1. MANAJEMEN - PENANGANAN KORBAN BENCANA
TINDAKAN PADA PASIEN GAWAT-DARURAT
Syaiful Saanin, SpBS. BSB Dinkes Propinsi Sumbar.
ělearning @ http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery
PENDAHULUAN
Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas yang
menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem Pelayanan Tanggap
Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena trauma yang bisa
terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera (kematian segera
karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis, intensif, ditujukan
untuk menghambat kematian kemudian, late, karena trauma yang terjadi dalam
beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma).
Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ vital (ventilasi
tidak adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusi end-organ
tidak memadai), cedera SSP masif (mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat dan
/ atau rusaknya pusat regulasi batang otak), atau keduanya. Cedera penyebab
kematian dini mempunyai pola yang dapat diprediksi (mekanisme cedera, usia, sex,
bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan penilaian awal adalah untuk
menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk
memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan
definitif atau transfer kefasilitas sesuai.
Setiap bencana selalu menampilkan bahaya dan kesulitannya masing-masing. Yang
akan dibicarakan berikut ini antara lain adalah petunjuk umum dalam mengelola
korban bencana disamping untuk kegawatan sehari-hari. Mungkin diperlukan
modifikasi oleh pemegang komando bila dianggap diperlukan perubahan.
Bencana adalah setiap keadaan dimana jumlah pasien sakit atau cedera melebihi
kemampuan sistem gawat darurat yang tersedia dalam memberikan perawatan
adekuat secara cepat dalam usaha meminimalkan kecacadan atau kematian
(korban massal), dengan terjadinya gangguan tatanan sosial, sarana, prasarana
(Bencana kompleks bila disertai ancaman keamanan). Bencana mungkin
disebabkan oleh ulah manusia atau alam. Keberhasilan pengelolaan bencana
2. memerlukan perencanaan sistem pelayanan gawat darurat lokal, regional dan
nasional, pemadam kebakaran / rescue, petugas hukum dan masyarakat. Kesiapan
rumah sakit serta kesiapan pelayanan spesialistik harus disertakan dalam
mempersiapkan perencanaan bencana. Secara nasional kegiatan penanggulangan
gawat darurat sehari-hari maupun dalam bencana diatur dalam Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT S/B) yang harus diterapkan oleh
semua fihak termasuk masyarakat awam, dibagi kedalam subsistem pra rumah
sakit, rumah sakit dan antar rumah sakit.
Proses pengelolaan bencana diatur dalam Sistem Komando Bencana. Kendali
biasanya ditangan Bakornas-PB (Banas) / Satkorlak-PB / Satlak-PB, namun bisa
juga pada penegak hukum seperti pada kasus kriminal / terorisme atau
penyanderaan. Kelompok lain bisa membantu pemegang kendali. Jaringan
transportasi dan komunikasi antar instansi harus sudah dimiliki untuk mendapatkan
pengelolaan bencana yang berhasil.
Tingkat respons atas bencana.
Akan menentukan petugas dan sarana apa yang diperlukan ditempat kejadian :
Respons Tingkat I : Bencana terbatas yang dapat dikelola oleh petugas sistim gawat
darurat dan penyelamat lokal tanpa memerlukan bantuan dari luar organisasi.
Respons Tingkat II : Bencana yang melebihi atau sangat membebani petugas sistim
gawat darurat dan penyelamat lokal hingga membutuhkan pendukung sejenis serta
koordinasi antar instansi. Khas dengan banyaknya jumlah korban.
Respons Tingkat III : Bencana yang melebihi kemampuan sumber sistim gawat
darurat dan penyelamat baik lokal atau regional. Korban yang tersebar pada banyak
lokasi sering terjadi. Diperlukan koordinasi luas antar instansi.
TRIASE.
Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau
penyakit (berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami perburukan klinis
segera) untuk menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik serta prioritas
transportasi (berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan). Artinya memilih
berdasar prioritas atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini berdasarkan prioritas
ABCDE yang merupakan proses yang sinambung sepanjang pengelolaan gawat
darurat medik. Proses triase inisial harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba /
3. berada ditempat dan tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status
triase pasien dapat berubah. Bila kondisi memburuk atau membaik, lakukan
retriase.
Triase harus mencatat tanda vital, perjalanan penyakit pra RS, mekanisme cedera,
usia, dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuan yang
mengharuskan peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usia ekstrim,
cedera neurologis berat, tanda vital tidak stabil, dan kelainan jatung-paru yang
diderita sebelumnya.
Survei primer membantu menentukan kasus mana yang harus diutamakan dalam
satu kelompok triase (misal pasien obstruksi jalan nafas dapat perhatian lebih
dibanding amputasi traumatik yang stabil). Di UGD, disaat menilai pasien, saat
bersamaan juga dilakukan tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk
menilai dan menstabilkan pasien berkurang.
Di institusi kecil, pra RS, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak memadai
hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi bagaimana
memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan kondisi.
Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien yang
kurang kritis distabilkan. Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan
dengan baik.
Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang
dianjurkan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase Penuntun
Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation). Terbatasnya tenaga
dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi keduanya lebih
layak digunakan.
Tag Triase
Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas triase
untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban.
Triase dan pengelompokan berdasar Tagging.
Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin
diresusitasi.
Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat
serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal : gagal nafas,
4. cedera torako-abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau
perdarahan berat, luka bakar berat).
Prioritas Kedua (Kuning) : Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera
yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu
dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas (misal :
cedera abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi, fraktura mayor
tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat, serta luka bakar
ringan).
Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan
stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan
penilaian ulang berkala (cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas,
cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat psikologis).
Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0 sebagai Prioritas
Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki kritis dan
berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan transportasi, dan
Prioritas Kelima (Putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas.
Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan
pindahkan kekelompok sesuai.
Triase Sistim METTAG.
Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan atas korban.
Resusitasi ditempat.
Triase Sistem Penuntun Lapangan START.
Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, dan status
mental (RPM : R= status Respirasi ; P = status Perfusi ; M = status Mental) untuk
memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan tagging) yang memerlukan
transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan atau mati. Ini
memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan
risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera.
Resusitasi diambulans.
Triase Sistem Kombinasi METTAG dan START.
Sistim METTAG atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisa
5. digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START. Resusitasi di ambulans
atau di Area Tindakan Utama sesuai keadaan.
PENILAIAN DITEMPAT DAN PRIORITAS TRIASE
Bila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusat
pelayanan, pasien dengan masalah mengancam jiwa dan cedera sistem berganda
ditindak lebih dulu. Bila jumlah korban serta parahnya cedera melebihi kemampuan
*) dst dibawah algoritma
Algoritma Sistem START :
Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah = Immediate (Segera), Kuning = Delayed
(Tunda) ; Hijau = Minor.
Semua korban diluar algoritma diatas : Kuning.
Disini tidak ada resusitasi dan C-spine control.
6. Satu pasien maks. 60 detik. Segera pindah kepasien berikut setelah tagging.
Pada sistem ini tag tidak diisi, kecuali jam dan tanggal. Diisi petugas berikutnya.
*) tenaga dan fasilitas pusat pelayanan, pasien dengan peluang hidup terbesar
dengan paling sedikit manghabiskan waktu, peralatan dan persediaan, ditindak lebih
dulu. Ketua Tim Medik mengatur Sub Tim Triase dari Tim Tanggap Pertama (First
Responders) untuk secara cepat menilai dan men tag korban. Setelah pemilahan
selesai, Tim Tanggap Pertama melakukan tindakan sesuai kode pada tag.
(Umumnya tim tidak mempunyai tugas hanya sebagai petugas triase, namun juga
melakukan tindakan pasca triase setelah triase selesai).
1. Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.
2. Tim tanggap pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya,
keamanan dan jumlah korban dan kebutuhan untuk menentukan tingkat respons
yang memadai (Rapid Health Assessment / RHA).
3. Beritahukan koordinator propinsi (Kadinkes Propinsi) untuk mengumumkan
bencana serta mengirim kebutuhan dan dukungan antar instansi sesuai yang
ditentukan oleh beratnya kejadian (dari kesimpulan RHA).
4. Kenali dan tunjuk pada posisi berikut bila petugas yang mampu tersedia :
- Petugas Komando Bencana.
- Petugas Komunikasi.
- Petugas Ekstrikasi/Bahaya.
- Petugas Triase Primer.
- Petugas Triase Sekunder.
- Petugas Perawatan.
- Petugas Angkut atau Transportasi.
5. Kenali dan tunjuk area sektor bencana :
- Sektor Komando / Komunikasi Bencana.
- Sektor Pendukung (Kebutuhan dan Tenaga).
- Sektor Bencana.
- Sektor Ekstrikasi / Bahaya.
- Sektor Triase.
- Sektor Tindakan Primer.
- Sektor Tindakan Sekunder.
- Sektor Transportasi.
7. 6. Rencana Pasca Kejadian Bencana :
7. Kritik Pasca Musibah.
8. CISD (Critical Insident Stress Debriefing).
Sektor Tindakan Sekunder bisa berupa Sektor Tindakan Utama dimana korban
kelompok merah dan kuning yang menunggu transport dikumpulkan untuk lebih
mengefisienkan persedian dan tenaga medis dalam resusitasi-stabilisasi.
TINDAKAN DAN EVAKUASI MEDIK
Tim Medik dari Tim Tanggap Pertama (bisa saja petugas yang selesai melakukan
triase) mulai melakukan stabilisasi dan tindakan bagi korban berdasar prioritas
triase, dan kemudian mengevakuasi mereka ke Area Tindakan Utama sesuai kode
prioritas. Kode merah dipindahkan ke Area Tindakan Utama terlebih dahulu.
TRANSPORTASI KORBAN
Koodinator Transportasi mengatur kedatangan dan keberangkatan serta transportasi
yang sesuai. Koordinator Transportasi bekerjasama dengan Koordinator Medik
menentukan rumah sakit tujuan, agar pasien trauma serius sampai kerumah sakit
yang sesuai dalam periode emas hingga tindakan definitif dilaksanakan pada
saatnya. Ingat untuk tidak membebani RS rujukan melebihi kemampuannya. Cegah
pasien yang kurang serius dikirim ke RS utama. (Jangan pindahkan bencana ke
RS).
PERIMETER
Perimeter Terluar.
Mengontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan mengatur perimeter
sekitar lokasi untuk mencegah masyarakat dan kendaraan masuk kedaerah
berbahaya. Perimeter seluas mungkin untuk mencegah yang tidak berkepentingan
masuk dan memudahkan kendaraan gawat darurat masuk dan keluar.
Jalur untuk Transport Korban
Petugas keamanan bersama petugas medis menetapkan perimeter sekitar lokasi
bencana yang disebut Zona Panas. Ditentukan jalur yang dinyatakan aman untuk
memindahkan korban ke perimeter kedua atau zona dimana berada Area Tindakan
Utama. Tidak seorangpun diizinkan melewati perimeter Zona Panas untuk
mencegah salah menempatkan atau memindahkan pasien secara tidak aman tanpa
8. izin. Faktor lain yang mempengaruhi kemantapan Zona Panas antaranya lontaran
material, api, jalur listrik, bangunan atau kendaraan yang tidak stabil atau
berbahaya.
Keamanan.
Mengamankan penolong dan korban. Petugas keamanan mengatur semua kegiatan
dalam keadaan aman bagi petugas rescue, pemadaman api, evakuasi, bahan
berbahaya dll. Bila petugas keamanan melihat keadaan berpotensi bahaya yang
bisa membunuh penolong atau korban, ia punya wewenang menghentikan atau
merubah operasi untuk mecegah risiko lebih lanjut.
Semua anggota Tim Tanggap Pertama dapat bekerja bersama secara cepat dan
efektif dibawah satu sistem komando yang digunakan dan dimengerti, untuk
menyelamatkan hidup, untuk meminimalkan risiko cedera serta kerusakan.
PENILAIAN AWAL.
Penilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, survei primer, resusitasi-
stabilisasi, survei sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke RS sesuai.
Diagnostik absolut tidak dibutuhkan untuk menindak keadaan klinis kritis yang
diketakui pada awal proses. Bila tenaga terbatas jangan lakukan urutan langkah-
langkah survei primer. Kondisi pengancam jiwa diutamakan.
9. Survei Primer.
Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control, breathing,
circulation and hemorrhage control, disability, exposure/environment).
Jalan nafas merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru-paru tidak
terhambat. Temuan kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda
asing dan akibat penurunan kesadaran. Tindakan bisa hanya membersihkan jalan
nafas hingga intubasi atau krikotiroidotomi atau trakheostomi.
Nilai pernafasan atas kemampuan pasien akan ventilasi dan oksigenasi. Temuan
kritis bisa tiadanya ventilasi spontan, tiadanya atau asimetriknya bunyi nafas,
dispnea, perkusi dada yang hipperresonans atau pekak, dan tampaknya instabilitas
dinding dada atau adanya defek yang mengganggu pernafasan. Tindakan bisa mulai
pemberian oksigen hingga pemasangan torakostomi pipa dan ventilasi mekanik.
Nilai sirkulasi dengan mencari hipovolemia, tamponade kardiak, sumber perdarahan
eksternal. Lihat vena leher apakah terbendung atau kolaps, apakah bunyi jantung
terdengar, pastikan sumber perdarahan eksternal sudah diatasi. Tindakan pertama
atas hipovolemia adalah memberikan RL secara cepat melalui 2 kateter IV besar
secara perifer di ekstremitas atas. Kontrol perdarahan eksternal dengan penekanan
langsung atau pembedahan, dan tindakan bedah lain sesuai indikasi.
Tetapkan status mental pasien dengan GCS dan lakukan pemeriksaan motorik.
Tentukan adakah cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuran pupil, reaksi
terhadap cahaya, kesimetrisannya. Cedera spinal bisa diperiksa dengan mengamati
gerak ekstremitas spontan dan usaha bernafas spontan. Pupil yang tidak simetris
dengan refleks cahaya terganggu atau hilang serta adanya hemiparesis memerlukan
tindakan atas herniasi otak dan hipertensi intrakranial yang memerlukan konsultasi
bedah saraf segera.
Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegia atau kuadriplegia
menunjukkan cedera kord spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal dan
pemberian metilprednisolon bila masih 8 jam sejak cedera (kontroversial). Bila usaha
inspirasi terganggu atau diduga lesi tinggi kord leher, lakukan intubasi endotrakheal.
Tahap akhir survei primer adalah eksposur pasien dan mengontrol lingkungan
segera. Buka seluruh pakaian untuk pemeriksaan lengkap. Pada saat yang sama
mulai tindakan pencegahan hipotermia yang iatrogenik biasa terjadi diruang ber AC,
dengan memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bila perlu selimut
dengan pemanas.
10. Prosedur lain adalah tindakan monitoring dan diagnostik yang dilakukan bersama
survei primer. Pasang lead ECG dan monitor ventilator, segera pasang oksimeter
denyut. Monitor memberi data penuntun resusitasi. Setelah jalan nafas aman,
pasang pipa nasogastrik untuk dekompresi lambung serta mengurangi kemungkinan
aspirasi cairan lambung. Katater Foley kontraindikasi bila urethra cedera (darah
pada meatus, ekimosis skrotum / labia major, prostat terdorong keatas). Lakukan
urethrogram untuk menyingkirkan cedera urethral sebelum kateterisasi.
RESUSITASI DAN PENILAIAN KOMPREHENSIF
Fase Resusitasi.
Sepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan intervensi,
lanjutkan sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah lengkap, dan
prosedur resusitatif serta tindakan bedah sudah selesai. Usaha ini termasuk
kedalamnya monitoring tanda vital, merawat jalan nafas serta bantuan pernafasan
dan oksigenasi bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atau produk darah.
Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam 24 jam untuk
mempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organ vital, serta
keluaran urin. Berikan darah bila hipovolemia tidak terkontrol oleh cairan.
Perdarahan yang tidak terkontrol dengan penekanan dan pemberian produk darah,
operasi. Titik capai resusitasi adalah tanda vital normal, tidak ada lagi kehilangan
darah, keluaran urin normal 0,5-1 cc/kg/jam, dan tidak ada bukti disfungsi end-organ.
Parameter (kadar laktat darah, defisit basa pada gas darah arteri) bisa membantu.
Survei Sekunder.
Formalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah memulai fase
resusitasi. Pada saat ini kenali semua cedera dengan memeriksa dari kepala hingga
jari kaki. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan secara cepat untuk
menilai respons atas resusitasi dan untuk mengetahui perburukan. Selanjutnya cari
riwayat, termasuk laporan petugas pra RS, keluarga, atau korban lain.
Bila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya,
alergi dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir,
kejadian sekitar kecelakaan. Data ini membantu mengarahkan survei sekunder
mengetahui mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau cedera karena suhu
dingin (cold injury), dan kondisi fisiologis pasien secara umum.
11. Pemeriksaan Fisik Berurutan.
Diktum “jari atau pipa dalam setiap lubang“ mengarahkan pemeriksaan. Periksa
setiap bagian tubuh atas adanya cedera, instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi.
Periksa lengkap dari kepala hingga jari kaki termasuk status neurologisnya.
PEMERIKSAAN PENCITRAAN DAN LABORATORIUM.
Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik penting yang menuntun
penilaian awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak boleh
mengganggu survei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik cukup stabil saat
membawa pasien keruang radiologi.
Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awal.
Paling penting adalah jenis dan x-match darah yang harus selesai dalam 20 menit.
Gas darah arterial juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial
digantikan oleh oksimeter denyut. Pemeriksaan Hb dan Ht berguna saat
kedatangan, dengan pengertian bahwa dalam perdarahan akut, turunnya Ht
mungkin tidak tampak hingga mobilisasi otogen cairan ekstravaskuler atau
pemberian cairan resusitasi IV dimulai.
Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin untuk
penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab
penurunan kesadaran yang dapat diperbaiki. Pada kebanyakan trauma, elektrolit
serum, parameter koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan laboratorium
umum lainnya kurang berguna saat 1-2 jam pertama dibanding setelah stabilisasi
dan resusitasi.
PENUTUP.
Indonesia adalah super market bencana. Semua petugas medis bisa terlibat dalam
pengelolaan bencana. Semua petugas wajib melaksanakan Sistim Komando
Bencana dan berpegang pada SPGDT-S/B pada semua keadaan gawat darurat
medis baik dalam keadaan bencana atau sehari-hari. Semua petugas harus
waspada dan memiliki pengetahuan sempurna dalam peran khusus dan
pertanggung-jawabannya dalam usaha penyelamatan pasien.
Karena banyak keadaan bencana yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugas
harus berperan-serta dan menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan
bencana agar lebih terampil dan mampu saat bencana sebenarnya.
12. RUJUKAN.
1. Seri PPGD. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat / General Emergency Life
Support (GELS). Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).
Cetakan Ketiga. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
R.I. 2006.
2. Penanggulangan Kegawatdaruratan sehari-hari & bencana. Departemen
Kesehatan R.I. Jakarta : Departemen Kesehatan, 2006.
3. Tanggap Darurat Bencana (Safe Community). Departemen Kesehatan R.I.
Jakarta : Departemen Kesehatan, 2006.
4. Prosedur Tetap Pelayanan Kesehatan Penanggulangan Bencana dan
Penaanganan Pengungsi. Departemen Kesehatan R.I. Pusat Penanggulangan
Masalah Kesehatan. Tahun 2002.
5. Advanced Trauma Life Support. Course for Physicians 6th. edition. American
College of Surgeons, 55 East Erie Street, Chicago, IL 60611-2797.
6. Multiple Casualty Insidents. Available at
http://www.vgernet.net/bkand/state/multiple.html.
