3) Mengurangi R : 18 – 20 x/m. ing penyembuhan 1) rasa nyeri S : 36,5 – 37,5 „C. luka. 2) 4) Membantu 2) Nyeri berkurang relaksasi. setelah didresing. 3) 3) Daerah luka tidak 4) lagi bengkak. 2. Gangguan pola tidur B. Pola tidur px

1. VULNUS LACERATUM
1. Pengertian.
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi
pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat
sehingga memutuskan jaringan.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena
tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri
dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat.
3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan
yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke
jaringan karen elastisitasnya.
2. Etiologi.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan
berbagai korosif lainnya.
3. Patofisiologi.
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka
terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus
excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong (
vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit (
vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka
tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

2. 4. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk (cris syndroma), dan tanda-tanda lokal
adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi
perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan
lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang
luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan
kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria
hingga anuria dan ureum darah meningkat.
5. Pemeriksaan Diagnostik.
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada
pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak
dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase
100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar
sekali.
6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
1)
Nyeri B. D adanya luka.
1. Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
2. Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.
3. Monitor TTV.
4. Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
2)
Gangguan pola tidur B. D nyeri.
1. Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
2. Monitor TTV.
3. Atur posisi px senyaman mungkin.
3)
Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.
1. Monitor TTV.
2. Bantu px untuk melakukan aktifitas.
3. Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.
4. Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.

3. PENGKAJIAN
1.
Identitas Klien.
a)
Identitas.
Nama
: WA ONDOLI
Umur
: 38 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Desa Banggai
Status
: Sudah kawin.
Agama
: Islam.
Suku Bangsa
: Muna / Indonesia.
Dx Medis
: Vulnus Laceratum.
b) Identitas Penanggung Jawab.
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Hubungan dengan klien : Anak.
2. Riwayat Penyakit.
a) Keluhan Utama.
Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada
nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan
daerah luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut.
b) Riwayat Penyakit Sekarang.
Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia mau
mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba
sapi yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px
( Tepelanting ), px
jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung dibawa ke RSUD Ulin
Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.
c)
Riwayat Penyakit Dahulu.
Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang dan juga
px tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke
Puskesmas.

4. d)
Riwayat Penyakit Keluarga.
Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah tinggi,
jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.
3. Pemeriksaan Fisik.
a) Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )
Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV : TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 „C.
b) Kulit.
Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering, dan kulit
sedikit kendur dan berkeriput.
c) Kepala dan Leher.
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan keterbatasan
gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid
d) Penglihatan dan Mata.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis,
pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.
e) Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak
ada pergerakan cuping hidung.
f) Pendengaran dan Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada
peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran
g) Gigi dan Mulut.
Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada
peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.
h) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.
Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas,
tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
i) Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.
j) Genetalia dan Reproduksi.
Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.

5. k) Ekstrimitas Atas dan Bawah.
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada
ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan.
Skala kekuatan otot:
4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.
a) Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah :
· Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam
biasanya mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan
menjelang tidur.
Di Rumah Sakit :
· Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur siang 1 –
2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.
b)
Personal Hygent.
Di Rumah :
· Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam
seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.
Di Rumah Sakit :
· Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumurkumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali.
c) Nutrisi.
Di Rumah :
· Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari,
tidak ada makanan pantangan dan gangguan.
Di Rumah Sakit :
· Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.
d)
Eliminasi.
Di Rumah :
· BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan
tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan
tidak ada nyeri.
Di Rumah Sakit :
· BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan
tidak ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.
e) Sexual.

6. Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki dan 4 orang
perempuan.
f) Psikososial.
Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup baik.
g) Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan kehendak
tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.
5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.
a) Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )
: 10,0
( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16 g% )
·
HB
·
Leukosit
: 10.800
( 5000 – 10.000 /mm3 )
·
Massa Pendarahan
: 2‟17”
( 1 – 3 menit )
·
Massa Pembekuan
: 5‟30”
( 2 – 6 menit )
·
Gula Darah Puasa
: 84
( 70 – 110 mg/dl )
·
Ureum
: 27
( 10 – 50 mg/dl )
·
Kreatinin
: 0,8
( L: 0,6 – 1,1
·
SGOT
: 42
( L: up to 25 U/I, suhu 30 „C
P: 0,5 – 0,9 mg/dl )
P: up to 21 U/I, suhu 30‟C ).
·
SGPT
: 49
( L: up to 29 U/I, suhu 30 „C
P: up to 22 U/I, suhu 30‟C ).
b) Pengobatan.
a.
Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
b.
Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )

7. ANALISA DATA
NO
1.
DATA
MASALAH
DO :
a.
ETIOLOGI
Ganggua rasa nyaman: Adanya luka.
Ada nyeri tekan pada daerah nyeri.
luka.
b.
Daerah luka tampak bengkak.
c.
TTV: TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 „C.
DS :
· Px mengatakan ada rasa nyeri pada
daerah luka jika didresing.
DO :
Gangguan
pola Adanya luka.
·Px tampak tenang, aktifitas px hanya aktifitas.
di tempat tidur.
2.
· Skala otot.
5
5
5
3
DS :
· Px
mengatakan
tidak
dapat
melakukan aktifitas yang terlalu
berat karena adanya rasa nyeri pada
daerah luka.
3.
DO :
Terjadi infeksi.
· Luka tampak bengkak, basah.
· Terdapat pus pada luka.
· Ada nyeri tekan pada daerah luka.
· Daerah
luka
tampak
berwarna
kemerahan.
DS :
· Px mengeluh nyeri saat didresing.
Adanya luka.

8. PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa
No
1.
Perencanaan
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Ganggua rasa nyaman:
Rasa nyaman px
1)
Ukur TTV.
1) Untuk
nyeri B. D adanya luka.
terpenuhi setelah 4
2)
Kaji status
mengetahui
DO :
hari perawatan.
nyeri.
KE :
3)
Atur posisi.
2) Mengetahui
4)
Ajarkan
tingkat nyeri yang
·
Ada nyeri tekan
pada daerah luka.
1)
·
TD: 120/80 mmHg
Daerah luka tampak
TTV normal :
perkemba ngan px.
tehnik relaksasi.
dirasakan px
bengkak.
N : 60 – 84 x/m.
sehingga mudah
·
R : 16 – 24 x/m.
menentukan
TD: 120/80 mmHg
S : 36 – 37 „C.
intervensi.
N : 82 x/m.
2)
3)
R : 24 x/m.
mengeluh nyeri tekan.
nyaman dapat
S : 36,8 „C.
3)
mengurangi rasa
DS :
bengkak lagi.
·
TTV:
Px tidak
Luka tidak
Posisi yang
nyeri.
Px mengatakan ada
4)
Agar px
rasa nyeri pada daerah
merasa tenang dan
luka jika didresing.
mengurangi rasa
nyeri.
2.
Gangguan pola aktifitas B.
Aktifitas px kembali
1)
D adanya luka.
normal dalam 4 hari
penyebab
memudahkan
DO :
perawatan.
kelemahan
intervensi yang
KE :
aktifitas.
tepat.
2)
2)
·
Px tampak tenang,
aktifitas px hanya di
1)
Px dapat
tempat tidur.
melakukan aktifitas
Kaji
1)
Kaji tingkat
mobilisasi px.
Mengetahui
tingkat pergerakan
sendiri tidak hanya
px.
Diagnosa
No
Untuk
Perencanaan
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
·
ditempat tidur.
3) Bantu
3)
2)
px
proses
5
Skala otot.
5
5
5
3
Skala otot:
5
dalam
beraktifi tas.
Mempercepat
penyembuhan

9. DS :
·
Px
mengatakan
tidak dapat
melakukan
5
3)
5
Rasa nyeri
hilang.
aktifitas yang
terlalu berat
karena adanya
rasa nyeri pada
daerah luka.
3.
Terjadinya
Infeksi tidak terjadi
1)
infeksi B. D
dalam 4 hari
luka setiap hari. penyebaran infeksi.
adanya luka.
perawatan.
2)
DO :
KE :
kompres
mengurangi
hangat.
bengkak dan
mengatasi nyeri.
·
Luka
1)
Luka tidak
Bersihkan 1)
Beri
Untuk
tampak bengkak,
bengkak, tidak
3)
basah.
terdapat pus, tidak
posisi.
3)
·
ada kemerahan.
Kolaborasi :
nyaman dapat
pus pada luka.
2)
1)
mengurangi nyeri.
·
mengeluh nyeri
Terdapat
Ada nyeri
tekan pada
Tidak
saat didresing.
Atur
2)
Mencegah
Beri anti
biotik.
Posisi yang
Kolaborasi :
1)
Membunuh
daerah luka.
kuman penyebab
·
infeksi.
Daerah
luka tampak
berwarna
kemerahan.
DS :
·
Px
mengeluh nyeri
saat didresing.

10. NO
1.
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal 10 Mei 2004.
Tanggal 10 Mei 2004.
1)
Mengukur TTV.
S
2)
Mengkaji status nyeri. ( nyeri ·
:
Px mengatakan lukanya masih nyeri,
sedang )
pada saat didresing atau ditekan.
3)
Mengatur posisi.
O
4)
Mengajarkan tehnik relaksasi.
·
:
Px tampak meringis menahan nyeri
dengan skala 2 ( sedang )
2.
1)
Mengkaji penyebab kelemahan A
:
aktifitas.
2)
Mengkaji tingkat mobilisasi px.
P
3)
3.
·
Membantu px dalam beraktifitas. ·
1)
Membersihkan luka setiap hari.
S
:
2)
Memberi kompres hangat.
·
Px
3)
Mengatur posisi.
aktifitasnya sendiri.
O
Kolaborasi :
1)
Memberi
(Standacillin)
anti
biotik. ·
A
·
P
·
S
·
Masalah belum teratasi.
:
Intervensi dilanjutkan.
mengatakan
dapat
melakukan
:
Px tampak tenang.
:
Masalah teratasi.
:
Intervensi dihentikan.
:
Px mengeluh lukanya sakit saat
didresing.
O
·
:
Luka tampak masih basah, bengkak,
terdapat pus, berwarna kemerahan, dan ada
nyeri tekan.
A
·
P
·
:
Masalah belum teratasi.
:
Intervensi dilanjutkan.