Nghien cuu ket qua som va trung han cua phuong phap bit thong lien that phan quanh

LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC, TÌM TÀI LIỆU THEO YÊU CẦU LIÊN HỆ 0915558890
Nghiêncứukếtquả sớmvà trung hạncủa phương pháp bít thông liên thất phần
quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm.Thông liên thất
(TLT) là khi có sự thông thương giữa buồng thất trái (TTr) và thất phải (TP) với
nhau, có thể TLT đơn thuần hoặc phốihợp với các tổnthương tim khác [2, 3]. Thông
liên thất là một trong những bệnh tim bẩm sinh (TBS)hay gặp nhất chiếm khoảng 20
– 30%, là bệnh TBS mà các bác sĩ tim mạch nhi và phẫu thuật viên TBSgặp thường
xuyên nhất[4]. Có nhiều thể TLT khác nhau, một sốthể TLT có thể tự bítkín và một
số khác lại có thể gây suytim, tăng áp lựcđộngmạch phổisớm. Vì vậy quyết địnhkhó
khăn nhất đối với các bác sĩ tim mạch nhi, bác sỹ can thiệp cũng như các phẫu thuật
viên là thời điểm nào cần điều trị, đặc biệt là chỉ định can thiệp qua da hay phẫu
thuật (PT) hoặc theo dõi nội khoa[5, 6].
MÃ TÀI LIỆU CAOHOC.2020.00045
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Can thiệp phẫu thuật bệnh TLT bắt đầu từ năm 1952, khi Muller và Dammann thắt
hẹp (banding) thân động mạch phổi (ĐMP) lại với mục đích để hạn chế dòng máu
lên phổi ở bệnh nhân TLT lỗ lớn[7]. Bệnh nhân (BN) đầu tiên được phẫu thuật vá
TLT do Lillehei và cộngsự (cs)thực hiện vàonăm 1954, sử dụng tuần hoàn chéo với
một người lớn đóng vai trò như một bơm ôxy [8]. Sau đó sự phát triển của tim phổi
máy đã đượcáp dụng rất rộng rãi và cho kết quả lâm sàng rất tốt. Dushane và cs năm
1956 đã báo cáo phương pháp vá TLT qua mở thất với tỷ lệ tử vong chấp nhận được.
Trong khi đó Stirling và cs báo cáo PT vá TLT qua đường mở nhĩ để tránh đường
mở thất. Năm 1961, Kirklin và cs rồi sau đó là Sigmann báo cáo phẫu thuật vá TLT
ở trẻ nhỏ thành công. Tiếp đó, những tác giả khác như Okamoto (1969), Barratt-
Boyes (1976) đã áp dụng PT vá TLT ở trẻ nhỏ dùng phương pháp hạ thân nhiệt sâu
và ngừng tuần hoàn. Từ đó rất nhiều tiến bộ trong kỹ thuật chạy tim phổi máy, bảo
vệ tim đã cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật vá TLT với kết quả rất khả quan và
tỷ lệ tai biến giảm dần khi theo dõi cả trong thời gian ngắn và dài hạn [9-14].
Trong điều trịbệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim hở với sự hỗ trợ
của tuần hoàn ngoài cơ thể để vá lỗ TLT, được cho là phương pháp chuẩn vàng,
nhưng vẫn còn những tai biến của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, tai biến gây mê hồi
sức, nhiễm trùng xương ức, tai biến thần kinh…[15-17].
Trong những thập kỉ gần đây có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh TLT, trong đó
phương pháp bít TLT qua da bằng dụng cụ hiện đang thu hút sự quan tâm lớn của
các bác sĩ can thiệp bệnh TBS bởi tính khả thi về mặt kỹ thuật cũng như kết quả tốt
của phương pháp can thiệp bít TLT qua da, nhất là thể TLT phần cơ, TLT phần

quanh màng [5, 18, 19].
Từ năm 1987 các dụng cụ (Rashkind và Button) được thiết kế để bítống động mạch
và thông liên nhĩ nhưng đã được sử dụng để bítTLT phần quanh màng [20-24]. Trở
ngại lớn nhất của các dụng cụ này là phải dùng bộ thả dù(delivery) lớn (11F), không
thu dụng cụ lại được, tỷ lệ thông (shunt) tồn lưu cao (25-60%) và có thể ảnh hưởng
đến cấu trúc xung quanh như van động mạch chủ (ĐMC) và van ba lá (VBL)[22].
Dụng cụ đầu tiên được thiết kế để bítTLT phần quanh màng ra đời gọi là Amplatzer
đóng vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất, là hãng do một bác sỹ người Áo có tên
là Kurt Amplazt thành lập năm 1995. Năm 2002, Hijazi và cs báo cáo dụng cụ này
được sử dụng bít cho 6 BN với kết quả là không có trường hợp nào còn shunt tồn
lưu và tai biến ý nghĩa [25, 26].Sau đó có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer
nhưng còn nhiều bàn cãi về tính an toàn của dụng cụ này như gây hở van ĐMC, tan
máu, rơi dụng cụ, HoBL, viêm nội tâm mạc và BAV. Tai biến BAV có nghiên cứu
là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại dụng cụ Amplatzer đóng
vách này đã dừng áp dụng do những tai biến nêu trên đặc biệt là tỷ lệ BAV cao[16,
17, 27-30].
Với mục đíchtăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số dụng cụ mới
ra đời hứa hẹn khắc phục được nhược điểm của dụng cụ Amplatzer. Nit-Occlud ®
Lê VSD-Coils (Lê VSD Coils) của hãng PFM đã được áp dụng và cho kết quả thành
công cao, tuy có giảm được các tai biến như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu
và tan máu còn cao[31]. Tác giả Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã
dùng dụng cụ bítống độngmạch để bít TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt, tỷ lệ
thành công khoảng 96% nhưng vẫn còn một số tai biến[18, 32].
Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên,dụng cụ này đã cải tiến
thiết kế của dụng cụAmplatzer là 2 đĩađồng tâm và đĩatrái nhỏ hơn (từ 6mm xuống
còn 4mm) và chiều dày lớn hơn (từ 1,5mm lên 3mm). Dụng cụ này đã được nghiên
cứu, áp dụng lâm sàng và báo cáo, đăng tải trên nhiều Tạp chí tim mạch lớn trên thế
giới với kết quả thành công cao và tai biến thấp trong theo dõitrong dài hạn[19, 33,
34].
Ở Việt Nam,tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồngnghiệp khác ở các Trung tâm Tim
mạch đã áp dụng nhiều loại dụng cụ đểbítTLTphầnquanh màng như Lê VSD Coils,
dụng cụbítống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và trung hạn tốt[32,
35]. Với dụng cụ hai đĩa đồng tâm cũng đã được sử dụng cho kết quả lâm sàng tốt
nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ này
tại Việt Nam.
Vì vậy, để góp phần tìm hiểu kết quả của bít TLT phần quanh màng bằng dụng cụ
hai đĩa đồng tâm, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả sớm
và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống
thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm"nhằm 02 mục tiêu sau:

1. Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bítTLT phần
quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại Bệnh viện Tim Hà
Nội.
2. Tìm hiểu một số yếu tốảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật này
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Đại cương về bệnh thông liên thất 4
1.1.1. Tỷ lệ bệnh 4
1.1.2. Bào thai học 4
1.1.3. Giải phẫu học 5
1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng 9
1.3. Chẩn đoán 11
1.4. Điều trị 12
1.4.1. Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng 12
1.4.2. Điều trị nội khoa 14
1.5. Lựa chọn điều trị đóng lỗ TLT bằng PT hoặc can thiệp qua da 17
1.5.1. Thông liên thất lỗ lớn 18
1.5.2. Thông liên thất lỗ nhỏ 20
1.5.3. Thông liên thất dưới hai đại động mạch 20
1.5.4. Các tai biến của điều trị phẫu thuật 20
1.5.5. Kết quả phẫu thuật 21
1.6. Tổng quan về bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ 26
1.6.1. Các nghiên cứu lâm sàng bítTLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng
cụ hai đĩa lệch tâm của AGA 28
cụ Nit-Occlud Lê VSD-Coils 33
cụ bít ống động mạch 36
1.7. Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng
cụ hai đĩa đồng tâm 39
1.8. Tổng quan về các nghiên cứu so sánh bítqua đường ống thông bằng dụng cụ và
phẫu thuật tim hở ở BN TLT phần quanh màng 44
1.9. Các hướng dẫn, khuyến cáo điều trị TLT của các Hội Tim mạch về bệnh TBS ở
trẻ em và người lớn 46
1.9.1. Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch và Hội Tim mạch Mỹ về điều trị tim
bẩm sinh năm 2018. 46
1.9.2. Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu về điều trị TBS năm 2010. 48
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49

2.1. Đối tượng nghiên cứu 49
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 49
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 49
2.1.3. Thời gian nghiên cứu 50
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu 50
2.2. Phương pháp nghiên cứu 50
2.2.1. Loại hình nghiên cứu 50
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 51
2.2.3. Xử lý số liệu 66
2.3. Sơ đồ nghiên cứu 68
2.4. Đạo đức nghiên cứu 69
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ 70
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 70
3.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu 72
3.3. Đặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật 73
3.4. Đặc điểm chung của siêu âm tim qua thành ngực trước thủ thuật 74
3.5. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm tim qua thành ngực 76
3.6. Những kết quả thủ thuật bít lỗ TLT của nghiên cứu 77
3.6.1. Kết quả về phương pháp giảm đau, đường vào mạch máu 77
3.6.2. Kết quả áp lực ĐMP và Qp/Qs trên thông tim 78
3.6.3. Kết quả đặc điểm lỗ TLT trên thông tim 79
3.6.4. Kết quả thủ thuật bít lỗ TLT 81
3.6.5. Các khó khăn, trở ngại trong quá trình thủ thuật 85
3.6.6. Các rối loạn nhịp tim gặp trong quá trình thủ thuật 87
3.6.7. Các tai biến của thủ thuật 88
3.6.8. Kết quả thành công, thất bại của thủ thuật 89
3.7. Những kết quả của thủ thuật sau 24 giờ. 91
3.8. Những kết quả của thủ thuật sau 1 tháng 95
3.12. Tổng hợp, đánh giá kết quả của thủ thuật trong nghiên cứu 103
3.12.1. Các triệu chứng lâm sàng trước và sau thủ thuật 103
3.12.2. Điện tim đồ trước và sau thủ thuật 104
3.12.3. So sánh ĐK cuối tâm trương TTrtrước và sau thủ thuật 24 giờ, 1 tháng 105
3.12.4. So sánh chức năng tâm thu thất trái (EF) trước và sau thủ thuật 24 giờ, 1
tháng 105
3.12.5. So sánh áp lực ĐMP trước và sau thủ thuật 24 giờ, 1 tháng 106
3.12.6. So sánh sự thay đổi của HoBL trên siêu âm trước và sau thủ thuật 107

3.12.7. So sánh kích thước lỗ thông đo trên siêu âm với thông tim 108
3.12.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau khi thả dụng cụ. 108
3.12.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ shunt tồn lưu sau 24 giờ, 1, 3, 12 và 18
tháng 110
3.12.10. Tổng hợp thành công, thất bại, các khó khăn, tai biến của
thủ thuật 115
3.13. Trình bày một bệnh nhân cụ thể được bítTLT phần quanh màng bằng dụng cụ
hai đĩa đồng tâm dùng trong nghiên cứu 116
CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 120
4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 120
4.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 122
4.3. Đặc điểm điện tim đồ và X quang của bệnh nhân nghiên cứu 123
4.4. Một số đặc điểm siêu âm TM của bệnh nhân nghiên cứu 123
4.5. Đặc điểm áp lực ĐMP trên SÂ của bệnh nhân nghiên cứu 124
4.6. Đặc điểm HoBL và shunt TTr-NP trên SÂ Doppler tim 124
4.7. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm 125
4.8. Đặc điểm đường vào mạch máu và phương pháp gây mê, giảm đau 126
4.9. Đặc điểm áp lực ĐMP và tỷ lệ Qp/Qs trên thông tim 127
4.10. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên hình ảnh chụp buồng thất trái 127
4.11. Đặc điểm cỡ dụng cụ được sử dụng 128
4.12. Một số đặc điểm khác của thủ thuật 129
4.13. Đặc điểm shunt tồn lưu ngay sau thả dụng cụ 130
4.14. Đặc điểm thời gian chiếu tia và thời gian làm thủ thuật 131
4.15. Đặc điểm thành công, nguyên nhân thất bại của thủ thuật. 132
4.16. Các tai biến nặng của thủ thuật. 134
4.17. Các tai biến nhẹ của thủ thuật 139
4.18. Đặc điểm bít kín không còn shunt tồn lưu của thủ thuật. 141
4.19. Các khó khăn, trở ngại ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật. 144
4.20. Bàn luận, so sánh một số đặc điểm cơ bản cấu tạo, ưu nhược điểm về các loại
dụng cụ bít TLT phần quanh màng qua ống thông 145
4.21. Bàn luận kết quả bít TLT phần quanh màng qua ống thông so với phẫu thuật
tim hở vá lỗ thông qua một số nghiên cứu đã công bố. 147
4.22. Bàn luận kinh nghiệm triển khai thủ thuật bítTLT phần quanh màng qua ống
thông của nghiên cứu để đạt được kết quả tốt. 149
KẾT LUẬN 151
KIẾN NGHỊ 153
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Nghien cuu ket qua som va trung han cua phuong phap bit thong lien that phan quanh

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Nghien cuu ket qua som va trung han cua phuong phap bit thong lien that phan quanh

Similar to Nghien cuu ket qua som va trung han cua phuong phap bit thong lien that phan quanh (20)

More from Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596

More from Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Nghien cuu ket qua som va trung han cua phuong phap bit thong lien that phan quanh