGI - anamnesis dan pemeriksaan low back pain dengan parkinson disease oleh Dokter Muda FK UII Aliza Ayu
•
0 likes•131 views
Dokumen tersebut merupakan laporan hasil pemeriksaan pasien wanita berusia 87 tahun dengan keluhan utama nyeri punggung bagian bawah. Pemeriksaan neurologis menunjukkan sensibilitas dan kekuatan otot normal tanpa gejala patologis. Tes provokasi nyeri menunjukkan nyeri pada tes Patrick dan kontra Patrick.
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (16)
Similar to NEUROLOGI - anamnesis dan pemeriksaan low back pain dengan parkinson disease oleh Dokter Muda FK UII Aliza Ayu
Similar to NEUROLOGI - anamnesis dan pemeriksaan low back pain dengan parkinson disease oleh Dokter Muda FK UII Aliza Ayu (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
NEUROLOGI - anamnesis dan pemeriksaan low back pain dengan parkinson disease oleh Dokter Muda FK UII Aliza Ayu
- 1. MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINICEX) STASE ILMU PENYAKIT SARAF LOW BACK PAIN DAN PARKINSON DISEASE Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan Stase Ilmu Penyakit Saraf di RSUD dr. Soedirman Kebumen Disusun Oleh: Aliza Ayu Puspita Sholawati 16711141 Pembimbing: dr. Tri Hastuti, M.Kes, Sp.S, MMR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2020
- 2. IDENTITAS Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 87 tahun Alamat : Sawangan, Kuwarasan, Kabupaten Kebumen Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Masuk Rumah Sakit : 9 November 2020 pukul 10:18:29 WIB Nomer CM : 455*** ANAMNESIS Anamnesis dilakukan tanggal 10 November 2020 dan diberikan oleh pasien sendiri serta tetangga (Ny. Waginah, 49 tahun) dan cucunya (Tn. Aziz, 26 tahun ) KELUHAN UTAMA Nyeri punggung bagian bawah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah di kedua sisi. Nyeri muncul tiba-tiba dengan disertai rasa seperti ditusuk ketika pasien hendak bangun dari duduknya setelah berwudhu. Nyeri sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu (Kamis, 5 November 2020), akan tetapi pasien baru dibawa ke rumah sakit kemarin pagi (Senin, 9 November 2020). Nyeri dirasakan terus menerus tanpa ada perbaikan. Nyeri dapat bertambah parah apabila pasien melakukan aktivitas dan membaik apabila pasien beristirahat. Pasien pernah kejatuhan buah kelapa di punggungnya, akan tetapi kejadian tersebut sudah sangat lama. Rasa kesemutan, baal, demam, sesak napas, batuk, pilek, pusing, mual, muntah, nyeri dada, bengkak, dan keringat dingin disangkal. Riwayat melakukan pekerjaan berat disangkal. Buang air kecil UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF STATUS PASIEN UNTUK UJIAN Untuk Dokter Muda Nama Dokter Muda Aliza Ayu Puspita Sholawati Tanda Tangan NIM 167***** Tanggal Ujian 10 November 2020 Rumah sakit RSUD dr Soedirman Kebumen Gelombang Periode 19 Oktober – 21 November 2020
- 3. (BAK) dan buang air besar (BAB) tidak ada keluhan, pasien masih bisa merasakan ketika hendak BAB maupun BAK. RIWAYAT PENYKIT DAHULU Pasien baru pertama kali menderita keadaan seperti ini. Penyakit jantung, hipertensi, paru, ginjal, kanker, dan diabetes disangkal. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA Penyakit jantung, hipertensi, paru, ginjal, kanker, dan diabetes (-) RIWAYAT GIZI Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk sayur dan makanan rumahan seperti pada umumnya. Kebiasaan mengonsumsi air mineral juga cukup, pasien hampir tidak pernah mengonsumsi minuman kemasan. Setiap pagi pasien selalu mengonsumsi teh hangat manis yang diseduh ulang sebanyak 1 kali (total mengonsumsi 2 gelas) RIWAYAT LAIN YANG PERLU Pasien merupakan ibu rumah tangga yang sehari-hari biasa melakukan pekerjaan rumah. Sebelum pensiun, pasien pernah bekerja bersama suaminya di kantor kejaksaan seperti pegawai kantoran pada umumnya. PEMERIKSAAN I. STATUS PRESENS B.B 60 kg Tekanan darah : 148/85 mmHg T.B 150 cm Denyut nadi : 84 kali/ menit Suhu 36°C Pernafasan : 18 kali/ menit Keadaan Umum : lemah KGB : tidak ada tanda limfadenopati Status Gizi : berat badan lebih (IMT 26,67) Paru-paru : suara dasar vesikuler, tanpa ada ronkhi maupun wheezing Jantung : S1 S2 normal, tanpa ada suara tambahan Hati : tidak ada tanda hepatomegali Limpa : tidak ada tanda splenomegali II. STATUS NEUROLOGIK Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif : GCS E4V5M6
- 4. Kualitatif : Tingkah laku normal Orientasi : baik Jalan pikiran : delusi (-), halusinasi (-), ilusi (-) Daya ingat kejadian Baru : baik Lama : baik Kemampuan bicara : menurun Cara berjalan : tidak diperiksa Gerakan abnormal : (-) Kepala Bentuk : normosefal Simetri : simetris Ukuran : normal Nyeri tekan : (-) Leher Sikap : bebas Gerakan : bebas Kaku kuduk : (-) Bentuk vertebra : lurus, simetris Nyeri tekan vertebra : tidak diperiksa Bising karotis : kanan (-) kiri (-) Bising subklavia : tidak diperiksa Tes lhermitte : tidak diperiksa Tes nafsiger : tidak diperiksa Tes brudzinski : tidak diperiksa Tes valsava : tidak diperiksa SARAF OTAK N.I (OLFAKTORIUS) Daya pembau: pasien masih bisa mencium bau, normal N.II (OPTIKUS) Pemeriksaan Kanan Kiri Daya penglihatan normal Normal Pengenalan warna normal normal Medan penglihatan normal normal Fundus okuli tidak diperiksa tidak diperiksa Papil tidak diperiksa tidak diperiksa
- 5. Pemeriksaan Kanan Kiri Retina tidak diperiksa tidak diperiksa Arteri/ vena tidak diperiksa tidak diperiksa Perdarahan tidak diperiksa tidak diperiksa N.III (OKULOMOTORIUS) Pemeriksaan Kanan Kiri Ptosis - - Gerakan mata Medial Atas Bawah normal normal normal normal normal normal Ukuran pupil 2 mm 2 mm Bentuk pupil Bulat Bulat Refleks cahaya langsung + + Refleks cahaya konsensuil + + Refleks akomodatif + + Strabismus divergen - - diplopia - - N.IV (TROKHLEARIS) Pemeriksaan Kanan Kiri Gerakan mata ke lateral bawah normal normal Strabismus konvergen - - diplopia - - N. V (TRIGEMINUS) Pemeriksaan Kanan Kiri Menggigit normal normal Membuka mulut normal normal Sensibilitas Atas Tengah Bawah normal normal normal normal normal normal Refleks kornea Tidak diperiksa Tidak diperiksa Refleks bersin tidak diperiksa tidak diperiksa Refleks maseter tidak diperiksa tidak diperiksa
- 6. Pemeriksaan Kanan Kiri Refleks zigomatikus tidak diperiksa tidak diperiksa Trismus - - N. VI (ABDUSEN) Pemeriksaan Kanan Kiri Gerakan mata ke lateral normal Normal Strabismus konvergen - - Diplopia - - N. VII (FASIALIS) Pemeriksaan Hasil Kerutan kulit dahi simetris (+) Kedipan mata simetris (+) Lipatan naso labial simetris (+) Sudut mulut simetris (+) Mengerutkan dahi simetris (+) Menutup mata simetris (+) Meringis Simetris (+) Mengembangkan pipi simetris (+) Tiks fasial - Lakrimasi - Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Refleks fisio palpebral tidak diperiksa Refleks glabella tidak diperiksa Refleks aurikulo palpebral tidak diperiksa Tanda myerson tidak diperiksa Tanda chvostek tidak diperiksa Bersiul - N. VIII (AKUSTIKUS) Pemeriksaan Kanan Kiri Mendengar suara gesekan jari + + Mendengar detik arloji tidak diperiksa tidak diperiksa Tes rinne tidak diperiksa tidak diperiksa Tes weber tidak diperiksa tidak diperiksa Tes schwabach tidak diperiksa tidak diperiksa
- 7. N. IX (GLOSOFARINGEUS) Pemeriksaan Kanan Kiri Arkus faring tidak diperiksa tidak diperiksa Daya kecap lidah 1/3 belakang normal Normal Refleks muntah tidak diperiksa tidak diperiksa Sengau - - Tersedak - - N. X (VAGUS) Pemeriksaan Kanan Kiri Denyut nadi 84 kali/ menit Arkus faring tidak diperiksa tidak diperiksa Bersuara Normal Normal Menelan (-) disfagia (-) disfagia N. XI (AKSESORIUS) Pemeriksaan Kanan Kiri Memalingkan kepala Normal Normal Sikap bahu Normal Normal Mengangkat bahu Normal Normal Trofi otot bahu - - N. XII (HIPOGLOSUS) Pemeriksan Hasil Sikap lidah Buruk Artikulasi cukup jelas Tremor lidah + Menjulurkan lidah Agak sulit Kekuatan lidah tidak diperiksa Trofi otot bahu - Fasikulasi lidah - BADAN Pemeriksaan Hasil Trofi otot punggung tidak diperiksa Trofi otot dada Tidak diperiksa Nyeri membungkuk badan tidak diperiksa
- 8. Pemeriksaan Hasil Palpasi dinding perut supel (+), nyeri tekan (-) Kolumna vertebralis tidak diperiksa Gerakan Bebas Nyeri tekan - Sensibilitas normal Refleks dinding perut tidak diperiksa Refleks kremaster tidak diperiksa Alat kelamin tidak diperiksa ANGGOTA GERAK ATAS Pemeriksaan Kanan Kiri Inspeksi drop hand - - Claw hand - - Pitcher hand - - Kontraktur - - Warna kulit normal, coklat muda normal, coklat muda palpasi Keriput keriput Pemeriksaan Lengan Atas Lengan Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Gerakan bebas bebas bebas bebas bebas bebas Kekuatan 5 5 5 5 5 5 Tonus normal normal normal normal normal normal Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi Sensibilitas normal normal normal normal normal normal Nyeri - - - - - - Termis tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Taktil normal normal normal normal normal normal Diskriminasi tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Posisi normal normal normal normal normal normal Vibrasi tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Tremor - - - - + +
- 9. Pemeriksaan Bisep Trisep Radius Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Refleks fisiologis + + + + Tidak diperiksa Tidak diperiksa Perluasan refleks tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Refleks patologis - ANGGOTA GERAK BAWAH Pemeriksaan Kanan Kiri Inspeksi drop foot - - Kontraktur - - Warna kulit normal, coklat muda normal, coklat muda Palpasi, edema - - Pemeriksaan Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Gerakan Bebas bebas bebas bebas bebas bebas Kekuatan 4 4 4 4 4 4 Tonus meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat meningkat Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi Sensibilitas normal normal normal normal normal normal Nyeri - - - - - - Termis tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Taktil normal normal normal normal normal normal Diskriminasi tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Posisi normal normal normal normal normal normal Vibrasi tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Tremor - - - - - - Pemeriksaan Patela Achiles Kanan Kiri Kanan Kiri Refleks fisiologis normal normal normal normal Perluasan refleks tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa Refleks silang tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa tidak diperiksa
- 10. Pemeriksaan Refleks Patologis Kaki Kanan Kaki Kiri Babinski - - Chadock - - Openheim - - Gordon - - Schaeffer - - Gonda - - Bing - - Rossolimo - - Mendel bechterew - - Pemeriksaan Provokasi Nyeri Kanan Kiri Tes laseque - - Tes o’connel - - Tes patrick + + Tes kontra patrick + + Tes gaenslen tidak diperiksa tidak diperiksa Tes homan tidak diperiksa tidak diperiksa Tes brudzinski II - - Tes guillain tidak diperiksa tidak diperiksa Tes kernig Tidak diperiksa Tidak diperiksa Klonus paha tidak diperiksa tidak diperiksa Klonus kaki - - KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN Cara berjalan : tidak diperiksa Tes Romberg : tidak diperiksa Ataksia : tidak diperiksa Disdiadokhokinesis : tidak diperiksa Rebound fenomen : tidak diperiksa Nistagmus : tidak diperiksa Tes telunjuk hidung : tidak diperiksa Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak diperiksa GERAKAN ABNORMAL Tremor : (-) Khorea : (-)
- 11. Mioklanik : (-) Atetose : (-) Ballismus : (-) FUNGSI VEGETATIF Miksi : normal, kuning Inkontinensia urine : (-) Retensio urine : (-) Anuria : (-) Poliuria : (-) Defekasi : normal, tidak diare Inkontinensia alvi : (-) Retensio alvi : (-) RINGKASAN ANAMNESIS Pasien perempuan berusia 87 tahun datang ke rumah sakit tanggal 9 November 2020 pukul 10:18:29 WIB dengan keluhan nyeri punggung bawah muncul mendadak ketika pasien hendak bangun dari duduknya sejak 5 hari yang lalu. Nyeri terus menerus dan rasanya seperti ditusuk. Nyeri bertambah parah jika pasien beraktivitas dan membaik ketika beristirahat. Pasien pernah kejatuhan buah kelapa di punggungnya, akan tetapi kejadian tersebut sudah sangat lama. BAB dan BAK normal. RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK Keadaan umum tampak lemah Kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6 Tekanan darah 148/85 mmHg. Suhu, denyut nadi, dan laju pernapasan normal Nyeri punggung bawah dengan provokasi nyeri tes patrick dan kontra patrick (+) Tremor bibir, lidah, dan jari-jari kedua tangan Rigiditas anggota gerak atas/ fenomena pisau lipat (+) Numeric rating scale (NRS) 4-6 (moderate pain)
- 12. GAMBAR PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA : Nyeri punggung bawah dengan tes provokasi nyeri patrick dan kontra patrick (+) Tremor bibir, lidah, dan jari-jari kedua tangan serta rigiditas anggota gerak atas Hipertensi USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG CT-Scan kepala tanpa kontras DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING KLINIK : low back pain DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING TOPIK : sendi coxae dd sendi sakroiliaka DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING KAUSAL : LBP suspek OA vertebrae dd ankilosing spondilitis TERAPI Tujuan 1. Terapi umum a. IVFD asering 16 tetes per menit b. Injeksi pantoprazol 1 ampul c. Injeksi lansoprazol 1 ampul/ 24 jam d. Sukralfat e. Irbesartan 1-0-0 150mg
- 13. 2. Terapi khusus a. Infus parasetamol b. NB 5000 c. Injeksi parasetamol 3. Terapi rehabilitatif Fisioterapi 4. Terapi preventif Edukasi pasien untuk mengurangi/ menghindari melakukan aktivitas berat atau mengangkat benda berat dalam jangka waktu lama dan frekuensi yang sering PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam