1. ThS.Nguyễn Quốc Tuấn
GV BM Sản Trường ĐHYD Cần Thơ
nqtuan@ctump.edu.vn
Xử trí một trường hợp
u xơ tử cung
2. Các phương pháp
1. Theo dõi sự tiến triển của khối u.
2. Điều trị nội khoa
2.1. Điều trị triệu chứng lâm sàng.
2.2. Điều trị kích thước khối u.
3. Phẫu thuật
3.1. Bóc nhân xơ (mở bụng, nội soi ổ bụng và nội soi
buồng tử cung).
3.2. Cắt tử cung bán phần (mở bụng hoặc nội soi ổ bụng).
3.3. Cắt tử cung toàn phần (mở bụng hoặc nội soi ổ bụng).
4. Thuyên tắc động mạch tử cung.
5. HIFU
4. Theo dõi u xơ tử cung
1. Điều kiện
- Kích thước khối u nhỏ.
- Không gây triệu chứng lâm sàng.
Siêu âm kiểm tra định kỳ mỗi 6 tháng.
Tỷ lệ UXTC gây biến chứng thấp → Khi một người
phụ nữ có UXTC + triệu chứng lâm sàng thì đừng vội kết
luận UXTC gây triệu chứng đó.
5. Theo dõi u xơ tử cung
- Không thể giải thích được tại sao UXTC lại gây triệu
chứng lâm sàng ở bệnh nhân này nhưng không gây triệu
chứng lâm sàng ở bệnh nhân khác.
- Không thể giải thích được UXTC thời điểm này không gây
triệu chứng lâm sàng nhưng sau đó lại gây triệu chứng lâm
sàng.
- Tốc độ phát triển u xơ tử cung ở mỗi người khác nhau.
- Khối u phụ thuộc estrogen (progesterone).
6. Theo dõi u xơ tử cung
- The Management of Uterine Fibroids Working Party of
the New Zealand Guidelines Group: UXTC < 16 tuần
không cần xử trí gì trừ khi có triệu chứng lâm sàng.
- New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the
management of uterine fibroids: không nên cắt tử cung
để ngăn chặn ung thư tử cung vì tỷ lệ ung thư tử cung ở
những trường hợp u xơ tử cung không có triệu chứng thấp
- Evidence - based Practice Program, the Agency for
Healthcare Research and Quality: không có bằng chứng
ủng hộ cắt tử cung hoặc bóc nhân xơ dự phòng ở bệnh
nhân không có triệu chứng.
7. Theo dõi u xơ tử cung
ACOG (American Congress of Obstetricians and
Gynecologists - American College of Obstetricians and
Gynecologists)
- Đối với những UXTC to không vì sợ có khả năng ác tính
mà chỉ định cắt tử cung nếu không có triệu chứng.
- Không nên cắt tử cung dự phòng do lo ngại nếu tử cung
lớn sẽ gây nhiều biến chứng khi phẫu thuật.
9. Điều trị nội khoa
1. Điều trị triệu chứng lâm sàng.
2. Điều trị kích thước khối u.
10. Điều trị nội khoa
New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the
management of uterine fibroids.
- Có rất ít bằng chứng cho thấy rằng progestogen có hiệu
quả trong điều trị nhân xơ tử cung (D).
- Viên thuốc tránh thai (loại phối hợp) không làm kích
thước nhân xơ nhỏ lại.Tuy nhiên, nó có thể làm giảm
lượng máu mất khi hành kinh giảm tình trạng thiếu
máu cho bệnh nhân.(C)
- Kháng viêm không steroid (NSAIDs) không có hiệu quả
trong việc làm giảm lượng máu mất trong u xơ tử
cung.(B)
11. Điều trị nội khoa
- Chất đồng vận Gn – RH có hiệu quả trong việc làm giảm
kích thước nhân xơ tử cung, nhưng do tác dụng làm
giảm mật độ xương nên chỉ được dùng trong vòng 6
tháng.(A)
- Điều trị chất đồng vận GN – RH kết hợp với điều trị hỗ trợ
(Es+Pro) làm giảm kích thước khối u ở bệnh nhân và là
1 phương pháp được lựa chọn ở nhưng bệnh nhân
chưa thể phẫu thuật ngay. Khi ngưng điều trị, nhân xơ
sẽ trở lại kích thước ban đầu.(B)
12. Điều trị nội khoa
- Không nên chọn Danazol là thuốc đầu tay điều trị u xơ vì
nó không có hiệu quả bằng nhóm ức chế Gn - RH
(gonadotrophin-releasing hormone ) và nó có nhiều tác
dụng phụ nam hóa.(C)
- Cho dù có hiệu quả trong việc làm giảm kích thước u xơ
tử cung nhưng Gestrinone ít được dùng vì tác dụng phụ
nam hóa (androgenic) của nó.(A)
- RU486 làm giảm kích thước nhân xơ mà không gây loãng
xương (D).
13. Điều trị nội khoa
- Có rất ít bằng chứng cho thấy rằng dụng cụ tử cung có
chứa progestin làm giảm kích thước u xơ.(C)
- Ở bệnh nhân có u xơ tử cung to > thai 18 tuần hoặc thiếu
máu, nên dùng chất đồng vận GN – RH từ 2 – 4 tháng
trước khi phẫu thuật.(B)
17. Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE)
1. Ưu điểm
- Là thủ thuật an toàn và hiệu quả trong bệnh lý u xơ tử
cung
- Thời gian nằm viện ít, chỉ cần nằm lại bệnh viện 01 ngày
sau khi làm thủ thuật.
- Mất máu không đáng kể.
- Không cần can thiệp vào ổ bụng.
- Thời gian thực hiện thủ thuật ngắn và không gây mê toàn
thân.
- Có tính thẩm mỹ cao vì không có vết mổ lớn.
- Thời gian hồi phục sức khỏe nhanh, khoảng từ 5 – 7
ngày. Trong khi đó, nếu mổ phải từ 6 đến 8 tuần mới làm
việc được
18. Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE)
2. Biến chứng
- Tử vong: thấp do thuyên tắc phổi và nhiễm trùng.
- Nhiễm trùng khối u xơ (< 1%).
- 20% cắt tử cung sau 2 năm theo dõi.
- Một số bệnh nhân vô kinh 1 – 2 năm (< 5%).
- Ảnh hưởng đến vấn đề có thai (ảnh hưởng nội mạc tử
cung và buồng trứng).(*)
19. UAE và chất lượng cuộc sống
- 1278 bệnh nhân có điều trị UAE dùng bảng câu hỏi “U xơ
tử cung và chất lượng của cuộc sống”. Thời gian đánh
giá sau 36 tháng.
- Kết quả: điểm số trung bình tăng 41,41 điểm (p<0,001) và
chất lượng cuộc sống cải thiện 41,47 điểm (p<0,001).
Trong thời gian theo dõi 3 năm, tỷ lệ cắt tử cung, bóc
nhân xơ, thực hiện UAE lần 2 là 9,79%, 2,82% và
1,83%. 365 (28,6%) vô kinh, 78,9% bệnh nhân vô kinh >
45 tuổi. 15,6% ở độ tuổi 40 – 45 và 5,5% bệnh nhân <
40 tuổi. 1095 bệnh nhân chấp nhận phương pháp này
cho các thành viên trong gia đình.
20. UAE: triệu chứng và kích thước
khối u
- 61 bệnh nhân có nhân xơ có triệu chứng lâm sàng được
làm UAE được theo dõi 16 tháng (trung bình là 8,7
tháng). 89% giảm tình trạng ra huyết âm đạo khi có kinh,
96% bệnh nhân giảm triệu chứng nặng vùng chậu. 1
năm sau UAE thể tích tử cung giảm 48% và thể tích khối
nhân xơ < 78%.
- Một nghiên cứu 169 bệnh nhân sau 1 năm làm UAE: 86%
bệnh nhân giảm tình trạng rong huyết và 88% giảm triệu
chứng nặng vùng chậu, thể tích tử cung giảm 35% và
thể tích khối nhân xơ giảm 69%.
UEA làm cải thiện triệu chứng lâm sàng
21. UAE (RCOG)
- Đau bụng do thiếu máu đến tử cung và nhân xơ: không
có sự khác biệt giữa kích thước tử cung, kích thước và
số lượng nhân xơ . . .
- Hội chứng sau thuyên tắc (gặp trong 40% trường hợp):
đau bụng, sốt nhẹ, buồn nôn, nôn, bạch cầu tăng . . .
Bệnh tự giới hạn từ 2 ngày – 2 tuần.
- Nhiễm trùng (1% - 1,8%): viêm nội mạc tử cung, nhiễm
trùng khối u xơ, viêm vòi trứng, áp xe phần phụ. Tác
nhân thường là Escherichia Coli. Một vài trường hợp
cần nhập viện và cắt tử cung.
22. UAE (RCOG)
- Đau vùng chậu sau thuyên tắc: xảy ra khoảng 5% - 10%
và kéo dài hơn 2 tuần. Đau kéo dài mà không có dấu
hiệu nhiễm trùng hoặc kéo dài 2 – 3 tháng đôi khi cần
cắt tử cung. Tỷ lệ cắt tử cung sau làm thuyên tắc là
khoảng 6 tháng là 2%
- Tỷ lệ suy buồng trứng là khoảng 10%, gặp nhiều nhất là
lứa tuổi > 45.
- Rối loạn kinh nguyệt: 90% cải thiện tình trạng ra huyết âm
đạo nhiều. Một số trường hợp vô kinh.
23. UAE và những khuyến cáo
RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists )
- UAE nên dùng cho những trường hợp u xơ tử cung có triệu
chứng (C).
- Những bằng chứng về tình trạng có thai, biến chứng khi có
thai còn chưa rõ ràng.
24. Diễn tiến thai kỳ sau UAE
Am J Obstet Gynecol. 2006
Nghiên cứu 1200 bệnh nhân được UAE. Có 56 (4,7%)
bệnh nhân có thai.
- 33 (58,9%) thai kỳ đủ tháng. 24/33 trường hợp MLT.
13 trường hợp mổ chủ động. 6 ca băng huyết sau sanh
- 06 (18,2%) chuyển dạ sanh non.
- 17 (30,4%) bị sẩy thai.
- 03 chấm dứt thai kỳ.
- 02 chết trong buồng tử cung
- 01 bị thai ngoài tử cung
25. Mang thai sau UAE
Hum Reprod. 2014 Jan 15
Một nghiên cứu đoàn hệ bao gồm 66 bệnh có UXTC gây
triệu chứng được làm UAE.
- Dự trữ buồng trứng bình thường.
- Có 31 bệnh nhân mong muốn có thai. Tuổi trung bình là
37.3 ± 3.5 năm; thời gian theo dõi là 33.4 ± 14.5 tháng. Chỉ
có 1 bệnh nhân có thai nhưng bị sẩy thai
UAE có thể ảnh hưởng đến khả năng mang thai
của bệnh nhân nhưng không phải do làm giảm dự trữ
buồng trứng
27. Các phương pháp
1. Bóc nhân xơ (mở bụng hoặc nội soi ổ bụng).
2. Cắt tử cung bán phần (mở bụng hoặc nội soi ổ bụng).
3. Cắt tử cung toàn phần (mở bụng, ngã âm đạo hoặc nội
soi ổ bụng).
28. Cắt tử cung
1830: Trường hợp cắt tử cung đầu tiên do J M Delpech
thực hiện → bệnh nhân tử vong.
17/11/1843: trường hợp cắt tử cung bán phần đầu tiên do
Charles Clay thực hiện → bệnh nhân tử vong.
25/05/1853: Walter Burnham cắt tử cung → bệnh nhân
sống.
21/06/1868: Horatio Robinson Storer thực hiện cắt tử cung
sau mổ lấy thai → tử vong.
21/05/1876: Edoardo Porro thực hiện thành công cắt tử
cung sau mổ lấy thai.
29. Cắt tử cung
- 1900 Hermann Johannes Pfannenstiel (1862–1909) bác
sĩ phụ khoa người Đức mô tả đường ngang trên vệ.
30. Chỉ định phẫu thuật
- U xơ tử cung to > thai 12 tuần (300g), hoặc
- U xơ tử cung gây biến chứng chèn ép các cơ quan lân
cận (chèn ép niệu quản gây thận ứ nước), hoặc
- Khối u nằm trong dây chằng rộng, hoặc
- U xơ tử cung gây biến chứng rong kinh, rong huyết,
cường kinh kéo dài, hoặc
- U xơ tử cung hóa ác tính, hoặc
- U xơ tử cung gây sẩy thai nhiều lần, hoặc
- U xơ tử cung gây hiếm muộn (chỉ được chẩn đoán sau
khi đã loại trừ các nguyên nhân gây hiếm muộn khác).
31. Cắt tử cung
The Management of Uterine Fibroids Working Party of
the New Zealand Guidelines Group
- UXTC < 16 tuần không cần xử trí gì trừ khi có triệu chứng
lâm sàng.
- Nếu UXTC > 16 tuần nên cần được theo dõi.
- Kích thước của u xơ không là yếu tố chỉ định phẫu thuật.
32. Cắt tử cung
ACOG
- Đối với những UXTC to không vì sợ có khả năng ác tính
mà chỉ định cắt tử cung nếu không có triệu chứng.
- Không nên cắt tử cung dự phòng do lo ngại khi tử cung
lớn gây nhiều biến chứng khi phẫu thuật.
Evidence-based Practice Program, the Agency for
Healthcare Research and Quality
- Không có bằng chứng nào ủng hộ vấn đề cắt tử cung
hoặc bóc nhân xơ ở những trường hợp UXTC không có
triệu chứng.
33. Cắt tử cung
New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the
management of uterine fibroids.
- Không nên cắt tử cung để ngăn chặn ung thư tử cung vì
tỷ lệ ung thư tử cung ở những trường hợp u xơ tử cung
không có triệu chứng thấp (D)
- Chỉ định cắt tử cung hoặc bóc nhân xơ tùy thuộc vào:
mong muốn của sản phụ, tuổi, vị trí và số lượng của
nhân xơ.(D)
- Không nên bóc nhân xơ qua nội soi trên những bệnh
nhân còn mong muốn có thai vì nguy cơ vỡ tử cung khi
có thai cao hơn bóc nhân xơ qua mở bụng.(D)
34. Cắt tử cung
- Evidence - based Practice Program, the Agency for
Healthcare Research and Quality: không có bằng
chứng ủng hộ cắt tử cung hoặc bóc nhân xơ dự phòng ở
bệnh nhân không có triệu chứng.
- Một nghiên cứu ở những bệnh nhân có tử cung to bằng
thai 18 tuần. Hoặc là cắt tử cung hoặc là theo dõi, 77%
chọn phương pháp tự theo dõi, trong 1 năm theo dõi thì
không có sự khác nhau đáng kể về tình trạng ra huyết
âm đạo, đau bụng. sức khỏe người phụ nữ không thay
đổi. Trong 106 trường hợp chọn theo dõi lúc đầu có 24
trường hợp (23%) được cắt tử cung trong 1 năm đầu.
36. HIFU
- MRgFUS: Magnetic Resonance - guided Focused Ultrasound
Surgery (MRgFUS)
- MRgHIFU.
- Lynch giới thiệu HIFU vào năm 1940
- Cơ chế điều trị: dùng nhiệt (60° - 85°C) phá hủy mô.
- Non-invasive HIFU surgery
- Châu Á, Úc, Canada, Châu Âu, Israel và Hoa Kỳ: chấp nhận
dùng HIFU điều trị u xơ tử cung.
- Food and Drug Administration (FDA) chấp nhận dùng HIFU
điều trị u xơ tử cung vào năm 2004.
39. Hiệu quả điều trị
Fertil Steril. (2006)
Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm
Tiền mãn kinh có UXTC gây triệu chứng.
Bảng điểm SSS (< 10 điểm)
- 6 tháng : 79% cải thiện.
- 12 tháng : 51% cải thiện.
- Điểm số giảm hơn dự đoán. Mức độ trầm trọng của bệnh
giảm 39% trong 6 tháng đầu và 36% trong 12 tháng.
hiệu quả trong cải thiện triệu chứng lâm sàng.
40. Hiệu quả điều trị
J Clin Imaging Sci. 2012
Đánh giá: thể tích không tưới máu của khối u và điểm số
mức độ trầm trọng của triệu chứng, kích thước khối u.
Thời gian: 6 tháng.
- NPVs: 88% ± 6%
- SSS: 56.9 ± 4.8 → 28.6 ± 6.0 (P < 0.001)
- Kích thước khối u nhỏ so với ban đầu: 30% ± 11%.
- Không có biến chứng nghiêm trọng.
hiệu quả trong cải thiện triệu chứng lâm sàng.
41. HIFU và thai kỳ
FDA: những trường hợp còn mong muốn có thai không
nên áp dụng phương pháp điều trị này vì có thể gây nguy
hiểm cho mẹ và con.
42. HIFU
Biến chứng
- Bỏng da. Là biến chứng thường gặp, nếu bệnh nhân có
vết sẹo ở thành bụng (mổ lấy thai) thì tình trạng sẽ trầm
trọng hơn.
- Tổn thương ruột → đảm bảo ruột không bám vào mặt
trước tử cung.
