fzfhz

1. ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN
STROKE
Oleh:
KELOMPOK 2
1. Farich Jaya Achmadi 8. Hendra DwiSaputra
2. Abi Mukhsinun 9. SatriyoPriyono
3. Indri Juniarti 10.Istianah
4. HetiRahmawati 11. Ponirah
5. Dewi Tri Indarti 12.Katarina Litani
6. Ratnawati 13.Andi Priawan
7. Sriatun 14.Suyono
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2022

2. A. PENGKAJIAN
Tanggal : 1Desember 2022
1. Identitas klien
Nama :Tn.H
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Tanjung Kesuma
Dx. Medis : Stroke
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.Hs
Umur : 59 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan keluarga : Istri
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama:
Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk
bergerak dan bicara pelo
b. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan saat
bicara pelo Atau ketidakjelasan mengucapkan kata saat berbicara

3. c. Riwayat penyakit dahulu:
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hiperteni sejak tahun
2015, pernah dirawat inap di rumah sakit kurang lebih 3 bulan yang
lalu. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan,
minuman dan obat-obatan
d. Riwayat penyakit keluarga:
klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada riwayat
penyakit keturunan dan riwayat penyakit menular.
4. Pola Psikososial Spiritual :
a. Psikologis
Pasien mengatakan dirinya didalam keluarga adalah bagian kepala
keluarga, pasien men gatakan dirinya sebagai orang yang sabar, pasien
mengatakan mengjhargai dirinya dan selalu mempunyai harapan untuk
hidupnya.
b. Sosial
klien mengatakan dirinya mudah bersosialisasi dan lingkungan juga
mendukung untuk berinteraksi aktif dalam kehidupan sehari-hari,
namun semenjak sakit klien mengatakan lebih banyak menghabiskan
waktunya dirumah dan berbaring karna lemas.
c. Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu beribadah tepat waktu di
masjid dekat rumah namun setelah sakit klien tetap beribadah di rumah
saja.

4. 5. Pengetahuan pasien dan keluarga
Semenjak mengalami hipertensi pasien dan istri mulai mengurangi
makanan yang mengandung garam serta pasien belum mengerti tentang
perawatan diri penderita stroke untuk pemulihannya anggota gerak tangan
dan kakinya.
6. Lingkungan
Koondisi lingkungan rumah baik dan tidak mempengaruhi kesehatan saat
ini, sinar matahari dan ventilasi cukup.
7. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makannya baik,klien makan 3-
4 kali/hari, nafsu makan biasa, klien menghabiskan porsi makannya.
Saat sakit:
Klien mengatakan semenjak sakit tidak nafsu makan, klien hanya
menghabiskan 2–3 sendok makan saja dari porsi yang telah
disediakan, klien mengatakan tidak mempunyai alergi dan pantangan
terhadap makanan apapun
b. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
BAK : Klien mengatakan BAK 4-5x/hari dengan jumlah urine ± 1000
cc/hari, warna urine jernih, baunya khas, klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAK

5. BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, dengan konsistensi lunak
berbetuk, warna kuning, bau khas, klien mengatakan tidak ada keluhan
saat BAB
Saat sakit
BAK : Klien mengatakan BAK klien 3-4 x/hari dengan jumlah urine ±
1500 cc/hari, warna urine jernih, baunya khas, klien tidak
menggunakan kateter dan tidak ada keluhan saat BAK
BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, dengan konsistensi lunak
berbetuk, warna kuning, bau khas, klien mengatakan tidak ada keluhan
saat BAB
c. Pola Personal Hygne
Sebelum sakit:
klien mengatakan mandi 2 x sehari pada pagi dan sore hari dengan
menggunakan sabun, klien mengatakan mengosok gigi sebelum mandi
dan mencuci rambut setiap kali mandi
Saat sakit:
klien mengatakan mandi 1x sehari pada siang hari dengan
menggunakan sabun, klien mengatakan mengosok gigi sebelum mandi
dan mencuci rambut setiap 1-2x seminggu, klien dibantu oleh istri
saat mandi untuk menjaga luka agar tidak basah.
d. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit:
klien mengatakan biasa tidur siang 1 jam, klien mengatakan tidur
malam 6-7 jam/hari

6. Saat sakit:
klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak, dan selalu terbangun
karena sering BAK.klien mengatakan hanya tidur 4-6 jam/hari
e. Pola aktivitas
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik, klien tidak
memiliki keterbatasan gerak,klien tidak menggunakan alat bantu
dalam bergerak.
Saat sakit :
Klien mengatakan kesulitan dalam beraktivitas, setiap aktivitasnya
dibantu oleh istri atau keluarga. Klien mengatakan mudah lelah
setelah beraktivitas.
f. Perilaku kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tidak ada pola kebiasaan yang mempegaruhi kesehatan klien dan
klien juga tidak mengkonsumsi minuman keras dan ketergantungan
terhadap obat obatan yang dapat mempegaruhi kesembuhan klien.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: lemah
Compos mentis, GCS 15: E4V5M6.
Tinggi badan 160 cm
Bera badan 65 kg
Tanda Vital:
Tekanan darah 200/100 mmHg
Nadi: 75 kali/menit

7. Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu: 370
C
.
b. Pemeriksaan fisik per sistem
1) Sistem penglihatan
Mata simetris, bersih, pergerakan bola mata normal, konjungtiva
tidak anemis, kornea normal, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya
positif, ketajaman penglihatan sedikit berkurang, tidak ada
peradangan, menggunakan kaca mata saat dibutuhkan.
2) Sistem pendengaran
Telinga simetris, normal, tidak ada peradangan, tidak ada kelainan
3) Sistem wicara
Bicara pelo atau ketidakjelasan saat berbicara
4) Sistem pernafasan
RR 20 X/m, bentuk dada normal, susuanan ruang tulang belakang
normal, pola nasfas irama teratur, tidak ada gangguan irama
pernafasan, tidak da otot bantunafas, perkusi thorak resonan, tidak
ada alat bantu nafas, vokal fremitus getaran pada punggung sisi
kanan dan sisi kiri sama, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
5) Sistem kardiovaskuler
a) sirkulasi perifer :
Normal, tidak ada pembengkakan jantung.tidak ada distensi

8. vena, nadi teraba 80x/menit.
b) Sirkulasi Jantung :
Bunyi jantung lup dup, detak jantung normal, tidak ada bunyi
jantung tamabahan, tidak ada cianosis,hasil RO menggambarkan
tidak ada pembengkakan jantung.
6) Sisitem neorologi
a) Tes serebral fungsi :Klien dapat berorientasi dengan tempat,
orang dan waktu, klien dapat berespon dengan baik, klien dapat
berkomunikasi dengan normal, GCS (E =4, M = 6, V = 5).
b) Saraf cranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi dengan
mata tertutup.
 Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak 
30 cm. Tidak terdapat penyempitan lapang pandang
 Nervus III (Okulomotorius)
Adanya kontraksi pupil 3 mm bentuk pupil bulat isokor
pada kedua mata.
 Nervus IV (trochlearis)
Pada kedua mata tidak terdapat nistagmus, diplopia dan
deviasi mata.

9.  Nervus V (Trigeminus)
Mata klien mengedip saat bulu mata disentuh dengan
kapas, klien dapat merasakan usapan pada mata, dahi dan
dagu.
 Nevus VI (Abducend)
Klien mampu menggerakkan mata ke kanan dan ke kiri.
 Nervus VII (Facialis)
Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo
 Nervus VIII (Akustikus)
Fungsi pendengaran baik
 Nervus IX (Glosofaringeus)
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa
pahit.
 Nervus X
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut
dan berkata “ah”.
 Nervus XI
Anggota badan sebelah kanan suah digerakkan dan dapat
mengangkat bahu sebelah kiri.
 Nervus XII
Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan
lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan
dalam menelan..

10. 7) sistem pencernaan
Mukosa bibir kering, lidah dan gusi tidak ada stomatitis,pergerakan
lidah baik, jumlah gigi 32 lengkap, tidak ada caries, uvula simetris,
reflek menelan baik. Pada auskultasi bising usus 20 x/ menit, pada
perkusi tympani pada lambung, dullness pada hepar, tidak terdapat
nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh area abdomen dan tidak
terdapat pembesaran hati dan lien.
8) Sistem Immunology
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada benjolan di
leher.
9) Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada keluhan.
10) Sistem Urogenital
Tidak terdapat keluhan nyeri pada genito urinaria tidak teraba
pembesaran ginjal, tidak terdengar suara bruits pada arteri renalis,
tidak ada nyeri tekan pada simpisis, tidak terdapat nyeri ketuk pada
perkusi ginjal.
11) Sistem Integumen
Warna rambut sebagian besar hitam, penyebaran rambut merata,
keadaan kulit kepala bersih, lesi (-), tidak ditemukan adanya
ketombe, rambut bersih dan tertata rapi. Tidak ada nyeri tekan pada
daerah kepala, dan rambut tidak mudah rontok. Warna kulit sawo

11. matang, kuku tampak bersih dan pendek, kulit tampak bersih dan
tidak lengket. Turgor kulit kurang baik, akral teraba dingin.
12) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstermitas atas
Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa
digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5
b) Ekstermitas bawah
kaki kanan mengalami kelemahan dankiritidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat
edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5. Kuku pada jari kaki
terlihat bersih
13) Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan seksualitas
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Parameter Hasil Nilai Normal
1
desember
2022
Glukosa
Glukosa 2 jam pp
Leukosit
89 mg/dl
100 mg/dl
7,5 k/ul
70-115
70-140
3,6-11,0
b. Pemeriksaan radiologi
Tidak dilakukan
c. USG
Tidak dilakukan

12. d. Scan
Tidak dilakukan
10. Terapi
Terapi yang diberikan di rumah sakit mulai tanggal 1 desember 2022
yakni :
a. Paracetamol 250 mg
b. Amlodipin 1x10mg
c. Ranitidin 2x 1
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subyektif:
- Pasien mengatakan mengeluh tensi selalu
tinggi dan mempunyai riwayat darah
tinggi.
- Pasien mengatakan kepala terasa pusing
- Pasien mengatakan bicara pelo
Data Obyektif :
- Keadaan umum : lemah,
- Kesadaran : composmentis
- Pasien tampak lemah
- Tekanan Darah = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 37oC
- pernafasan= 20 x/menit
- Bicara pelo
- Terdapat gangguan pada pemeriksaan
nervus IX Glosofaringeus dan XII
Hipoglosus
Hipertensi stroke
non hemoragik
Perfusi
perifer tidak
efektif
Data Subyektif :
- Pasien mengatakan tangan dan kaki
kanan mengalami kelemah
- Pasien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
Penurunan
kekuatan
otot(kerusakan
neuron)
gangguan
mobilitas
Fisik

13. Data Obyektif :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadran : composmentis
- Tekanan Darah 200/100 mmHg
- Nadi 60 x/menit
- Suhu 37o
C
- pernafasan 20 x/menit
- Kekuatan skala otot 4 kanan dan 5 kiri
- aktifitas pasien dibantu seperti makan
minum mobilisasi berpakaian
- Pasien terdapat gangguan pada anggota
badan sebelah kanan tangan kanan hanya
bisa melakukan fleksi ekstensi sedangkan
kaki kanan hanya abduksi dan adduksi
pada pergelangan kaki
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Perfusi perifer Tidak Efektif (D.0009)
 Gangguan mobilitas Fisik (D.0054)

14. D. RENCANA KEPERAWATAN
N
o
Diagnosa
keperawatan
Tujuan
(SLKI)
Intervensi
(SIKI)
1 Perfusi perifer
tidak efektif
(D.0009)
Definisi:
Penurunan
sirkulasi darah
pada level
kapiler yang
dapat
mengganggu
metabolisme
tubuh
Perfusi perifer
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
..... diharapkan
perfusi perifer
meningkat
Kriteria hasil:
- Warna kulit pucat
menurun
- Edema perifer
menurun
- Kelemahan otot
meningkat
- Pengisian kapiler
meningkat
Perawatan sirkulasi
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi
perifer, edema, pengisian kalpiler,
warna, suhu, angkle brachial index)
 Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas pada keterbatasan
perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat

15. penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekakan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta
 Ajurkan melahkukan perawatan
kulit yang tepat(mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan,
omega3)
 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan( mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
2 Gangguan
Mobilitas fisik
(D.0054)
Definisi:
Keterbatasan
dalam gerakan
fisik dari satu
atau lebih
ekstremitas
secara mandiri
Mobilitas fisik
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
... diharapkan
mobilias fisik
meningkat
Kriteria hasil:
- pergerakan
ekstermitas
Dukungan mobilitas
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik saat
melakukan pergerakan
- monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum melakukan
atau memulai mobilisasi
- monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

16. meningkat
- Kekuatan otot
meningkat
- Nyeri menurun
- Kaku sendi
menurun
- Gerakan terbatas
menurun
- Kelemahan fisik
menurun
Terapiutik
- fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
- fasilitasi melakukan pergerakan,
jika ada
- libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini –
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

17. E. Implementasi dan evaluasi
No Hari/
tanggal
Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi
1 Kamis,
1/12/22
perfusi perifer
tidak efektif
 Mengidentifikasi tanda-tanda
vital
 Mengidentifikasi faktor
resikog angguan sirkulasi
hipertensi
 Memonitor adakah panas,
kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstermitas
 Menganjurkan pasien unutk
berhenti merokok, jika
merokok
 Menganjurkan pasien untuk
berolahraga rutin
 Menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi obat penurun
darah secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan kontrol teknan
darah secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat
S:
- Pasien mengatakan
pusing
- Pasien mengatakan
badan terasa lemas
O :
- Keadaan Umum
lemah
- Kesadaran
Composmentis
- Pasien terlihat lemas
- Bicara pelo
- Kebutuhan aktivtas
dibantu oleh
keluarga
- Tekana Darah
200/100 mmHg
- Nadi 80 x/menit –
- Suhu = 37o
C
- pernafasan 24
x/menit
A :
- masalah perfusi
perifer tidak efektif
belum teratasi
P :
- lanjutkan intervensi

18. Gangguan
mobilitas fisik
- mengidentifikasi tanda-tanda
vital
- memonitor frekuensi jantung
dan kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- mengidentifikasi toleransi
fisik saat melakukan
pergerakan
- memfasilitasi aktivitas
mobilisasi
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- menganjurkan pasien untuk
melakukan mobilisasi dini
S:
- Pasien mengatakan
tangan dan kaki
kanan mengalami
kelemah
- Pasien mengatakan
kebutuhannya
dibantu oleh
keluarga
O:
- Keadaan umum
lemah
- Kesadaran
Composmentis –
- Kebutuhan aktivitas
harian dibantu oleh
keluarga dan
perawat
- Tekanan darah
200/100 mmHg,
- Nadi 85 x/menit,
- Suhu 37o
C,
- Pernafsan 20
x/menit
- Kekuatan otot kanan
4 dan kiri 5
A:
- Gangguan
Mobilitas fisik
belum teratasi

19. P:
- lanjutkan intervensi
2 Jum’at,
2/12/22
perfusi perifer
tidak efektif
 Mengidentifikasi tanda-tanda
vital
 Mengidentifikasi faktor
resikog angguan sirkulasi
hipertensi
 Memonitor adakah panas,
kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstermitas
 Menganjurkan pasien unutk
berhenti merokok, jika
merokok
 Menganjurkan pasien untuk
berolahraga rutin
 Menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi obat penurun
darah secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
melakukan kontrol teknan
darah secara rutin
 Menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat
S:
- Pasien mengatakan
pusing
- Pasien mengatakan
badan terasa lemas
O :
- Keadaan Umum
lemah
- Kesadaran
Composmentis
- Pasien terlihat lemas
- Bicara pelo
- Kebutuhan aktivtas
dibantu oleh
keluarga
- Tekana Darah
170/100 mmHg
- Nadi 85 x/menit
- Suhu = 37o
C
- pernafasan 24
x/menit
A :
- masalah perfusi
perifer tidak efektif
belum teratasi
P :
- lanjutkan intervensi

20. Gangguan
mobilitas fisik
- mengidentifikasi tanda-tanda
vital
- memonitor frekuensi jantung
dan kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- mengidentifikasi toleransi
fisik saat melakukan
pergerakan
- memfasilitasi aktivitas
mobilisasi
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- menganjurkan pasien untuk
melakukan mobilisasi dini
S:
- Pasien mengatakan
tangan dan kaki
kanan mengalami
kelemah
- Pasien mengatakan
kebutuhannya
dibantu oleh
keluarga
O:
- Keadaan umum
lemah
- Kesadaran
Composmentis
- Kebutuhan aktivitas
harian dibantu oleh
keluarga dan
perawat
- Tekanan darah
170/100 mmHg,
- Nadi 85 x/menit,
- Suhu 37o
C,
- Pernafsan 20
x/menit
- Kekuatan otot kanan
4 dan kiri 5
A:
- Gangguan
Mobilitas fisik
belum teratasi

21. P:
- lanjutkan intervensi