Jurnal Medicinus

Vol. 25, No.1, Edition April 2012 MEDICINUS 1
BOARD OFEDITORIAL
Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata,
MBA, PhD.
Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.
Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed.,
dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji
Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti,
S.Farm., MM., Apt., Wila Lesthia Kharisma,
S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan,
S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm.,
Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm.,
Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm.,
Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos.
Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan
Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Pu-
ruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto
Setiabudy, SpFK
Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan
Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya
Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel.
+62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111,
Email: medical@dexa-medica.com,
Website: www.dexa-medica.com
Contents
Instruction for Authors
LEADING ARTICLE
Hipertensi
Peran Erdostein Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Profil Produk Canderin
Profil Produk Vectrine
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
Mengapa Pasien Stroke DatangTerlambat
ke Rumah Sakit
ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)
Adjunctive Treatment with Lumbrokinase in NSTEMI
patient: Evaluation with Myocardial Perfusion SPECT
Improvement of Thrombolytic Function by
An Oral Fibrinolytic Agent
Oral Fibrinolytic On The Progression Of Common Carotid
Artery Intima-Media Thickness (Cca-Imt) In A Subject
With Atherosclerosis
Pasien Dengan Iskemia Tungkai Akut
TECHNOLOGY
Pengendalian Perubahan Dan Beberapa Contoh
Penerapannya Pada Pembuatan Obat
MEDICAL REVIEW
Kerusakan Dasar Panggul Akibat Kehamilan Dan
Persalinan
Seksualitas Pada Kehamilan
Meet the Expert
Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P(K), FCCP
Menjadi Dokter: Ejekan Yang Berbuah Kesuksesan!
MEDICAL NEWS
TIPS SEHAT
Contribution
Medicinus Editors accept participation in
form of writings, photographs and other
materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit
or modify the writings, particulary redaction-
ally without changing the content of the
published articles, if necessary.
Ralat
MEDICINUS edisi Juli 2011, di artikel Research yang berjudul“New concept in
the treatment of Premenstrual Syndrome using Bioactive Fraction DLBS1442”, di
halaman 24, paragraf terakhir, seharusnya ditambahkan kalimat:
Of relevance to the properties of DLBS1442 in regulating hormone receptors and
antiinflammatory genes, it is suggested that this agent can be used as a plausible
treatment for decreasing the occurrence of PMS.
contents
1
3
3
9
14
17
18
22
25
28
31
43
49
54
60
62
64

Vol. 25, No.1, Edition April 2012MEDICINUS2
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-
view, research or case reports with original photographs in the field
of Medicine and Pharmacy.
1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-
curacy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our
editorial staff via e-mail: medical@dexa-medica.com
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double
space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-
ing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and key-
word. Abstract should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into
sub title.
7. The author’s name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9. Writing system using a reference number (Vancouver style)
10. If there are tables or images please be given a title and descrip-
tion.
11. The papers that have been edited if necessary will be consulted
to the peer reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that
can be contacted directly.
Articles in Journals
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-
kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-
ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102
Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-
tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in
non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem
1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-
tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt
1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrod-
esis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-
tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-
matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;
9(2):xi-xii
Books and Other monographs
12. Personal author(s)
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-
ses. 2nd
ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-
ple. New York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note:ThisVancouver patterns according to the page marked with
p, not a colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis
and Management. 2nd
ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-
rophysiology. Proceedings of the 10th
International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-
vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th
World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-
zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
SmithP,GolladayK.Paymentfordurablemedicalequipmentbilled
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.
of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-
spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-
search: Work Force and Education Issues. Washington:National
Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-
sored by the Agency for Health Care Policy and Research
19. Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access
and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-
sity; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995
electronic material
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-
cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy
Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. NewYork: Associa-
tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-
pain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-
cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited
2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2
screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/
category/1736.html
26. CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-
tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins;
2002
Instruction forAuthors

Dharmeizar
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Penyakit Dalam
RS dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Hipertensi
leading article
PENDAHULUAN
Tekanan darah arteri sistemik, dihasilkan oleh kontraksi ventrikel kiri dan resistensi dari arteri dan
arterial. Tekanan darah sistolik terjadi saat jantung memompakan darah ke sirkulasi sistemik, sedan-
gkan tekanan darah diastolik terjadi saat pengisian darah ke jantung. Selisih antara tekanan darah
Sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD), disebut tekanan nadi. Tekanan darah dikontrol oleh
cardiac output (CO), dan resistensi perifer total, serta bergantung kepada jantung, pembuluh darah,
volume cairan ekstraseluler, ginjal, sistem syaraf, dan faktor humoral. CO ditentukan oleh stroke vol-
ume (isi sekuncup) dan frekuensi denyut jantung (heart rate).
Sumber: William B. Pharmacologic Treatment of Hypertension In: Comprehensive Clinical Nephrology 4th ed.
Floege J, Johnson RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St. Louis, Missouri 2010: 430-444
Resistensi perifer total diatur oleh suatu mekanisme interaktif yang kompleks, meliputi aktifitas
baroreseptor dan sistem saraf simpatis, respons terhadap substansi neurohumoral dan faktor-faktor
endotel, respons miogenik dan proses interseluler.

DEFINISI
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap ≥ 140/90 mmHg. Klasifikasi hipertensi
dari JNC (the Joint National Committee) VII dan ESH (The European Society of Hypertension) 2007,
dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Sheet1
Page 1
Normal 120 80
120-139
- Stage 1 140-159 90-99
- Stage 2 ≥ 100
Tekanan Darah TDS (mmHg) TDD (mmHg)
dan
Prehipertensi atau 80-89
Hipertensi
atau
≥160 atau
Sheet1
- Optimal 120/80
- Normal 120-129/ 80-84
130-139/ 84-89
140-159/ 90-99
160-179/ 100-109
180/ 110
140/ 90
Kategori
Tekanan Darah Sistolik/ Tekanan Darah
Diastolik (mmHg)
Normotensi
- Normal Tinggi
Hipertensi
- Grade 1 (ringan)
- Grade 2 (moderat)
- Grade 3 (berat)
- Hipertensi Sistolik
Terisolasi
Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah dari JNC VII untuk dewasa
Tabel 2. Klasifikasi ESH 2007 untuk tekanan darah
CARA PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Pengukuran TD dilakukan sesuai dengan standar BSH (British Society of Hypertension), menggu-
nakan alat sphygmomanometer air raksa, digital atau anaeroid yang telah ditera. Lakukan pemerik-
saan setelah pasien duduk tenang selama 5 menit dengan kaki menempel di lantai. Lengan disang-
ga dan letakkan tensimeter setinggi jantung. Gunakan manset yang sesuai, yang dapat melingkari
sedikitnya 80% lengan atas.TDS adalah saat bunyi mulai terdengar (fase 1, Korotkoff ) danTDD adalah
saat dimana bunyi akan menghilang (fase 5 Korotkoff). Pengukuran dilakukan minimal dua kali se-
tiap kunjungan.
Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007 Kementerian Kesehatan RI, prevalensi hipertensi
di Indonesia pada usia diatas 18 tahun mencapai 29,8%. Prevalensi ini semakin bertambah seiring
dengan bertambahnya usia. Prevalensi hipertensi pada golongan umur 55-64 tahun, 65-74 tahun dan
leading article

75 tahun, masing-masing mencapai 53,7%, 63,5%, dan 67,3%. Riset ini juga menunjukkan bahwa
sebanyak 76% kasus hipertensi dalam masyarakat belum terdiagnosis.
JENIS HIPERTENSI
Umumnya hipertensi dapat dibagi dalam 2 jenis yaitu hipertensi primer (esensial) dan hipertensi
sekunder.
Hipertensi Primer (esensial). Hipertensi yang penyebabnya tak diketahui pasti. Jenis hipertensi ini
ditemukan pada 90%-95% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa faktor risiko yang dihubungkan
dengan hipertensi primer (esensial) ialah faktor genetik, kelebihan asupan natrium, obesitas, dislipi-
demia, asupan alkohol yang berlebih, aktifitas fisik yang kurang, dan defisiensi vitamin D.
Hipertensi Sekunder. Hipertensi yang penyebabnya dapat diidentifikasi. Ditemukan pada 5%-10%
dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder
ialah penyakit ginjal primer, kontrasepsi oral, obat-obatan (al. NSAID, antidepresan, steroid), hiper-
aldosteronisme primer, feokromonistoma, stenosis arteri renalis, koarktasi aorta, dan obstructive sleep
apnea.
EVALUASI
Pasien dengan hipertensi harus dievaluasi sebagai berikut:
(1) Riwayat penyakit (kapan mulai, gejala yang dirasakan, obat-obat yang diminum, termasuk kontrasep-
si oral, keterlibatan organ target, hipertensi dalam keluarga, serta adanya faktor-faktor risiko lain dan
penyakit kardiovaskuler); (2)Pemeriksaan fisik, yang bertujuan untuk mengevaluasi adanya kerusakan
organ target dan terdapatnya penyebab hipertensi sekunder.; (3)Pemeriksaan laboratorium, meliputi
hematokrit, urinalisis, gula darah, kreatinin serum, laju filtrasi glomerulus (eGFR), profil lipid (kolesterol
total, LDL, HDL, trigliserid), dan EKG.; (4)Beberapa pemeriksaan lain yaitu; Mikroalbuminuria bila didap-
atkan DM; Ekokardiografi bila pada EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kiri, atau iskemia miokard, atau
pada hipertensi borderline; Elektrolit urin, analisis gas darah, aldosteron plasma, MRI abdomen bila
dicurigai hiperaldosteronisme primer; MRA arteri renalis bila dicurigai adanya stenosis arteri renalis
PENGOBATAN
Dari berbagai penelitian klinik, pengobatan dengan antihipertensi yang dibandingkan terhadap
plasebo, dapat menurunkan risiko infark miokard 25%, stroke 30%-40%, dan gagal jantung konges-
tif 50%.
Pengobatan nonfarmakologik. Pengobatan hipertensi harus meliputi pengobatan nonfarma-
kologik yang disebut juga modifikasi gaya hidup seperti terlihat pada tabel di samping ini.
Obat-obat hipertensi. Berbagai guideline dan analisis meta, menyimpulkan bahwa besarnya penu-
runan tekanan darah merupakan faktor utama dalam menurunkan risiko kardiovaskuler pada pasien
hipertensi, bukan jenis obat yang digunakan. Meskipun demikian terdapat beberapa keadaan atau
kondisi klinis yang mempengaruhi pemilihan obat-obat tertentu seperti terlihat pada tabel diba-
wah ini.
MONOTERAPI
Pada pasien-pasien hipertensi dimana tidak ada kondisi tertentu untuk pemilihan obat yang spesi-
fik, maka obat yang dapat dipakai sebagai monoterapi adalah diuretik tiazid dosis rendah, antagonis
kalsium dihidropiridin kerja-panjang, dan ACE-I atau ARB (penghambat reseptor angiotensin II).
leading article

Sheet1
Page 1
Disorder Suggestive Clinical Features
General Severe or resistant hypertension
An acute rise of blood pressure over a previously stable value
Proven age of onset before puberty
Systolic or diastolic bruit (not very sensitive)
Primary Renal Diseases
Abnormal urinalysis
Oral Contraceptives New elevation in blood pressure temporally related to use
Paroxysmal elevations in blood pressure
Triad of headache (usually pounding), palpitation and sweating
Primarily seen in obese man who snore loudly while asleep
Elevated serum thyroid stimulating hormone
Elevated serum calcium
Age less than 30 years with no family history of hypertension and no
obesity
Renovascular Disease
An acute elevation in serum creatinine of at least 30 percent after
administration of ACE inhibitor of angiotensin II receptor blocker
Moderate to severe hypertension in a patient with diffuse
atherosclerosis, a unilateral small kidney, or a symmetry in renal size
of more than 1,5 cm that can not be explained by another reason
Moderate to severe hypertension in a patients with recurrent episodes
of flash pulmonary edema
Onsel of stage II hypertension after age 55 years
Elevated serum creatinine concentration
Pheochromocytoma
Primary Aldosteronism
Unexplained hypokalemia with urinary potassium wasting; however,
more than one-half patients are normokalemic
Cushing's syndrome
Cushingoid facies, central obesity, proximal muscle weakness, and
ecchymoses
May have a history of glucoccorticoid use
Sleep Apnea Syndrome
Daytime somnolance and fatigue and morning confusion
Coarctation of the Aorta Hypertension in the arms with diminished or delayed femoral pulse,
and low or unobtainable
Left bracial pulse is diminished and equal to the femoral pulse if
origin of the left subclavian artery is distal to the coarct
Hypothyroidisme Symptoms of hypotiroidism
Primary Hyperparathyroidism
Tabel 3. Clinical Features Og The Different Causes Of Secondary Hypertension
Pasien yang lebih muda mempunyai respon
yang lebih baik terhadap ACE-I atau ARB, dan
penghambat beta (penghambat beta biasan-
ya tidak dipilih atau tidak digunakan sebagai
monoterapi inisial bila tidal terdapat indikasi
spesifik karena kemungkinan meningkatnya
kejadian kardiovaskuler, terutama pada pasien
usia lanjut). Pasien usia lanjut mempunyai re-
spon yang lebih baik terhadap diuretik tiazid
atau antagonis kalsium dihidropiridin kerja-
panjang.
Perbedaan respon ini kemungkinan berhubung-
an dengan kadar renin plasma yang lebih ren-
dah pada pasien usia lanjut. Pada pasien usia
lanjut ini indikasi spesifik pemakaian ACE-I atau
ARB adalah gagal jantung, kejadian infark mio-
kard sebelumnya, DM, dan adanya penyakit gin-
jal kronik dengan proteinuria.
TERAPI KOMBINASI
Pemberian obat-obatan anti hipertensi dalam
bentuk kombinasi direkomendasikan oleh be-
leading article

berapa guidelines seperti JNC VII (2003), British Hypertension Society (2004), dan European Societies
of Hypertension and Cardiology (2010). Pemberian dua macam obat sebagai terapi inisial disarankan
bila didapatkan tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg diatas target tekanan darah yang ditentu-
kan. Misalnya bila target tekanan darah adalah 140/90 mmHg, maka terapi kombinasi dapat mulai
diberikan bila pada pasien tersebut dida-patkan tekanan darah ≥ 160/100 mmHg. Saat ini dipasaran
Tabel 4. Lifestyle Modification in the Management of Hypertension
Tabel 5. Consideration for Individualizing Antihypertensive Therapy
Sheet1
Page 1
Modification Recommendation
Weight Reduction
Adopt DASH eating plan
Dietary sodium reduction
Physical Activity
Maintain normal body weight (BMI 18,5 to 24,9 kg/m2
)
Consume in diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products
with a reduced content of saturated and total fat
Reduced dietary sodium intake to no more than 100 meq/day (2.4 g
sodium or 6 g sodium chloride)
Engage in regular aerobic physical activity, such as brisk walking (at
least 30 minutes/day, most days of the week)
Moderation of Alcohol
Consumption
Limit consumption to no more than 2 drinks per day in most men and
no more than 1 drink in women and lighter-weight person
Sheet1
Indication
Compelling indications (major improvement in outcome independent of blood pressure)
Systolic heart failure
Post-myocardial infarction
ACE Inhibitor and/or ARB
High coronary disease risk Diuretic (ALLHAT), perhaps ACE Inhibitor (HOPE)
Diuretic (ALLHAT), perhaps ACE Inhibitor (HOPE)
Beta blocker, calcium channel blocker
Atrial fibrillation rate control
Atrial flutter rate control
Alpha blocker
Essential tremor
Hyperthyroidism
Migraine Beta blocker, calcium channel blocker
Osteoporosis
Beta blocker
Contraindications
ACE Inhibitor and/or ARB
Beta blocker
Depression Reserpine
Liver disease
Pregnancy ACE Inhibitor, ARB (includes women likely to become pregnant)
Depression
Gout Diuretic
ACE Inhibitor or ARB
Antihypertensive Drugs
ACE Inhibitor or ARB, beta blocker, diuretic, aldosterone antagonist
ACE Inhibitor, beta blocker, aldosterone antagonist
Proteinuric chronic renal failure
Diabetes mellitus (no
proteinuria)
Angina pectoris
Beta blocker, nondihydropiridine calcium channel blocker
Likely to have a favorable effect on symptoms in comorbid condition
Benign prostatic hypertrophy
Beta blocker (non cardioselective)
Beta blocker (non cardioselective)
Thiazide diuretic
Perioperative hypertension
Raynaud's syndrome dihydropiridine calcium channel blocker
Angioedema
Bronchospastic Disease
Methyldopa
Second or third degrees heart
block
May have adverse effect on Comorbid conditions
Beta blocker, central alpha agonist
Hyperkalemia Aldosterone antagonist, ACE Inhibitor, ARB
Hyponatremia Thiazide diuretic
Renovascular Disease
Sumber : Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hypertension in adults. UptoDate version 19.3, January 2012
leading article

7. Pengobatan hipertensi mempunyai target pe-
nurunan tekanan darah. Hal ini dimaksudkan
untuk mencegah terjadinya kerusakan organ
target.
sudah tersedia berbagai obat kombinasi dalam
bentuk fixed-dose. Keuntungan obat-obat
fixed-dose ini adalah dapat meningkatkan ke-
patuhan pasien untuk minum obat dan bila obat
fixed-dose ini tersedia dalam dosis yang rendah,
maka dapat menurunkan risiko efek samping.
Umumnya obat yang dipakai dalam terapi kom-
binasi adalah ACE-I atau ARB, dengan diure-
tik tiazid atau antagonis kalsium dihi-dropiridin
kerja-panjang.
Target penurunan tekanan darah
Umumnya disepakati dua target penurunan
tekanan darah:
1. Hipertensi tanpa komplikasi: target tekanan
darah adalah 140/90 mmHg
2. Hipertensi dengan risiko tinggi berupa ada-
nya DM, proteinuria, Penyakit Ginjal Kronik
(PGK), penyakit kardiovaskular atau serebro
vaskuler.Target tekanan darah adalah 130/80
mmHg.
RINGKASAN
1. Untuk menentukan tekanan darah, harus di-
ikuti syarat-syarat yang telah ditetapkan
2. Bila didapatkan hipertensi, dilakukan anam-
nesa riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium untuk menentu-
kan apakah terdapat komplikasi atau keru-
sakan organ target
3. Pengobatan pasien dengan hipertensi meli-
puti pengobatan non-farmakologik, dan
pemberian obat-obat anti hipertensi
4. Bila tidak ada kondisi tertentu yang merupa-
kan faktor risiko tinggi, obat yang dapat dipa-
kai sebagai terapi inisial adalah diuretik tiazid
dosis rendah, antagonis kalsium dihidropiri-
din kerja panjang, dan ACE-I atau ARB
5. Obat-obat spesifik diberikan bila ditemukan
kondisi tertentu yang merupakan faktor risiko
tinggi seperti DM, proteinuria, PGK, penyakit
kardiovaskuler atau serebrovaskuler.
6. Penting untuk dijelaskan pada pasien bahwa
pengobatan hipertensi adalah pengobatan
yang terus menerus, patuh mengkonsumsi
obat anti-hipertensi, dan kontrol secara teratur.
1. Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of
high blood pressure. The JNC VII report. J
Am Med Assoc 2003;289:2560-2574
2. Manuci G, De Backer G, Dominiczak A,
Cifkova R, Fogard R et al. 2007 ESH-ESC
Practice Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension. J of Hypert
2007;25:1751-1762
3. William B. Pharmacologic Treatment of
Hypertension In: Comprehensive Clinical
Nephrology 4th ed. Floege J, Johnson
RJ, Feehally J (eds). Elsevier Sanders, St.
Louis, Missouri 2010: 430-444
4. Neutel JM. The role of combination ther-
apy in the management of hypertension.
NDT 2006;21:1496-1474
5. Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hy-
pertension in adults. UptoDate version
19.3, January 2012
6. Mann JFE. Choice of therapy in essential
hypertension: Recommendations. Upto-
Date version 19.3, January 2012
REFERENSI
leading article

Peran Erdostein Pada Penyakit
Paru Obstruktif Kronik
leading article
PENDAHULUAN
Paru-paru akan senantiasa terpajan oleh oksidan-oksidan yang berasal endogenik maupun ek-
sogenik sekalipun terdapat mekanisme yang melindunginya yaitu sistem antioksidan baik yang en-
zimatik maupun yang non enzimatik. Stres oksidatif terjadi bvila terdapat ketidak imbangan antara
oksidan dan antioksidan, dimana oksidan lebih tinggi.1
Setiap saat berbagai jenis polutan yang ter-
dapat di udara masuk ke dalam sistem pernapasan antara lain zat-zat biologi (bakteri, virus, polen),
fisis (berbagai macam debu, bubuk, asbes, ion-ion radiasi) atau bahan kimia seperti sulfur dioksida
(SO2), nitrogen dioksida (NO2) karbon monoksida (CO), timbal (Pb), ozon (O3) dan asap rokok.1
Mekanisme pertahanan paru untuk mengatasi berbagai polutan tersebut adalah dengan reaksi ber-
sin, batuk, mengeluarkan mukus yang dikeluarkan oleh sel goblet, sistem mukosiliar serta makrofag
alveolar.2
Selain dari luar, radikal bebas juga diproduksi didalam paru akibat aktiviti fagosit, makrofag
alveolar (MA) dan neutrofil. Jumlah MA di saluran napas bawah meningkat pada perokok dan secara
spontan mengeluarkan oksidan, aktiviti MA juga penting sebagai sumber penghasil NO yang ber-
peran pada kerusakan jaringan paru (gambar 1).3
Respons inflamasi akibat oksidan melibatkan berbagai sel inflamasi dan mediator inflamasi (leukot-
rien, prostaglandin, platelet activating factor (PAF),reactive oxygen spesies (ROS), kemokin, sitokin,
growth factor,endotelin, neuropeptidase dan protease.3,4 Pajanan asap rokok atau bahan berba-
haya menyebabkan inflamasi paru dengan bertambahnya sel neutrofil, makrofag dan limfosit T
CD8+ pada dinding jalan napas dan parenkim paru. Inflamasi pada paru akan mengakibatkan stres
oksidasi dan beberapa protease dikeluarkan oleh neutrofil seperti neutrofil elastase (NE), kaptensin
G dan protease 3 mengakibatkan kerusakan parenkim berupa elastolisis yaitu hilangnya daya elastik
Wiwien Heru Wiyono
Departemen Pulmonologi Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/
RS Persahabatan, Jakarta
Gambar 1. Sumber oksidan dari lingkungan dan metabolisme tubuh3

paru sedangkan protease 3 dan NE mengaki-
batkan hipersekresi mukus.2,5
Asap rokok dan stres oksidatif menyebabkan
proses inflamasi yang menyebabkan pening-
katan histoneacetyltransferase (HAT) sehingga
terjadi ketidakseimbangan antara histone-
deacetylase (HDAC) dan acetylase. Mekanisme
ini menjadi dasar memahami regulasi gen in-
flamasi yang teraktivasi pada berbagai penyakit
inflamasi. Histonacetylase berhubungan den-
gan peningkatan ekspresi gen inflamasi yang
akan dihambat oleh aktiviti HDAC. Faktor tran-
skripsi proinflamasi misalnya natural killer kaffa
B (NF-kB) yang teraktivasi akan berikatan den-
gan DNA dan berinteraksi dengan molekul koa-
ktivator misalnya cyclic binding protein (CBP)
dan p300/CBP-associated factor (PCAF). Asetilasi
memungkinkan kromatin bertransformasi dari
bentuk tidak aktif/ tertutup menjadi bentuk ak-
tif/ terbuka (gambar 2).6,7
PEMBAHASAN
Oksidan dan patogenesis pada penyakit paru
obstruktif
Kelainan paru yang disebabkan oleh ROS antara
lain penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
asma, emfisema, fibrosis kistik, adult respiratory
distress syndrome (ARDS), idiopathic pulmo-
nary fibrosis (IPF), pulmonary reperfusion injury,
silikosis, asbestosis fibrosis karena xenobiotik.2
Pada PPOK terjadi aktivasi neutrofil, makrofag,
eosinofil, dan epitel bersama-sama ROS, NO2,
asap rokok, ozon dan beberapa oksidan lain-
nya sehingga terbentuk stres oksidatif yang
mengakibatkan peningkatan respons inflamasi.
Respons inflamasi terjadi melalui berbagai ja-
lan antara lain reaksi langsung dan tidak lang-
sung antara ROS dan oksidan pada sel saluran
napas, terhadap berbagai sel inflamasi seperti
interleukin (IL)-8, tumor necrosis factor-α (TNF-α),
matrix mettaloproteinase (MMP)-9, mitogen acti-
vated protein (MAP).2
Setijadi dkk.8
dalam pene-
litiannya terhadap 24 pasien perokok dan bukan
perokok ditemukan korelasi kuat antara jumlah
makrofag, neutrofil dan kadar MMP-9 pada
cairan kurasan bronkoalveolar perokok. Pada
asma, inflamasi saluran napas berhubungan
dengan peningkatan inducible nitric oxide syn-
thase (iNOS) dan membran oksidase sehingga
membuat superoksid, dan nitric okside secara
cepat membentuk peroksinitrit yang mengaki-
batkan kerusakan jaringan dan respons infla-
masi.
Pasien dengan emfisema,
terjadi pelepasan NE ses-
uai dengan meningkat-
nya reaksi oksidan seh-
ingga protein jaringan
tidak terkontrol dan terjadi
kerusakan struktur matriks
alveolar. Zat-zat yang
berbahaya tidak hanya
mengakibatkan degra-
dasi kolagen tetapi juga
mengakibatkan hambatan
terhadap protease seperti
α1-antitripsin.2
Pada pas-
ien fibrosis kistik, terjadi pening-
katan neutrofil 100-1000 kali dibanding orang
normal. Pasien ARDS, terjadi kerusakan jaringan
paru karena interaksi antara neutrofil dengan
endotel vaskular paru dan pada pemeriksaan
saat ekspirasi didapatkan konsentrasi H2O2
yang tinggi. Pemeriksaan kurasan bronkoalveo-
lar (BAL) pasien ARDS, asbestosis dan IPF didap-
atkan hasil yang hampir sama yaitu peningkatan
makrofag alveolar relatif 40% dan peningkatan
absolut neutrofil 80%.2
Peranan antioksidan
Seperti organ tubuh yang lain sistem pernapas-
Gambar 2. Stres oksidasi dan ekspresi gen proinflamasi3
leading article

an mempunyai berbagai sistem pertahanan ter-
hadap stres oksidatif yaitu sistem enzimatik dan
non enzimatik. Pertahanan enzimatik antara
lain superoxidismutase (SOD), katalase, gluta-
tion peroksidase/reduktase sedangkan sistem
nonenzimatik antara lain vitamin E, asam askor-
bat, asam urat, karoten, thiols (N-acetylcystein),
ubikuinon,transferin, albumin (gambar 3).1
Ber-
bagai aktiviti antioksidan antara lain menu-
runkan konsentrasi oksigen lokal, menetralkan
aktiviti radikal bebas, menetralkan peroksida
dengan memblok aktiviti radikal bebas, meng-
hambat reaksi terbentuknya lipoper-
oksidasi. Peran antioksidan golongan
thiol seperti erdostein, NAC, sistein
adalah membantu memudahkan glu-
tathione (GSH) melintasi membran sel.
Glutathion berfungsi dalam reaksi bi-
okimia dalam metabolisme H2O2 atau
peroksida lainnya.
Erdostein merupakan salah satu obat
pilihan pada penyakit paru obstruk-
tif yang memiliki fungsi mukolitik,
antiinflamasi, antiadesi bakteri dan
antioksidan.5 Penelitian pada manu-
sia dan hewan menunjukkan bahwa
erdostein dapat memperbaiki visko-
siti, elastisiti dan komposisi biokimia
mukus, meningkatkan bersihan mukosiliar serta
mengurangi hipersekresi mukus dan volume
ekspektoran. Penelitian invitro menunjukkan
bahwa erdostein dapat menghambat adesi bak-
teri sehingga konsentrasi antibiotik lokal lebih
tinggi dan pertumbuhan bakteri dapat ditekan
lebih efektif. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa erdostein memiliki kemampuan untuk
meningkatkan produktiviti pada pasien PPOK.
Metabolit aktif erdostein setelah diabsorbsi akan
membentuk sulfhidril (SH) yang berfungsi memo-
tong ikatan disulfid dalam glikoprotein mukus,
selanjutnya menurunkan viskositi dan elastisiti
mukus sehingga memudahkan transpor dan ber-
sihan mukosiliar.5
Penelitian pada hewan dan manusia me-
nunjukkan bahwa erdostein dapat mengatur
produksi mukus dan transpor trakeobronkial
serta memiliki efek langsung pada pergerakan
silia.2
Mohanty dkk.4
mendapatkan pada hari
ketiga pemberian erdostein terjadi perubahan
nyata volume dan viskositi sputum. Widiyawati
dkk.9
memberikan terapi terhadap 46 orang pa-
sien PPOK selama 5 hari dengan NAC infus 1200
mg/hari (grup I), infus 600mg/hari (grup II) dan
placebo grup III. Hasil yang didapatkan pada
pemberian NAC dosis tinggi jangka pendek ter-
jadi perubahan klinis pasien PPOK eksaserbasi
akut tetapi tidak terdapat perubahan nilai C-
reactive protein (CRP). Subrata,10
menggunakan
dosis tinggi NAC 3x600mg pada pasien Intersti-
tial Pulmonary Fibrosis selama 1 tahun diban-
ding dosis rendah (≤600mg/hari) NAC dosis
tinggi lebih efektif dalam menangani inflamasi,
stres oksidatif dan perbaikan klinis. Hasil ini
sama seperti IFIGENIA multisenter studi secara
acak tersamar ganda pada pasien IPF dengan
terapi standar prednison, azathioprine ditam-
bah NAC 3x600mg terjadi peningkatan kapasiti
vital, difusi kapasiti CO dibanding pasien yang
hanya diberi terapi standar tanpa NAC.10
Penelitian Rahmawati dkk.11
di Departemen Pul-
monologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/
RS Persahabatan terhadap 90 pasien PPOK yang
diberi erdostein 300mg dua kali setiap hari se-
lama 7 hari, hasil yang didapat 15,2% menga-
lami perbaikan respons klinis, penampakan
sputum dan viskositi lebih baik dibanding pla-
sebo tetapi tidak mencapai kemaknaan statistik
karena sampel kurang banyak. Penelitian lain
ditempat yang sama oleh Isbaniah dkk.12
terha-
dap 120 pasien PPOK dengan memberikan pada
Gambar 3. Sistem oksidan-antioksidan di paru1
leading article

ketiga kelompok dengan antibiotik siprofloksa-
sin 500 mg dua kali setiap hari ditambah imu-
nomodulator Echinacea purpura (EP) kelompok
(I), antibiotik dan EP ditambah vitamin, Se, Zn
kelompok (II) dan placebo (hanya antibiotik)
kelompok (III). Hasil yang didapat pada pasien
yang mendapatkan EP ditambah vitamin C, Se
dan Zn terjadi penurunan gejala dan lama ek-
saserbasi serta aktivitas antiinflamasi. Imansyah
dkk,13
ditempat yang sama memberikan Ubi-
quinon terhadap 30 pasien PPOK dengan dosis
60mg dua kali setiap hari selama 12 minggu.
Hasil yang didapatkan terjadi penurunan kadar
asam laktat, meningkatkan toleransi latihan dan
kualiti hidup, menurunkan eksaserbasi tetapi
tidak dapat meningkatkan kapasiti ventilasi,
peningkatan PaO2 dan penurunan PaCO2. Ubi-
quinon (CoQ10) berfungsi sebagai transduksi
energi biologi dan antioksidan, kadar CoQ10
serum menurun pada pasien PPOK. Pemberian
CoQ10 mempunyai efek yang menguntungkan
pada metabolisme energi otot pasien penyakit
paru kronik yang mengalami hipoksemi saat
istirahat dan atau saat aktivitas.
Nuclear erythroid 2p45 related factor 2 (NRF2)
adalah suatu faktor transkripsi, mediator respons
stres oksidasi dengan mengatur gen lebih dari
100 antioksidan dan enzim sitoprotektif. Pada
pasien PPOK mungkin terjadi penurunan aktiviti
NRF2 dan berkurangnya faktor transgenik yang
lebih berat pada emfisema serta inflamasi kro-
nik, karena pada studi memberikan pajanan asap
rokok kronik pada mencit sebagai model PPOK
terjadi penurunan aktiviti NRF2 serta inflamasi
kronik daripada mencit yang tidak terpajan.14
Penanda stres oksidasi meningkat pada pasien
PPOK dan secara epidemiologi serta penelitian
terhadap binatang mengindikasikan bahwa an-
tioksidan dapat mencegah kerusakan paru aki-
bat efek asap rokok maka pemberian antioksidan
menguntungkan dan efektif pada pasien PPOK.7
Penelitian terhadap 162 PPOK perokok sehat dan
stabil serta PPOK eksaserbasi, tidak didapatkan
korelasi bermakna antara kadar malonylaldehyde
(MAD) dan eritrosit aktiviti superoxidesmutase
(SOD) dengan VEP1. hal ini mengindikasikan
bahwa terdapat faktor lain disamping keseim-
bangan oksidan-antioksidan yang mengaki-
batkan penurunan VEP1 pada pasien PPOK.15
KESIMPULAN
Antioksidan ada dua bentuk yaitu enzimatik
dan non enzimatik. Peran antioksidan pada pen-
yakit paru obstruktif antara lain menurunkan
konsentrasi oksigen lokal, menetralkan aktiviti
radikal bebas, menetralkan peroksida dengan
memblok aktiviti radikal bebas, menghambat
reaksi terbentuknya lipoperoksidasi. Peran an-
tioksidan golongan thiol seperti erdostein, NAC,
sistein adalah membantu memudahkan glu-
tathione (GSH) melintasi membran sel sehingga
memperbaiki viskositi, elastisiti dan komposisi
biokimia mukus, meningkatkan bersihan mu-
kosiliar serta mengurangi hipersekresi mukus,
volume ekspektoran dan sebagai antiinflamasi.
1. MacNee W. Treatment of stable COPD : antioxidants. Eur Respir
Rev 2005;14:94: 12-22
2. Braga PC. Oxidative stress: Respiratory disease and thiol
compounds.1th ed. Milan: Grafiche Pacini, 2006.p.9-77.
3. Kirkham P, Rahman I. Oxidative stress in asthma and COPD: Anti-
oxidants as a therapeutic strategy; J Pharmacology Therapeu-
tics 2006: 476 – 94.
4. Mohanty KC, Thiappanna G, Singh V, Mancini C. Evaluation of
efficacy and safety of erdostein in patients affected by exacer-
bation of chronic bronchitis and receiving ciprofloxacin as basic
treatment. Journal of Clinical Research 2001;4:35-9.
5. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smooking and lung func-
tion of lung health study participants after 11 years. Am J Respir
Crit Care Med 2002;166:675-9.
6. Barnes PJ, Addock IM, Ito K. Histoneacetylation and deacetyla-
tion: importance in inflammatory lung disease. Eur Respir J 2005
;25:552-63.
7. Foronjy R, Wallace A, D’ArmientoP J. The pharmacokinetic limita-
tions of antioxidant treatment for COPD.J Pulm Pharm Thera-
peutics 2008: 370–9.
8. Setijadi AR, Suradi, Suryanto E, Yunus F. Korelasi antara jumlah
makrofag, neutrofil dan kadar enzim MMP-9 pada cairan kurasan
bronchial perokok. J Respir Indo 2007:43-7.
9. Widiyawati IN, Suradi, Suryanto E, Yunus F. Peran N-Acetyl-
cysteine dosis tinggi jangka pendek pada perubahan klinis dan
kadar C-Reactive Protein penderita PPOK eksaserbasi akut di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.J Respir Indo 2007:186-96.
10. Subrata G. High dose N-Acetylcysteine for Interstitial Pulmonary
Fibrosis. Presented at: 13TH Congress of APSR 2nd Joint Con-
gress of APSR/ACCP. Queen Sirikit National Convention Center,
Thailand, Bangkok 19-22 November 2008.
11. Rahmawati I, Mangunnegoro H, Yunus F. Peran erdostein pada
PPOK eksaserbasi yang mendapatkan levofloksasin, evaluasi efi-
kasi dan keamanan.J Respir Indo 2007:85-90.
12. Isbaniah F, Wiyono WH, Yunus F, Setiawati S, Totzke U, Verbrug-
gen MA. Echinacea purpurea along with zinc, selenium and
vitamin C to alleviate exacerbations of chronic obstructive pul-
monary disease : results from a randomized controlled trial. J of
Clin Pharm and Ther 2010: 1-9
13. Imansyah B, Yunus F, Wiyono WH. Efek pemberian UBIQUINON
pada penyakit paru obstruktif kronik. J Respir Indo 2008:206-18.
14. SussanTE, RangasamyT, Blake DJ, Malhotra D, El-Haddad H, Bed-
ja D et all.Targeting Nrf2 with the triterpenoid CDDO imidazolide
attenuates cigarette smoke-induced emphysema and cardiac
dysfunction in mice. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(1):250-5.
15. Hanta I, Kocabas A, Canacankatan N, Kuleci S, Seydaoglu G.
Oxidant–Antioxidant Balance in Patients with COPD. Lung
2006:51–5.
REFERENSI
leading article

PENDAHULUAN1,2,3
JNC-7, ADA-2003, NKF-K/DOQI merekomen-
dasikan pemilihan obat antihipertensi golongan
ACE-I, ARB sebagai pilihan pertama. Rekomen-
dasi ini didasarkan dari bukti penelitian klinik
yang mendukung hasil penelitian dengan hasil
mampu menghambat peningkatan kreatinin,
menurunkan ekskresi albumin/protein pada
pasien hipertensi dengan atau tanpa diabetes
melitus sehingga komplikasi kardiovaskuler da-
pat dihambat.
ARB memblokade ikatan Ang II dengan reseptor
AT1 maka aktivitas reseptor AT1 diblok sedang
reseptor AT2 akan teraktivasi. Mekanisme kerja
ARB secara kompetitif terhadap Ang II pada
tingkat reseptor. Efek blokade dari ARB dipen-
garuhi anatara lain oleh ikatan afinitas binding
capacity pada reseptor AT1. Dari beberapa pene-
litian klinik terlihat bahwa blokade ARB selain
menurunkan tekanan darah juga meningkatkan
kadar NO dalam darah, guanylate cyclase, tissue
bradikinin, antiploriferasi, stimulasi program
cell death. Kedudukan ARB sebagai obat antihi-
pertensi pada JNC7, NICE, dan ESH :
1. Sebagai pilihan pertama untuk hipertensi tan-
pa komplikasi organ target, dan dapat dikom-
binasikan dengan diuretika, CCB, ACE-I.
2. Sebagai pilihan pertama bersama obat anti-
hipertensi golongan ACE-I untuk mencegah
progresi penyakit ginjal kronik dan nefropati
diabetika pada pasien diabetes.
3. Sebagai pilihan pertama bersama ACE-I pada
hipertensi non diabetic dengan ekskresi albu-
min 200 mg/hari.
4. Sebagai pilihan pertama untuk hipertensi
berisiko tinggi terhadap komplikasi kardio-
vaskuler.
Penelitian CALM, menilai efek dari candesartan
(16 mg) dan lisinopril, pada penelitian ini terlihat
bahwa candesartan memiliki efek renoproteksi
yaitu dapat menurunkan mikroalbuminuria.
Penelitian lain, SMART STUDY, candesartan do-
sis ultrahigh/supramaksimal (32 mg) diband-
ing candesartan dosis standar ternyata dosis
supramaksimal mempunyai efek antiproteinuri
lebih baik daripada dengan dosis standar, hal
ini merupakan suatu usaha untuk memberikan
efek renoproteksi dalam pengobatan hiperten-
si untuk mencegah komplikasi target organ/
komplikasi kardiovaskuler dan renal.
PROFIL RODUK CANDERIN®4
Canderin® merupakan produk antihipertensi
terbaru PT Dexa Medica, yang tersedia dalam 2
sediaan.
KOMPOSISI
Canderin® 8 mg tiap tablet mengandung can-
desartan cilexetil 8 mg
Canderin® 16 mg tiap tablet mengandung can-
desartan cilexetil 16 mg.
Berdasarkan penelitian PT Equilab International
Jakarta, disimpulkan bahwa tablet candesartan
cilexetil 16 mg (Canderin®) produksi PT Dexa
Medica bio-ekuivalen dengan produk yang
sama yang dibuat oleh pabrik produk referensi
(Blopress® 16 mg, PT Takeda Indonesia - Indone-
sia).
INDIKASI4
Hipertensi dan pengobatan pada pasien
SekilasProduk
canderin®

dengan gagal jantung dan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF ≤ 40%) ketika obat peng-
hambat ACE tidak ditoleransi.
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN CANDERIN®4
Dosis pada hipertensi:
Dosis awal candesartan cilexetil adalah 4 mg per hari. Dosis dinaikkan sesuai dengan respon pen-
gobatan sampai maksimum 16 mg sehari. Efek antihipertensi maksimal akan dicapai dalam waktu 4
minggu setelah pengobatan.
Dosis pada gagal jantung:
Dosis awal yang direkomendasikan adalah 4 mg per hari. Peningkatan dosis sampai dengan 32 mg
sekali per hari atau dosis tertinggi yang dapat ditoleransi, dilakukan dengan menggandakan dosis
dengan interval minimal 2 minggu.
Cara pemberian :
Candesartan cilexetil diberikan sekali sehari sebelum atau setelah makan. Candesartan cilexetil da-
pat diberikan bersamaan dengan obat antihipertensi lain.
KONTRAINDIKASI4
Pada pasien yang hipersensitif terhadap candesartan cilexetil atau komponen yang terkandung
dalam formulasinya, wanita hamil dan menyusui, gangguan fungsi hati yang berat dan/ atau kolesta-
sis
KEMASAN4
Canderin® 8 mg, kotak 3 blister, @10 tablet
Canderin® 16 mg, kotak 3 blister, @10 tablet
KESIMPULAN
• CANDERIN® merupakan antihipertensi golongan ARB dengan penurunan tekanan darah yang
• superior.
• Memiliki efek renoproteksi yaitu dapat menurunkan mikroalbuminuria (CALM trial)
• Superior dalam menurunkan proteinuria dan proteksi ginjal (SMART).
• Menurunkan mortalitas dan hospitalisasi karena gagal jantung dan stroke (CHARM dan SCOPE
trial).
• Mencegah new onset of diabetes dll (ALPINE, DIRECT trial).
• Canderin® bioekivalen dengan reference product. (SIS/RKS)
REFERENSI
1. JNC7.National High Blood Pressure Education Program.Seventh Report of the Joint National Com-
mittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension
2003;42:1206-52.
2. Christian R,et al. Renin Angiotensin-Aldosteron System. JASN 2006,17:2985-91.
3. Burgess E. Dose of Candesartan in proteinuric renal disease. JASN 2009,20:893-0.
4. Canderin®. Package Inset. PT Dexa Medica.
5. Yunaidi DA, et al. Bioequivalence study of 16 mg candesartan cilexetil tablets produced by PT Dexa
Medica in comparison with the reference (Blopress® 16 mg, PTTakeda Indonesia–Indonesia). Study
report 2011 PT Equilab International Jakarta.

A. PENGANTAR
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) merupakan
salah satu penyakit dengan tingkat morbiditas dan mor-
talitas yang tinggi. Saat ini PPOK merupakan penyebab ke-
matian ke-4 tertinggi di seluruh dunia. Angka mortalitas dan
morbiditasinidiperkirakanakanterusmeningkat,mengingat
penyebab utamadariPPOKiniadalahpenggunarokokyang
semakin meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit Paru Ob-
struktif Kronik meliputi dua diagnosa utama yang seringkali
ditemukan, yaitu: Bronkitis kronis dan Emfisema. Bronki-
tis kronis sendiri merupakan salah satu kasus yang paling
umum ditemukan. Pada pasien dengan bronkitis kronis,
gangguan umum yang timbul adalah: terjadinya gang-
guan klirens mukosilier, adanya kolonisasi bakteri, stres
oksidatif dan terjadinya inflamasi/peradangan pada salu-
ran pernapasan. Terapi farmakologi pada PPOK ditujukan
untuk mengurangi gejala dan atau terjadinya komplikasi
dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien. Erdostein,
molekul baru yang lebih dari sekedar mukomodulator, na-
mun juga memiliki mekanisme kerja sebagai antia-dhesi
bakteri, antioksidan dan antiinflamasi merupakan pilihan
tepat dalam memperbaiki gangguan siklus etiopatogen-
esis pada pasien PPOK.
B. MEKANISME KERJA
Erdostein [N-(carboxymethylthioacetyl) homocysteine thy-
olactone] merupakan pro-drug dengan dua gugus thiol
yang terikat. Cincin thiolakton yang relatif lemah dan
stabil dalam kondisi kering/suasana asam, akan terlepas
dalam lingkungan basa dan berubah menjadi spesies
aktif dengan gugus thiol bebas yang memiliki aktivitas
farmakologi. Metabolit aktif erdostein, (N-thiodiglyco-
lylhomocysteine) akan mencapai konsentrasi plasma
puncak dalam 2 jam dengan kadar 3-4 kali lebih tinggi.
Erdostein akan bekerja dengan 4 mekanisme kerja, yaitu
mukomodulator, aktivitas antibakteri, antioksidan dan
antiinflamasi.
B.1. Vectrine® sebagai mukomodulator
Vectrine® telah terbukti sebagai agen mukomodulator
yang efektif, bekerja dengan memperbaiki karakteristik
rheologi dari mukus, meliputi viskositas, elastisitas dan
komposisi biokimia dari mukus. Vectrine® memperbaiki
rheologi mukus melalui metabolit aktif yang mengand-
ung gugus SH bebas dengan cara memotong ikatan di-
sulfida dari glikoprotein mukus. Penggunaan Vectrine®
juga meningkatkan bersihan mukosilier, de-ngan bek-
erja secara tidak langsung melalui perbaikan karakter-
istik rheologi dari mukus, dan secara langsung mem-
perbaiki gerakan mukosilier. Vectrine® juga bekerja
dengan mengurangi hipersekresi dan volume mukus.
B.2. Vectrine® dengan aktivitas anti-bakteri
Lebih dari 70% eksaserbasi pada kasus bronkitis kronis,
disebabkan oleh adanya infeksi bakteri. Vectrine® telah
terbukti memiliki aktivitas antibakteri yang bekerja se-
cara langsung dalam menghambat terjadinya adhesi
bakteri, dengan jalan merusak struktur fimbriae bakteri
sehingga bakteri tidak dapat membentuk koloni. Vec-
trine® bekerja secara tidak langsung dengan mening-
katkan konsentrasi antibiotik yang ditemukan dalam
sputum, sehingga konsentrasi antibiotik yang lebih
tinggi ini akan meningkatkan penekanan bakteri dalam
sputum.
B.3. Vectrine® sebagai antioksidan dan antiinflamasi
Dalam berbagai studi klinis, Vectrine® (Erdosteine) me-
nunjukkan aktivitas antioksidan dan antiinflamasi, baik
in vitro dan in vivo, seperti menurunkan produksi ROS
(Reactive Oxygen Species), memiliki efek perlindungan
terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh stres
oksidatif, meningkatkan konsentrasi Glutation (GSH)
dalam plasma dan cairan BAL (Broncho-Alveolar Lavage),
perlindungan terhadap inaktivasi α-1 antitripsin dan dis-
fungsi neutrofil yang diinduksi oleh rokok.
C. PROFIL PRODUK
Komposisi:
Vectrine® kapsul mengandung Erdosteine 300 mg.
Vectrine®drysyruptiap5mLmengandungerdosteine 175 mg
Indikasi: Mukolitik, sebagai pengencer mukus pada
gangguan pernafasan akut dan kronis
Dosis:
Kapsul: Dewasa: 2x sehari 1 kapsul
Sirup:
Peringatan dan perhatian:
Efek samping:
Kemasan:
Vectrine® kapsul : Box isi 2 blister @ 10 kapsul
Vectrine® DS : Box isi 1 botol 60 mL. (JDH/RKS)
REFERENSI :
1. Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseWorking Group
PPOK, COPD: Indonesian Guidelines for diagnosis and
management. Revised ed. Unity of Indonesian Pulmo-
nologist (PDPI), 2010
2. Product Profile Erdosteine, 2007
SekilasProduk vectrine®
Usia 2-6 tahun 7-12 tahun 12 tahun
Dosis 2 x 2,5 mL 2 x 5 mL 3 x 5 mL / 2 x 7,5 mL

Mengapa Pasien Stroke Datang
Terlambat ke Rumah Sakit?
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta
www.strokebethesda.com
Research
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kematian dan ke-
cacatan yang utama di seluruh dunia. Stroke
merupakan kedaruratan medik yang memerlu-
kan penanganan yang tepat dan cepat.1,2
Salah
satu terapi yang direkomendasikan untuk stroke
adalah trombolisis. Permasalahan yang muncul
adalah sempitnya jendela terapi untuk peng-
gunaan trombolisis bagi pasien stroke. Obat
trombolisis hanya boleh diberikan dalam ba-
tas waktu kurang dari 4,5 jam onset serangan.1
Beberapa penelitian di negara maju sekalipun
memperlihatkan rendahnya proporsi pasien
yang mendapat terapi trombolisis.2,3
Penelitian
di banyak tempat menunjukkan bahwa ren-
dahnya proporsi pasien stroke yang mendapat
terapi trombolisis dikarenakan pasien datang
terlambat ke rumah sakit.4,5
Penelitian tentang keterlambatan kedatangan
pasien ke rumah sakit sejak onset serangan
stroke di Indonesia masih terbatas. Demikian
pula untuk penelitian yang mengidentifikasi
alasan keterlambatan pasien datang ke rumah
sakit. Faktor demografik dan sosial budaya
sangat memengaruhi alasan keterlambatan
seorang pasien stroke datang ke rumah sakit.
Hal inilah yang mendasari pentingnya sebuah
penelitian lokal yang sangat spesifik. Penelitian
ini bertujuan untuk mendeskripsikan waktu
kedatangan pasien ke rumah sakit sejak onset
serangan. Pembahasan lebih dalam dilakukan
bagi proporsi pasien yang datang lebih dari 24
jam waktu serangan.
METODE
Metode penelitian ini adalah cross sectional.
Pengambilan subyek penelitian dilakukan se-
cara konsekutif. Data tentang demografi pas-
ien, onset serangan sampai dengan datang ke
rumah sakit, jenis patologi stroke, dan faktor
risiko stroke diperoleh dari pencatatan register
Abstract
Stroke is a medical emergency.Thrombolytic therapy is recommended for management stroke.
Previous studies showed that only small proportion of patients received thrombolytic therapy
due to the narrow therapeutic window of thrombolytic drugs (4,5 hours). The delayed arrival
at the hospital is the main problem. This cross sectional study aimed to describe the time from
onset of stroke to the hospital arrival, and to explore the caused of the delay. The data were
obtained from 375 patients with acute stroke from the Bethesda hospital stroke registry. The
data showed that 75% patients with ischemic stroke and 25% patients with hemorrhagic stroke.
The data showed that only 13% patients came to the hospital in 3 hours after onset.The biggest
proportion of patients (46%) came to the hospital after 24 hours after onset. The main reason
of delay is inadequate knowledge of stroke signs and symptoms. There should be a systematic
approach and effort for campaign to the community that stroke is a medical emergency.
Key word: stroke-onset-delay-awareness

stroke. Data tentang alasan keterlambatan pasien datang ke rumah sakit dikumpulkan dalam wa-
wancara dengan kuesioner pertanyaan tertutup oleh perawat yang telah dilatih sebelumnya. Data
diolah dengan paket program statistik terstandar, dan ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik.
Pembahasan kualitatif terhadap kemungkinan alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakukan
di tingkat rumah sakit.
HASIL
Data dikumpulkan dari register stroke RS Bethesda Yogyakarta (gambar 1) trimester 1 dan 2 tahun
2011. Pengumpulan data dilakukan secara konsekutif. Selama kurun waktu tersebut tercatat 375 pas-
ien stroke. Jenis patologi stroke dapat dilihat di gambar 2.
Gambar 1. Register stroke RS Bethesda Yogyakarta
Gambar 2. Jenis patologi stroke
Hasil penelitian menunjukkan
bahwa proporsi terbesar pasi-
en datang ke rumah sakit lebih
dari 24 jam pasca sera-ngan
stroke (46%), dan hanya 13%
pasien yang datang ke rumah
sakit kurang dari 3 jam setelah
onset serangan. Alasan utama
keterlambatan pasien datang
ke rumah sakit adalah tidak
tahu gejala stroke dan kurang
dipahaminya stroke sebagai
kedaruratan medik (membu-
RESEARCH

tuhkan pertolongan yang cepat dan tepat).
Ketidaktahuan tentang gejala dini stroke di-
jumpai pada 74% kasus yang datang lebih dari
24 jam pasca serangan. Stroke tidak dianggap
sebagai kedaruratan medik dijumpai pada 68%
responden yang datang lebih dari 24 jam sete-
lah onset.
PEMBAHASAN
Penelitian memperlihatkan bahwa sebagain be-
sar pasien datang terlambat ke rumah sakit. Ala-
Gambar 3. Selisih waktu datang ke rumah sakit
dari onset serangan
san-alasan utama keterlam-
batan pasien ke rumah sakit
adalah kurangnya pengeta-
huan tentang gejala stroke,
kurang dipahaminya stroke
sebagai kedaruratan me-
dis yang perlu penanganan
segera, akses dan transpor-
tasi yang kurang memadai,
pengambilan keputusan
harus menunggu keluarga
terdekat atau penanggung
biaya, dan takut akan pem-
biayaan yang mahal.
Penelitian terdahulu men-
unjukkan bahwa kewasp-
adaan dan pengetahuan
yang memadai tentang gejala stroke akan men-
ingkatkan waktu kedatangan ke rumah sakit
setelah serangan stroke.5,6,7
Peningkatan peng-
etahuan kerabat dan keluarga pasien tentang
stroke juga meningkatkan waktu reaksi dan ke-
datangan pasien ke rumah sakit.7,8,9,10
Pelayanan
unit ambulans yang dilengkapi oleh petugas
yang dilatih secara khusus untuk mengenali
gejala stroke juga meningkatkan waktu keda-
tangan ke rumah sakit dan proporsi pasien yang
mendapat terapi trombolisis.11-16
Alasan Alternatif pemecahan masalah yang dapat dilakukan
oleh rumah sakit
Tidak mengenal gejala
stroke
Kampanye/edukasi tentang gejala/ tanda stroke (melalui:
ceramah. booklet/leaflet, media massa)
Tidak dikenalnya stroke
sebagai kedaruratan medis
Kampanye/edukasi bahwa stroke memerlukan penanganan
yang cepat dan tepat untuk mencegah kecacatan dan
kematian (melalui: ceramah, booklet)
Akses yang kurang
terhadap pelayanan
kesehatan yang memadai
- Pelayanan unit mobil dengan perawat yang terlatih
untuk mengenali gejala stroke, dan mampu memberi
tata laksana awal yang memadai
- Edukasi untuk segera membawa ke RS dengan
pelayanan stroke yang memadai
Takut akan biaya yang
mahal
Pengembangan clinical pathway sebagai upaya kendali
mutu dan kendali biaya
Tabel 1. Alasan keterlamatan pasien datang ke RS dan alternatif pemecahan masalah
RESEARCH

Strategi untuk memperbaiki waktu kedatangan pasien stroke ke rumah sakit harus selalu diupaya-
kan. Kampanye bagi masyarakat awam tentang gejala dan tanda dini stroke harus terus dilakukan.
Masyarakat awam dan petugas medis harus selalu diingatkan bahwa stroke merupakan kedaruratan
medik yang memerlukan penatalaksanaan yang cepat dan tepat. Petugas unit ambulans perlu men-
dapatkan pelatihan untuk mengenali gejala stroke dan memberikan tata laksana awal yang tepat.
Ketakutan akan hari perawatan yang lama dan pembiayaan yang tinggi dapat diatasi dengan mem-
berlakukan dan menginformasikan tentang clinical pathway sebagai kendali mutu dan kendali biaya
bagi pasien dan keluarganya.
KESIMPULAN
Hasil penelitian meunjukkan bahwa sebagian besar pasien datang terlambat ke rumah sakit. Pro-
porsi terbesar kelompok pasien datang ke rumah sakit lebih dari 24 jam setelah serangan stroke.
Alasan utama keterlambatan pasien datang ke rumah sakit adalah ketidaktahuan akan gejala dan
tanda stroke.
1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis
with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic
stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317–29
2. Reeves MJ, Arora S, Broderick JP, et al. Acute
stroke care in the US: Results from 4 pilot pro-
totypes of the Paul Coverdell National Acute
Stroke Registry. Stroke 2005; 36:1232–40
3. Yu KH BH, Kwon SU, Kang DW, et al. Analysis of
10,811 cases with acute ischemic stroke from
Korean Stroke Registry: Hospital-based multi
center prospective registration study. J Korean
Neurol Assoc. 2006; 24:535–43
4. Harraf F, Sharma AK, Brown MM, Lees KR, Vass
RI, Kalra L. A multi center observational study
of presentation and early assessment of acute
stroke. BMJ 2002; 325:17
5. Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic re-
view of barriers to delivery of thrombolysis for
acute stroke. Age Agein. 2004; 33:116–21
6. Mandelzweig L, Goldbourt U, Boyko V, Tanne
D. Perceptual, social, and behavioral factors as-
sociated with delays in seeking medical care in
patients with symptoms of acute stroke. Stroke
2006; 37:1248–53
7. Kim JS, Yoon SS. Perspectives of stroke in per-
sons living in Seoul, South Korea: A survey of
1000 subjects. Stroke 1997; 28:1165–69
8. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat
J, Trouillas P. Factors influencing early admission
in a French stroke unit. Stroke 2002; 33:153–59
9. Wester P, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M.
Factors associated with delayed admission to
hospital and in-hospital delays in acute stroke
and TIA: a prospective, multicenter study. Seek-
Medical-Attention-in-Time study group. Stroke
1999; 30:40–48
10. Williams LS, Bruno A, Rouch D, Marriott DJ. Stroke
patients' knowledge of stroke. Influence on time
to presentation. Stroke 1997; 28:912–15
11. Barr J, McKinley S, O'Brien E, Herkes G. Patient rec-
ognition of and response to symptoms of TIA or
stroke. Neuroepidemiology 2006; 26:168–75
12. Shah M, Makinde KA,Thomas P. Cognitive and be-
havioral aspects affecting early referral of acute
stroke patients to hospital. J Stroke Cerebrovasc
Dis 2007; 16:71–76
13. Chang KC, Tseng MC, Tan TY. Prehospital delay
after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan. Stroke
2004; 35:700–04
14. Morris DL, Rosamond W, Madden K, Schultz C,
Hamilton S. Pre hospital and emergency de-
partment delays after acute stroke: the Genen-
tech Stroke presentation survey. Stroke 2000;
31:2585–90
15. Memis S,Tugrul E, Evci ED, Ergin F. Multiple causes
for delay in arrival at hospital in acute stroke pa-
tients in Aydin, Turkey. BMC Neurol 2008; 8:15
16. InatomiY,Yonehara T, HashimotoY, Hirano T, Uch-
ino M. Pre-hospital delay in the use of intravenous
rt-PA for acute ischemic stroke in Japan. J Neurol
Sci 2008; 270:127–32
RESEARCH
referensi

Manoefris Kasim, Ignatius Yansent
Department of Cardiology and Vascular Medicine, University of Indonesia,
National Cardiovascular Centre, Harapan Kita Hospital, Jakarta, Indonesia
Adjunctive Treatment with Lumbrokinase in NSTEMI
patient: Evaluation with Myocardial Perfusion SPECT
BACKGROUND
Rupture of an atherosclerotic plaque is the usual
initiating event in an acute coronary syndrome
(ACS), leading to subsequent thrombus forma-
tion. Persistent thrombotic occlusion results in
acute myocardial infarction (MI). Current Ameri-
can Heart Association (AHA) and European
Society of Cardiology (ESC) recommendation
for non-ST-elevation of myocardial infarction
(NSTEMI) use antiplatelet and anticoagulant as
the main therapy. Todays, in Indonesian market,
there are some oral fibrinolytic agents.
A recent oral preparation, DLBS1033, a group of
bioactive protein fraction extracted from the
earthworm (Lumbricus rubellus) have been pre-
clinically studied to have potent fibrinolytic and
fibrinogenolytic activities, lowers blood viscosi-
ty, and reduces platelet aggregation.1,2
Based on
pharmacologic activities of DLBS1033 which is
thus far known to improve thrombolytic func-
tion, it may benefit patients with NSTEMI.
CASE
Mrs. S, 77 years old came to National Cardiac
and Vascular Center Harapan Kita with the chief
complain of chest pain which had been pro-
ceeding for 5 days at the time of presentation.
She had been hospitalized in a private hospital
and diagnosed as NSTEMI with TIMI risk score of
6 (on a-7-point scale) and given standard ther-
apy for NSTEMI, i.e. aspirin, clopidogrel, ISDN,
simvastatin, bisoprolol, and heparinization with
low molecular weight heparin for 5 days. Since
then, she was suffering from complication of
hematemesis and melena due to antiplatelet
and anticoagulant therapy. Her hemoglobin
level was decreased to 7 mg/dL, thus received
a packed red cell transfusion. She was then re-
ferred to National Cardiovascular Centre, Hara-
pan Kita, on her own will. At admission, her chest
pain was already ceased, and aspirin as well as
clopidogrel were then stopped. She underwent
pre-discharge stress technetium-99m sestamibi
myocardial perfusion imaging (MPI) on Day 4th,
and had partial reversible defect at apex, ante-
rior and septum, with a summed stress score
(SSS) of 23, summed rest score (SRS) of 22, and
summed difference score (SDS) of 4. Perfusion
defect size stress (PDSS) and perfusion defect
size rest (PDSR) were 55% and 51%, respectively;
while stress and rest left ventricular ejection
fraction (LVEF) were 34%, 35%, respectively.
At discharge, patient received DLBS1033 (Disolf®)
one enteric coated caplet @490 mg three times
daily. Aspirin and clopidogrel therapy were dis-
continued. Patient was also given other medica-
tion such as amlodipine 5 mg daily for treatment
of her hypertension condition. One month later,
at a control visit, she came to outpatient clinic
of NCC, Harapan Kita, without any complain and
no bleeding complication. She then underwent
another perfusion scanning (MPI) showing a
great improvement of her cardiac condition, as
objectively indicated by SSS, SRS, SDS, PDSS,
PDSR, stress and rest LVEF values that were 1, 1,
1%, 3%, 64% and 58%, respectively (Figure 1).
DISCUSSION
AHA 2011 and ESC 2011 recommendation ther-
apy for patients with NSTEMI are aspirin, clopi-
dogrel and the more recent agents, prasugrel
and ticagrelor (ESC 2011) as the antiplatelet, in
addition to anticoagulant therapy. Persistent
microvascular obstruction (PMO) is very com-
mon in NSTEMI patients even after a successful
reperfusion and is associated with a dramatical-
ly higher risk of cardiovascular events and heart
Case report

failure, beyond established prognostic markers.
The reduction of PMO is a major goal which
needs optimal use of therapeutic strategies for
reperfusion and also during post-interventional
management. In our case, since the patient en-
countered bleeding complication, aspirin and
clopidogrel were stopped accordingly. She was
given DLBS1033, instead. From this bioactive
protein fraction, six isoenzymes of lumbroki-
nase with their respective amino acid sequenc-
es fibrinolytic activities have been identified.
This proteolytic enzymes of lumbrokinase were
also known to have a plasminogen-activating
property.3 Preclinical studies on cerebral infarc-
tion showed lumbrokinase also had antiplatelet
activity by elevating cAMP level and anti-throm-
bosis action due to inhibiting of ICAM-1 expres-
sion.4
While on a previous study in human,
treatment with oral lumbrokinase provided a
significant improvement of regional myocardial
perfusion in patients with stable angina.5
DLBS1033 has also been proven preclinically
to exert such antithrombotic (antiplatelet and
fibrinogenolytic) as well as thrombolytic (fibri-
nolytic and clot lytic) effects.2
That bioactive
protein fraction also exerts positive pleiotropic
activities in the vascular cells involving down
regulation of vascular-cell adhesion molecule
(VCAM)-1, P-selectin, JAK1/STAT1 as well as ma-
trix metallo-proteinase (MMP)-9.1
VCAM-1 is a
transmembrane immunoglobulin superfamily
protein expressed by activated endothelial cells
and smooth muscle cells. Like ICAM-1, trans-
membrane VCAM-1 is cleaved to a soluble form
(sVCAM-1). Patients with acute coronary syn-
drome (ACS) have higher circulating levels of
sVCAM-1 relative to healthy patients or patients
Figure 1. Quantitative Polar Map of Myocardial Perfusion SPECT of the patient at presentation (top) and one
month after treatment with DLBS1033 (bottom). Rest perfusion defect size improved significantly from 53 %
to 3 % after treatment with DLBS1033.
Case report

with stable angina. Patients with in-hospital adverse coronary events are more likely to have higher
admission levels of sVCAM-1.6
In a prospective study of patients with NSTEMI, sVCAM-1 levels were
significantly higher at presentation in patients who had a major adverse cardiovascular event at 6
months.7
In NSTEMI, P-selectin expression in platelets is up-regulated, reflecting platelet activation.8
JAK kinases and STAT proteins are constitutively expressed in the vessel wall in a cell type specific
manner and transfer intracellular signaling events of various receptor families. The JAK/STAT sign-
aling pathways have a critical role as a regulator for cardiovascular disease development, such as
in atherosclerotic plaque progression.9
Collagenase MMP-9 markedly contributes in collagen break-
down in atherosclerotic plaques and is functionally implicated in the process of infarct healing. In-
creased expression of MMP-9 in patients with ACS, such as NSTEMI, mirrors the progression of CAD.10
Thus down regulation of those genes will result in significant improvement of cardiac function as
well as promoting cardio-protection in patients with ACS. Altogether those properties of DLBS1033
act to reduce microvascular obstruction commonly found in NSTEMI patients. Our case demonstrat-
ed that treatment of DLBS1033 for a month was associated with an objective reduction in myocardial
ischemic extent and severity as measured by myocardial perfusion imaging.
CONCLUSION
We have reported a NSTEMI patient with TIMI risk score of 6. This patient received adjunctive therapy
with DLBS1033 for a month and showed a clinically significant improvement of myocardial perfusion
and left ventricular function, without bleeding complications.
1. Kurnia F, Tjandrawinata RR. Bioactive Protein Fraction DLBS1033 Exerts its Positive Pleiotropic Effects in the Vas-
cular Cells via Down Regulation of Gene Expression. Medicinus. 2011; 24: 18–24.
2. 2.Trisina J, Sunardi F, Suhartono MT, and Tjandrawinata RR. DLBS1033, a protein extract from Lumbricus rubel-
lus, possesses antithrombotic and thrombolytic activities. J Biomed Biotechnol. 2011. 2011;2011: 519652. Epub
2011 Mar 3.
3. 3.Jin L, Jin H, Zhang G, Xu G. Changes in coagulation and tissue plasminogen activator after the treatment of
cerebral infarction with lumbrokinase. Clin.Hemorheol. Microcirc. 2000; 23: 213–218.
4. 4.Ji H, Wang L, Bi H, Sun L, Cai B, Wang Y, Zhao J, Du Z. Mechanisms of lumbrokinase in protection of cerebral
ischemia. Eur J Pharmacol. 2008 Aug 20;590(1-3):281-9.
5. 5.Kasim M, Kiat AA, Rohman MS, Hanifah Y, Kiat H. Improved myocardial perfusion in stable angina pectoris by
oral lumbrokinase: A pilot study. J Altern Complement Med. 2009; 15(5): 539–544.
6. 6.Armstrong EJ, Morrow DA, Sabatine MS. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes: part II: acute-
phase reactants and biomarkers of endothelial cell activation. Circulation. 2006 Feb 21;113(7):e152-5.
7. 7.Mulvihill N, Foley J, Murphy R, Curtin R, Crean P,Walsh M. Risk stratification in unstable angina and non-Q wave
myocardial infarction using soluble cell adhesion molecules. Heart. 2001; 85: 623–627.
8. 8.Van der Zee PM, Biró E, KoY, de Winter RJ, Hack CE, Sturk A, Nieuwland R. P-selectin- and CD63-exposing plate-
let microparticles reflect platelet activation in peripheral arterial disease and myocardial infarction. Clin Chem.
2006 Apr;52(4):657-64.
9. 9.Grote K, Luchtefeld M, Schieffer B. JANUS under stress – Role of JAK/STAT signaling pathway in vascular dis-
eases. Vascul Pharmacol. 2005 Nov;43(5):357-63.
10. 10.Brunner S, Kim JO, Methe H. Relation of matrix metalloproteinase-9/tissue inhibitor of metalloproteinase-1
ratio in peripheral circulating CD14+ monocytes to progression of coronary artery disease. Am J Cardiol. 2010
Feb 15;105(4):429-34.
references
Case report

RWM. Kaligis
Department of Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine,
Universitas of Indonesia, National Cardiovascular Centre, Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
Improvement of Thrombolytic Function by
An Oral Fibrinolytic Agent
BACKGROUND
Venous thromboembolism (VTE) refers to all
forms of pathologic thrombosis occurring on
the venous side of the circulation; the most com-
mon of which is deep venous thrombosis (DVT)
of the lower extremities (i.e. the leg).1
The patho-
physiology of DVT was described by Virchow in
1846 as coming from a triad of possible changes
in the venous system.The triad includes changes
in the vessel wall (injury), changes in the pattern
of blood flow (venous stasis), and changes in
the constituency of blood (hypercoagulability).2
American College of Chest Physicians (ACCP)
recommended antithrombotic therapy for VTE,
such as anticoagulant and thrombolytic agent.3
In clinical practice, thrombolytic agents are par-
ticularly given in acute and massive thrombosis.
Most widely used thrombolytic agents in current
practice are available in parenteral preparations,
such as urokinase, streptokinase, recombinant
tissue–type plasminogen activator (rtPA), sta-
phylokinase, and recombinant prourokinase.
They have been reported to be effective but
carry inherent limitations such as lacking resist-
ance to re-occlusion, bleeding complications,
and other adverse effects.4
Apparently, they
require certain skills and qualifications of the
medical personnel administrating the throm-
bolytic agents to patients. Thrombolytic agents
also have limited availability in hospitals or clin-
ics, most of which are also quite costly, thus
often bring about financial burden to the pa-
tients. Such limitation prompts the search for a
safer and more affordable thrombolytic agent,
with simpler method of administration, e.g. oral
preparations.
Todays, in Indonesian market, there are some
oral fibrinolytic agents. One of the latest prep-
arations is DLBS1033. It is a group of enzymes
extracted from the local earthworm (Lumbri-
cus rubellus) which has potent fibrinolytic and
fibrinogenolytic activities, lowers blood viscos-
ity, and reduces platelet aggregation.4,5
Based
on pharmacologic activities of DLBS1033 which
is thus far known to improve thrombolytic func-
tion, it may benefit patients with DVT.
CASE
Mrs. YF, 47 years old, had undergone cardiac
catheterization in a hospital other than National
Cardiovascular Centre (NCC), Harapan Kita, on
16 May 2011. Ten days after then, on 27 May 2011,
she was starting to suffer from legs oedema.
On Doppler Ultrasound examination on 30 May
2011, she was diagnosed to have a Deep Vein
Thrombosis (DVT). As a treatment for the DVT,
she was prescribed with warfarin sodium (Si-
marc®). On 3 June 2011, the patient came to the
NCC, Harapan Kita, for checking her condition.
At admission, she was re-examined by Doppler
Ultrasonography (USG). This examination upon
the patient’s right thigh confirmed that she had
been suffering from DVT with a thrombotic to-
tal occlusion of the common femoral vein (vena
femoralis communis dextra). For the treatment,
she received DLBS1033 (Disolf®) one enteric
coated caplet @ 490 mg thrice daily and a fixed
combination of Diosmin 450 mg and Hesperid-
ine 50 mg (Ardium®) one tablet thrice daily. War-
farin treatment given from the previous hospital
was stopped. Hemostasis parameters such as D-
Dimer and fibrinogen level at admission were
100 ng/mL and 291 mg/dL, respectively.
She came to the outpatient clinic for control,
three times, i.e. at Day 3rd (6 June 2011), Day
7th (10 June 2011), and Day 14th (17 June 2011),
Case report

reporting no clinical complaints and revealed
no bleeding complication. Ultrasonography at
each visit showed gradual but remarkable im-
provement from Day 3rd till Day 14th of treat-
ment. At Day 3rd, the thrombus inside the vena
femoralis communis dextra was partially lysed.
At Day 7th, most part of the thrombus was lysed
and the afflicted deep vein was partially re-ca-
nalized. At Day 14th, the USG showed there was
only minimal thrombus remaining and the vein
was fully re-canalized. The sequential improve-
ment of the DVT starting is shown in Figure 1.
Clinical improvement in the oedema which is
supposed to follow the recovery of circulation
in the deep vein was also evaluated by the af-
flicted thigh and calf circumference measured
at Day 3rd and Day 14th (Figure 1). Thigh circum-
ference was reduced from 65 cm to 64 cm and
calf’s from 43 cm to 42 cm. On Day 7th, D-Dimer
level was stable at 100 ng/mL and fibrinogen,
339 mg/dL.
DISCUSSION
The patient had been suffering from a DVT as a
complication of coronary catheterization. Such
a complication was likely to happen due to sev-
eral causes closely associated with the Triad Vir-
chow’s Theory.2,6
Inaccuracy in puncturing the
artery during catheterization, which often hap-
pens, may injure the venous wall adjacent to it.
This injury may affect blood flow therein leading
to a venous stasis upon compression ultrasound
(CUS) performed after the catheterization pro-
cedure. In this case, it could not be known con-
firmedly whether the patient also had a hyper-
coagulable state since there were no complete
hemostasis parameters as well as coagulation
factors, but D-dimer and fibrinogen levels,
measured at admission to the hospital. Indeed,
USG examination on the patient apparently re-
vealed a thrombus in vena femoralis communis
dextra, confirming a diagnosis of DVT. Thus, it
was not unlikely that hypercoagulability was al-
ready present at the time of admission.
Removing and preventing the formation of
thrombus is the main goal of DVT treatment.7
DLBS1033 with its antithrombotic (including an-
Figure 1. The improvement of thrombus total occlusion in the vena femoralis communis dextra after
treatment with DLBS1033 (Disolf®) as shown by Ultrasonography (USG)
Case report

tiplatelet and fibrinogenolytic) and thrombolyt-
ic (including fibrinolytic and clot-lytic) activities
is likely to benefit patients with DVT. It has been
demonstrated in this case.
The administration of DLBS1033 for 14 days was
associated with the objective improvement
of thrombotic total occlusion inside the vena
femoralis communis dextra as measured by
USG, an accurate, non-invasive means of imag-
ing for detecting as well as evaluating the treat-
ment of deep vein thrombosis (DVT). D-Dimer
and fibrinogen levels were relatively stable
during treatment. This also eliminates the clini-
cal issue of the risk of bleeding due to fibrino-
gen depletion after using DLBS1033 which also
known to exerts fibronogenolytic effect.4,5
In
most of controlled studies of DVT with a short-
term outcome (3–10 days of treatment), bleed-
ing is the major complication of thrombolytic
therapy 8-17 But, in this case, short-term (14 days
of) treatment with DLBS1033 demonstrated no
bleeding complication. Furthermore, circulation
improvement of the afflicted vein seen in this
case was also accompanied by the 1-cm reduc-
tion of both thigh and calf circumferences.
On 6 June 2011 (Day 3rd of treatment), the pres-
ence of oedema on right thigh and calf was still
clinically apparent. Compression ultrasonogra-
phy (CUS) still showed a presence a thrombotic
occlusion inside the vena femoralis communis
dextra.Thrombus was partially lysed. On 10 June
2011 (Day 7th of treatment), the leg oedema was
apparently reduced, parallel with the lysis of
most part of the thrombus inside the deep vein.
USG showed a partial recanalization of the vein.
On 17 June 2011 (Day 14th of treatment), only
minimal thrombus remained and USG showed a
fully recanalization of the vein, completely con-
necting the vena saphena magna (a superficial
vein) and vena femoralis communis dextra (a
deep vein).
Conclusion
We reported a patient with Deep Vein Thrombo-
sis (DVT) treated with DLBS1033 for 14 days. The
patient showed an improvement of thrombotic
total occlusion inside the vena femoralis com-
munis dextra without any bleeding complica-
tion.
Oral thrombolytics can be considered in cer-
tain clinical conditions of arterial and venous
thrombosis. Based on its pharmacologic ac-
tions, DLBS1033 would be a rational option in
the treatment of atherothrombosis and venous
thromboembolism. More robust clinical trials
are still needed to confirm its efficacy and safety.
1. Segal JB, Eng J, Jenckes MW, Tamariz LJ, Bolger DT, Krishnan
JA, et al. Diagnosis and treatment of deep venous thrombosis
and pulmonary embolism. Agency for Healthcare Research and
Quality. Rockville, Maryland, US. March 2003.
2. Yang JC. Prevention and treatment of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism in critically ill patients. Crit Care Nurs Q.
2005; 28(1):72–79.
3. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Com-
erota AJ. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboem-
bolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;
133(6):454-545.
4. Kurnia F, Tjandrawinata RR. Bioactive Protein Fraction DLBS1033
Exerts its Positive Pleiotropic Effects in the Vascular Cells via
Down Regulation of Gene Expression. Medicinus. 2011; 24:
18–24.
5. Trisina J, Sunardi F, Suhartono MT, and Tjandrawinata RR.
DLBS1033, a protein extract from Lumbricus rubellus, possesses
antithrombotic and thrombolytic activities. J Biomed Biotech-
nol. 2011. 2011;2011:519652. Epub 2011 Mar 3.
6. López JA, Kearon C, Lee AYY. Deep venous thrombosis. Hematol-
ogy 2004; :439–456.
7. Ramzi DW, Leeper KV. DVT and Pulmonary Embolism : Part II.
Treatment and Prevention. American Family Physician. 2004;
69:2841-2848.
8. Arnesen H, Heilo A, Jakobsen E, et al. A prospective study of
streptokinase and heparin in the treatment of deep vein throm-
bosis. Acta Med Scand. 1978;203:457–463.
9. Elliot MS, Immelman EJ, Jeffery P, et al. A comparative rand-
omized trial of heparin versus streptokinase in the treatment of
acute proximal venous thrombosis: an interim report of a pro-
spective trial. Br J Surg. 1979;66:838–843.
10. Kakkar VV, Flanc C, Howe CT, et al. Treatment of deep vein
thrombosis: a trial of heparin, streptokinase, and Arvin. BMJ.
1969;1:806–810.
11. Porter JM, Seaman AJ, Common HH, et al. Comparison of
heparin and streptokinase in the treatment of venous thrombo-
sis. Am Surg. 1975;41:511–519.
12. Robertson BR, Nilsson IM, Nylander G.Value of streptokinase and
heparin in treatment of acute deep venous thrombosis: a coded
investigation. Acta Chir Scand. 1968;134:203–208.
13. Robertson BR, Nilsson IM, Nylander G. Thrombolytic effect of
streptokinase as evaluated by phlebography of deep venous
thrombi of the leg. Acta Chir Scand. 1970;136:173–180.
14. Tsapogas MJ, Peabody RA, Wu KT, et al. Controlled study
of thrombolytic therapy in deep vein thrombosis. Surgery.
1973;74:973–984.
15. Kiil J, Carvalho A, Sakso P, et al. Urokinase or heparin in the
management of patients with deep vein thrombosis? Acta Chir
Scand. 1981;147:529–532.
16. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC, et al. Bolus recom-
binant urokinase versus heparin in deep venous thrombosis: a
randomized controlled trial. Am Heart J. 1996;132:314–318.
17. Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results
after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am
Coll Cardiol. 2000;36:1336–1343.
references
Case report

S. Hindarto Gunawan
Private Clinic
Jl. Bintaro Puspita III/E-7 Komplek Bumi Bintaro Permai, South Tangerang, Indonesia
BACKGROUND
Atherosclerosis is a multifactorial and dynamic
process. One of the early features of atheroscle-
rosis is the presence of fatty streaks along the
vessel wall. These fatty streaks are characterized
by accumulation of lipid-filled smooth muscle
cells and macrophages and fibrous tissue in fo-
cal areas of the intima.1
Thickening of the inti-
mal area in blood vessels occur spontaneously
with age or in response to increased intralumi-
nal pressure.2
All these forms of intimal thicken-
ing are associated with increases in numbers of
vascular smooth muscle cells (VSMC) and the
amount of VSMC-associated extracellular matrix
(ECM).
DLBS1033, a bioactive fraction containing 8
different proteins of the local earthworm,
Lumbricus rubellus, has been proven to have
antithrombotic and thrombolytic activities.3
In recent studies, DLBS1033 demonstrated its
positive pleiotropic effects onvascular cells via
down regulation of gene expression.3,4
Based on
its pharmacological activity, DLBS1033 may have
benefit in patients with intima media thickness.
This was demonstrated in the case study below.
CASE
NJM, a 73-year-old female came to the clinic on
21 June 2011, complaining pain in the knee, par-
ticularly at walking. She was obese with Body
Mass Index (BMI) of 41.08 kg/m2. She had been
diagnosed diabetes mellitus and hypertension,
and taking several medications indicated for
both diseases, i.e.: metformin, glimepiride, pi-
oglitazone, and atenolol. Besides, the patient
had also been given some medications for her
rheumatoid arthritis, such as: methylpredniso-
lon, meloxicam, ocuson (betamethasone and
Oral Fibrinolytic On The Progression Of Common Carotid Artery
Intima-Media Thickness (Cca-Imt) In A Subject With Atherosclerosis
Case report
dexchlorpheniramine maleate), fucoidan, and
osteoflam (glucosamine HCl, chondroitin, vita-
min C, Mg, Zn, Mn, MSM).
At first examination, the carotid intima me-
dia thickness (CIMT) on the left and right side,
were 2.0 mm and below 0.8 mm (within normal
value), respectively. Patient was given DLBS1033
one tablet @ 490 mg thrice daily and evaluated
at interval of 2 weeks over 4 weeks of therapy.
The left CIMT was reduced to 1.10 mm and 0.95
mm on 5 July 2011 (Week 2nd of treatment) and
20 July 2011 (Week 4th of treatment) respective-
ly; while the knee pain was also alleviated. The
Doppler USG images of the CIMT at baseline,
Week 2nd and Week 4th of treatment are shown
in Figure 1, Figure 2 and Figure 3, respectively,
below.
Figure 1. Carotid intima media thickness (CIMT) val-
ues at Visit 1 (baseline, week 0).
On 21 June 2011, left CIMT was 2.0 mm when the
patient first came to the clinic; while the right was
normal.

Several laboratory parameters such as ALT, serum creatinine, prothrombin time (PT), and activated
partial thromboplastin time (aPTT) were also examined at Visit 1 and 3 (after 4 weeks of DLBS1033
treatment) to evaluate the safety of DLBS1033. The result showed that DLBS1033 did not give any
significant changes in those safety endpoints as well as lipid profiles as seen in Table 1.
DISCUSSION
This result of this case study suggests that even a short-time-administration of DLBS1033 (Disolf®)
could reduce the CIMT. IMT measurement of the carotid artery is accepted as a criterion of athero-
sclerosis in many clinical and radiological studies and widely used in clinical practice.5
Non-invasively
measured IMT of the common carotid artery may predict occurrence of cardiovascular events in sub-
jects without clinical manifestations of ischemic heart disease or cerebrovascular disease.6-7
Normal
value of IMT has been standardized to be not higher than 0.80 mm.8
It has been suggested that even
a 0.05 mm increase in the carotid IMT is associated with an approximately 3-fold increase in risk for
atherosclerotic calcification.9
Several studies have also confirmed that IMT of the common carotid arteries is a marker for general-
ized atherosclerosis and may be useful for identification of subjects at risk of cardiovascular disease
even at an early stage.10-11
Diabetic patients are known to have a two to three-fold higher risk for coro-
nary artery disease (CAD) and studies by Kawamori et al.12
have shown that diabetic subjects show
atherosclerosis in carotid arteries 20–30 years earlier than in non-diabetic subjects.
Parameters Week 0 Week 4
ALT 44 U/L 32 U/L
Serum creatinine 0.70 mg/dL 0.70 mg/dL
PT 12.9 secs 12.1 secs
aPTT 32.2 secs 33.5 secs
Total cholesterol 198 mg/dL 167 mg/dL
LDL cholesterol 120 mg/dL 83 mg/dL
HDL cholesterol 63 mg/dL 62 mg/dL
Triglycerides 78 mg/dL 64 mg/dL
Figure 2. Carotid intima media thickness (CIMT)
values at Visit 2 (Week 2nd of treatment).
On 5 July 2011, left CIMT was reduced to 1.1 mm;
while the right was stable (normal).
Figure 3. Carotid intima media thickness (CIMT)
values at Visit 3 (Week 4th of treatment).
On 20 July 2011, left CIMT was reduced to 0.95
mm; while the right was stable (normal).
Case report

1. Mohan V, Deepa R, and Kumar RR. Role of carotid
intimal-medial thickness in assessment of pre-clin-
ical atherosclerosis. Indian Heart J. 2000; 52:395-9.
2. Newby AC, Zaltsman AB. Molecular mechanisms in
intimal hyperplasia. J Pathol. 2000; 190:300-9.
3. Trisina J, Sunardi F, Suhartono M, Tjandrawinata
RR. In Press. DLBS1033, A protein extract from
Lumbricus rubellus, possesses antithrombotic and
thrombolytic activities. J. Biomed. Biotech. 2011;
2011:519652. Epub 2011 Mar 3.
4. Kurnia F and Tjandrawinata RR. Bioactive protein
fraction DLBS1033 exerts its positive pleiotropic
effects in the vascular cells via down regulation of
gene expression. Medicinus. 2011; 24(1):18-24.
5. Sidhu PS, Desai SR. A simple and reproducible
method for assessing intimal-medial thickness of
the common carotid artery. Br. J. Radiol. 1997;
70:85-9.
6. Li C, Engstrom G, erglund G, Janzon L, Hedblad B.
Incidence of ishemic stroke in relation to asympto-
matic carotid artery atherosclerosis in subjects with
normal blood pressure: A prospective cohort study.
Cerebrovasc. Dis. 2008; 26:297-303.
7. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, ManolioTA, Burke
GL, Wolfson SK, Jr. Carotid-artery intima and media
thickness as a risk factor for myocardial infarction
and stroke in older adults. N. Engl. J. Med. 1999;
340:14-22.
8. Allan, Paul. Clinical Doppler Ultrasound, Churcill
Livingstone, London, 2000.
9. Allison MA, Tiefenbrun J, Langer RD, Wright CM.
Atherosclerotic calcification and intimal medial
thickness of the carotid arteries. International Jour-
nal of Cardiology. 2005; 1-7.
10. Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE, et al. Associa-
tions of ankle-brachial index with clinical coronary
heart disease, stroke, and preclinical carotid and
popliteal atherosclerosis: The atherosclerosis risk
in communities (ARIC) study. Atherosclerosis. 1997;
131:115-25.
11. Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media
thickness as an indicator of generalized atheroscle-
rosis. J. Intern. Med. 1994; 236:567-73.
12. Kawamori R,YamasakiY, Matsushima H, et al. Preva-
lence of carotid atherosclerosis in diabetic patients:
Ultrasound high resolution B-mode imaging on ca-
rotid arteries. Diabetes Care. 1992; 15:1290-4.
references
In the case above, the patient had been diag-
nosed diabetes mellitus and hypertension, thus
greater chance to have higher IMT value. Some-
times the manifestation of higher IMT is not ap-
parent and direct (asymptomatic). However, as
a widely acceptable cardiovascular marker it is
beneficial to examine the IMT as early as possi-
ble, especially for high-risk patients, as proven
by this particular case. DLBS1033 with its anti-
thrombotic as well as thrombolytic activities
reduced the IMT of the patient. The improve-
ment of IMT can be associated with the anti-
inflammatory effect of DLBS1033 through the
suppression of various genes, such as NF-κB,
which has a role in signaling pathway of athero-
sclerosis. The suppression of NF-κB also inhib-
ited the production or activation of other pri-
mary inflammatory function, especially that for
promoting leukocytes infiltration to endothe-
lium. This case study is also in line with preclini-
cal data of DLBS1033 indicating that DLBS1033
could increase plaque stabilization and reduce
the intimal medial thickness. In-vitro data also
showed that DLBS1033 significantly reduced An-
giotensin II, which characterizes diffuse intimal
medial thickening, and therefore inhibited the
intimal medial thickening.4
Furthermore, the
in-vitro study also demonstrated the activity of
DLBS1033 in the inhibition of vascular smooth
muscle cells (VSMC) proliferation. Proliferation
of VSMC is a crucial event in the formation of
atherosclerotic tissuesDLBS1033 also decreased
the expression of JAK1 and STAT1, which play an
important role in the proliferation of VSMC.4
CONCLUSION
DLBS1033 at the dose of one tablet @ 490 mg
daily for 4 weeks reduced the IMT from 2.0 mm
to the value of nearly normal. This case indicates
that DLBS1033 may reduce the risk for cardio-
vascular events also via reducing intimal medial
thickness.
Case report

J. Winata, R. L. Refrandt
Bagian Smf Ilmu Penyakit Jantung Dan Kedokteran Vaskular
FK Universitas Sam Ratulangi / RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou
Manado 2012
Pasien Dengan Iskemia Tungkai Akut
case report
PENDAHULUAN
Iskemia tungkai akut/Acute Limb Ischemia (ALI)
adalah suatu kondisi medis serius yang ditandai
dengan penurunan perfusi tungkai secara cepat. Bi-
asanya memberikan gejala dan tanda secara men-
dadak dan memburuk hingga mengancam viabili-
tas ekstremitas.1
Ada dua etiologi ALI yang berbeda
yatu emboli dan trombosis in situ yang disebabkan
oleh penyakit dasar seperti aterosklerosis.1,2
Patofi-
siologi ALI ditandai dengan kurangnya kolateral
dan/atau ekspansi trombus sepanjang aliran darah
arteri yang menyebabkan iskemia dan hipoksia jar-
ingan yang selanjutnya mengakibatkan perubahan
pada otot skeletal dan saraf perifer.1
Masih terdapat
sedikit informasi tentang insidens ALI pada populasi
umum, diperkirakan sekitar 14/100,000 penduduk.3
Diagnosis ALI ditegakkan berdasarkan anamnesis
berupa nyeri tungkai dengan onset mendadak,
pemeriksaan fisik berupa tanda 5P yaitu Pain,
Pulselessness, Pallor, Paresthesia, Paralysis ditunjang
dengan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
berupa echodoppler dan angiografi.4
Penatalak-
sanaan ALI masih menjadi tantangan bagi spesia-
lis vaskuler. Selama bertahun-tahun pembedahan
tromboembolektomi dan bypass grafting adalah
terapi utama namun selanjutnya terapi trombolitik
dan Percutaneus Transluminal Angioplasty (PTA)
menjadi pilihan terapi untuk pasien ALI yang terse-
leksi.5 Walaupun terdapat kemajuan dalam penata-
laksanaan ALI namun morbiditas dan mortalitas ALI
masih tinggi.5
Deteksi dini ALI yang masih reversible
sering terlambat,6 sehingga ALI juga berhubungan
dengan tingginya angka amputasi.1
Oleh karena itu,
diagnosis dan terapi yang cepat dan tepat adalah
sangat penting untuk menyelamatkan ekstremitas
yang iskemik.5
Berikut ini akan dilaporkan 3 buah kasus ALI yang
berhasil ditatalaksana secara konservatif di Bagian
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah RSU
Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.
KASUS I
Seorang laki-laki usia 48 tahun, suku Jawa, masuk
rumah sakit pada tanggal 17 April 2011, dirawat di
ICCU dengan keluhan utama nyeri tungkai bawah
kanan yang dirasakan sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit, nyeri bersifat terus menerus, seperti
ditusuk-tusuk, dan terasa dingin. Nyeri didahului
oleh keluhan kram pada tungkai kanan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, rasa kram semakin
hebat sampai tiba-tiba terasa sangat nyeri. Sesak
sejak 3 jam setelah masuk rumah sakit, tidur den-
gan bantal tinggi. Berdebar-debar dirasakan pasien
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang
timbul dipicu oleh aktivitas fisik yang berat. Batuk
sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang
timbul, disertai lendir warna putih. Tidak panas,
mual, muntah, sakit kepala ataupun nyeri perut.
Tidak ada riwayat trauma maupun operasi. Riwa-
yat penyakit dahulu disangkal penderita. Kebiasaan
minum alkohol sejak umur 18 tahun dan merokok
selama kira-kira 20 tahun, rata-rata 2 bungkus/hari.
Dalam keluarga, kakak laki-laki menderita stroke.
Keadaan umum tampak sakit berat, kesakitan pada
tungkai bawah kanan, kesadaran kompos mentis,
tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 108 kali/menit
dan tidak teratur, isi cukup, denyut jantung 120 kali
permenit dan tidak teratur, frekuensi pernapasan 30
kali/menit, teratur, suhu badan aksiler 36,50
C, tinggi
badan 165 cm, berat badan 50 kg. Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterus. Tekanan vena jugularis
5+3 cm. Leher tidak didapatkan pembesaran kelen-
jar getah bening, turgor kulit normal. Pada pemerik-
saan paru simetris dalam keadaan statis dan dina-
mis, fremitus raba kanan dan kiri normal, sonor di
kedua lapangan paru, suara pernapasan vesikuler,
didapatkan suara tambahan ronki basah halus di
basal kedua lapang paru. Pada jantung, iktus ko-
rdis tak tampak, palpasi iktus kordis tidak teraba,
tidak ada vibrasi, batas jantung kanan di sela iga
V 1 cm lateral linea parasternalis kanan, batas jan-

tung kiri sela iga V 1 cm lateral linea midklavikularis
kiri, suara jantung I dan II tidak teratur, didapatkan
mid-diastolic rumble derajat III dengan punctum
maximum di area mitral menjalar ke aksila kiri. Pada
pemeriksaan abdomen datar lemas, hati dan limpa
tak teraba, massa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
epigastrium, peristaltik usus normal. Pada ekstremi-
tas kiri teraba hangat, tidak didapatkan edema.
Status lokalis tungkai bawah kanan didapatkan
mottling, edema non pitting, nyeri tekan, nyeri
pada pergerakan, teraba keras pada m. gastrocne-
mius, arteri femoralis teraba, arteri poplitea tidak
teraba, dan teraba dingin. Pada kaki kanan didap-
atkan mottling, jari I sianosis, edema non pitting,
nyeri tekan, nyeri pada pergerakan pergelangan
kaki, arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis
tidak teraba, jari-jari kaki tidak bisa digerakkan, dan
teraba dingin.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 15
gr/dl, Ht 44,3%, lekosit 15.700/mm3 dengan hitung
jenis granulosit 80%, trombosit 163.000/mm3, gula
darah sewaktu 132 mg/dl, ureum 30 mg/dl, kreatinin
1,3 mg/dl, natrium 139 mEq/L, kalium 3,4 mEq/L, klo-
rida 106 mEq/L. Hasil elektrokardiogram (EKG) me-
nunjukkan atrial fibrilasi (AF) respon ventrikel ce-
pat dengan frekuensi denyut jantung 110–120 kali/
menit. Hasil foto toraks menunjukkan kardiomegali
(CTR 55%), pembesaran atrium kiri, pembesaran
atrium kanan, segmen pulmonal menonjol dan
gambaran edema paru. Hasil ekodoppler adalah ALI
derajat IIb setinggi 1/3 proksimal femur kanan.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemerik-
saan laboratorium dan penunjang lainnya, pasien
didiagnosis kerja sebagai ALI derajat IIb et causa
emboli dengan diagnosis banding trombosis arteri
femoralis superfisial, gagal jantung kongestif fc III
dengan edema paru et causa AF respon ventrikel
cepat, AF respon ventrikel cepat et causa mitral
stenosis, mitral stenosis et causa penyakit jantung
rematik dan curiga pneumonia. Pasien diberi pen-
gobatan oksigen binasal (4 liter/menit), infus NaCl
0,9% (10 tetes/menit), streptokinase 1,5 juta UI i.v.
dalam NaCl 0,9% 100 cc habis dalam 1 jam, dabigat-
ran tablet 150 mg 2x sehari, meropenem 1 gram 3x
sehari i.v., furosemide 20 mg 1x sehari i.v., isosorbid
dinitrat tablet 5 mg 3x sehari, aspirin tablet 80 mg 1x
sehari, clopidogrel tablet 75 mg 1x sehari, bisoprolol
tablet 2,5 mg 1x sehari, trimetazidine tablet 35 mg
3x sehari, coenzyme-Q10 kapsul 200 mg 3x sehari,
tramadol i.v. 30 mg 3x sehari, lansoprazole tablet 30
mg 2x sehari.
Dua jam setelah pemberian agen trombolitik, pas-
ien bertambah sesak dan tungkai bawah kanan
masih nyeri. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 140
kali/menit, denyut jantung 160 kali/menit, frekuensi
pernafasan 44 kali/menit, suhu badan aksiler 37,90
C,
saturasi oksigen 80%. Pada pemeriksaan fisik paru
didapatkan ronki basah kasar dan mengi di se-
luruh lapang paru. Hasil EKG menunjukkan atrial
flutter dengan frekuensi denyut jantung 160 kali/
menit. Diagnosis kerjanya adalah gagal jantung
kongestif fc IV disertai edema paru akut et causa
sindroma reperfusi, atrial flutter dan mitral stenosis
dengan diagnosis banding acute respiratory distress
syndrome et causa curiga pneumonia atau emboli
paru, ALI derajat IIb et causa curiga emboli dengan
diagnosis banding trombosis arteri femoralis super-
fisial, atrial flutter et causa mitral stenosis, mitral ste-
nosis et causa curiga penyakit jantung rematik, dan
curiga pneumonia. Diberikan terapi oksigen masker
non-rebreathing 10 liter/menit ditambah dengan
furosemide drips 500 mg dalam NaCl 0,9% 100 cc
habis dalam 24 jam, DLBS1033 tablet salut enteric
490 mg, 3x 2 tablet sehari, sprionolakton tablet 25
mg 1x sehari dan dilakukan pemasangan kondom
kateter.
Pada hari III perawatan, keluhan sesak dan nyeri
tungkai bawah kanan berkurang, tidak nyeri dada.
Tekanan darah 90/60 mmgHg, nadi 84 kali/menit,
Color codded Mitral Stenosis
Gambar 5. Ekokardiografi Pasien Kasus I
Case report

Jurnal Medicinus

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Jurnal Medicinus

Similar to Jurnal Medicinus (20)

More from Sainal Edi Kamal

More from Sainal Edi Kamal (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Jurnal Medicinus