Manajemen kasus ilmu penyakit saraf "low back pain" pada pasien wanita berusia 78 tahun dengan keluhan utama nyeri di sekitar pantat kanan yang menjalar hingga jari kaki kanan sejak 2 minggu. Pemeriksaan menemukan nyeri pada tes Patrick dan kontrapatrick, serta diagnosis klinis low back pain suspek osteoartritis vertebra atau ankilosing spondilitis.

1. MANAJEMEN KASUS
ILMU PENYAKIT SARAF
“LOW BACK PAIN”
ALIZA AYU PUSPITA SHOLAWATI
DOKTER MUDA FK UII

2. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dukuh Kebayeman, Kebumen
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk rumah sakit : 23 Oktober 2020 pukul 13:22:32
Nomor CM : 454***

3. ANAMNESIS
24 Oktober 2020, diberikan pasien dan anaknya Ny. R (56 tahun)
KELUHAN UTAMA
Nyeri disekitar pantat kanan menjalar hingga jari kaki kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri menjalar, muncul mendadak ketika hendak bangun dari duduk, sudah sejak 2
minggu yang lalu, terus menerus tanpa perbaikan walau dengan obat, bertambah parah
jika berganti posisi dan mengangkat kaki, kesemutan (-), baal (-), demam (-), batuk (-),
pilek (-), sesak napas (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), riwayat jatuh sudah lama (+), BAB
BAK normal

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Jantung, hipertensi, paru, ginjal, diabetes, kanker (-)
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA
Jantung, hipertensi, paru, ginjal, diabetes, kanker (-)
RIWAYATGIZI
Makan 2-3 kali sehari makanan rumahan seperti biasa, konsumsi air mineral cukup
RIWAYAT LAINYANG PERLU
Biasa melakukan pekerjaan rumah karena pekerjaan hanya sebagai IRT

5. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
B.B 50 kg Tekanan darah : 153/133 mmHg
T.B 150 cm Denyut nadi : 72 kali/ menit
Suhu 36,5°C Pernafasan : 18 kali/ menit
Keadaan Umum : tampak kesakitan
KGB : tidak ada tanda limfadenopati
Status Gizi : BB ideal (IMT 22,22)
Paru-paru : suara dasar vesikuler, tanpa ada ronkhi maupun wheezing
Jantung : S1 S2 normal, tanpa ada suara tambahan
Hati : tidak ada tanda hepatomegali
Limpa : tidak ada tanda splenomegali

6. STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : GCS E4V5M6, compos mentis
Kemampuan bicara : menurun
Orientasi : baik
Daya ingat kejadian : normal, baik
Gerakan abnormal : (-)
Kepala
Bentuk : normosefal
Simetri : simetris
Ukuran : normal

7. STATUS NEUROLOGIK
Leher
Sikap : bebas
Gerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : lurus, simetris
Nyeri tekan vertebra : tidak diperiksa
Bising karotis : kanan (-) kiri (-)

8. SARAF OTAK
NC I OLFAKTORIUS
■ Sulit dinilai, kesan daya penciuman normal

9. SARAF OTAK
NC II OPTIKUS
Daya penglihatan  sulit dinilai, kesan normal
Pengenalan warna, Medan penglihatan  normal
Fundus, papil, Retina,Arteri/ vena, perdarahan  tidak diperiksa

10. SARAF OTAK
NC III OKULOMOTORIUS
Ukuran pupil : 2/2
Bentuk pupil : bulat
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya konsensuil: +/+
Refleks akomodatif : +/+
Gerakan mata atas bawah med : normal

11. SARAF OTAK
NC IVTROKLEARIS
Gerakan mata ke lateral bawah  normal
Strabismus konvergen, diplopia  (-)

12. SARAF OTAK
NCVTRIGEMINUS
Menggigit : normal
Membuka mulut : normal
Sensibilitas : normal
Refleks kornea : tidak diperiksa
Trismus : -

13. SARAF OTAK
NCVI ABDUSENS
Gerakan mata ke lateral bawah  normal
Strabismus konvergen, diplopia  (-)

14. SARAF OTAK
NCVII FASIALIS
Kerutan kulit dahi : simetris
Kedipan mata : simetris
Lipatan nasolabial : simetris
Sudut mulut : simetris
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Meringis : simetris
Menggembungkan pipi : simetris

15. SARAF OTAK
NCVIIIAKUSTIKUS
Mendengar suara gesekan jari  normal
Mendengar detik arloji,Tes rinne,Tes weber,Tes schwabach  tidak diperiksa

16. SARAF OTAK
NC IX GLOSOFARINGEUS
Arkus faring : tidak diperiksa
Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak diperiksa
Refleks muntah : tidak diperiksa
Suara sengau : -
Tersedak : -

17. SARAF OTAK
NC XVAGUS
Denyut nadi : 72x/ menit
Arkus faring : tidak diperiksa
Sengau : -
Tersedak : -

18. SARAF OTAK
NC XI AKSESORIUS
Memalingkan kepala : normal
Sikap bahu : normal
Mengangkat bahu : normal
Trofi otot bahu : -

19. SARAF OTAK
NC XII HIPOGLOSUS
Sikap lidah : normal
Artikulasi : cukup jelas
Tremor lidah : -
Menjulurkan lidah : normal
Kekuatan lidah : tidak diperiksa
Trofi otot bahu : -
Fasikulasi lidah : tidak diperiksa

20. PEMERIKSAANTRUNKUS/ BADAN
Trofi otot punggung : tidak diperiksa
Trofi otot dada : atrofi
Nyeri membungkuk badan : tidak diperiksa
Palpasi dinding perut : nyeri (-), supel
Kolumna vertebralis : tidak diperiksa
Gerakan : bebas
Nyeri tekan : (-)

21. PEMERIKSAAN EKSTREMITASATAS
Drop hand : -
Claw hand : -
Preacher hand : -
Kontraktur : -
Warna kulit : normal, cokelat muda
Palpasi : edema (-), keriput

22. PX Lengan atas Lengan bawah tangan
kanan kiri kanan Kiri kanan kiri
Gerakan B B B B B B
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus N N N N N N
Trofi E E E E E E
Sensibilitas N N N N N N
Nyeri - - - - - -
Termis Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Taktil N N N N N N
Diskriminasi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Posisi N N N N N N

23. PX bisep trisep radius
kanan kiri kanan kiri kanan Kiri
Refleks fisiologis + + + + + +
Perluasan refleks -
Refleks patologis Hoffman tromner (-)

24. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS BAWAH
Drop foot : -
Kontraktur : -
Warna kulit : normal, cokelat muda
Edema : -

25. PX tungkai atas Tungkai bawah kaki
kanan kiri kanan Kiri kanan kiri
Gerakan Gerakan dan kekuatan tidak valid dinilai karena nyeri
Kekuatan
Tonus N N N N N N
Trofi E E E E E E
Sensibilitas N N N N N N
Nyeri + + - - - -
Termis Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Taktil N N N N N N
Diskriminasi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Posisi N N N N N N

26. PX patella achiles
kanan kiri kanan kiri
Refleks fisiologis normal normal normal normal
Perluasan refleks - - - -
Refleks silang - - - -

27. PX REFLEKS PATOLOGIS KAKI KANAN KAKI KIRI
Babinski - -
Chaddock - -
Openheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rosolimo - -
Mendel bechterew - -

28. PX PROVOKASI NYERI KANAN KIRI
Laseque - -
O connel - -
Patrick + +
Kontrapatrick + +
Brudzinski II - -
Klonus kaki - -

29. KOORDINASI LANGKAH DAN
KESEIMBANGAN
Tidak diperiksa

30. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : -
Korea : -
Mioklonik : -
Atetose : -
Ballismus : -

31. FUNGSIVEGETATIF
Miksi : normal
Inkontinensia urine : -
Retensio urine : -
Anuria : -
Poliuria : -
Defekasi : normal, diare (-)
Inkontinensia alvi: -
Retensio alvi : -

32. RINGKASANANAMNESIS
■ Nyeri di sekitar pantat kanan menjalar hingga jari kaki kanan mendadak sejak 2 minggu SMRS
■ Nyeri terus menerus tanpa ada perbaikan dengan obat
■ Nyeri bertambah jika kaki digerakkan atau berpindah posisi
■ Riwayat jatuh terdahulu (+), tapi sudah sangat lama
■ BAB dan BAK normal

33. RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI
DAN NEUROLOGIK
Keadaan umum tampak kesakitan
Kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
Tekanan darah 155/133mmHg, vital sign lainnya normal
Gerakan dan kekuatan ekstremitas bawah tidak valid dinilai
Provokasi nyeri tes patrick dan kontrapatrick (+)

34. PERMASALAHAN PASIEN
Ischialgia berat dengan tes patrick dan kontrapatrick (+)
NilaiVAS 7

35. PEMERIKSAANTAMBAHAN
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan radiologi rontgen lumbosakral

36. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : low back pain
Diagnosis topis : sendi coxae dd sendi sakroiliaka
Diagnosis etiologi : LBP suspek OA vertebra dd ankilosing spondilitis

37. TERAPI
TERAPI UMUM
IVFD asering 16 tpm
TERAPI KHUSUS
Injeksi ketorolac 1 ampul/ 8 jam
Injeksi ranitidin 2x1
Injeksi metilprednisolon 3x62,5mg
Diazepam
Glukosamin 2x1
Gabapentin 2x1
Parasetamol 2x1

38. TERAPI
REHABILITATIF
Fisioterapi
PREVENTIF/ EDUKASI
Tirah baring
Mengurangi/ mencegah membawa beban berat
Konsumsi obat dan rutin kontrol ke dokter
Aktivitas fisik tetap dilakukan secara perlahan dengan tujuan meningkatkan kekuatan otot
Konsumsi makanan dengan gizi seimbang

39. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

40. TINJAUAN PUSTAKA

41. DEFINISI
■ LBP terjadi diantara sudut iga terbawah dan lipat pantat bagian bawah (lumbal atau lumosakral
(Perdossi, 2016)
■ LBP dapat disebabkan oleh osteoartritis (OA)
■ OA adalah penyakit sendi degeneratif yang berhubungan dengan kerusakan kartilago sendi.
Vertebra (punggung dan leher), panggul, lutut, dan pergelangan kaki paling sering terkena
(Santosa, J. dan Saturti,T., 2018).

42. EPIDEMIOLOGI
■ penyakit sendi tersering, terutama individu diatas 50 tahun.
■ < 45 tahun  lebih sering di pria,
■ >55 tahun  lebih sering di wanita.
(Santosa, J. dan Saturti,T., 2018).

43. ETIOLOGI
EtiologiOA belum diketahui secara pasti  faktor biomekanik (kegagalan mekanisme
protektif dari struktur sekitar) dan biokimia (Santosa, J. dan Saturti,T., 2018).

44. FAKTOR RISIKO
FAKTOR SISTEMIK
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Herediter
FAKTOR INTRINSIK
1. Kelainan struktur anatomi (valgus dan valrus)
2. Cedera sendi (trauma, fraktur, nekrosis)
3. Beban berlebih di persendian (individu obesitas)
4. Penggunaan sendi yang terlalu sering ketika aktivitas

45. ANATOMI DAN FISIOLOGI
■ kolumna vertebralis dibagi menjadi servikal (C1-C7), torakal (T1-T12), lumbal (L1-L5), sakrum (S1-S5),
dan koksigis (3-5 segmen) (Yenukoti, 2015).
■ Kolumna vertebralis terdiri dari 2 kolumna, yakni kolumna anterior (kolumna padat dari badan
vertebrae yang bersifat menahan kompresi) dan posterior (kolumna yang memiliki rongga untuk
lewatnya saraf). Kolumna memiliki faset yang memungkinkan terjadinya gerakan rotasi dan arah
anterior (Yenukoti, 2015).

46. PATOFISIOLOGI
■ terjadi perubahan metabolisme tulang rawan sendi  peningkatan aktifitas enzim yang merusak
makromolekul matriks tulang rawan sendi dan disertai penurunan sintesis proteoglikan serta kolagen
 penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan
sendi  penurunan kekuatan tulang  kerusakan mekanik  penyempitan rongga sendi  muncul
osteofit  timbul gejala OA (nyeri dan kaku sendi)
■ Degenerasi  reaksi inflamasi  IL-1, meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks
ekstraseluler.

47. KLASIFIKASI OA
Berdasarkan penyebabnya, OA dibagi menjadi 2 yakni idiopatik dan sekunder.
Untuk OA yang mengenai pada vertebrae termasuk dalam OA idiopatik. Lokasi OA pada
vertebrae yang paling sering adalah pada sendi apofiseal, sendi intervertebrae, dan
ligamentum (Santosa, J. dan Saturti,T., 2018).

48. GEJALA
■ Nyeri sendi
■ Kaku pagi hari/ morning stiffness
■ Hambatan pergerakan sendi
■ Krepitasi
■ Perubahan bentuk sendi
■ Perubahan gaya berjalan

49. RED FLAG LBP
apakah berpotensi menimbulkan keadaan yang serius pada pasien
■ Defisit sensorik atau motorik
■ Saddle anesthesia dengan inkontinensia uri dan alvi
■ Neurologis memburuk progresif di ekstremitas bawah
■ Riwayat keganasan
■ Penurunan BB tanpa sebab
■ Nyeri hebat ketika posisi supine dan/ saat malam hari
■ Usia <16 tahun atau >50 tahun
(emergency care institute new south wales, 2017)

50. RED FLAG LBP
apakah berpotensi menimbulkan keadaan yang serius pada pasien
■ Riwayat trauma
■ Penyalahgunaan obat intravena
■ Infeksi bakteri akhir-akhir ini/ demam
■ Keadaan imunosupresi (HIV, pengguna kortikosteroid, transplantasi)
■ Gejala menetap >4 minggu (kambuh atau nyeri memburuk)
■ Kehamilan
(emergency care institute new south wales, 2017)

51. YELLOW FLAG LBP
apakah pasien berisiko memiliki nyeri punggung bawah kronis
■ Nyeri bertambah ketika aktivitas
■ Sering sakit-sakitan
■ Gangguan jiwa, mood negatif/ down
■ Terapi yang tidak sesuai dengan keadaan
■ Permasalahan di pekerjaan, kurang memuaskan
■ Riwayat nyeri punggung bagian bawah
■ Keluarga yang terlalu protektif/ kurangnya dukungan sosial
(emergency care institute new south wales, 2017)

52. PENILAIAN NYERI – ID PAIN
■ Biasanya untuk pasien geriatri
■ Kalau skor >3, maka nyeri neuropatik (+).
■ Aspek yang dinilai, jawaban “iya” poin 1 kecuali poin terakhir jika “iya” justru (-1)
– Apakah nyeri seperti tertusuk jarum
– Apakah nyeri terasa seperti terbakar/ panas
– Apakah ada rasa baal
– Apakah nyeri seperti disambar petir/ electric shock
– Apakah nyeri ketika kulit disentuh/ bersentuhan dengan apapun
– Apakah sendi sulit digerakkan karena nyeri

53. PENILAIAN NYERI -VAS
■ Jenis nyeri yang dinilai  Nyeri diam, Nyeri gerak, Nyeri tekan
■ Pasien diminta untuk menggerakkan skalaVAS nya sendiri
■ Interpretasi
– 0-9  no pain
– 10-29  ringan
– 30-69  sedang
– 70-89  berat
– 90-100  sangat berat

54. PENILAIAN NYERI – NPS
■ Pasien diminta untuk menyebutkan seberapa nyeri yang diderita dengan rentang nilai
0-10 (0 tanpa nyeri dan 10 sangatlah nyeri)
■ Interpretasi
– 0  no pain
– 1-3  mild
– 4-6  moderate-severe
– 7-9  very severe
– 10  worst pain ever

55. DIAGNOSIS - ANAMNESIS
■ Keluhan utama : nyeri pinggang/ pantat
■ Onset : akut, kronis, kronis progresif
■ Sifat nyeri : ditusuk, terbakar, tumpul
■ Faktor memperberat : batuk, mengejan, membungkuk, aktivitas
■ Faktor memperingan : istirahat
■ Gejala penyerta : kesemutan, baal, gangguan BAB BAK dan fungsi seksual
■ Penyakit terdahulu : riwayat serupa, riwayat trauma
■ Penyakit keluarga : keganasan
■ Sosial ekonomi : pekerjaan yang berhubungan dengan keluhan

56. DIAGNOSIS – ANAMNESIS
SACRED SEVEN
■ Lokasi
■ Kualitas
■ Kuantitas
■ Waktu
■ Kronologi kejadian
■ Faktor memperberat dan memperingan
■ Manifestasi gejala lainnya

57. DIAGNOSIS – PEMERIKSAAN FISIK
■ Tanda vital
■ Skala nyeri
■ ROM
■ Alignment vertebra
■ Palpasi otot paravertebralis
■ Tes provokasi
■ Px motorik tungkai bawah
■ Px sensibilitas tungkai bawah
■ Px otonom
■ Refleks fisiologis
■ Refleks patologis

58. DIAGNOSIS – PEMERIKSAAN PENUNJANG
■ Laboratorium sesuai indikasi
■ Pemeriksaan marker
■ Radiologi sesuai indikasi
– Xray
– MRI
– Mielografi
– BMD
– ENMG

59. TATALAKSANA
Tujuan
■ Meredakan nyeri,
■ Mengoptimalkan fungsi sendi,
■ Mengurangi ketergantungan kepada orang lain dan meningkatkan kualitas hidup,
■ Menghambat progresivitas penyakit, dan
■ Mencegah terjadinya komplikasi

60. ■ Kausatif  sesuai penyebabnya
■ Simptomatik
– Nyeri inflamasi
■ Antiinflamasi  Parasetamol 3x500mg tablet, Ibuprofen 4x400mg tablet
■ Relaksan otot
– Diazepam 2-15mg/hari dosis terbagi (sediaan 2mg dan 5mg)
– Esperison HCl tablet 3x50mg setelah makan
■ Analgetik opioid lemah  Codein tablet 15-60mg setiap 4 jam, maksimal360mg/hari
■ Analgetik opioid kuat  Morfin sulfat injeksi IV 1-10mg 4-5 menit (sediaan 10mg/ml)

61. – Nyeri neurogenik
■ Analgetik adjuvan
– Gabapentin 1x300mg  2x300mg  3x300mg.
– Pregabalin, awal: 150mg/ hari dibagi 2-3 pemberian.
■ Antidepresan  Amitriptilin 10-25mg malam. Dosis dapat ditingkatkan setiap 3-7 hari
■ Relaksan otot
■ Analgetik opioid lemah
■ Analgetik opioid kuat
– Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid)  jika (-) respons terapi konservatif 3-4 minggu
– Injeksi intraartikular/ intralesi (steroid/ asam hialuronat)

62. ■ Rehabilitasi
– Fisioterapi (kompres panas/ dingin, korset lumbal)
– Terapi okupasi
– Orthose/ prosthesa
■ CBT
■ Operatif
– Realignment osteotomy  reposisi ulang tulang
– Arthroplasty  mengganti permukaan sendi yang rusak

63. ■ Preventif/ edukasi
– Kembali ke aktivitas normal secara bertahap
– Menghindari membawa barang berat
– Konsumsi obat sesuai dosis dan kontrol rutin ke dokter
– Mengurangi berat badan melalui program diet dan latihan
■ Disarankan pada pasien dengan berat badan berlebih
■ Mulai latihan ringan tanpa stres (endurance exercise) yaitu berjalan, naik sepeda, dan berenang pada
minggu kedua setelah awitan nyeri punggung bawah
■ conditional exercise setelah minggu kedua awitan (memperkuat otot punggung). Latian
menggunakan alat tidak terbukti lebih efektif daripada yang tidak menggunakan alat.

64. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul adalah deformitas yang terjadi akan menetap secara
permanen (Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia, 2017).

65. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

66. DAFTAR PUSTAKA
■ Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2016. Panduan Praktis Klinis Neurologi.
Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
■ Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. 2017. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Edisi 1. Jakarta: Pengurus Besar Ikatan Dokter
Indonesia.
■ Rianawati, Sri Budhi dan Munir Badrul. 2017. Buku Ajar Neurologi. Daerah Istimewa
Yogyakarta: Sagung Seto.
■ Santosa, J. dan Saturti,T. (2018) ‘Osteoartritis’, Denpasar: Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana.
■ Yenukoti, R. (2015) ‘ClininalAnatomy ofVertebral Column’, pp. 1–7.