Ny. S datang dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah sebelah kanan dan kebas di tangan kanan setelah menjemput anak. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pemeriksaan menunjukkan kelemahan otot ekstremitas bawah kanan dan hasil CT Scan menunjukkan infark di kapsula interna sinistra, mendiagnosis stroke non hemoragik.

1. CASE REPORT
HEMIPARESIS DEXTRA ec Stroke Non
Hemoragik
Oleh:
Hendri Yudhistira (21360069)
Ahmad Ansori (22360031)
Rachmad Kurniawan (22360032)
Pembimbing :
dr. R.A. Neilan Amroisa, Sp.S., M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2022

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 44 tahun
Alamat : Jl.Elang, Beringin Raya, Kemiling
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
No. rm : 293* *
Tanggal masuk ke RS: 12 Februari 2023
Tanggal keluar RS: 12 Februari 2023

3. Anamnesa
Keluhan Utama
Kelemahan pada anggota gerak
bawah sebelah kanan
Keluhan Tambahan
Nyeri kepala, tangan kanan merasa
Kebas dan bagian perut sebelah
kanan merasa kebas

4. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S datang ke IGD RSPBA pada tanggal 12 februari 2023 Pukul 17.30 WIB, dibawa
oleh keluarganya dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah sebelah kanan
dan kebas di anggota gerak bagian atas atau tangan kanan sejak 3 jam SMRS. Keluhan
terjadi secara tiba-tiba setelah menjemput anaknya pulang dari bimbel jam 13.00 WIB.
Pasien juga mengeluh merasakan nyeri kepala, selain itu pasien juga memiliki riwayat
hipertensi yang di dapatkan saat kehamilan kedua anaknya (pre eklamsi). Sejak 4 tahun
terakhir hipertensi tersebut tidak terkontrol.

5. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-),
Trauma jatuh saat di sekolah dasar (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah DM(+) Hipertensi(+) CKD(+)
Riwayat Sosial Ekonomi
Ny. S mengaku sebagai IRT sering konsumsi makanan berminyak
dan jarang olah raga. Tidak pernah kontrol atau cek kesehatan
meski telah mengetahui memiliki hipertensi sebelumnya.

6. PEMERIKSAAN
FISIK

7. Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6 = 15
Vital Sign
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,6oC
SpO2 : 98%
Gizi : tb : 165 bb : 73 imt : 26,8 = overweight
STATUS PASIEN

8. STATUS GENERALISATA
KEPALA
Rambut : DBN, tidak ada alopesia.
Mata : Konjungtiva tidak anemies, sklera tidak ikterik,
eksoftalmus (–) endotalmus (-)
Telinga : Simetris, tidak ada perdarahan, serumen normal, tidak
ada nyeri
Hidung : simetris, tidak ada perdarahan, sekret normal, tidak ada
nyeri
mulut : tidak ada perdarahan, ovula di bagian tengah.

9. STATUS GENERALISATA
LEHER
Pembesaran KGB : DBN
Pembesaran Tiroid : DBN
JVP : 5+2 cm H2O
Trachea : DBN

10. JANTUNG PARU
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
 Kanan :
Batas atas, ics II linea parasternalis dextra
Batas bawah, ics IV linea parasternalis
dextra
 Kiri :
Batas atas, ics II linea parasternalis
sinistra
Batas bawah, ics V linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung I-II intensitas normal,
regular, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan-
kiri normal, simetris, retraksi(-/-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri
Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi
Kanan : Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
Kiri : Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

11. ABDOMEN EKSTREMITAS
Inspeksi : normal, warna kulit sama
dengan warna kulit sekitar,
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba, parastesia
kuadran kanan atas dan bawah (+)
Auskultasi : Bising usus DBN
Perkusi : Timpani
Ekstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem ( -/- ), Deformitas (-/-), Sianosis (-/-),
Nyeri sendi (-/-), Ptechie (-/-), parastesia(+/-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
Oedem (-/-), Deformitas (-/-), Sianosis (-/-),
Nyeri sendi (-/-), Ptechie (-/-), paresis (+/-)

12. STATUS
NEUROLOGIS

13. PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL
Kanan Kiri
Daya pembau normal normal
• NERVUS OLFAKTORIUS (N.I)
• NERVUS OPTIKUS (N-II)
Tajam Penglihatan : OD +1,25 , OS +1,25
Lapang Pandang : Normal
Tes warna : normal
Fundus oculi : -

14. NERVUS OKULOMOTORIUS (N-III), N. TROCHLEARIS (N-IV), N. ABDUCEN (N-VI)
Kanan Kiri
Kelopak mata
Ptosis - -
Endoftalmus - -
Exsoftalmus - -
Pupil
Pupil Diameter 3mm 3mm
Bentuk Bulat Bulat
Isokor/Anisokor Isokor Isokor
Posisi Tengah Tengah
RCL + +
RCTL + +

15. Kanan Kiri
Gerak bola mata
Medial DBN DBN
Lateral DBN DBN
superior DBN DBN
Inferior DBN DBN
Obliqus superior DBN DBN
Obliqus inferior DBN DBN
Reflek pupil akomodasi + +
Reflek pupil konvergensi + +
NERVUS OKULOMOTORIUS (N-III), N. TROCHLEARIS (N-IV), N. ABDUCEN
(N-VI)

16. NERVUS TRIGEMINUS (N-V)
sensibilitas
Ramus oftalmikus Normal
Ramus maksilaris Normal
Ramus mandibularis Normal
Motorik
M. Masesster Normal
M. Temporalis Normal
M. Pterigoideus Normal
Reflek
Refleks kornea (sensoris N.V. Motoris
N.VII)
Normal
Sensibilitas Bersin Normal

17. NERVUS FACIALIS (N-VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam Normal (simetris kanan dan kiri)
Tertawa Normal (simetris kanan dan kiri)
Meringis Normal (simetris kanan dan kiri)
Bersiul Normal (simetris kanan dan kiri)
Menutup mata Normal (simetris kanan dan kiri)
Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi
Normal (simetris kanan dan kiri)
Menutup mata kuat-kuat
Normal (simetris kanan dan kiri)
Menghubungkan pipi
Normal (simetris kanan dan kiri)
Sensoris
Pengecapan 2/3 depanlidah
Normal (simetris kanan dan kiri)

18. N.cochlearis kanan kiri
Ketajaman
pendengaran
NORMAL NORMAL
Tinitus - -
N. vestibularis
Test vertigo - -
Nistagmus - -
NERVUS VESTIBULOKOKLEASRIS (N-VIII)

19. NERVUS GLOSSOPHARINGEUS DAN NERVUS VAGUS (N IX DAN N X)
Suara bindeng/nasal : Normal
- Posisi uvula : Normal, di tengah, deviasi (-)
- Palatum mole : istirahat: Normal
Bersuara: Normal
- Arcus palatoglossus : istirahat: Normal
Bersuara: Normal
- Arcus pharingeus : istirahat: Normal
Bersuara: Normal
- Refleks batuk : Normal
- Refleks muntah : Normal
- Peristaltik usus : Normal
- Bradikardi : Tidak ada
- Takikardi : Tidak ada
Kesan  Tidak ada kelainan

20. NERVUS ASSESORIUS (N-XI)
Kanan Kiri
M. Sternocleidomastoideus + +
M. Trapezius + +
NERVUS HIPOGLOSSUS (N-XII)
Kedudukan lidah saat istirahat :
• Atrofi : (-)
• Fasikulasi : (-)
Kedudukan lidah saat dijulurkan:
• Deviasi : (-)
Kekuatan lidah menekan mukosa pipi : Dapat dilakukan
Artikulasi “Ular melingkar lingkar di atas pagar” : Dapat dilakukan

21. a. Kaku Kuduk : (-)
b. Kernig test : (-)
c. Lasseque test : (+)
d. Brundzinsky I : (-)
e. Brundzinsky II : (-)
Tanda Perangsangan selaput otak

22. a. Kekuatan Otot : ekstremitas atas 5/5
ekstremitas bawah 2/5
b. Tonus : Normal Normal
Kelemahan Normal
c. Klonus : Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
d. Atrofi Otot : Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
SISTEM MOTORIK
Reflek fisiologi
Bicep (+/+)
Patella (+/+)
Trisep (+/+)
Achilles(+/+)
Reflek patologis
Hoffman trommer (-/-)
Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gordon (-/-)

23. SENSIBILITAS
Eksteroseptif/ rasa permukaan
(Superior/inferior)
Rasa Raba : (+/+)/(+/+)
Rasa Nyeri : (+/+)/(+/+)
Rasa Suhu Panas : (-/+)/(-/+)
Rasa Suhu Dingin : (-/+)/(-/+)
Propioseptif / Rasa dalam
Rasa sikap : (+/+)/(+/+)
Rasa getar : (-/+)/(-/+)
Rasa nyeri dalam : (+/+)/(+/+)
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriognosis : (-/+)/(-/+)
Grafognosis : (-/+)/(-/+)
Susunan saraf otonom
• Miksi : DBN
• Defekasi : DBN
Fungsi luhur
• Fungsi bahasa : Baik
• Fungsi orientasi: Baik
• Fungsi memori : Baik
• Fungsi emosi : Baik
Koordinasi
Test Tunjuk Hidung :Dapat dilakukan
Test pronasi supinasi :Dapat
dilakukan

24. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (12 Februari 2023)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 13,6 Lk 14 – 18 Wn 12 – 16 gr/dl
Leukosit 7.900 4.500 – 10.700 %
Hit. Jenis leukosit basophil 0 0 – 1 %
Hit. Jenis leukosit eosinofil 0 0 – 3 %
Hit. Jenis leukosit batang 1 2 – 6 %
Hit. Jenis leukosit segmen 68 50 – 70 %
Hit. Jenis leukosit limfosit 26 20 – 40 %
Hit. Jenis leukosit monosit 5 2 – 8 %
Eritrosit 4,9 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10 6/ul
Hematokrit 40 Lk 50-54 Wn 38-47 %
Trombosit 403.000 159.000-400.000 Ul
MCV 82 80-96 Fl
MCH 28 27-31 Pg
MCHC 34 32-36 g/dl
ALC (Absolute Lymphocyte Count) 2.054
NLR (Neutrophil Lymphocyte Ratio) 2,65

25. Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
GDS 93 < 200 mg/dl
Urea 14 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0,5 Lk 0,6 – 1,1 Wn 0,5 – 0,9 mg/dl
Natrium 149 135 – 145 mg/dl
Kalium 4,8 3,5 – 5,5 mg/dl
Chloride 87 96 - 106 mg/dl

26. CT-Scan Kepala

27. • Tampak lesi hipodens di kapsula interna sinistra
• Tak tampak midline shifting
• Sulci dan gyri melebar
• Sistem ventrikel dan sisterna normal
• Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle normal
• Tak tampak kalsifikasi abnormal
• Orbital, sinus paranalisis dan mastoid kanan kiri normal
• Craniocerebral space tampak melebar
• Calvaria intak tak tampak osteodestruksi
Kesan :
• Curiga infark di capsula interna sinistra
• Atrofi cerebri

28. RESUME

29. Ny. S datang ke IGD RSPBA pada tanggal 12 februari 2023 Pukul 17.30 WIB, dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah sebelah kanan dan kebas
di anggota gerak bagian atas atau tangan kanan sejak 3 jam SMRS. Keluhan terjadi secara
tiba-tiba setelah menjemput anaknya pulang dari bimbel jam 13.00 WIB. Pasien juga
mengeluh merasakan nyeri kepala, selain itu pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang di
dapatkan saat kehamilan kedua anaknya (pre eklamsi). Sejak 4 tahun terakhir hipertensi
tersebut tidak terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik, pasien datang dengan keadaan tampak sakit berat skala
nyeri 7, kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6. TD 150/100 mmHg, nadi : 90 x/
menit, Rr : 22 x/ menit, Suhu: 36 derajat Celcius.
Pada status generalisata untuk ekstremitas inferior dextra lemah ketika
digerakkan. Pemeriksaan motorik kekuatan : 2
Hasil CT Scan :
- curiga infark di kapsula interna sinistra
- atrofi serebri

30. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Hemiparese tipika
Diagnosis Topis : capsula interna sinistra kontralateral
Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik
Diagnosis Banding : Stroke Hemoragik
: hemiparese dextra ec Hnp
: hemiparese dextra ec tonus medulari sindrom

31. Non Medikamentosa Medikamentosa
• Bed rest
• Rehabilitasi sesuai kebutuhan pasien :
fisioterapi / terapi okupasi
IVFD RL xx TPM
OMEPRAZOLE 1X1 /IV (06)
MECOBALAMIN 2X1/IV
ASAM FOLAT 1X1/oral (06)
CITICOLINE 2X1/IV
PARASETAMOL 3X1/oral
ASPILET 1x80mg / oral

32. PROGNOSIS
AD VITAM : DUBIA AD BONAM
AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM
AD FUNGSIONAM : DUBIA AD BONAM

33. ANALISA KASUS
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik maupun penunjang dapat
dilakukan perhitungan menurut penilaian kategori stroke dengan menggunakan
algoritma gajah mada. Penilaian hasil perhitungan algoritma gajah mada
kemudian disesuaikan dengan kriteria yang ada untuk menentukan jenis stroke.
Perhitungan algoritma gajah mada yang dinilai adalah: Penurunan kesadaran,
nyeri kepala, refleks babinsky.

34. a. Penurunan kesadaran : (-)
b. Nyeri kepala : (+)
c. Refleks babinsky : (-)
interpretasi : perdarahan intraserebral (stroke hemoragik)
Algoritma Gadjah Mada

35. TERIMA KASIH

36. Skor Siriraj
Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah ) + (0,1 x tekanan
diastolic) – (3 x penanda ateroma) – 12
Pada Pasien: (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) - 12 = 0
Hasil :
Skor 0 = Lihat hasil CT Scan
Skor > 1 = Perdaraham Supratentorial
Skor < -1 = Infark Serebri
Skor -1 s/d 1 = Meragukan
Menurut perhitungan skor siriraj pada pasien ini mendapatkan skor 0
dimana hasil ini akan disesuaikan kembali dengan CT Scan