Presentasi Kasus - Epilepsi

1. EPILEPSI
Disusun oleh : Aris Rahmanda (07120100091)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Periode 30 Juni – 9 Agustus 2014
Departemen Saraf
RSPAD Gatot Subroto
Moderator :
dr. Hardhi Pranata Sp.S, MARS

2. ANAMNESIS

3. Identitas Pasien
• Inisial : S
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 29 Juni 1967
• Usia : 21 tahun
• Alamat :Kramat Jati, Jakarta Timur
• Suku Bangsa :Jawa
• Status Pernikahan :Menikah
• Agama :Islam
• Pekerjaan :Swasta
• Tanggal Masuk RS :17 April 2014

4. Anamnesis
Autoanamnesa  7 Juni 2014 di Pavilion Amino.Autoanamnesis & Alloanamnesis :
16 Juli 2014 di Poli Saraf Neurologi RSPAD Gatot Soebroto
Alloanamnesis  Istri pasien

5. KELUHAN UTAMA :
• Kejang sejak 2 jam SMRS
KELUHAN TAMBAHAN:
• Tidak ada Keluhan tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang

6. 5 Hari SMRS
• Mengalami kejang sebanyak satu kali dalam sehari dan berlangsung
kurang lebih selama 5 menit
• Kejangnya sering terjadi pada malam hari saat pasien akan tidur
12 Jam SMRS
• Pasien sudah mengalami kejang sebanyak 3 kali
• Pada pagi hari saat bangun tidur, setelah sholat jumat dan pada tidur sore
hari dengan gejala yang sama.
2 Jam SMRS
(10 Januari 2014)
• Pasien kejang dan kelojotan seluruh tubuh kurang lebih selama 10 menit.
• Mata mendelik keatas, disertai keluarnya busa putih dari mulut.
• Pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien tampak kebingungan , lemah
dan terlihat mengantuk.

7. Riwayat Penyakit Sekarang
Kejang
• Kejang dan kelojotan seluruh tubuh, mata
mendelik keatas, disertai keluarnya busa putih
dari mulut
• Bau-bauan atau kilatan cahaya sebelum
kejang (-)
• Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang
pasien mengantuk dan kesadarnya berkurang
selama 20 menit

8. Riwayat Penyakit Sekarang
Kejang
• Sejak 5 hari SMRS pasien mulai mengalami
bangkitan kejangnya
• Pasien kejang sebanyak 1x dalam sehari dan
berlangsung kurang lebih 5 menit
• Kejang sering terjadi pada malam hari saat
akan tidur
• Awal bangkitan kejang pada Juli 2013

9. Riwayat Penyakit Sekarang
• Sakit kepala hebat (-)
• Muntah (-)
• Trauma kepala
sebelumnya (-)
• Bicara pelo (-)
• Kelemahan dan baal
pada anggota tubuh (-)
• Penurunan Berat Badan
• Demam (-)
• Riwayat penggunaan
alkohol / obat-obatan
terlarang (-)

10. Riwayat Pengobatan
• Mendapat pengobatan obat anti kejang pada
bulan Juli 2013
• Kontrol rutin s/d Desember 2013
• Pada bulan Desember pasien tidak meminum
obat dan tidak kontrol secara rutin

11. Juli 2013
1.Bangkitan kejang
pertama kali
Agustus – Desember 2013
1.Bebas bangkitan
kejang
2.Rutin kontrol ke
dokter dan
mendapatkan obat anti
epilepsi
Desember 2013
1.Pasien mulai tidak
rutin kontrol ke dokter
dan tidak meminum
obatnya
Januari 2014
1.Bangkitan kejang
terjadi kembali pada 5
Januari 2014
2.Pasien dirawat di
RSPAD Gatot Soebroto
pada tanggal 10 Januari
3.Pasien pulang tanggal
15 Januari 2014
Skema Perjalanan Penyakit

12. • Hipertensi
• Diabetes meliitus
• Stroke
• Sakit jantung
• Riwayat trauma kepala
• Sakit kepala hebat
Riwayat Penyakit Dahulu
DISANGKAL

13. • Kejang dalam anggota keluarganya (-)
• Riwayat DM, HT, penyakit jantung, stroke dan kanker
(-)
• Riwayat kelahiran, pertumbuhan dan perkembangan
tidak ada kelainan
Riwayat Penyakit Keluarga & Tumbuh
Kembang

14. PEMERIKSAAN FISIK

15. • Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Berat badan : 52 kg
• Tinggi badan : 170 cm
• Gizi :Underweight, BMI: 18 kg/m2
• Tanda – Tanda Vital
– Tekanan Darah Kanan : 100 / 80 mmHg
– Tekanan Darah Kiri : 100 / 80 mmHg
– Nadi Kanan : 83 x / menit
– Nadi Kiri : 83 x / menit
– Pernafasan : 16 x / menit
– Suhu : 36oC (per aksila)
Status Generalis

16. Pemeriksaan Fisik
STATUS INTERNA : DALAM BATAS NORMAL
STATUS PSIKIATRIK : DALAM BATAS NORMAL

17. • Tingkat Kesadaran : Kompos mentis E4M6V5
GCS15
• Sikap tubuh : Duduk
• Cara berjalan : Tidak ada kelainan,
normal gait
• Gerakan abnormal : Tidak ada
Pemeriksaan Neurologis

18. Kepala
• Bentuk : Normocephal
• Simetris : Simetris
• Pulsasi : Tidak teraba pulsasi
• Nyeri tekan : Tidak ditemukan
Leher
• Sikap : Normal
• Gerakan : Bebas ke segala arah
• Vertebra : Dalam batas normal
• Nyeri tekan : Tidak ditemukan

19. Kanan Kiri
• Kaku Kuduk : (-)
• Laseque : > 700 > 700
• Kernig : > 1350 > 1350
• Brudzinsky I : (-) (-)
• Brudzinsky II : (-) (-)
Tanda Rangsang Meningeal

20. N. I (Olfaktorius)
• Daya penghidu : Normosmia Normosmia
N. II (Optikus)
Kanan Kiri
• Ketajaman penglihatan : Baik Baik
• Pengenalan warna : Baik Baik
• Lp.Pandang : = Pemeriksa
• Fundus : Tidak dilakukan
Nervi Cranialis

21. N. III (Okulomotorius) / N. IV
(Trokhlearis) / N. VI (Abdusens)
Kanan Kiri
• Ptosis : (-) (-)
• Strabismus : (-) (-)
• Nistagmus : (-) (-)
• Eksoftalmus : (-) (-)
• Enoftalmus : (-) (-)

22. N. III (Okulomotorius) / N. IV
(Trokhlearis) / N. VI (Abdusens)
Kanan Kiri
Gerakan Bola Mata
• Lateral : (+) (+)
• Medial : (+) (+)
• Atas Lateral : (+) (+)
• Atas Medial : (+) (+)
• Bawah Lateral : (+) (+)
• Bawah Medial : (+) (+)
• Atas : (+) (+)
• Bawah : (+) (+)
• Gaze : Baik ke segala sisi

23. N. III (Okulomotorius) / N. IV
(Trokhlearis) / N. VI (Abdusens)
Kanan Kiri
• Pupil
• Ukuran Pupil : 3 mm 3 mm
• Bentuk Pupil : Bulat Bulat
• Isokor / Anisokor : Isokor
• Posisi : Di tengah
• Refleks Cahaya Langsung : (+)/(+)
• Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+)/(+)
• Refleks Akomodasi / Konvergensi : (+)/(+)

24. N. V (Trigeminus)
• Menggigit : (+) (+)
• Membuka mulut : (+) Simetris (+)
• Sensibilitas
– Atas : (+) (+)
– Tengah : (+) (+)
– Bawah : (+) (+)
• Refleks masseter : Tidak dilakukan
• Refleks zigomatikus : Tidak dilakukan
• Refleks kornea : Tidak dilakukan
• Refleks bersin : Tidak dilakukan

25. N. VII (Fasialis)
Pasif: Kanan Kiri
• Kerutan kulit dahi : (+) Simetris (+)
• Kedipan mata : (+) Simetris (+)
• Lipatan nasolabial : (+) Simetris (+)
• Sudut mulut : tajam Simetris tajam

26. N. VII (Fasialis)
Aktif:
• Mengerutkan dahi : (+) Simetris (+)
• Mengerutkan alis : (+) Simetris (+)
• Menutup mata : (+) Simetris (+)
• Meringis : (+) Simetris (+)
• Menggembungkan pipi : Simetris
• Gerakan bersiul : Simetris
• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
• Hiperlakrimasi : (-) (-)
• Lidah kering : (-)

27. N. VIII (Akustikus)
• Mendengar suara gesekan jari tangan: (+)/(+)
• Mendengar detik arloji: (+)/(+)
• Tes Schwabach : Tidak dilakukan
• Tes Rinne : Tidak dilakukan
• Tes Weber : Tidak dilakukan

28. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri
• Arkus faring : Simetris
• Posisi uvula : Di tengah,tidak deviasi
• Refleks muntah : Tidak dilakukan
• Pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan

29. N. X (Vagus)
• Denyut nadi : Teraba reguler, ekual
• Arkus faring : Simetris
• Bersuara : Jelas, tidak sengau
• Menelan : Baik, tidak tersedak

30. N. XI (Aksesorius)
• Memalingkan kepala : Baik Baik
• Sikap bahu : Simetris
• Mengangkat bahu : (+) (+)

31. N. XII (Hipoglossus)
• Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi
• Kekuatan lidah : Baik Baik
• Atrofi lidah : Tidak ditemukan
• Artikulasi : Jelas
• Tremor lidah : Tidak tampak

32. Motorik

33. Refleks Fisiologis
Refleks Tendon Kanan Kiri
• Refleks Biceps : (+)(+) (+)(+)
• Refleks Triceps : (+)(+) (+)(+)
• Refleks Patella : (+)(+) (+)(+)
• Refleks Achilles : (+)(+) (+)(+)
Refleks Periosteum : Tidak dilakukan
Refleks Permukaan
• Dinding perut : (+) (+)
• Kremaster : Tidak dilakukan
• Sfingter Ani : Tidak dilakukan

34. Refleks Patologis
Kanan Kiri
• Hoffman Trommer: (-) (-)
• Babinski : (-) (-)
• Chaddock : (-) (-)
• Oppenheim : (-) (-)
• Gordon : (-) (-)
• Schaeffer : (-) (-)
• Rosollimo : (-) (-)
• Mendel Bechterew : (-) (-)
• Klonus paha : (-) (-)
• Klonus kaki : (-) (-)

35. Sensibilitas
Eksteroseptif
• Nyeri : Baik/Baik
• Suhu : Tidak dilakukan
• Taktil : Baik/Baik
Proprioseptif
• Vibrasi : Tidak dilakukan
• Posisi : Baik Baik
• Tekan dalam : Baik Baik

36. Koordinasi dan Keseimbangan
• Tes Romberg : Tidak ada gangguan
• Tes Tandem : Tidak ada gangguan
• Tes Fukuda : Tidak ada gangguan
• Disdiadokokinesis : (-) (-)
• Rebound phenomenon : (-) (-)
• Dismetri : (-) (-)
• Tes telunjuk hidung : Baik Baik
• Tes telunjuk telunjuk : Baik Baik
• Tes tumit lutut : Baik Baik

37. Fungsi Otonom
Miksi
• Inkontinensia : tidak ada
• Retensi : tidak ada
• Anuria : tidak ada
Defekasi
• Inkontinensia : tidak ada
• Retensi : tidak ada

38. Fungsi Luhur
• Fungsi bahasa : baik
• Fungsi orientasi : baik
• Fungsi memori : baik
• Fungsi emosi : baik
• Fungsi kognitif : baik

39. PEMERIKSAAN PENUNJANG

40. Laboratorium Darah

41. Laboratorium Darah

42. X-Ray Thorax
Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2014
Hasil :
• Jantung kesan tidak membesar
• Aorta dan mediastinum superior tidak membesar
• Trakea ditengan, kedua hilus tidak melebar
• Corakan bronkovaskular tidak meningkat. Tak tampak
infiltrat / nodul
• Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kanan dan kiri baik
• Tulang-tulang kesan intak
Kesan : Tak tampak kelainan jantung dan paru pada foto polos

43. CT-Scan Kepala Tanpa Kontras
Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2014
Hasil :
• Differensiasi gray white matter normal
• Tak tampak lesi hipo/hiperdens di basal ganglia, thalamus, kedua
hemisfer serebri, pons, cerebellum
• Sulci-sulci, sisterna sistem dan sulcus Sylvii normal, tidak tampak
dilatasi ventrikel el lateralis, ventrikel III dan IV normal
• Tak tampak kelainan di CPA maupun parasella
• Tak tampak distorsi midline
• Tampak kalsifikasi fisiologis di basal ganglia, pineal body dan
plexus choroideus
Kesan : Tak tampak infark / perdarahan maupun SOL intraparenkim

44. EEG
Tanggal Pemeriksaan : 15 Januari 2014
Hasil :
• Perekaman dilakukandalam keadaan sadar tanpa premedikasi
• Latar belakang aktivitas gelombang dengan frekuensi 11-12
Spd dengan amplitudo sedang
• Pada buka tutup mata tak tampak perubahan berarti
• Tampak aktivitas gelombang paku pada seluruh lead 1-2 detik
tidak tampak asimetris
• Pada stimulasi hiperventilasi dan post stimulasi hiperventilasi
tidak tampak perubahan yang berarti
Kesan : EEG abnormal dengan epileptiform pada seluruh lead

45. RESUME

46. Pasien laki- laki berusia 47 tahun datang
dengan keluhan utama kejang sejak 2 jam SMRS.
Kejang yang dialami pasien adalah bangkitan
kejang tipe general/umum, tonik klonik dengan
lamanya kurang lebih 10 menit .
Aura,terdapat sakit kepala hebat, defisit
neurologis dan demam pada pasien ini (-).
Pasien mengalami riwayat bangkitan kejang
pertama kali pada satu tahun SMRS (Juli 2013)
dengan kejang tipe general tonik-klonik

47. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
kesadaran compos mentis dengan GCS 15,
tanda- tanda vital dalam batas normal. Pada
status neurologis kelainan neurologis (-).Pada
pemeriksaan penunjang x-ray thorax dan CT-
Scan kepala tanpa kontras tidak ditemukan
adanya kelainan.Pada pemeriksaan EEG
didapatkan gelombang epileptiform pada
seluruh lead.

48. Diagnosis
• Diagnosa Klinis :
Epilepsi
• Diagnosa Topik :
Korteks Serebri
• Diagnosa Etiologi:
Idiopatik

49. Penatalaksanaan
Medika Mentosa:
• Phenytoin 100mg, 2x1
• Asam Folat 2x1mg
Non- medika mentosa
• Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita pasien
• Amati faktor pemicu dan hindari faktor pemicu

50. Prognosis
• Ad vitam : Bonam
• Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
• Ad sanam : Dubia ad Bonam
• Ad cosmeticum : Bonam

51. ANALISIS KASUS

52. 1. Identifikasi masalah pasien
2. Penegakkan diagnosis
3. Terapi yang diberikan
4. Prognosis
Analisis Kasus

53. 1. Identifikasi masalah pasien :
o Laki-laki ,47 tahun dengan KU kejang 2 jam
SMRS
o Kejang pertama kali pada usia 46 tahun
o 5 hari SMRS pasien mengalami bangkitan
kejang sebanyak 1x per hari dan berlangsung
selama 5 menit
o Kejang dengan tipe bangkitan umum tipe
tonik klonik
Analisis Kasus

54. Masalah pasien :
1. Bangkitan kejang yang bersifat spontan,berkala,
memiliki pola yang sama dan kejadianya
>1x/tahun
2. Bangkitan kejang umum tipe tonik klonik
3. Usia pasien yang dalam faktor resiko
mempunyai etiologi kejang akibat manifestasi
sekunder
4. Menegakkan diagnosis neurologis pada pasien
ini
Analisis Kasus

55. 2. Penegakkan diagnosis :
o Berdasarkan anamnesis
o Pemeriksaan fisik
o Pemeriksaan penunjang
Analisis Kasus

56. Anamnesis :
1. Pasien dengan kejang umum tipe tonik klonik
2. Lama kejang rata-rata 5 menit
3. Biasanya terjadi pada malam hari
4. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita
kejang ataupun riwayat kejang pada saat kecil
5. Tidak ada keluhan/ defisit neurologis
Analisis Kasus

58. Pemeriksan fisik :
1. Mencari kelainan neurologis pada pasien ini
seperti jejas pada kepala, hemiparesis dan
kelainan nervus cranialis
2. Tidak terdapat kelainan neurologis
Analisis Kasus

59. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah  kelainan metabolik
dan tanda-tanda inflamasi (-)
2. CT-Scan kepala tanpa kontras  Stroke
infarct/hemorrhagik, SOL & tanda-tanda
trauma (-)
3. EEG  gelombang epileptiform pada seluruh
lead
Analisis Kasus

60. Laboratorium Darah

61. Laboratorium Darah

62. Kesan : EEG abnormal dengan epileptiform pada seluruh lead

64. Diagnosis
• Diagnosa Klinis :
Epilepsi
• Diagnosa Topik :
Korteks Serebri
• Diagnosa Etiologi:
Idiopatik

65. 3. Terapi yang diberikan :
Fenitoin 3x100 mg
• Efektif untuk bangkitan tipe parsial dan bangkitan
umum tonik-klonik
• Menurunkan aktivitas maksimal pusat batang
otak yang berhubungan dengan fase tonik-klonik
melalui stabilisasi membran ion Na
• Efek samping : pusing,nistagmus, ataxia, hirsutism
• Dosis anjuran dewasa : 100-500mg/hari
Analisis Kasus

66. 3. Terapi yang diberikan :
Asam Folat 2x1mg
• Penting untuk pembentukan koenzim dalam
sistem metabolik (sintesis purin dan pirimidine
sebagai pengaturan di eritropoiesis)
• Bertujuan sebagai prophylaxis efek samping
fenitoin yang menyebabkan anemia
megaloblastik akibat defisiensi folat
Analisis Kasus

67. Prognosis
• Ad vitam : Bonam
• Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
• Ad sanam : Dubia ad Bonam
• Ad cosmeticum : Bonam