1. HCC Hepatocellular carcinoma

2. อุบัติการณ์ จากรายงานสถาบันมะเร็งแห่งชาติ มะเร็งตับเป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งในเพศชาย พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ประมาณ 4.5 เท่า พบในอายุ 14-70 ปี พบบ่อยในวัยกลางคน และมีภาวะตับแข็งร่วมด้วย

3. สาเหตุและพยาธิกำเนิด สาเหตุแท้จริงยังไม่ทราบแน่ การเปลี่ยนจากจุดเริ่มต้นจนกลายเป็นเซลล์มะเร็งนั้น จะผ่านหลายระยะ เชื่อว่าสัมพันธ์กับสารก่อมะเร็งตับ ( Hepatic cocarcinogen โดยสารก่อมะเร็งจะจับกับ DNA แต่จะเกิดมะเร็งขึ้นหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับความสามารถของร่างกายที่จะซ่อมแซม DNA หรือมีความต้านทานต่อสารก่อมะเร็งมากเพียงใด

4. Hepatic carcinogen Mycotoxin ที่สำคัญที่สุดคือ Alflatixin เป็นสารที่ได้มากจากเชื้อรา Aspergillus flavus ที่มีอยู่ในพืชและอาหารบางชนิด ที่สำคัญมี 4 ชนิด B1,B2,G1,G2 ชนิด B1 มีพิษมากที่สุด เชื่อว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดมะเร็งตับโดยตรง Nitrosamine เป็น Industrial solvent แต่อาจเกิดขึ้นได้เองตามธรรมชาติ จากปฏิกิริยาระหว่าง nitrite กับ sencondary และ tertiary amine ในภาวะเป็นกรด

5. ความสัมพันธ์กับ Cirrhosis กับ HCC ประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยตับแข็งในประเทศไทยเป็นมะเร็งตับ อาจกล่าวได้ว่า cirrhosis เป็น pre-malignant หรือ intermediate step ของการเกิดมะเร็ง เนื้อมะเร็งจะเกิดขึ้นบริเวณ hyperplastic nodule

6. ความสัมพันธ์กับเชื้อไวรัสตับอักเสบ ไวรัสตับอักเสบบี เป็นตัวทำให้โครงสร้างใน DNA เปลี่ยนแปลงการควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล์ผิดปกติ เรียกเซลล์นี้ว่า Onceogene และเมื่อรวมกับสารก่อมะเร็งหรือสารเคมี หรือรังสีตัวกระตุ้น จะทำให้ไวรัสออกฤทธิ์เปลี่ยนเนื้อเยื่อปกติให้กลายเป็นมะเร็ง ไวรัสตับอักเสบซี ยังไม่เป็นที่ตกลงกันแน่นอน แต่เชื่อว่าอาจมีผลทำให้เกิด Onceogenic mutation เช่นเดียวกับไวรัสตับอักเสบบี

7. แอลกอฮอล์ แอลกอฮอล์ไม่ใช่สารก่อมะเร็งโดยตรง แต่มีบทบาทและมีความสัมพันธ์กับมะเร็งตับ คือ 1. เป็น Cocarcinogen กับไวรัสตับอักเสบบี 2. ส่งเสริมการเกิดมะเร็งโดยการกดระบบอิมมูน เป็นตัวทำลายกระบวนการ Carcinogen-mediated DNA alkylation ให้เสียหน้าที่ไป 3. เป็นสาเหตุของการเกิดโรคตับแข็ง 4. โรคพยาธิใบไม้ตับ ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับมะเร็งตับขนิด Cholangioma มากกว่า Hepatoma

8. สารก่อมะเร็งชนิดอื่นๆ เป็นสาเหตุให้เกิดมะเร็งตับได้แต่ไม่ใช่ชนิด HCC เช่น Vinyl chloride ที่ปนเปื้อนในถุงพลาสติกใส่อาหาร พบว่าทำให้เกิด Hemangioma ยาคุมกำนิดมีความสัมพันธ์กับการเกิด Adenoma เป็นต้น

11. Pathology แบ่งเป็น 3 ชนิด 1.Expanding type ลักษณะเป็นก้อนขยายออกมีขอบเขตชัดเจน อาจมีเปลือกหุ้มเรียก Encapsulated type ระยะแรกก้อนจะเล็กอยู่และโตช้า ต่อมาจะเริ่มแตกและกระจายออกไปได้ 2.Spreading type ลักษณะเป็น infiltrative ทั่วๆไป 3.Multifocal type มีหลาย nodule กระจัดกระจาย

12. ลักษณะทางคลีนิค อาการเป็นช้าๆ ช่วงแรกมักไม่มีอาการหรือมีน้อย ดังนั้นจะเห็นว่าผู้ป่วยมารักษาในระยะที่เป็นมากแล้วเสมอ 1.Abdomimal pain 2.Abdominal mass 3.Fever 4.Heptocellular failure;ascitis,esophageal varice,hepatic encephalopathy 5.Systemic manifestation

13. ลักษณะทางคลีนิค 5.1 Paraneoplastic syndrom พบไม่บ่อยนัก จะพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งตับในเด็กชนิด Hepatoblastoma 1.Hypecalcemia 2.Hypoglycemia 3.Hyperlipidemia,Hyperthyroidism และ Pseudo-porphyria 5.2 Hemologic change เกิดจากผลของ hepatocellular failure จากภาวะที่มีตับแข็งร่วมด้วย

14. ลักษณะทางคลีนิค 5.3 สุขภาพทรุดลง ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ มีอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลดผอมลง

15. Complication 1. ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะตับแข็ง 1.1Spontaneous bacterial peritonitis 1.2esophageal varice 1.3Hepatic encephalopathy

16. Complication 2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากมะเร็ง 2.1Spontaneous rupture 2.2 การผิดปกติของระบบแข็งตัวของเลือด 2.3 ความดันในก้อนมะเร็งสูง จากการที่มะเร็งกระจายอุดกั้นแขนง hepatic vein ทำให้ต้องระบายไปทาง portal vein แต่บริเวณ portal vein เกิด hyper tension อยู่แล้ว จึงทำให้ความดันในก้อนมะเร็งสูงขึ้น อาจแตกสู่ช่องท้องได้

17. Investigate 1.AST(SGOT),ALT(SGPT),Bilirubin 2.Serum alkaline phosphatase สูงขึ้น และ SGPT สูงขึ้นด้วย แสดงว่ามาจากภาวะตับจริง มิใช่จากที่อื่น 3.Alpha-1-fetoprotien(AFP) ค่าปกติ 5ng/ml และไม่ควรเกิน 20ng/ml AFP จะสัมพันธ์กับขนาดก้อนมะเร็ง ถ้าเกิน 200ng/ml ให้ตรวจหา Tumor localization 4.Carcino-embryonic antigen(CEA) ค่าปกติ 2.5-3.5ng/ml จะมีค่าสูงเมื่อมะเร็งจากที่อื่นกระจายไปสู่ตับ ไม่ specific ต่อ HCC

18. Investigate 5.Hepatitis marker 6.Tumor localization 6.1Liver scan จะตรวจพบได้เมื่อก้อนมะเร็งขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 3cms. เท่านั้น ปัจจุบันไม่นิยมตรวจ 6.2 US ตรวจก้อนมะเร็งที่น้อยกว่า 2cms. ได้ 6.3 CT Scan บอก stage ของมะเร็ง โดยประมวลจากขนาด , การกระจายในตับและกระจายสู่นอกตับเอง 6.4Hepatic angiography เป็นการฉีดสีผ่าน hepatic artery จะพบ Hypervascular

19. Investigate 6.5Peritoneoscopy เป็นการส่องกล้องตรวจภายในช่อท้อง สามารถเห็นก้อนมะเร็งบนผิวตับได้ ยกเว้นภายในหรือด้านหลัง บอกได้ด้วยว่ามีตับแข็งร่วมด้วยหรือไม่ นอกจากนี้ใช้ตรวจสอบการแพร่กระจายไปยังอวัยวะใกล้เคียงในช่องท้องได้

20. Treatment อาศัยองค์ประกอบดังต่อไปนี้ 1. แบ่งระยะของมะเร็ง 2. เลือกใช้วิธีเหมาะสม 3. ประเมินผลการรักษา

21. Treatment Curative treatment 1.Surical resection 2.Transplantation Palliative treatment 1.Hepatic devasclarization เป็นการตัดเลือดที่จะไปเลี้ยงก้อนมะเร็ง โดย Ligation,embolization 2.Chemotherapy ผลไม่ค่อยเป็นที่หน้าพอใจ ยาต้านมะเร็งที่มีบทบาทในการรักษา HCC ได้แก่ Adriamycin,Mitomicin และยาใหม่กำลังทดลองได้แก่ Vepesid,Cisplatinum,Interferon

22. Treatment Chemoembolization การให้ยาต้านมะเร็งร่วมกับการอุดกั้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงตับ ได้แก่ TACE,TOCE Radiotherap ไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา Immunotherapy Hormone therapy Percutaneous Ethanol Injection(PEI) การรักษาโดยฉีด ethanol เข้าไปในก้อนมะเร็ง ข้อบ่งชี้ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ อาจเป็นก้อนเล็กเดี่ยวหลายที่ แต่ละก้อนไม่เกิน 5cms และไม่กระจายนอกตับ

23. THE END