Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản 2021 (tái bản lần 6) - Bản dịch - DrMHA

1. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY CỦA NHẬT BẢN 2021 (TÁI BẢN LẦN THỨ 6)
Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản1
Received: 13 July 2022 / Accepted: 3 August 2022 / Published online: 7 November 2022
© The Author(s) 2022
Tổng quan
Bản cập nhật lần thứ sáu về Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản đã được hoàn thành vào tháng 7 năm
2021, kết hợp các bằng chứng mới được công bố so với bản lần trước. Nó gồm phần “Điều trị” dựa trên văn bản và
phần “Câu hỏi lâm sàng” bao gồm các đề xuất và những giải thích cho các câu hỏi lâm sàng. Phần điều trị mô tả
toàn diện về phẫu thuật, cắt u qua nội soi và hóa trị liệu cho ung thư dạ dày. Phần câu hỏi lâm sàng dựa trên quá
trình tìm kiếm tài liệu và đánh giá một cách hệ thống bởi một nhóm độc lập. Vì thế, không chỉ đưa ra từng bằng
chứng rõ ràng cho từng khuyến cáo điều trị, mà bài viết còn giúp nhận định các lĩnh vực nghiên cứu cần được đánh
giá sâu hơn nhằm đưa ra các khuyến cáo phù hợp.
Từ khóa: Hướng dẫn điều trị · Phẫu thuật · Cắt u qua nội soi · Hóa trị · Y học chứng cứ
Lời tựa cho phiên bản tiếng Anh
Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày Nhật Bản phiên bản
tiếng Anh được thực hiện dựa trên phiên bản tiếng
Nhật, được xuất bản thành sách vào năm 2021. Tuy
nhiên, phiên bản này đưa ra thêm một số bằng chứng
mới vừa được công bố so với phiên bản tiếng Nhật.
Lời nói đầu của Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư
Dạ Dày Nhật Bản lần 6
Bản cập nhật lần 6 về Hướng dẫn điều trị ung thư dạ
dày của Nhật Bản được hoàn thành vào tháng 7 năm
2021, kết hợp một số bằng chứng mới công bố so với
ấn bản trước. Thông tin về một số bằng chứng mới đã
được công bố dưới dạng bản tin nhanh trên
English edition editors: Eishi Baba1,2 (e-mail: baba.eishi.889@m.
kyushu-u.ac.jp), Masanori Terashima1, Mitsuhiro Fujishiro1.
Corresponding editor: Eishi Baba.
1Japanese Gastric Cancer Association, 465 Kajii-cho,
Kawaramachihirokoji, Kamigyo-ku, Kyoto, 602-0841, Japan.
2Department of Oncology and Social Medicine, Graduate School
of Medical Sciences, Kyushu University, 3-1-1 Maidashi, Higashi ku,
Fukuoka, 812-8582, Japan.
Japanese Gastric Cancer Association
jgca@koto.kpu-m.ac.jp
1 Japanese Gastric Cancer Association, 465 Kajii-cho,
Kawaramachihirokoji, Kamigyo-ku, Kyoto 602-0841, Japan
trang web của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản
(JGCA) để bổ sung cho ấn bản trước
Trước khi bắt đầu quá trình biên tập, ý tưởng và
phong cách trình bày của phiên bản mới đã được các
thành viên ủy ban xem xét lại. Để phục vụ như một
hướng dẫn sử dụng trong thực hành lâm sàng, người ta
đã quyết định rằng phiên bản thứ 6 sẽ tuân theo cùng
một định dạng như phiên bản trước. Cụ thể, phiên bản
thứ 6 bao gồm phần “Điều trị” dựa trên văn bản và
phần “Câu hỏi lâm sàng” bao gồm các đề xuất và
những giải thích cho các câu hỏi lâm sàng.
Để thúc đẩy y học chứng cứ, ngoài việc tuân thủ triết
lý của các thành viên cấp cao, những người đã biên
soạn ấn bản đầu tiên trong số các hướng dẫn về ung thư
được ban hành ở Nhật Bản, các thành viên hiện tại
trong hiệp hội đã sử dụng phương pháp được khuyến
cáo bởi Dịch vụ Phân phối Mạng Thông tin Y tế
(MINDS) để thiết lập một định nghĩa rõ ràng về các
hướng dẫn, đồng thời tạo ra và công bố một phương
pháp tiêu chuẩn cho quá trình biên soạn của họ. Do đó,
các thành viên của hiệp hội đã đề xuất một số Câu hỏi
lâm sàng (CQ) có liên quan, tài liệu được tìm kiếm và
đánh giá đánh giá hệ thống bởi một nhóm độc lập, sau
đó các thành viên của hiệp hội quyết định độ mạnh của
từng khuyến cáo dựa trên kết quả đánh giá theo sự đồng
thuận. Do đó, không chỉ bằng chứng cho từng khuyến
cáo điều trị được thể hiện rõ ràng, các lĩnh vực nghiên
cứu cần đánh giá thêm để đưa ra các khuyến cáo phù
hợp cũng được xác định.
SPECIAL ARTICLE

2. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Các điểm sửa đổi chính trong phiên bản hiện tại
được liệt kê dưới đây:
1. Số lượng CQ đã tăng lên 32 hạng mục, bao gồm
phẫu thuật, phương pháp điều trị qua nội soi,
hóa trị liệu và điều trị giảm nhẹ.
2. Dựa trên kết quả của nghiên cứu tiền cứu do
JGCA và Hiệp hội Thực quản Nhật Bản đồng
thực hiện, một phác đồ về phương pháp phẫu
thuật và nạo vét hạch bạch huyết cho giai đoạn
cT2–T4 đã được trình bày. Ngoài ra, ba CQ cho
ung thư chỗ nối thực quản dạ dày đã được đề
xuất và các khuyến cáo cho chúng được cung
cấp.
3. Đưa ra các khuyến cáo về phẫu thuật nội soi và
phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot dựa trên các
kết quả nghiên cứu mới nhất.
4. Các phác đồ hóa trị để điều trị bệnh nhân ung
thư dạ dày tái phát hoặc ung thư dạ dày giai
đoạn tiến triển không thể điều trị triệt căn được
phân loại thành “phác đồ khuyến cáo” hoặc
“phác đồ khuyến cáo có điều kiện” như sơ đồ
trong phần “Phương pháp điều trị”. Mức độ
chứng cứ được định nghĩa trong MINDS phiên
bản 2 được sử dụng cho tất cả các phác đồ thuộc
danh mục “các phác đồ khuyến cáo”. Mặc dù
các lựa chọn điều trị tăng lên, nhưng bằng
chứng được tạo ra bằng cách so sánh trực tiếp
giữa từng phác đồ không tồn tại. Do đó, không
có ưu tiên nào được đưa ra và mức độ bằng
chứng chưa được liệt kê.
5. Các kết quả nghiên cứu mới nhất về chất ức chế
điểm kiểm soát miễn dịch được giải thích trong
CQ23.
Điều trị
Phương pháp điều trị và chỉ định
Phác đồ các phương pháp điều trị tiêu chuẩn
được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng
Phác đồ điều trị được trình bày trong Hình 1. Mô tả
về tình trạng khối u (T/N/M và giai đoạn) trong ấn
bản này dựa trên ấn bản thứ 15 của Bảng phân loại
ung thư biểu mô dạ dày của Nhật Bản [1], tương tự
với ấn bản thứ 8 của Hiệp hội Phòng chống Ung thư
Quốc tế (UICC)/Phân loại TNM [2].

3. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Không
Không Không Không Có
Có Không Có
eCure A/B
Sau phẫu thuật cắt dạ dày
Hình 1. Phác đồ điều trị tiêu chuẩn. T/N/M và Giai đoạn được kết hợp giữa Bảng phân loại ung thư dạ dày của
Nhật Bản lần thứ 15 [1] và phân loại TNM lần thứ 8 [2]
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày
Nội soi, CT, Siêu âm, Nội soi ổ bụng đánh giá giai đoạn
M0
cT1a(M)N0 cT1b(SM)N0 cT1N+ cT2-4
cT1a(M)N0 cT1b(SM)N0 cT1N+ cT2-4
M0
No.16 a2/b1 Di căn gan
Có thể cắt bỏ
CY1, P1a Di căn khác
M1
Cắt qua
nội soi
Chỉ định ?
ER
ER triệt
căn ?
Theo dõi
Cắt dạ dày
D1/D1+
CQ1,3-5
Cắt dạ dày D2
CQ2,3,6-9,12-15
Bulky N ?
Xem xét
NAC+ D2/PAND
CQ10,28
Yếu tố không thể điều trị triệt căn ?
CQ10 CQ30
Hóa trị
Xạ trị
Phẫu thuật giảm nhẹ
BCS
CQ18-27
Giai đoạn I Giai đoạn II, III
Excl. pT1, T3(SS)N0
Giai đoạn IV
Theo dõi Hóa xạ bổ trợ Hóa trị (CQ29)

4. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Bảng 1. Phân giai đoạn
M0 M1
N0 N(+) Bất kỳ N
Giai đoạn lâm sàng (cTNM, cStage, dựa trên hình ảnh học trước mổ, đánh giá qua nội soi ổ bụng và trong mổ)
T1 (M, Sm)/T2 (MP)
T3 (SS)/T4a (SE)
T4b (SI)
I
IIB
IVA
IIA
III
IVB
M0 IVB
N0 N1 N2 N3a N3b IVB
Giai đoạn giải phẫu bệnh (pTNM, Pstage, dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm cắt được)
T1a (M)/pT1b (SM) IA IB IIA IIB IIIB IV
T2 (MP) IB IIA IIB IIIA IIIB
T3 (SS) IIA IIIB IIIA IIIB IIIC
T4a (S) IIB IIIA IIIA IIIB IIIC
T4b (SI) IIIA IIIB IIIB IIIC IIIC
Tóm tắt phân độ T, N và M và phân nhóm giai đoạn
dựa trên tái bản thứ 15 của Bảng phân loại ung thư
biểu mô dạ dày của Nhật Bản [1]
N được phân loại theo số lượng hạch bạch huyết di căn
trong số các nhóm hạch vùng (hạch 1–12, 14v); N1: 1 –
2, N2: 3 – 6, N3a: 7 – 15, N3b: ≥ 16.
M1: di căn ngoài phạm vi hạch vùng (kể cả CY1).
Phân nhóm giai đoạn: Xem Bảng 1
Phẫu thuật
Phân nhóm và các định nghĩa trong phẫu thuật
dạ dày
Cắt dạ dày tiêu chuẩn và cắt dạ dày không tiêu
chuẩn trong phẫu thuật điều trị triệt để.
Hình 2. Nạo hạch trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày. Nạo các
nhóm hạch bạch huyết màu xanh lam trong nạo hạch D1. Ngoài ra,
nạo các nhóm hạch bạch huyết màu cam trong nạo hạch D1+ và
các nhóm hạch bạch huyết màu đỏ tương tự như nạo hạch D2.
Cắt dạ dày tiêu chuẩn Cắt dạ dày tiêu chuẩn là
phương pháp phẫu thuật chính được thực hiện với mục

5. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
đích điều trị triệt để. Nó bao gồm việc cắt bỏ ít nhất hai
phần ba dạ dày và nạo vét hạch D2 (tham khảo phần
“nạo vét hạch bạch huyết” và Hình 2 và 5 để biết định
nghĩa về phân loại D).
Cắt dạ dày không tiêu chuẩn Trong phẫu thuật cắt dạ
dày không tiêu chuẩn, giới hạn cắt dạ dày và/hoặc nạo
vét hạch được xác định tùy thuộc vào giai đoạn khối u.
Nó bao gồm phẫu thuật cải tiến và phẫu thuật mở rộng.
Phẫu thuật cải tiến Mức độ cắt bỏ dạ dày và/hoặc nạo
hạch (D1, D1+, v.v.) giảm so với phẫu thuật tiêu chuẩn.
Phẫu thuật mở rộng 1) Cắt dạ dày kết hợp cắt các cơ
quan lân cận. 2) Cắt dạ dày với nạo hạch mở rộng vượt
quá D2.
Phẫu thuật không triệt căn Phẫu thuật không triệt căn
được thực hiện cho những bệnh nhân được coi là không
thể điều trị triệt căn. Nó có thể chia thành phẫu thuật
giảm nhẹ hoặc phẫu thuật làm sạch tùy thuộc vào mục
đích của phẫu thuật.
Phẫu thuật giảm nhẹ Các triệu chứng nghiêm trọng
như chảy máu hoặc tắc nghẽn có thể xảy ra trên một
bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển/di căn. Khi đó,
phẫu thuật để làm giảm các triệu chứng trên có thể
được coi là một lựa chọn và phẫu thuật cắt dạ dày tạm
bợ hoặc phẫu thuật nối vị tràng được tiến hành tùy
thuộc vào khả năng cắt bỏ của khối u nguyên phát
và/hoặc tùy vào nguy cơ của cuộc mổ. Can thiệp phẫu
thuật trong những trường hợp tắc nghẽn đường lưu
thông dạ dày đã được báo cáo là giúp duy trì chất lượng
cuộc sống (QOL), cải thiện khả năng ăn uống [3] và
tiên lượng tốt hơn, đặc biệt trong các trường hợp duy trì
chất lượng cuộc sống tốt [4] .
Phẫu thuật làm sạch Phẫu thuật làm sạch là phẫu thuật
cắt dạ dày được tiến hành trên những bệnh nhân có các
yếu tố không thể điều trị triệt căn được như di căn gan
không thể cắt bỏ và di căn phúc mạc mà không xuất
hiện các triệu chứng liên quan đến khối u như chảy
máu, tắc nghẽn và đau. Phẫu thuật nhằm mục đích kéo
dài thời gian sống hoặc trì hoãn sự xuất hiện các triệu
chứng bằng cách giảm thể tích khối u. Tuy nhiên, một
thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa quốc gia
(REGATTA, JCOG0705/KGCA01) đã không chứng
minh được lợi ích sống còn của phẫu thuật làm sạch
[5]. Do đó, phẫu thuật viên được khuyến cáo không nên
thực hiện loại phẫu thuật này cho bệnh nhân thích hợp
với hóa trị liệu toàn thân (CQ1).
Phạm vi cắt dạ dày
Phẫu thuật cho ung thư dạ dày
Phẫu thuật ung thư dạ dày được xác định theo thứ tự
thể tích dạ dày được cắt bỏ.
− Cắt toàn bộ dạ dày: cắt toàn bộ dạ dày bao gồm cả
tâm vị và môn vị.
− Cắt phần dưới dạ dày: cắt dạ dày bao gồm cả môn
vị. Tâm vị được bảo tồn. Trong phẫu thuật cắt dạ
dày tiêu chuẩn, hai phần ba dạ dày được cắt bỏ.
− Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (PPG): cắt dạ dày bảo
tồn 1/3 trên của dạ dày và môn vị cùng với một
phần của hang vị.
− Cắt phần trên dạ dày (PG): cắt dạ dày bao gồm cả
tâm vị (khúc nối thực quản-dạ dày). Môn vị được
bảo tồn.
− Cắt đoạn dạ dày: cắt một đoạn theo chu vi của dạ
dày, bảo tồn tâm vị và môn vị.
− Cắt tại chỗ: cắt một phần dạ dày không theo chu vi.
− Phẫu thuật bảo tồn: phẫu thuật nối tắt, mở dạ dày,
mở hỗng tràng ra da.
Ngoài ra, phẫu thuật cho ung thư dạ dày tái phát
cũng được áp dụng như sau:
− Cắt toàn bộ dạ dày: cắt bỏ toàn bộ phần còn lại của
dạ dày bao gồm cả tâm vị hoặc môn vị tùy thuộc
vào phương pháp cắt dạ dày trước đó.
− Cắt gần toàn bộ phần còn lại của dạ dày: cắt bỏ
phần dưới của dạ dày còn lại, bảo tồn tâm vị.
Xác định phạm vi cắt dạ dày
Bờ diện cắt Cần đảm bảo bờ diện cắt đủ rộng khi xác
định giới hạn trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn. Bờ
diện cắt cách khối u ít nhất 3cm được khuyến cáo đối
với các khối u T2 hoặc u nằm sâu với dạng lan tỏa (loại
1 và 2) và 5cm đối với những khối u dạng thâm nhiễm
(loại 3 và 4). Khi không thể đảm bảo các quy tắc trên,

6. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
nên kiểm tra toàn bộ bề dày của bờ diện cắt bằng sinh
thiết lạnh. Đối với các khối u xâm lấn thực quản, không
cần thiết phải đảm bảo bờ diện cắt > 5cm, tuy nhiên nên
sinh thiết lạnh để đảm bảo bờ diện cắt R0.
Đối với các khối u T1, nên đảm bảo bờ diện cắt là
2 cm. Khi ranh giới khối u không rõ ràng và gặp nhiều
khó khăn trong việc quyết định ranh giới cắt bỏ, khi đó
nên đánh dấu qua nội soi trước phẫu thuật bằng cách
kẹp clip quanh bờ khối u dựa trên kết quả sinh thiết.
Lựa chọn phương pháp cắt dạ dày Quy trình phẫu
thuật tiêu chuẩn đối với các khối u có hạch di căn
(cN+) hoặc T2–T4a trên lâm sàng là cắt toàn bộ hoặc
cắt phần dưới dạ dày. Cắt phần dưới dạ dày được lựa
chọn khi có thể đạt được bờ diện cắt trên hợp lý (xem ở
trên). Khi không thể đảm bảo diện cắt trên an toàn, thì
phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày được lựa chọn. Ngay cả
trong trường hợp có thể đạt được một diện cắt trên phù
hợp, thì khi xác định khối u có xâm lấn tụy cũng đòi
hỏi phải tiến hành cắt toàn bộ dạ dày cùng với cắt thân
đuôi tụy-lách bất kể vị trí khối u. Cắt toàn bộ dạ dày và
cắt lách nên được xem xét đối với các khối u nằm dọc
theo bờ cong lớn. Đối với ung thư biểu mô tuyến tại
chỗ nối thực quản – dạ dày, cắt phần trên dạ dày cũng
được xem xét (CQ14).
Đối với các khối u cT1N0, các loại phẫu thuật cắt dạ
dày sau đây có thể được xem xét tùy theo vị trí khối u.
− Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (PPG): cho các khối u ở
phần giữa của dạ dày với bờ khối u cách môn vị ít
nhất 4cm (CQ4).
− Cắt phần trên dạ dày: đối với các khối u đoạn trên
dạ dày và có thể bảo tồn hơn 1/2 dưới dạ dày.
− Cắt tại chỗ dạ dày và cắt đoạn dạ dày vẫn được coi
là các phương pháp điều trị cần nghiên cứu thêm.

7. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Nạo hạch
Mức độ nạo hạch
Phạm vi nạo hạch được phân loại dựa trên các mức độ
D chia thành D1, D1+ hoặc D2 và được định nghĩa tùy
theo loại phẫu thuật cắt dạ dày được tiến hành. Hướng
dẫn nạo hạch cho từng nhóm phân loại D được mô tả
trong phần tiếp theo. Xem các mô tả trong “Ung thư
chỗ nối thực quản-dạ dày” để biết thêm các khuyến cáo
hiện tại về mức độ nạo hạch bạch huyết đối với ung thư
biểu mô chỗ nối thực quản-dạ dày.
Định nghĩa của các cấp độ phân loại D
Tùy theo loại phẫu thuật được tiến hành thì phạm vi
phẫu tích hệ thống hạch bạch huyết được xác định như
sau,. Khi phạm vi nạo hạch được thực hiện không hoàn
toàn tuân thủ các tiêu chí phân loại D, thì các nhóm
hạch được nạo thêm hay để lại có thể được ghi lại trong
các trường hợp sau: D1 (+ hạch nhóm 8a), D2 (- hạch
nhóm 12a). Tuy nhiên, khi nhập dữ liệu vào cơ sở dữ
liệu toàn quốc, phân loại D cần được xác định chính
xác và nên hạ cấp khi không đảm bảo tiêu chuẩn nạo
hạch của phân loại D đó. (ví dụ: D2 (- hạch nhóm 12a)
phải được nhập là D1+).
Cắt toàn bộ dạ dày (Hình 2)
D0: nạo hạch nhỏ hơn D1.
D1: nhóm 1 – 7.
D1+: D1 + nhóm 8a, 9, 11p.
D2: D1 + nhóm 8a, 9, 11p, 11d, 12a.
Đối với các khối u xâm lấn thực quản, các nhóm hạch
19, 20 và 110* nên được nạo bổ sung ở D2.
Cắt phần dưới dạ dày (Hình 3)
D0: nạo hạch nhỏ hơn D1.
D1: nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7.
D1+: D1 + nhóm 8a, 9.
D2: D1 + nhóm 8a, 9, 11p, 12a.
Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (Hình 4)
D0: nạo hạch nhỏ hơn D1.
D1: nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6**, 7.
D1+: D1 + nhóm 8a, 9.
Hình 3. Nạo hạch trong phẫu thuật cắt phần dưới dạ dày. Các
nhóm hạch màu xanh cần được nạo trong D1. Ngoài ra, các nhóm
hạch màu cam cần được nạo trong D1+ và nạo các nhóm hạch màu
đỏ trong D2.
Hình 4. Nạo hạch bạch huyết trong phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn
môn vị. Các hạch bạch huyết màu xanh cần được nạo trong D1.
Ngoài ra, các hạch màu cam cần được nạo trong D1+.
Cắt phần trên dạ dày (Hình 5)
D0: nạo hạch nhỏ hơn D1.
D1: nhóm 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7
D1+: D1 + nhóm 8a, 9, 11p
D2: D1 + nhóm 8a, 9, 11p, 11d
Đối với các khối u xâm lấn thực quản, các nhóm hạch
19, 20 và 110* nên được nạo bổ sung ở D2

8. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Hình 5. Nạo hạch bạch huyết trong phẫu thuật cắt phần trên dạ
dày. Các hạch màu xanh cần được nạo trong D1. Ngoài ra, các
hạch màu cam cần được nạo trong D1+ và các hạch màu đỏ cần
được nạo trong D2
*Nhóm hạch 110 (hạch cạnh thực quản dưới) trong
ung thư dạ dày xâm lấn thực quản là những hạch dính
vào phần dưới của thực quản và được nạo để đảm bảo
diện cắt.
**Không nên thay đổi phân loại D trong trường
hợp nhóm hạch 6i được nạo không hoàn toàn trong
phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn môn vị.
Chỉ định nạo vét hạch
Về nguyên tắc, nạo hạch D2 được chỉ định cho các khối
u cN+ hoặc ≥ cT2 và nạo hạch D1 hoặc D1+ cho các
khối u cT1N0. Vì chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối
u và di căn hạch trước và trong phẫu thuật vẫn không
đáng tin cậy, nên phẫu thuật nạo hạch D2 cần được thực
hiện khi không thể loại trừ khả năng di căn hạch.
Nạo hạch D1 Nạo hạch D1 được chỉ định cho các khối
u cT1a không đáp ứng các tiêu chuẩn để thực hiện
EMR/ESD và cho các khối u cT1bN0 thuộc loại mô
học dạng biệt hóa và có đường kính ≤ 1,5cm.
Nạo hạch D1+ Nạo hạch D1+ được chỉ định cho các
khối u cT1N0 không thuộc loại trên.
Nạo hạch D2 Nạo hạch D2 được chỉ định cho các khối
u cT2–T4 có khả năng cắt được, cũng như các khối u
cT1N+. Lách nên được bảo tồn trong phẫu thuật cắt
toàn bộ dạ dày đối với ung thư tiến triển tại phần trên
dạ dày với điều kiện là khối u không liên quan đến bờ
cong lớn [6] (CQ7).
Nạo hạch D2+ Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch
ngoài phạm vi D2 được phân loại là phẫu thuật cắt dạ
dày không tiêu chuẩn và có thể được xem xét cho các
trường hợp dưới đây, mặc dù không có các bằng chứng
rõ ràng kèm theo điều kiện là nó có thể được thực hiện
một cách an toàn.
− Nạo hạch nhóm 10 (hạch rốn lách) có hoặc không
cắt lách đối với ung thư phần trên dạ dày xâm lấn
bờ cong lớn (D2 + nhóm 10).
− Nạo hạch nhóm 14v (hạch tĩnh mạch mạc treo
tràng trên) điều trị ung thư phần dưới dạ dày có di
căn hạch nhóm 6 (D2 + nhóm 14v).
− Nạo hạch nhóm 13 (hạch sau đầu tụy) cho ung thư
xâm lấn tá tràng (D2 + nhóm 13) [7]. Di căn đến
nhóm hạch số 13, không nằm trong nhóm hạch
vùng của ung thư dạ dày, nên thường được phân
loại là M1. Tuy nhiên, vì hạch nhóm 13 nằm trong
số các hạch vùng của ung thư tá tràng theo phân
loại TNM và Bảng phân loại ung thư biểu mô dạ
dày lần thứ 15 của Nhật Bản, nên hạch này được
coi là hạch vùng khi ung thư dạ dày xâm lấn tá
tràng.
− Nạo hạch nhóm 16 (hạch động mạch chủ bụng) sau
hóa trị tân bổ trợ cho ung thư hạch di căn lan rộng
(D2 + nhóm 16) (CQ10).
Ung thư chỗ nối thực quản – dạ dày
Phiên bản hiện tại của Hướng dẫn điều trị ung thư dạ
dày Nhật Bản xác định phạm vi nạo hạch theo loại phẫu
thuật cắt dạ dày, bất kể vị trí khối u. Tuy nhiên, chỉ đối
với ung thư tại chỗ nối thực quản - dạ dày với trung tâm
khối u nằm trong phạm vi 2cm tính từ chỗ nối thực
quản - dạ dày, dù là ung thư biểu mô tuyến hay ung thư
tế bào gai vẫn không có sự thống nhất về loại phẫu
thuật và mức độ nạo vét hạch tiêu chuẩn. Hiệp hội Ung
thư dạ dày Nhật Bản và Hiệp hội Thực quản Nhật Bản
đã hợp tác để tiến hành một nghiên cứu tiến cứu về chỗ
nối thực quản – dạ dày giai đoạn cT2-T4, và đánh giá tỷ

9. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
lệ di căn hạch [8]. Tỷ lệ di căn hạch khác nhau tùy
theo độ dài khối u xâm lấn thực quản; tỷ lệ di căn
hạch trung thất là thấp với các khối u xâm lấn thực
quản < 2cm, đặc biệt là dưới 1cm; tỷ lệ di căn hạch ở
trung thất dưới cao (nhóm 110), nhưng tỷ lệ di căn
hạch ở trung thất trên và trung thất giữa thì thấp đối
với các khối u xâm lấn thực quản từ 2,1 – 4,0cm; và
tỷ lệ di căn hạch trung thất trên và giữa là cao đối với
các khối u xâm lấn thực quản > 4cm. Dựa trên những
kết quả này, Hình 6 đưa ra phương pháp và phác đồ
nạo vét các hạch bạch huyết vùng với xác suất di căn
từ 10% trở lên (Hình 6). Mặc dù nó chưa được xác
định vì chưa có bất kỳ kết quả nào về lợi ích sống còn
được ghi nhận, nhưng có vẻ hợp lý khi tuân theo phác
đồ này trong điều trị ung thư biểu mô chỗ nối thực
quản – dạ dày giai đoạn cT2 hoặc sâu hơn.
Phạm vi cắt thực quản và dạ dày
Một trong các phẫu thuật sau đây được lựa chọn cho
ung thư chỗ nối thực quản – dạ dày: cắt phần trên dạ
dày có hoặc không cắt thực quản đoạn dưới, cắt toàn
bộ dạ dày có hoặc không cắt thực quản đoạn dưới,
hoặc cắt thực quản và cắt phần trên dạ dày (CQ14).
Phạm vi nạo vét hạch (CQ12, 13)
Mặc dù vẫn chưa thu được những kết quả lâu dài liên
quan đến lợi ích sống còn trong nạo hạch theo phác
đồ, nhưng có vẻ khá hợp lý khi tuân theo phác đồ này
để điều trị ung thư chỗ nối thực quản – dạ dày giai
đoạn cT2 hoặc u nằm sâu hơn. Các hướng dẫn hiện
tại không giới hạn việc nạo hạch rộng hơn hoặc ít
hơn. Tuy nhiên, ngay cả khi khối u xâm lấn thực quản
≤ 2cm, thì các bác sĩ phẫu thuật phải nạo một phần
của nhóm hạch 110 cùng với phần thực quản được cắt
để bờ diện cắt an toàn. Ý nghĩa của phân độ D sau
phẫu thuật đối với ung thư biểu mô dạ dày có xâm lấn
thực quản, D2 bao gồm các nhóm 106recR, 107, 108,
109, 111 và 112 trong trường hợp khối u xâm lấn thực
quản trên 4cm.
Các vấn đề khác
Bảo tồn dây thần kinh phế vị
Đã có báo cáo rằng việc bảo tồn nhánh gan của thần
kinh phế vị trước và/hoặc nhánh thân tạng của thần
kinh phế vị sau góp phần cải thiện chất lượng cuộc
sống sau phẫu thuật thông qua việc giảm hình thành
sỏi mật, tiêu chảy và/hoặc sụt cân sau phẫu thuật cắt
dạ dày (CQ4 ).
Ung thư chỗ nối thực quản - dạ dày cT2-T4 (phân loại Nishi)
Hạch di căn ở trung thất
trên/giữa trên lâm sàng
Chiều dài u đoạn thực quản
Nạo hạch chặng 1, 2,
3a, 7, 8a, 9, 11p, 19,
106recR, 107, 108, 109. 110, 111, 112
Nạo hạch chặng 1, 2,
3a, 7, 8a,
9, 11p, 19, 110
Nạo hạch chặng 1,
2, 3a, 7,
8a, 9, 11p, 19
Chiều dài u đoạn thực
quản
Chiều dài u đoạn thực
quản
Chiều dài u đoạn thực
quản
Phương pháp mổ đường ngực phải Phương pháp mổ đường qua cơ hoành
Hình 6. Phác đồ
tiếp cận phẫu thuật
và nạo vét hạch
bạch huyết đối với
ung thư biểu mô
chỗ nối thực quản -
dạ dày

10. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Cắt mạc nối lớn
Cắt mạc nối lớn thường được thực hiện trong phẫu
thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn áp dụng cho các khối u T3
hoặc sâu hơn. Đối với các khối u T1/T2, có thể bảo
tồn phần mạc nối lớn cách động mạch vị mạc nối trên
3cm (CQ6). Một thử nghiệm lâm sàng xác định sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa bảo tồn
mạc nối lớn so với cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn đối với
khối u T3 hoặc sâu hơn (JCOG1711) hiện vẫn đang
được thực hiện.
Cắt phúc mạc hậu cung mạc nối
Cắt phúc mạc hậu cung mạc nối đối với các khối u
xâm lấn thanh mạc thành sau dạ dày được thực hiện
với mục đích loại bỏ các xâm lấn vi thể trong khoang
hậu cung mạc nối. Tuy nhiên, lợi ích sống còn của
thủ thuật này đã bị phủ nhận bởi một thử nghiệm
ngẫu nhiên có quy mô lớn (JCOG1001), không chỉ
đối với tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, mà
còn đối với các nhóm bệnh nhân u T4a và khối u nằm
ở mặt sau dạ dày [9].
Kết hợp cắt các cơ quan lân cận
Đối với các khối u mà tổn thương nguyên phát hoặc
di căn xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan lân cận, có
thể thực hiện cắt bỏ kết hợp các cơ quan liên quan để
đạt được diện cắt R0.
Tiếp cận thực quản dưới
Phương pháp tiếp cận qua lỗ cơ hoành đã được
khuyến cáo áp dụng cho các trường hợp ung thư dạ
dày xâm lấn đoạn thực quản dưới < 3cm dựa trên kết
quả thử nghiệm JCOG9502 và phương pháp tiếp cận
qua ngả lồng ngực được xem xét thực hiện khi đoạn
thực quản bị xâm lấn có chiều dài lớn hơn [10]. Kết
quả của một nghiên cứu được báo cáo gần đây thông
qua hợp tác giữa Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản
và Hiệp hội Thực quản Nhật Bản chỉ ra rằng có thể
bỏ qua việc phẫu tích trung thất trên và trung thất
giữa khi chiều dài xâm lấn thực quản ≤ 4cm. Do đó,
phương pháp tiếp cận qua lỗ cơ hoành có thể được
khuyến cáo cho những trường hợp chiều dài khối u
xâm lấn thực quản là ≤ 4cm, nếu đảm bảo có thể cắt
bỏ và nối lại một cách an toàn về mặt kỹ thuật.
Phẫu thuật nội soi
Không có sự khác biệt giữa phẫu thuật nội soi so với
mổ mở cắt bán phần dưới dạ dày trong bệnh cảnh ung
thư dạ dày giai đoạn I trên lâm sàng đã được chứng
minh trong giai đoạn 3 ở các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng, được tiến hành ở Nhật Bản
và Hàn Quốc (JCOG0912, KLASS-01) [11, 12]. Do
đó, phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày trong
ung thư dạ dày giai đoạn I lâm sàng được khuyến cáo
mạnh mẽ, và được xem là một trong những lựa chọn
điều trị tiêu chuẩn. Tính khả thi của phẫu thuật cắt
toàn bộ hoặc cắt bán phần trên dạ dày có nội soi hỗ
trợ cũng đã được xác nhận trong một thử nghiệm lâm
sàng đơn nhóm (JCOG1401) [13]. Dữ liệu về tỷ lệ
sống còn trong thử nghiệm JCOG0912 có thể được
ngoại suy trong phẫu thuật cắt tòan bộ dạ dày hoặc
cắt phần trên dạ dày đối với ung thư dạ dày giai đoạn
I trên lâm sàng. Tuy nhiên, do dữ liệu về tỷ lệ sống
còn của thử nghiệm chưa được báo cáo rõ ràng, nên
phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ hoặc cắt bán phần trên
dạ dày được đề xuất ở mức độ yếu trong các hướng
dẫn hiện hành (CQ1). Tất cả các quy trình phẫu thuật
phải được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có đủ kiến
thức và kỹ năng phẫu thuật nội soi được đánh giá bởi
Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Nhật Bản hoặc bác sĩ
phẫu thuật có kỹ năng tương đương, hoặc dưới sự
hướng dẫn của người hướng dẫn có kỹ năng tương
đương.
Đối với ung thư dạ dày tiến triển, các thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên quy mô lớn được thực hiện để xác
nhận tính an toàn và thời gian sống còn lâu dài của
phẫu thuật nội soi cắt dạ dày ở Nhật Bản, Hàn Quốc
và Trung Quốc (JLSSG0901, KLASS-02, CLASS 01)
[ 14–16]. Các phân tích về độ an toàn cho thấy rằng
không có sự gia tăng các biến chứng sau phẫu thuật
nội soi. Khả năng sống còn toàn bộ cũng đã được xác
nhận trong các nghiên cứu CLASS-01 [17] và
KLASS-02 [18] rằng không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa phẫu thuật nội soi cắt phần dưới
dạ dày so với mổ mở. Tuy nhiên, lượng máu mất ước
tính trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt phần dưới
dạ dày đã được hạn chế đến mức tối đa (30mL) trong
thử nghiệm JLSSG0901 trong khi ca phẫu thuật kéo

11. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
dài hơn 60 phút so với các thử nghiệm CLASS hoặc
KLASS, cho thấy chi tiết về kỹ thuật phẫu thuật nội
soi có thể không giống nhau giữa ba quốc gia. Vấn đề
của phẫu thuật nội soi cắt phần dưới dạ dày đối với
ung thư dạ dày giai đoạn II hoặc tiến triển trên lâm
sàng sẽ được thảo luận sau khi xem xét kỹ lưỡng kết
quả của thử nghiệm JLSSG0901, sẽ có vào năm 2022
(CQ2).
Phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot
Phẫu thuật ung thư dạ dày với sự hỗ trợ của robot đã
được bảo hiểm y tế chấp thuận chi trả vào năm 2018
và đã được áp dụng tại nhiều cơ sở như một quy trình
nâng cao trong phẫu thuật. Tại Nhật Bản, các báo cáo
về phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot chỉ ra rằng có thể
giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật so với phẫu
thuật nội soi. Tuy nhiên, vì những nghiên cứu này
dựa trên các thử nghiệm đơn nhóm hoặc so sánh hồi
cứu, lợi ích rõ ràng của phẫu thuật cắt dạ dày có sự
hỗ trợ của robot vẫn chưa được chứng minh [19, 20].
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
(JCOG1907) nhằm xác nhận tính ưu việt của phẫu
thuật cắt dạ dày có sự hỗ trợ của robot so với phẫu
thuật cắt dạ dày nội soi liên quan đến vấn đề giảm tỷ
lệ biến chứng trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn
T1–2 N0–2 trên lâm sàng vẫn đang được tiến hành.
Hiện tại, phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot đối với
ung thư dạ dày giai đoạn I được khuyến cáo ở mức
yếu. Để được tiên hành thực hiện phẫu thuật cắt dạ
dày có sự hỗ trợ của robot cần phải đáp ứng nhiều
tiêu chí chất lượng tiêu chuẩn về phẫu thuật viên và
cơ sở vật chất (CQ3).
Tái lập lưu thông sau cắt dạ dày
Các phương pháp tái lập lưu thông sau đây thường
được sử dụng. Mỗi phương pháp đều có những ưu
điểm cũng như những khuyết điểm riêng. Những lợi
ích về mặt chức năng của việc tái tạo hình túi vẫn
chưa được xác nhận.
Cắt toàn bộ dạ dày
– Nối thực quản - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
– Quai hỗng tràng biệt lập.
– Phương pháp nối kiểu “Double tract”.
Cắt phần dưới dạ dày
– Nối dạ dày - tá tràng Billroth I.
– Nối dạ dày - hỗng tràng Billroth II.
– Nối dạ dày - hỗng tràng Roux-en-Y.
– Quai hỗng tràng biệt lập.
Cắt dạ dày bảo tồn môn vị
– Nối dạ dày-dạ dày.
Cắt phần trên dạ dày
– Nối thực quản – dạ dày.
– Quai hỗng tràng biệt lập.
– Phương pháp nối kiểu “Double tract”.
Cắt u qua nội soi tiêu hóa
Các phương pháp cắt u qua nội soi
Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR)
Tổn thương u cùng với niêm mạc xung quanh được
nâng lên bằng cách tiêm nước muối vào lớp dưới
niêm mạc (đẳng trương hoặc ưu trương) và cắt bằng
rọ [21, 22].
Cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)
Niêm mạc =dquanh tổn thương được cắt theo chu vi
bằng dao điện sóng cao tần (thường được bọc cách
điện), và lớp dưới niêm mạc được tách hoàn toàn ra
khỏi lớp cơ [23–25].
Xử lý bệnh phẩm cắt qua nội soi
Xử lý các mẫu bệnh phẩm được cắt
Các mẫu bệnh phẩm sau khi cắt bỏ phải được xử lý
theo các nguyên tắc được mô tả trong Bảng phân loại
ung thư biểu mô dạ dày của Nhật Bản bản thứ 15 [1].
Định nghĩa ung thư biểu mô có biệt hóa và không
biệt hóa
Các mẫu sinh thiết và khối u sau cắt qua nội soi được
phân loại về mặt mô học thành loại có biệt hóa hoặc
không biệt hóa. Loại có biệt hóa bao gồm các khối u
biểu mô ác tính, general type như ung thư biểu mô
tuyến dạng nhú (pap) và ung thư biểu mô tuyến ống

12. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
(tub1, tub2), và loại không biệt hóa bao gồm ung thư
biểu mô tuyến biệt hóa kém (por1, por2) và ung thư
biểu mô tế bào nhẫn (sig) theo Bảng phân loại ung
thư biểu mô dạ dày Nhật Bản lần thứ 15.
Khi ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy (muc) được
tìm thấy ở lớp dưới niêm, mẫu bệnh phẩm được xử lý
tương tự như loại không biệt hóa, bất kể nó xuất phát
từ loại biệt hóa hay không biệt hóa.
Ưu thế mô học và sẹo loét trong khối u (UL)
Mặc dù một khối u có thể bao gồm cả thành phần của
ung thư biểu mô loại biệt hóa và loại không biệt hóa
nhưng nó vẫn được phân thành một trong hai nhóm
tùy thuộc vào ưu thế về số lượng. Ngoài ra, khi tìm
thấy nhiều loại mô học xuất hiện trong một khối u, thì
tất cả các loại mô học đều phải được ghi lại theo thứ
tự chiếm ưu thế về số lượng, ví dụ: tub2>tub1. Chẩn
đoán UL1 chủ yếu được thực hiện dựa trên bằng
chứng về vết loét trên vi thể. Tuy nhiên, chẩn đoán
mô học của UL đôi khi khó khăn do sẹo từ sinh thiết.
Do đó, bằng chứng nội soi và/hoặc hình ảnh học cũng
nên được xem xét khi đưa ra chẩn đoán cuối cùng.
Một vết sẹo có nguồn gốc từ sinh thiết thường được
quan sát trên vi thể là một vùng xơ hóa giới hạn ở
dưới lớp cơ niêm [26]. Nếu không thể phân biệt được
với sẹo loét, nó nên được phân loại là UL1.
Chỉ định cắt u qua nội soi (CQ31, 32)
Về mặt kỹ thuật, các tổn thương được cắt bỏ qua nội
soi có thể được phân thành ba loại sau tùy thuộc vào
độ mạnh của chứng cứ. “Một khối u được chỉ định
cắt qua nội soi như một phương pháp điều trị tiêu
chuẩn (chỉ định tuyệt đối)” được định nghĩa là một
khối u có nguy cơ di căn hạch nhỏ hơn 1%. Đối với
nhóm đối tượng này, cắt u qua nội soi được kỳ vọng
sẽ mang lại hiệu quả điều trị tương đương với phẫu
thuật. “Một khối u được chỉ định cắt qua nội soi như
một phương pháp điều trị thử nghiệm (chỉ định mở
rộng)” được định nghĩa là một khối u còn thiếu bằng
chứng đầy đủ về kết quả lâu dài sau khi cắt bỏ qua
nội soi, mặc dù khả năng di căn hạch nhỏ hơn 1%.
“Một khối u được chỉ định cắt qua nội soi trong một
số tình huống lâm sàng (chỉ định tương đối)” được
định nghĩa là một khối u thường được điều trị bằng
phẫu thuật, nhưng việc cắt qua nội soi vẫn có thể điều
trị triệt căn và do đó có thể là một lựa chọn khi không
thể phẫu thuật do nhiều nguyên nhân.
Nguyên tắc chỉ định
Cắt qua nội soi được xem xét cho các khối u có khả
năng di căn hạch rất thấp và có thể cắt u nguyên khối
[27, 28].
Chỉ định
Chỉ định tuyệt đối
Chỉ định tuyệt đối cho EMR hoặc ESD [29–31].
Ung thư biểu mô tuyến loại biệt hóa không có sẹo
loét (UL0), trong đó độ sâu xâm lấn được chẩn đoán
lâm sàng là T1a và đường kính ≤ 2cm.
Chỉ định tuyệt đối cho ESD
− Ung thư biểu mô tuyến loại biệt hóa không có sẹo
loét (UL0), trong đó mức độ lan rộng được chẩn
đoán lâm sàng là T1a và đường kính > 2cm.
− Ung thư biểu mô tuyến loại biệt hóa có sẹo loét
(UL1), trong đó mức độ lan rộng được chẩn đoán
lâm sàng là T1a và đường kính ≤ 3 cm.
− Ung thư biểu mô tuyến loại không biệt hóa không
có sẹo loét (UL0), trong đó mức độ lan rộng được
chẩn đoán lâm sàng là T1a và đường kính ≤ 2cm,
trong đó mức độ lan rộng được chẩn đoán lâm
sàng là T1a sau khi cắt qua nội soi lần đầu, khả
năng điều trị triệt căn qua nội soi (eCura) C-1
được mô tả dưới đây cho một tổn thương có chỉ
định tuyệt đối và ung thư biểu mô tuyến loại biệt
hóa.
Chỉ định tương đối
Đối với các khối u không đáp ứng các chỉ định tuyệt
đối hoặc các chỉ định mở rộng thì phương pháp điều
trị tiêu chuẩn là phẫu thuật. Tuy nhiên, cắt bỏ nội soi
có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân lớn tuổi và
bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao với các bệnh
nặng kèm theo. Những trường hợp như vậy được coi
là chỉ định tương đối và có thể thực hiện cắt qua nội
soi, với điều kiện là bệnh nhân đồng ý sau khi giải

13. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
thích nguy cơ khối u còn sót lại, có thể di căn hạch
bạch huyết.
Khả năng điều trị triệt căn cắt u qua nội soi
Đánh giá khả năng triệt căn
Hai yếu tố nên được xem xét trong đánh giá khả năng
điều trị triệt căn là: khả năng cắt được hoàn toàn khối
u nguyên phát và khả năng di căn hạch bạch huyết.
Khả năng triệt căn bằng nội soi mức độ A
(eCuraA)
Khả năng cắt u triệt căn qua nội soi được phân loại
mức độ A (eCuraA) khi đáp ứng được tất cả các điều
kiện sau, miễn là ung thư không có sẹo loét (UL0):
cắt u nguyên khối, kích thước khối u bất kỳ ở nhóm
biệt hóa, kích thước ≤ 2cm ở nhóm không biệt hóa,
pT1a, diện cắt ngang âm tính (HM0), diện cắt dọc âm
tính (VM0) và không thâm nhiễm mạch bạch huyết
(Ly0, V0). Tuy nhiên, nếu thành phần không biệt hóa
của tổn thương có chiều dài vượt quá 2cm thì khả
năng triệt căn qua nội soi được phân loại là C-2
(eCuraC-2).
Trường hợp ung thư có sẹo loét (UL1), việc cắt
qua nội soi vẫn được phân loại là eCuraA khi đáp ứng
tất cả các điều kiện sau: cắt u nguyên khối, kích
thước khối u ≤ 3 cm, loại biệt hóa, pT1a, HM0, VM0,
Ly0, V0.
Khả năng triệt căn bằng nội soi mức độ B
(eCuraB)
Khả năng cắt u triệt căn qua nội soi được phân loại
mức độ B (eCuraB) đối với ung thư pT1b khi đáp
ứng tất cả các điều kiện sau: cắt u nguyên khối, loại
biệt hóa, pT1b1 (SM1) (<500μm tính từ lớp cơ niêm),
HM0, VM0, Ly0, V0, kích thước u ≤ 3cm. Tuy nhiên,
nếu thành phần không biệt hóa được tìm thấy trong
phần xâm lấn dưới niêm mạc thì khả năng triệt căn
qua nội soi được phân loại là C-2 (eCuraC-2) [33].
Khả năng triệt căn bằng nội soi mức độ C
(eCuraC)
Khả năng cắt u triệt căn qua nội soi được phân loại
mức độ C (eCuraC) khi nó không đáp ứng các điều
kiện được mô tả ở eCuraA hoặc eCuraB. Việc cắt u
qua nội soi được phân loại C-1 (eCuraC-1) khi nó là
loại biệt hóa hoặc không được cắt bỏ nguyên khối
hoặc có diện cắt ngang dương tính mặc dù đáp ứng
đủ các tiêu chí để được phân nhóm eCuraA hoặc
eCuraB. Tất cả các eCuraC khác được phân loại
thành C-2 (eCuraC-2).
Điều trị sau cắt u qua nội soi (Hình 7)
Các phương pháp điều trị nên được lên kế hoạch sau
khi đánh giá khả năng triệt căn dựa trên kiểm tra mô
học của các mẫu bệnh phẩm.
Điều trị sau eCuraA hoặc eCuraB
Nên theo dõi qua nội soi hàng năm sau khi cắt bỏ đối
với eCuraA [34]. Theo dõi qua nội soi hàng năm hoặc
sáu tháng một lần, siêu âm bụng hoặc chụp cắt lớp vi
tính (CT) để theo dõi di căn được khuyến cáo sau khi
cắt đối với eCuraB [35]. Trong cả eCuraA và eCuraB,
khuyến cáo nên tiến hành kiểm tra Helicobacter
pylori và nếu dương tính thì phải điều trị [36–38]. Vì
nguy cơ ung thư dạ dày dị phát là lâu dài nên cần phải
theo dõi lâu dài.
Điều trị sau eCuraC-1
Do nguy cơ di căn hạch bạch huyết thấp, nên một
trong các phương án sau đây có thể được lựa chọn tùy
theo chính sách của từng cơ sở sau khi được sự đồng
thuận của bệnh nhân: lặp lại ESD, phẫu thuật, theo
dõi chặt chẽ để mong đợi hiệu quả đốt cháy của ESD
lần đầu, và quang đông nội soi bằng laser hoặc argon
plasma [39].
Khi tổn thương là loại biệt hóa ≤ 3cm và thuộc
một trong UL1, pT1a (M) hoặc pT1b1 (SM1), kích
thước của tổn thương niêm mạc còn sót lại nên được
đánh giá qua nội soi. Khi tổng chiều dài của các tổn
thương đã cắt và các tổn thương còn sót lại vượt quá
3cm, phẫu thuật cắt dạ dày + nạo vét hạch nên được
thực hiện. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có diện
cắt ngang dương tính trong phần xâm lấn dưới niêm
mạc và đối với những khối u bị cắt thành mảnh nhỏ
trong đó đường cắt liên quan đến phần xâm lấn dưới
niêm mạc nên được cắt dạ dày kèm nạo vét hạch vì
chẩn đoán mô học trong trường hợp này không chắc
chắn.

14. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Hình 7. Bảng hiển thị quyết định khả năng và
phương pháp điều trị bổ sung cho những bệnh nhân
đã trải qua phẫu thuật cắt u qua nội soi.
Điều trị sau eCuraC-2
Cắt dạ dày kèm nạo vét hạch được xem là tiêu chuẩn
điều trị. Khi không thể phẫu thuật do tuổi già hoặc
các bệnh nặng kèm theo, nguy cơ bệnh còn sót lại ở
dạng di căn hạch (Bảng 2 [40] và 3 [41]) và khả năng
tái phát tại chỗ và/hoặc di căn xa nên cần được đánh
giá và giải thích đầy đủ cho bệnh nhân, cùng với
thông tin rằng bệnh tái phát thường không thể điều trị
triệt căn và có tiên lượng xấu [42]
Hóa trị toàn thân cho ung thư dạ dày tiến triển/tái
phát không thể cắt bỏ (AGC)
Mặc dù những tiến bộ gần đây trong hóa trị liệu đã
làm giảm kích thước khối u đáng kể trong các trường
hợp AGC, nhưng vẫn còn rất khó để điều trị triệt căn
chỉ bằng hóa trị. Thời gian sống thêm trung bình đạt
được trong các thử nghiệm lâm sàng trong nước và
quốc tế đối với bệnh ở giai đoạn này là khoảng 15
tháng [43, 44]. Do đó, mục tiêu hiện tại của hóa trị là
trì hoãn hoặc cải thiện các triệu chứng liên quan đến
bệnh và kéo dài thời gian sống còn (Bảng 4).
Lợi ích lâm sàng của hóa trị đã được chứng minh
trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khi so
sánh hóa trị với chăm sóc giảm nhẹ (BSC) ở những
bệnh nhân có tình trạng thể chất (PS) từ 0 – 2, vì mục
tiêu chính là tỉ lệ sống còn toàn bộ [45–47]. Mặc dù
rất hiếm nhưng một số bệnh nhân AGC vẫn có thể
sống trên 5 năm. Do đó, hóa trị toàn thân được xem
xét là phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh nhân
AGC và những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật
giảm nhẹ (R2).
Nguyên tắc chỉ định của hóa trị toàn thân trong
AGC
Hóa trị toàn thân được chỉ định cho những bệnh nhân
AGC hoặc những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật
R2 với điều kiện là tổng trạng và các chức năng cơ
quan chính còn tốt. Cụ thể là chỉ định hóa trị cho
những bệnh nhân PS 0–2 với khối u không thể cắt bỏ
(ung thư tiến triển tại chỗ và/hoặc di căn xa) hoặc ung
thư dạ dày tái phát.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho hóa trị toàn
thân
Khi thực hiện hóa trị, chỉ định nên quyết định cho
từng bệnh nhân bằng cách kiểm tra các mục sau.
- Ung thư dạ dày đã được chứng minh về mặt mô
học
- PS 0–2. Hóa trị thường không được khuyến cáo
cho bệnh nhân PS 3 hoặc nặng hơn, và chỉ định
nằm ngoài phạm vi của khuyến cáo này nên được
thực hiện sau khi cân nhắc kỹ lưỡng về tính an
toàn và hậu quả của nó đối với từng bệnh nhân (an
toàn là mối quan tâm đặc biệt đối với bệnh nhân
Cắt u qua nội soi
Loại biệt hóa Loại không biệt hóa
(1) pT1a, UL0
(2) pT1a, UL1, ≤ 3cm
(3) pT1b(SM1), ≤ 3cm
& VM0, Ly0, V0
pT1a, UL0, ≤ 3cm
HM0, VM0, Ly0, V0
HM1 hoặc HMX
eCura C-1
Lặp lại ESD
Quang đông
Theo dõi
Phẫu thuật
eCura A, B
Theo dõi
eCura A, B
Theo dõi
eCura A, B
Theo dõi
Có
Có
Có
Không
Không Không

15. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
AGC có báng bụng nhiều hoặc di căn phúc mạc
diện rộng).
- Bảo tồn chức năng các cơ quan chính.
- Không có bệnh đi kèm nặng.
- Bệnh nhân đồng ý thực hiện.
Đánh giá định kỳ trước và trong khi hóa trị
1. Cần kiểm tra hoặc đo lường những điều sau đây
trước khi bắt đầu hóa trị: PS, chiều cao, cân nặng,
các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, dữ liệu xét
nghiệm bao gồm xét nghiệm vi rút viêm gan và
kích thước của khối u được đánh giá bằng chụp cắt
lớp vi tính (CT) hoặc các phương thức chẩn đoán
phù hợp khác.
2. Đáp ứng nên được đánh giá bằng các phương tiện
thích hợp bao gồm CT scan, nội soi tiêu hóa và
chụp X-quang cản quang 2 hoặc 3 tháng một lần,
so sánh các dữ kiện với các hình ảnh trước khi bắt
đầu hóa trị hoặc khi có phản ứng tốt nhất. Đáp ứng
của khối u nên được đánh giá theo Bảng phân loại
ung thư biểu mô dạ dày của Nhật Bản hoặc Tiêu
chí đánh giá đáp ứng của khối u đặc (RECIST) để
quyết định có nên tiếp tục hóa trị hay không.
3. Quyết định có nên tiếp tục hóa trị hay không, thay
đổi liều lượng thuốc hoặc thay đổi khoảng cách
giữa các chu kỳ điều trị nên được đưa ra bằng cách
xem xét cẩn thận các tác dụng phụ và hiệu quả của
thuốc, đồng thời tham khảo chi tiết các thử nghiệm
lâm sàng đã chứng minh lợi ích điều trị từ hóa trị.
Độc tính tích lũy như nhiễm độc da, rối loạn vị
giác và bệnh thần kinh ngoại vi nên được xem xét.
4. Cần có biện pháp quản lý thích hợp đối với những
bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B để tiến hành
hóa trị theo hướng dẫn về sự tái hoạt động của vi
rút viêm gan B (tham khảo:
https://www.jsh.or.jp/lib/files/medical/guidelines/
sh_guidlines/B_document-3_ 20200716.pdf, in
Japanese).
Bảng 2. Tỷ lệ di căn hạch trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm được quan sát từ các mẫu bệnh phẩm tại National
Cancer Center Hospital và Cancer Institute Hospital [34]
Độ sâu Độ loét Biệt hóa Không biệt hóa
M
UL0
Đường kính khối u ≤ 2cm > 2cm ≤ 2cm > 2cm
Tỉ lệ di căn hạch 0% (0/437) 0% (0/493) 0% (0/310) 2.8% (6/214)
Khoảng tin cậy 95% 0-0.7% 0-0.6% 0-0.96% 1.0-6.0%
UL1
Đường kính khối u ≤ 3cm > 3cm ≤ 2cm > 2cm
Tỉ lệ di căn hạch 0% (0/488) 3% (7/230) 2.9% (8/271) 5.9% (44/743)
Khoảng tin cậy 95% 0-0.6% 0.3-9.0% 1.2-5.7% 4.3-7.9%
SM1
Đường kính khối u ≤ 3cm > 3cm Bất kỳ kích thước
Tỉ lệ di căn hạch 0% (0/145) 2.6% (2/78) 10.6% (9/85)
Khoảng tin cậy 95% 0-2.6% 0.3-9.0% 5.0 – 19.2%
Vùng màu xanh biểu thị chỉ định tuyệt đối cho cắt u qua nội soi, vùng màu vàng biểu thị chỉ định mở rộng và vùng
màu đỏ biểu thị chỉ định tương đối.

16. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Tổng điểm Số lượng bệnh nhân (n
= 1101)
Số lượng bệnh nhân
có di căn hạch (n =
94)
Tỷ lệ di căn
hạch (%)
Độ tin cậy 95%
0 62 1 1.6 (0.0-8.7)
1 341 9 2.6 (1.2-5.0)
2 185 9 4.9 (2.3-9.0)
3 148 11 7.4 (3.8-12.9)
4 132 11 8.3 (4.2-14.4)
5 141 28 19.9 (13.6-27.4)
6 77 21 27.3 (17.7-38.6)
7 15 4 26.7 (7.8-55.1)
Tổng số điểm đề cập đến tổng trong công thức tính điểm sau: cộng một điểm mỗi dấu
hiệu sau: đường kính ≥ 3cm, diện cắt dọc dương tính, xâm lấn tĩnh mạch, độ sâu
≥SM2. Cộng ba điểm nếu có xâm lấn hệ bạch huyết trên vi thể [35].
Bảng 4. Định nghĩa mức độ bằng chứng
Độ mạnh của
bằng chứng
A (mạnh) Độ tin cậy cao trong giá trị kỳ vọng của hiệu
quả
B (vừa phải) Độ tin cậy vừa phải trong giá trị kỳ vọng của
hiệu quả
C (hạn chế) Độ tin cậy hạn chế trong giá trị kỳ vọng của
hiệu quả
D (yếu) Hầu như không đáng tin cậy đối với giá trị kỳ
vọng của hiệu quả
Bảng 5. Diễn tiến lâm sàng phổ biến trong phẫu thuậtcắt
phần dưới, trên và toàn bộ dạ dày
Các yếu tố lâm sàng Ngày hậu phẫu
Rút sonde dạ dày Trước hoặc trong ngày HP1
Bắt đầu uống nước Ngày HP1 hoặc trễ hơn
Bắt đầu ăn thức đặc Hậu phẫu 2 – 4
Kháng sinh dự phòng Chỉ trong ngày phẫu thuật
Rút giảm đau ngoài màng cứng Ngày HP3 hoặc sớm hơn
Rút sonde tiểu Ngày HP3 hoặc sớm hơn
Dịch truyền Cho đến HP 5 – 7
Rút dẫn lưu bụng Ngày HP5 hoặc sớm hơn
Xuất viện Ngày HP8 - 14
Bảng 3. Tỷ lệ di
căn hạch được
quan sát từ các
mẫu bệnh phẩm
của những bệnh
nhân trải qua
phẫu thuật cắt dạ
dày bổ sung và
nạo vét hạch sau
khi điều trị ban
đầu bằng cắt u
qua nội soi

17. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Bậc một Bậc hai Bậc ba Bậc bốn hoặc sau đó
Hình 8. Phác đồ được khuyến cáo trong các điều trị bậc một,
hai, ba, bốn hoặc sau đó. Chỉ bao gồm “các phác đồ khuyến
cáo” được định nghĩa trong văn bản. Các phác đồ này được
khuyến cáo cho những bệnh nhân có tình trạng chung đủ tốt
để tham gia các thử nghiệm lâm sàng từ đó đưa ra các bằng
chứng hỗ trợ cho các phác đồ này. 1: Xem xét hiệu quả và
tác dụng phụ của hóa trị đơn thuần và kết hợp với nivolumab
nên được xem xét tùy theo tình trạng của bệnh nhân và có
thể lựa chọn một trong hai phương pháp điều trị với sự đồng
ý của bệnh nhân. 2: Pembrolizumab ở lựa chọn thứ hai cho
MSI-High AGC không được khuyến cáo khi nivolumab
được sử dụng trong điều trị đầu tay. Paclitaxel hàng tuần kết
hợp với ramucirumab nên được xem xét trong lựa chọn điều
trị bậc ba hoặc sau đó. 3: Nivolumab trong điều trị bậc ba trở
lên không được khuyến cáo khi pembrolizumab hoặc
nivolumab được sử dụng trong điều trị trước đó.
Chất chống ung thư
Các hóa chất sau đây được chứng minh là có lợi cho
AGC: fluorouracil (5-FU), tegafur/5-chloro-2,4
dihydroxypyridin/potassium oxonate (S-1), levofolinate
canxi, capecitabine, cisplatin, oxaliplatin, irinotecan,
docetaxel, paclitaxel, nabpaclitaxel, trifluridine/tipiracil
(FTD/TPI),trastuzumab, ramucirumab,
nivolumab,pembrolizumab và trastuzumab deruxtecan.
Các hóa chất được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu hoặc
trị liệu kết hợp dựa trên bằng chứng thu được qua các
thử nghiệm lâm sàng.
Định nghĩa mức khuyến cáo và mức độ bằng
chứng cho từng phác đồ hóa trị
Mức độ khuyến cáo cho từng phác đồ hóa trị được phân
thành hai bậc, không chỉ giúp xem xét các bằng chứng
từ các nghiên cứu lâm sàng mà còn từ các quan sát trên
thực hành lâm sàng tại Nhật Bản.
“Các phác đồ khuyến cáo”
Trong hướng dẫn này, các phác đồ khuyến cáo được
định nghĩa là phác đồ đáp ứng một trong các yêu cầu
sau, đối với bệnh nhân có tổng trạng đáp ứng được các
tiêu chí trong thử nghiệm lâm sàng.
- Lợi ích về mặt lâm sàng vượt trội hoặc không thua
kém về thời gian sống còn toàn bộ được chứng
minh bằng thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III trong
nước hoặc quốc tế.
- Hiệu quả lâm sàng được lặp lại cho một nhóm
bệnh nhân cụ thể được chứng minh bằng nhiều thử
nghiệm lâm sàng trong nước hoặc quốc tế.
- Phác đồ được công nhận là một trong những phác
đồ tiêu chuẩn được áp dụng như một nhóm đối
chứng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng giai đoạn
III trong nước hoặc quốc tế.
HER2 (-)
SOX +/- nivolumab1
CapeOX +/- nivolumab1
S-1 + CDDP
Cape + CDDP
HER2 (+)
Cape + CDDP + T-mab
S-1 + CDDP + T-mab
CapeOX + T-mab
SOX ++ T-mab
MSI-High
Pembrolizumab2
weekly PTX + RAM
Non-MSI-High
weekly PTX + RAM
HER2 (-)
Nivolumab3
FTD/TPI
IRI
HER2 (+)
T-DXd
Cân nhắc kế hoạch thay đổi
phương pháp điều trị vào
thời điểm thích hợp cho
các loại thuốc không được
sử dụng sang phác đồ bậc
ba

18. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
“Các phác đồ khuyến cáo có điều kiện”
Các phác đồ khuyến cáo có điều kiện được định nghĩa
là những phác đồ đáp ứng một trong các yêu cầu sau
và có thể thay thế cho “Các phác đồ khuyến cáo” khi
nó thích hợp hơn sau khi xem xét các yếu tố như (i)
toàn trạng chung của bệnh nhân bao gồm tình trạng
bệnh, tuổi tác, chức năng các cơ quan và các bệnh lý đi
kèm, (ii) các yếu tố xã hội như quá trình nằm viện, chi
phí điều trị và khoảng cách từ nhà đến bệnh viện, và
(iii) sự lựa chọn cho từng bệnh nhân dựa trên các tác
dụng phụ của thuốc.
- Lợi ích đáng kể về mặt lâm sàng trong trường hợp
bệnh nhân không thể dung nạp các “phác đồ
khuyến cáo”.
- Lợi ích đáng kể về mặt lâm sàng dựa trên việc nó
được sử dụng rộng rãi tại Nhật Bản trong thực tế
nói chung hoặc thông qua phân tích các thử
nghiệm lâm sàng có liên quan, mặc dù bằng chứng
không đủ mạnh để đưa vào “các phác đồ được
khuyến cáo”.
“Các phác đồ được khuyến cáo” và “Các phác đồ được
khuyến cáo có điều kiện” được liệt kê trong Hình 8 và
9 được lựa chọn thông qua quá trình bỏ phiếu của bảy
bác sĩ chuyên khoa ung thư từng là thành viên của
JGCA Guidelines Committee (quyết định cần có sự
đồng ý của ít nhất 70% [5 trên 7] bác sĩ chuyên khoa
ung thư). Tuy nhiên, độc giả vẫn có thể sử dụng các
phác đồ không được liệt kê trong các hình này. Quy tắc
lựa chọn rất nghiêm ngặt và ngay cả các phác đồ được
50 - 69% [4 trên 7] bác sĩ ung thư ủng hộ cũng không
được liệt kê. Tuy nhiên, do sự phức tạp trong thực
hành lâm sàng hàng ngày, có thể có những tình huống
trong các phác đồ không được liệt kê vẫn có thể là lựa
chọn phù hợp.
Do có ít kết quả trên thử nghiệm lâm sàng dành
riêng cho các bệnh nhân lớn tuổi và các bệnh nhân có
suy giảm chức năng các cơ quan hoặc có bệnh lý đi
kèm, nên không thể đưa ra đầy đủ bằng chứng cho thấy
phương pháp nào tốt hơn hoặc an toàn hơn, một “phác
đồ khuyến cáo có điều kiện” hoặc một “phác đồ được
khuyến cáo” với liều lượng được giảm thiểu hoặc thay
đổi về khoảng cách thời gian giữa các chu kỳ. Do đó,
phác đồ điều trị tối ưu cho những bệnh nhân này nên
được lựa chọn theo từng trường hợp cụ thể và các
hướng dẫn chỉ mang tính chất tham khảo. Ngoài ra,
việc tham khảo quyết định với bệnh nhân là rất quan
trọng khi lựa chọn phương pháp điều trị.
Điều trị đầu tay cho ung thư dạ dày tiến triển/tái
phát không thể cắt bỏ
Kể từ khi phác đồ điều trị có chứa trastuzumab trở
thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh ung
thư dạ dày có HER2 dương tính, xét nghiệm HER2
được khuyến khích thực hiện ở tất cả các bệnh nhân
ung thư dạ dày không thể cắt bỏ/di căn dự định hóa trị.
Các phương pháp xét nghiệm HER2 bao gồm hóa mô
miễn dịch và lai tại chỗ (ISH).
Bậc 1 Bậc 2
Cân nhắc kế hoạch thay đổi phương pháp điều trị vào những thời điểm
thích hợp đối với fluoropyrimidine, platinum, taxanes, IRI, RAM,
Nivolumab và FTD/TPI.
Tuy nhiên, sau khi bệnh tiến triển việc sử dụng cùng một loại thuốc trong
đợt điều trị trước không được khuyến cáo vì không có bằng chứng hỗ trợ.
Hình 9. Phác đồ được khuyến cáo có điều kiện được
hiển thị theo thứ tự bảng chữ cái. Ngay cả khi sử dụng
phác đồ được khuyến cáo có điều kiện, nên tham khảo
Hình 8 để nắm chiến lược cơ bản và cố gắng sử dụng
các thuốc bảy loại sau trong quá trình điều trị:
fluoropyrimidine, platinum, taxane, irinotecan,
ramucirumab, nivolumab, và FTD/TPI. Tuy nhiên,
điều quan trọng cần lưu ý là sau khi bệnh tiếp tục tiến
triển thì khuyến cáo không nên tiếp tục sử dụng bất kỳ
loại thuốc nào.
HER2 (-)
5-FU + CDDP
5-FU/I-LV
5-FU/I-LV + PTX
S-1
S-1 + DTX
HER2 (+)
5-FU + CDDP + T-mab
FOLFOX + T-mab
HER2 (-)
weekly PTX
weekly nab-PTX
DTX
IRI
RAM
RAM + IRI
RAM + NAB-PTX
HER2 (+)
Cân nhắc kết hợp T-mab
trong hóa trị được đề cập ở
trên trong trường hợp chưa
điều trị bằng T-mab trước đó

19. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Ung thư dạ dày có HER2 âm tính
Kết hợp giữa S-1 và cisplatin (SP) là phác đồ điều trị
tiêu chuẩn (phác đồ được khuyến cáo) dựa trên kết quả
của hai thử nghiệm pha III được tiến hành tại Nhật Bản
(thử nghiệm JCOG 9912 [48] và thử nghiệm SPIRITS
[49]). Phác đồ kết hợp giữa capecitabine và cisplatin
(XP) được công nhận là một trong những phác đồ điều
trị tiêu chuẩn ở nhiều quốc gia sau khi được chứng
minh là không thua kém so với phác đồ kết hợp 5-
FU/cisplatin (FP) và được sử dụng như một nhóm đối
chứng ở một số nghiên cứu pha III toàn cầu, chẳng hạn
như thử nghiệm ToGA [50] và thử nghiệm AVAGAST
[51]. Vì tính an toàn và hiệu quả của XP đã được công
nhận trong các phân tích thuộc tập hợp nhỏ nằm nhóm
người Nhật Bản tham gia vào các thử nghiệm này, nên
phác đồ này đã được thêm vào danh sách “Các phác đồ
được khuyến cáo”. CapeOX là một sự kết hợp giữa
capecitabine và oxaliplatin đã được phê duyệt vào năm
2014 tại Nhật Bản mang hiệu quả ít nhất là tương
đương với phác đồ FP được thể hiện trong phân tích
tập hợp nhỏ của một nghiên cứu pha III (không bao
gồm bệnh nhân Nhật Bản), so sánh hai phác đồ kết hợp
trên với epirubicin [52]. Sự kết hợp giữa S-1 và
oxaliplatin (SOX) cũng cho thấy hiệu quả tương tự như
SP trong nghiên cứu G-SOX [43]. Các phác đồ điều trị
có chứa oxaliplatin có thể được sử dụng dễ dàng hơn
SP hoặc XP vì không cần hydrat hóa. Hơn nữa, phác
đồ kết hợp 5-FU/levofolinate calcium (LV) với
oxaliplatin (FOLFOX) đã được sử dụng như một nhóm
chứng trong các nghiên cứu so sánh gần đây [53–55]
và đã được phê duyệt tại Nhật Bản. Do đó, FOLFOX
là một lựa chọn hữu ích. Tóm lại, danh sách “Các phác
đồ được khuyến cáo” trong điều trị đầu tay bệnh lý ung
thư dạ dày tiến triển hoặc tái phát không thể cắt bỏ
(AGC) bao gồm nhiều sự kết hợp khác nhau giữa
fluoropyrimidine và platinum, ngoại trừ phác đồ FP
ban đầu (Hình 8).
Ba nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã được báo
cáo (KEYNOTE 062, ATTRACTION-4, CheckMate
649) giúp đánh giá lợi ích của các chất ức chế điểm
kiểm soát miễn dịch trong điều trị đầu tay AGC
(CQ23) [56–58], và nivolumab kết hợp với hóa trị
(CapeOX, FOLFOX hoặc SOX) cho thấy hiệu quả tốt
hơn so với hóa trị đơn thuần. Do đó, những sự kết hợp
này đã được đưa vào “Phác đồ được khuyến cáo”. Tuy
nhiên, vì lợi ích sống còn của nivolumab kết hợp với
hóa trị chưa được chứng minh rõ ràng đối với những
bệnh nhân PD-L1 có CPS dưới 5 hoặc chưa được đánh
giá, thì nên xem xét giữa hiệu quả và tác dụng phụ của
hóa trị đơn thuần và việc kết hợp với nivolumab tùy
thuộc vào tình trạng của bệnh nhân qua đó có thể lựa
chọn một trong hai phương pháp điều trị thông qua sự
đồng ý của bệnh nhân (được sửa đổi từ phiên bản tiếng
Nhật xuất bản vào tháng 12 năm 2021). Bệnh nhân
AGC ăn uống kém, di căn phúc mạc lan rộng (cổ
trướng vừa hoặc nặng hoặc tắc ruột) và bệnh nhân lớn
tuổi không được nghiên cứu cụ thể trong các nghiên
cứu lâm sàng. Vì vậy, không có phác đồ điều trị tiêu
chuẩn nào được đưa ra, tuy nhiên một số phác đồ có
điều kiện vẫn được khuyến cáo (CQ19).
Ung thư dạ dày có HER2 dương tính
Định nghĩa về HER2 dương tính trong thử nghiệm
ToGA là IHC3+ hoặc FISH dương tính [50]. Trong các
phân tích phân nhóm của thử nghiệm, lợi ích sống còn
có sự khác biệt giữa nhóm IHC3+ hoặc FISH dương
tính/IHC2+. Do đó, hiện nay trong thực hành lâm sàng
phác đồ điều trị có chứa trastuzumab được khuyến cáo
cho những bệnh nhân có IHC3+hoặc FISH dương
tính/IHC2+. Do 5-FU truyền liên tục ngày nay hiếm
khi được sử dụng nên phác đồ kết hợp trastuzumab với
XP được sử dụng trong nghiên cứu ToGA, phác đồ
trastuzumab với SP truyền thống hoặc mỗi ba tuần,
phác đồ trastuzumab với capecitabine và oxaliplatin
(CapeOX) hoặc S-1 với oxaliplatin (SOX) là những
phác đồ được khuyến cáo [59–64] vì hiệu quả của
chúng được thể hiện nhất quán trong hai nghiên cứu
pha II liên tiếp.
Điều trị bậc 2 cho ung thư dạ dày tiến triển/tái phát
không thể cắt bỏ
Phác đồ điều trị bậc 2 được khuyến cáo cho những
bệnh nhân có thể trạng tốt, vì một số thử nghiệm ngẫu
nhiên đã chứng minh hóa trị mang lại lợi ích sống còn
đáng kể so với chăm sóc giảm nhẹ (BSC) và kết quả
khả quan đã được quan sát thấy trong một thử nghiệm
pha III khi so sánh hai phác đồ hóa trị trong điều trị
thay thế. Các thử nghiệm ngẫu nhiên được tiến hành ở

20. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Đức [65], Hàn Quốc [66] và Vương quốc Anh [67] cho
thấy lợi ích sống còn đáng kể của hóa trị thay thế
(docetaxel hoặc irinotecan) so với BSC.
Một thử nghiệm giai đoạn III của Nhật Bản là
WJOG4007 đã không chứng minh được lợi ích về mặt
sống còn của irinotecan so với paclitaxel (dùng hàng
tuần), nhưng thời gian sống còn trung bình là khoảng 9
tháng ở cả hai nhóm điều trị, một kết quả khả quan khi
so sánh với dữ liệu về tỷ lệ sống còn từ các thử nghiệm
hóa trị thay thế khác [68]. Phác đồ đơn trị liệu với
docetaxel, irinotecan hoặc paclitaxel (dùng hàng tuần)
được đánh giá trong các thử nghiệm nói trên hiện có
thể được chọn là “Phác đồ được khuyến cáo có điều
kiện” khi phác đồ paclitaxel/ramucirumab được mô tả
bên dưới không phù hợp.
Vì sự kết hợp paclitaxel/ramucirumab đã được
chứng minh là tốt hơn so với đơn trị liệu bằng
paclitaxel hàng tuần trong một thử nghiệm pha III (thử
nghiệm RAINBOW) [69] nên phác đồ này hiện là
“Phác đồ được khuyến cáo” (CQ16). Ngoài ra, thử
nghiệm REGARD cho thấy lợi ích sống còn của đơn
trị liệu với ramucirumab so với BSC. Do đó, phác đồ
đơn trị liệu có sử dụng những loại thuốc như
paclitaxel, docetaxel, irinotecan và ramucirumab được
coi là “Phác đồ được khuyến cáo có điều kiện” khi
phác đồ paclitaxel/ramucirumab không phù hợp.
Nabpaclitaxel (paclitaxel gắn albumin) đã được phê
duyệt tại Nhật Bản vào năm 2013. Thử nghiệm lâm
sàng (thử nghiệm ABSOLUTE) đã chứng minh việc sử
dụng nabpaclitaxel hàng tuần có ý nghĩa tương đương
với đơn trị liệu paclitaxel hàng tuần [70], và phác đồ
này cũng được đưa vào “Phác đồ khuyến cáo có điều
kiện” khi ramucirumab không phù hợp. Phác đồ kết
hợp giữa nabpaclitaxel và ramucirumab có thể được sử
dụng như một “phác đồ được khuyến cáo có điều kiện”
khi nabpaclitaxel được ưu tiên hơn paclitaxel, ví dụ
như tác dụng phụ.
Hiệu quả của việc tiếp tục sử dụng trastuzumab kéo
dài trên bệnh ung thư dạ dày có HER2 dương tính
được điều trị ban đầu bằng phác đồ chứa trastuzumab
đã bị phủ nhận bởi một thử nghiệm lầm sàng ngẫu
nhiên (WJOG7112G), và hiện tại nó không được
khuyến cáo (CQ25). Tại thời điểm này, phác đồ điều trị
bậc hai được khuyến cáo cho ung thư dạ dày có HER2
dương tính cũng như trong điều trị ung thư dạ dày có
HER2 âm tính. Mặc dù trastuzumab deruxtecan nhắm
mục tiêu vào HER2 cũng đã cho thấy được hiệu quả
trong điều trị thay thế bậc ba hoặc sau đó, nhưng hiệu
quả của nó trong điều trị thay thế bậc hai vẫn còn đang
trong quá trình nghiên cứu.
Kháng thể kháng PD-1 pembrolizumab là một trong
những chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có hiệu
quả đối với bệnh nhân ung thư dạ dày có tỷ lệ mất ổn
định vi vệ tinh (MSI) cao. Xét nghiệm MSI được
khuyến cáo trước khi điều trị bậc hai. Tần suất MSI
mức cao trong ung thư dạ dày tiến triển hoặc tái phát
vào khoảng 3 – 5%. Pembrolizumab đã được chấp
thuận cho những bệnh nhân mang khối u dạng đặc có
MSI mức cao tiến triển hoặc tái phát không thể cắt bỏ
và tiến triển sau hóa trị. Trong phiên bản lần sáu, đơn
trị liệu bằng pembrolizumab cho bệnh nhân ung thư dạ
dày có MSI-cao được xem là một “Phác đồ được
khuyến cáo” cho điều trị thay thế bậc hai hoặc sau đó
vì những lý do sau: (1) phân tích thử nghiệm
KEYNOTE-158 trên bệnh nhân ung thư dạ dày ghi
nhận tỷ lệ đáp ứng và tỷ lệ sống còn không tiến triển
tương đối tốt; và (2) đơn trị liệu bằng pembrolizumab
cho thấy kết quả tốt hơn so với đơn trị liệu bằng
paclitaxel trong các phân tích dưới nhóm đối với bệnh
nhân có MSI-cao trong thử nghiệm KEYNOTE-061
trên các bệnh nhân Nhật Bản. Tuy nhiên, không có sự
so sánh trực tiếp giữa pembrolizumab và paclitaxel với
ramucirumab nào được thực hiện đối với các khối u có
MSI-cao. Vì vậy, vào thời điểm này, chưa thể kết luận
giữa paclitaxel kết hợp với ramucirumab hay
pembrolizumab được ưu tiên hơn cho bệnh nhân ung
thư dạ dày có MSI-cao. Kể từ tháng 9 năm 2020, thuốc
ức chế điểm kiểm soát miễn dịch không được phê
duyệt là thuốc điều trị đầu tay, nhưng sau khi được phê
duyệt, liệu pháp đơn trị liệu bằng pembrolizumab
(trong trường hợp có MSI-cao) trong điều trị thay thế
bậc hai được khuyến cáo cho các trường hợp không sử
dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước đó.

21. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Điều trị thay thế bậc ba hoặc tiếp theo cho ung thư
dạ dày tiến triển/tái phát không thể cắt bỏ
Điều trị thay thế bậc ba nên được tính đến khi tổng
trạng được duy trì tốt sau điều trị bằng phác đồ bậc hai
kết thúc, nhưng ta cần phải đưa ra chỉ định thật cẩn
trọng. Đơn trị liệu bằng nivolumab, irinotecan hoặc
FTD/TPI là “Phác đồ được khuyến cáo” cho điều trị
bậc ba hoặc sau đó áp dụng trên những bệnh nhân có
tổng trạng tốt. Trong nghiên cứu lâm sàng ở Hàn
Quốc, docetaxel hoặc irinotecan được chứng minh
giúp kéo dài thời gian sống còn trong một thử nghiệm
ngẫu nhiên bao gồm tất cả bệnh nhân ở cả phương
pháp điều trị thay thế bậc hai và bậc ba, và phân tích
dưới nhóm của phương pháp điều trị bậc ba cũng cho
thấy lợi ích về thời gian sống còn của hóa trị hơn là
chăm sóc giảm nhẹ. Irinotecan hiện là thuốc chủ đạo
trong điều trị bậc ba, vì paclitaxel kết hợp với
ramucirumab được khuyến cáo trong điều trị bậc hai.
Nivolumab và FTD/TPI đều cho thấy thời gian sống
còn kéo dài hơn so với giả dược ở những bệnh nhân đã
điều trị trước đó với hơn hai phác đồ (thử nghiệm
ATTRACTION-2, thử nghiệm TAGS). Cả hai đều là
“Phác đồ được khuyến cáo” cho điều trị thay thế bậc
ba hoặc sau đó. Mặt khác, do không có nghiên cứu nào
so sánh trực tiếp nivolumab, irinotecan và FTD/TPI
được thực hiện nên thứ tự điều trị ưu tiên và thích hợp
giữa ba thuốc này là không rõ ràng.
Điều trị bằng trastuzumab deruxtecan, một thuốc kết
hợp với kháng thể kháng HER2, cho thấy tỷ lệ đáp ứng
cao hơn và thời gian sống còn toàn bộ lâu hơn đáng kể
so với hóa trị liệu thông thường (irinotecan hoặc
paclitaxel) trong thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn II
tại châu Á, thực hiện trên những bệnh nhân ung thư dạ
dày có HER2 dương tính được điều trị trước đó từ hai
phác đồ trở lên. Trong thử nghiệm DESTINY
Gastric01, alpha-error kết hợp được đặt nhỏ hơn 0,05 ở
hai điểm cuối là tỷ lệ phản ứng và tỷ lệ sống còn toàn
bộ, đồng thời nằm dưới mức ý nghĩa trong phân tích
tạm thời. Mặc dù số lượng các trường hợp khá ít,
nhưng lợi ích sống còn của nó đã được xác minh bằng
thống kê. Vì trastuzumab deruxtecan là thuốc duy nhất
được xác nhận giúp kéo dài thời gian sống còn khi so
sánh với các phác đồ hóa trị trong điều trị bậc ba, nên
trastuzumab deruxtecan được ưu tiên cho liệu pháp
điều trị thay thế bậc ba với ung thư dạ dày có HER2
dương tính.
Kể từ tháng 9 năm 2020, thuốc ức chế điểm kiểm
soát miễn dịch không được phê duyệt là thuốc điều trị
đầu tay, nhưng sau khi được phê duyệt, liệu pháp đơn
trị liệu bằng nivolumab trong điều trị thay thế bậc ba
được khuyến cáo cho các trường hợp không sử dụng
thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước đó.
Hóa trị bổ trợ
Ý nghĩa lâm sàng của hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật
Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật được thực hiện với mục
đích giảm tỷ lệ tái phát bằng cách kiểm soát các tế bào
u còn sót lại sau phẫu thuật triệt căn. Đối với hóa trị
liệu bổ trợ thì hiệu quả của S-1 đã được chứng minh
vào năm 2006 bằng nghiên cứu ACTSGC [71, 72],
một nghiên cứu đã đưa liệu pháp đơn trị S-1 sau phẫu
thuật trở thành tiêu chuẩn điều trị. Thử nghiệm
CLASSIC được tiến hành ở Hàn Quốc đã chứng minh
tăng thời gian sống còn không tái phát của phác đồ
capecitabine kết hợp oxaliplatin (CapeOx) trong điều
trị ung thư dạ dày giai đoạn II/III theo TNM và một
nghiên cứu khác được thực hiện ở Nhật Bản đã xác
nhận tính an toàn của nó trên các bệnh nhân Nhật Bản
[73]. Phác đồ kết hợp giữa S-1 và docetaxel được
chứng minh là có lợi ích đáng kể về tỉ lệ sống còn
không tái phát so với S-1 đơn thuần trong điều trị ung
thư dạ dày giai đoạn III trong nghiên cứu JACCRO
GC-07 [74]. Sau khi hoàn thành đánh giá hệ thống để
chuẩn bị cho hướng dẫn này (tháng 12 năm 2020), một
báo cáo cho rằng phác đồ S-1 kết hợp với oxaliplatin
(SOX) giúp tăng đáng kể thời gian sống còn không
bệnh so với S-1 trong nghiên cứu ARTIST2 pha III
trong hóa trị bổ trợ pStage II/III với nạo hạch D2 [75].
Do đó, hóa trị bổ trợ với phác đồ kết hợp/đơn độc S-1
đối với ung thư dạ dày pStage II/III được khuyến cáo
vì nó đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống
còn sau phẫu thuật triệt căn.
Chỉ định
Sử dụng S-1 trong vòng một năm đối với ung thư dạ
dày pStage II cho thấy kết quả lâm sàng tốt (tỷ lệ sống

22. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
còn không tái phát trong 3 năm là 93,1%, tỷ lệ sống
còn sau 3 năm là 96,1%) trong nghiên cứu JCOG 1104
[76]. Cùng với kết quả của nghiên cứu ACTS-GC, hóa
trị bổ trợ sau phẫu thuật 1 năm bằng S-1 được khuyến
cáo cho ung thư dạ dày pStage II. Mặt khác, đơn trị
liệu S-1 là phác đồ được khuyến cáo có điều kiện cho
ung thư dạ dày pStage III, vì các phác đồ kết hợp được
khuyến cáo dựa trên kết quả của nghiên cứu JAC
CRO-GC07. Vì phác đồ S-1 + docetaxel và phác đồ
capecitabine + oxaliplatin chưa được so sánh trực tiếp
nên không thể kết luận phác đồ phối hợp nào đạt hiệu
quả cao hơn vào thời điểm này. Điều quan trọng hơn
vẫn là lựa chọn một phác đồ phù hợp, duy trì liều
lượng và lịch trình thích hợp, không chỉ đánh giá các
vấn đề bệnh lý mà còn phải đánh giá tổng trạng của
bệnh nhân cùng với các tác dụng phụ của thuốc.
Hóa trị sau phẫu thuật đối với ung thư dạ dày giai
đoạn IV đã được phẫu thuật triệt căn ít được khuyến
cáo dựa trên các báo cáo về hiệu quả của nó, nhưng
không có bằng chứng dựa trên một nghiên cứu lâm
sàng so sánh (CQ29).
Một số nghiên cứu cho thấy hóa trị đối với ung thư
dạ dày CY1 sau cắt dạ dày không còn khối u về mặt
đại thể ngoại trừ CY1 có thể đạt được tỷ lệ sống sót
sau 5 năm khoảng 25%, mặc dù đây không phải là hóa
trị bổ trợ hoàn toàn (CQ30).
Hóa trị tân bổ trợ
Hóa trị tân bổ trợ thực hiện dựa trên cơ sở “cắt khối u
triệt căn” thông qua chẩn đoán hình ảnh. Cần phải
phân biệt rõ ràng với hóa trị rằng khối u được phẫu
thuật sau khi hóa trị đối với các trường hợp thuộc
nhóm ranh giới phẫu thuật triệt căn và nhóm khối u
ban đầu không thể cắt được sau hóa trị có thể tiến hành
cắt được là nhờ tác dụng đáng kể của hóa trị.
Mặc dù đã tích lũy được nhiều kinh nghiệm về hóa
trị bổ trợ sau phẫu thuật ở Nhật Bản, nhưng vẫn còn
không ít trường hợp gặp khó khăn khi thực hiện hóa trị
bổ trợ tích cực do bệnh nhân giảm khả năng dung nạp
và mắc các biến chứng. Mặt khác, tỷ lệ điều trị triệt
căn được cải thiện nhờ hóa trị tân bổ trợ, vì nó cung
cấp hóa trị chuyên sâu trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên,
do hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật nhắm vào những bệnh
nhân đã trải qua phẫu thuật triệt căn, nên chỉ định được
xác định chính xác dựa trên kết quả mô học, trong khi
chỉ định hóa trị tân bổ trợ được xác định dựa trên chẩn
đoán hình ảnh. Nhược điểm của hóa trị tân bổ trợ là
một số trường hợp ung thư giai đoạn sớm không cần
hóa trị chu phẫu được chẩn đoán quá mức và những
trường hợp di căn phúc mạc không thể cắt bỏ không
được phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh thông thường
cũng được tiến hành hóa trị tân bổ trợ. Ngoài ra còn có
những nhược điểm như nguy cơ không thể cắt bỏ do
tiến triển trong quá trình hóa trị và tăng các biến chứng
sau phẫu thuật.
Khuyến cáo về hóa trị tân bổ trợ nên được đưa ra sau
khi cân nhắc cẩn thận giữa những nhược điểm và ưu
điểm. Do đó, các vấn đề an toàn về biến cố bất lợi
trong quá trình hóa trị và tỷ lệ bệnh tật sau phẫu thuật,
độ chính xác của giai đoạn trước điều trị, tỷ lệ không
thể cắt bỏ do tiến triển trong quá trình điều trị tân bổ
trợ và QOL cần được phân tích trong các nghiên cứu
tân bổ trợ trong tương lai để chứng minh lợi ích về kết
quả sống còn so với các liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật
tiêu chuẩn.
Hóa trị tân bổ trợ là một tiêu chuẩn trong điều trị ở
các nước phương Tây, và lợi ích của hóa trị tân bổ trợ
đã được báo cáo trong các nghiên cứu lâm sàng tại
Trung Quốc và Hàn Quốc [77, 78]. Tại Nhật Bản, kết
quả khả quan của hóa trị tân bổ trợ đã được báo cáo
với phác đồ kết hợp S-1 + cisplatin cho “Bulky N”, và
nó được công nhận là phác đồ điều trị tiêu chuẩn. Tuy
nhiên, không có lợi ích nào được chứng minh đối với
hóa trị tân bổ trợ khi sử dụng phác đồ kết hợp S-1 với
cisplatin trong điều trị ung thư dạ dày thể xơ cứng và
tiên lượng khá xấu [79]. Tóm lại, mặc dù hiệu quả của
hóa trị tân bổ trợ đã được thể hiện trong các báo cáo từ
nhiều quốc gia khác nhau, nhưng vẫn còn tồn tại rất
nhiều vấn đề và không có sự đồng thuận về việc đưa
nó vào thực hành lâm sàng tại Nhật Bản (CQ28).
Chăm sóc giảm nhẹ
Chăm sóc giảm nhẹ là hướng tiếp cận nhằm cải thiện
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình khi đối
mặt với các vấn đề liên quan đến bệnh tật đe dọa tính
mạng thông qua khả năng ngăn ngừa và giảm bớt gánh

23. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
nặng bằng cách phát hiện sớm, đánh giá cẩn thận cũng
như điều trị tốt các cơn đau và các vấn đề khác như thể
chất, tâm lý xã hội và tinh thần (Định nghĩa về chăm
sóc giảm nhẹ của WHO, 2002) [80]. Hiệp hội Ung thư
Châu Âu định nghĩa “Chăm sóc hỗ trợ” là điều trị nhằm
tối ưu hóa sự thoải mái, chức năng và hỗ trợ xã hội cho
bệnh nhân và gia đình họ ở tất cả các giai đoạn của
bệnh và “chăm sóc giảm nhẹ” là dịch vụ chăm sóc khi
không thể điều trị triệt căn [81]. Tại Nhật Bản, chăm
sóc hỗ trợ được định nghĩa là “phòng ngừa, điều trị và
chăm sóc để giảm các triệu chứng do ung thư gây ra và
các tác dụng phụ, biến chứng và di chứng liên quan đến
điều trị ung thư” trong Kế hoạch cơ bản nhằm thúc đẩy
kiểm soát ung thư. Do đó, định nghĩa về “chăm sóc
giảm nhẹ và chăm sóc hỗ trợ” không giống nhau ở
trong và ngoài Nhật Bản. Ngoài ra, có sự chồng chéo
lớn giữa chúng và phù hợp hơn khi nhìn nó một cách
toàn diện là “thuốc hỗ trợ/giảm nhẹ”. Phiên bản thứ sáu
của hướng dẫn này mô tả việc đặt stent đường tiêu hóa
(CQ26) và Liệu pháp truyền trở lại dịch cổ trướng cô
đặc không tế bào (CART) (CQ27), được thực hiện như
một đặc trưng trong chăm sóc hỗ trợ và giảm nhẹ cho
bệnh nhân ung thư dạ dày. Bệnh nhân ung thư dạ dày
và gia đình họ cũng có nhiều nỗi đau về tinh thần, xã
hội và tâm hồn, bên cạnh những nỗi đau về thể xác như
các bệnh ung thư khác. Chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ
giảm các cơn đau thường gặp trong tất cả phương pháp
điều trị ung thư và nó đóng vai trò cơ bản trong điều trị
nội khoa bệnh ung thư. Nhiều nghiên cứu lâm sàng
đang được tiến hành trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ
và hỗ trợ, chủ yếu là kiểm soát cơn đau. Người đọc
hướng dẫn này cần tìm hiểu về điều trị giảm nhẹ cơn
đau, giao tiếp và điều trị triệu chứng, bên cạnh các câu
hỏi lâm sàng.
Diễn tiến lâm sàng sau mổ ung thư dạ dày
Chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS)
cũng được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư dạ
dày và tính hữu ích của nó đã được chấp thuận (CQ16)
[82]. Việc giới thiệu ERAS giúp tăng khả năng xuất
viện sớm. Tuy nhiên, các biến chứng xuất hiện nhiều do
ăn sớm bằng đường miệng được báo cáo [83], và cần
xem xét thời gian thích hợp tại mỗi cơ sở. Nếu bệnh
nhân không có vấn đề gì đặc biệt khi ra khỏi giường, có
thể bắt đầu uống nước trong hoặc sau ngày hậu phẫu
thứ nhất, bắt đầu ăn thức ăn đặc trong hoặc sau ngày
thứ 2 và xuất viện vào ngày hậu phẫu 7 – 10 (Bảng 5).
Hình 10. Theo dõi
hậu phẫu cho những
bệnh nhân ung thư dạ
dày giai đoạn I
Thời gian sau phẫu thuật
năm 1 1.5 2 2.5 3 4 5
tháng 1 6 12
Khám lâm sàng, PS, Cân nặng
Xét nghiệm máu bao gồm các chất chỉ điểm u
CT và/hoặc siêu âm
Nội soi
• Các xét nghiệm cần được cân nhắc khi cần thiết: X-quang ngực, chụp dạ dày cản quang, chụp đại tràng thụt
barit, nội soi đại tràng, xạ hình xương, chụp PET.
• Các chương trình theo dõi khác nên được yêu cầu sau năm thứ 5.
Theo dõi sau mổ ung thư dạ dày (CQ17)
Hướng dẫn sinh hoạt sau cắt dạ dày và điều trị các hội
chứng sau cắt dạ dày đề cập, việc theo dõi được thực
hiện một cách có hệ thống dựa trên nguy cơ tái phát để
phát hiện sớm ung thư tái phát và ung thư thứ phát. Có
rất ít bằng chứng cho thấy theo dõi làm tăng thời gian
sống còn (CQ17) [84, 85]. Ngoài ra, vì không có
nghiên cứu tiền cứu về các phương pháp theo dõi định
kỳ sau phẫu thuật nên có rất ít bằng chứng về phương
tiện và khoảng thời gian theo dõi thích hợp. Tuy nhiên,
CT, chất chỉ điểm ung thư (CEA + CA 19-9) và nội soi
rất hữu ích trong phát hiện tái phát, khối u còn sót lại và
ung thư di căn nhiều vị trí dựa trên một số nghiên cứu
hồi cứu. Các chất chỉ điểm ung thư tăng cao tại thời

24. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
điểm tái phát và có thể xuất hiện trước các kết quả chẩn
đoán hình ảnh khoảng 2 hoặc 3 tháng [86]. Dựa trên kết
quả về thời gian tái phát, quá trình theo dõi được trình
bày để tham khảo như trong Hình 10 đối với ung thư
giai đoạn sớm và Hình 11 đối với ung thư giai đoạn tiến
triển. Về nguyên tắc, cần theo dõi 5 năm sau phẫu
thuật. Tuy nhiên, ung thư tái phát hoặc dị phát có thể
được phát hiện sau 5 năm [87], nên quyết định việc
theo dõi hiệu quả không chỉ tại cơ sở chính mà còn cả
bác sĩ giới thiệu, bác sĩ cộng tác, cơ sở khám chữa bệnh
ban đầu, tại nơi làm việc. Sự đóng góp của kế hoạch
theo dõi sau phẫu thuật đối với sự sống còn của bệnh
nhân sẽ được xác nhận một cách khoa học trong tương
lai.
Hình 11. Theo
dõi hậu phẫu
cho những bệnh
nhân ung thư dạ
dày giai đoạn
II-III
Thời gian
sau phẫu
thuật
năm 1 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
tháng 1 3 6 9 12 15 18 21 24
Khám lâm sàng, PS, Cân nặng
Xét nghiệm máu bao gồm các
chất chỉ điểm u
CT và/hoặc siêu âm
Nội soi
• Các xét nghiệm cần được cân nhắc khi cần thiết: X-quang ngực, chụp dạ dày cản quang, chụp đại tràng thụt barit,
nội soi đại tràng, xạ hình xương, chụp PET.
• Các chương trình theo dõi khác nên được yêu cầu sau năm thứ 5.
Câu hỏi lâm sàng cho phẫu thuật
CQ1 Có nên cắt dạ dày nội soi cho ung thư dạ dày
cStage I?
Khuyến cáo
Phẫu thuật nội soi cắt phần dưới dạ dày cho ung thư
dạ dày giai đoạn I được khuyến cáo mạnh như một
trong những phương pháp điều trị tiêu chuẩn (tỷ lệ
đồng thuận 100%, 8/8, độ mạnh của bằng chứng A).
Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt phần
trên dạ dày ít được khuyến cáo (tỷ lệ đồng thuận
100%, 8/8, độ mạnh của bằng chứng C). Tất cả các
quy trình phẫu thuật phải được tiến hành bởi bác sĩ
phẫu thuật có trình độ trong hệ thống chứng nhận kỹ
năng phẫu thuật nội soi của Hiệp hội Phẫu thuật Nội
soi Nhật Bản hoặc bác sĩ phẫu thuật có kỹ năng tương
đương hoặc dưới sự hướng dẫn của người hướng dẫn
có kỹ năng tương đương.
CQ2 Có nên cắt dạ dày nội soi cho ung thư dạ dày
giai đoạn II/III không?
Khuyến cáo
Không thể đưa ra các khuyến cáo rõ ràng cho phẫu
thuật nội soi đối với ung thư dạ dày cStage II/III. (tỷ
lệ đồng thuận 71,4%, 5/7, độ mạnh của bằng chứng
C).
CQ3 Phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot có được
khuyến cáo cho bệnh ung thư dạ dày không?
Khuyến cáo
Phẫu thuật có sự hỗ trợ của rô bốt ít được khuyến cáo
cho ung thư dạ dày giai đoạn I (tỷ lệ đồng thuận
100%, 8/8, độ mạnh của bằng chứng C). Các phẫu
thuật phải được tiến hành bởi một bác sĩ phẫu thuật
có trình độ trong hệ thống đánh giá kỹ năng phẫu
thuật nội soi của Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Nhật
Bản và thành thạo trong phẫu thuật này, hoặc bởi một
bác sĩ phẫu thuật được chứng nhận bởi hội đồng phẫu
thuật về tiêu hóa dưới sự hướng dẫn của một giám sát
viên được chứng nhận bởi Hiệp hội phẫu thuật nội soi
Nhật Bản. Tất cả các phẫu thuật này phải được thực
hiện trong một cơ sở được chứng nhận.
CQ4 Có nên cắt dạ dày bảo tồn môn vị (PPG) cho
ung thư dạ dày sớm ở phần giữa của dạ dày?

25. Gastric Cancer (2023) 26:1–25
https://doi.org/10.1007/s10120-022-01331-8
Translated by DrMHA
Dr MHA
Khuyến cáo
PPG ít được khuyến cáo cho ung thư dạ dày sớm ở
phần giữa của dạ dày (tỷ lệ đồng thuận 100%, 8/8, độ
mạnh của bằng chứng C).
CQ5 Có nên cắt phần trên dạ dày cho ung thư
phần trên dạ dày giai đoạn sớm không?
Khuyến cáo
Cắt phần trên dạ dày ít được khuyến cáo cho ung thư
phần trên dạ dày giai đoạn sớm (tỷ lệ đồng thuận
100%, 8/8, độ mạnh của bằng chứng C).
CQ6 Có nên cắt mạc nối lớn cho ung thư dạ dày
tiến triển không?
Khuyến cáo
Cắt mạc nối lớn ít được khuyến cáo cho ung thư dạ
dày cT3–T4 (tỷ lệ đồng thuận 100%, 8/8, độ mạnh
của bằng chứng C).
CQ7 Có nên nạo hạch rốn lách cho ung thư phần
trên dạ dày giai đoạn tiến triển không?
Khuyến cáo
Khuyến cáo mạnh không thực hiện cắt lách hoặc nạo
hạch rốn lách đối với các khối u không xâm lấn bờ
cong lớn (tỷ lệ đồng thuận 100%, 8/8, độ mạnh của
bằng chứng A). Cắt lách hoặc nạo hạch rốn lách ít
được khuyến cáo đối với các khối u xâm lấn bờ cong
lớn (tỷ lệ đồng thuận 87,5%, 7/8, độ mạnh của bằng
chứng C).
CQ8 Có nên chụp PET-CT để phân giai đoạn ung
thư dạ dày không?
Khuyến cáo
Khuyến cáo không thực hiện chụp PET-CT để phân
giai đoạn ung thư dạ dày (tỷ lệ đồng thuận 100%, 8/8,
độ mạnh của bằng chứng C).
CQ9 Nội soi ổ bụng đánh giá giai đoạn có được
khuyến cáo để quyết định chiến lược điều trị ung
thư dạ dày giai đoạn tiến triển không?
Khuyến cáo
Nội soi ổ bụng đánh giá giai đoạn được khuyến cáo
yếu để xác định chiến lược điều trị cho bệnh nhân
ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển có khả năng di căn
phúc mạc (tỷ lệ đồng thuận 100%, 8/8, độ mạnh của
bằng chứng C).
CQ10 Có nên điều trị phẫu thuật cho ung thư di
căn một vài vị trí không?
Khuyến cáo
Phẫu thuật sau hóa trị tân bổ trợ ít được khuyến cáo
đối với di căn một số hạch bạch huyết quanh động
mạch chủ, giới hạn ở nhóm hạch 16a2/b1. Ngoài ra,
phẫu thuật được khuyến cáo yếu đối với di căn gan
đơn độc mà không có các yếu tố không thể triệt căn
khác (tỷ lệ đồng thuận 100%, 7/7, độ mạnh của bằng
chứng C).
CQ11 Có nên phẫu thuật chuyển đổi không?
Khuyến cáo
Phẫu thuật chuyển đổi cho bệnh nhân ung thư dạ dày
giai đoạn IV ít được khuyến cáo với điều kiện hóa trị
mang lại hiệu quả chống ung thư nhất định, đáp ứng
được duy trì và có thể cắt bỏ R0 (tỷ lệ đồng thuận
100%, 7/7, độ mạnh của bằng chứng D).
CQ12 Nạo hạch trung thất có được khuyến cáo
cho phẫu thuật ung thư chỗ nối thực quản - dạ
dày không?
Khuyến cáo
Trong phẫu thuật ung thư chỗ nối thực quản – dạ dày
sâu hơn cT2, nạo vét hạch trung thất dưới ít được
khuyến cáo nếu chiều dài xâm lấn thực quản lớn hơn
2cm, và nạo vét hạch trung thất trên, giữa và dưới ít