TS.BS Nguyễn Văn Quảng ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH.pdf

1. ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN BẰNG
CAN THIỆP NỘI MẠCH
KINH NGHIỆM 10 NĂM TẠI BV CHỢ RẪY
TS.BS Nguyễn Văn Quảng
BV Chợ Rẫy

2. NỘI DUNG
• Tổng quan về can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng (EVAR)
• Các nghiên cứu lớn trên thế giới, cập nhật guidelines
• Kết quả, kinh nghiệm 10 năm EVAR tại khoa PT Mạch máu BVCR

3. TỔNG QUAN
- PĐMCB: bệnh lý nguy hiểm, tử vong do vỡ phình
- PT mở kinh điển 1951 – Charles Dubost
- Hiện nay, có nhiều tiến bộ về chẩn đoán, PT - GMHS
- Tuy nhiên, PT mở có hậu phẫu nặng nề, biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong còn cao ( 4-
15%) [*]
➔Thách thức phẫu thuật viên mạch máu
- Can thiệp nội mạch (EVAR) ra đời

4. LỊCH SỬ
- Can thiệp nội mạch (EVAR) – Parodi 1991 [*]
- Năm 1992, Frank Veith, ca EVAR đầu tiên ở Mỹ
- Năm 1999, FDA công nhận lưu hành (Stent graft)
- Sau đó, EVAR bùng nổ trên nước Mỹ, 70% BN PĐMCB
- Có khoảng 35000 TH / năm [**], OVER trial
[*] Parodi, J.C., J.C. Palmaz, and H.D. Barone (1991), "Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms", Ann Vasc
Surg, 1991. 5(6): p. 491-9
[**] Cowan JA Jr, Dimick JB, Henke PK, Rectenwald J, Stanley JC, Upchurch GR Jr. Epidemiology of aortic aneurysm repair in the United States
from 1993 to 2003. Ann N Y Acad Sci. 2006; 1085: 1–10

5. BẰNG CHỨNG VỀ LỢI ÍCH CỦA EVAR
Nghiên cứu trên thế giới [*] : có 4 NC lớn
EVAR1
DREAM
OVER
ACE
[*] Vandy F, Upchurch GR Jr (2012), Endovascular aneurysm repair: current status, Circ Cardiovasc Interv; 5 (6):871-82..

6. EVAR 1 Trial
RCT, thời gian 1999 – 2004, 1252 BN, theo dõi TB 6 năm
Kết quả (EVAR vs Open)
Tử vong 30 ngày: 1.8% vs 4.3%, P=0.02
Biến chứng: 12.6% vs 2.5%, P<0.001
Mổ lại: 5.7% vs 1.7%, P<0.001
.

7. EVAR 1 Trial
.

8. DREAM Trial
RCT, tuyển bệnh 2000-2003, 351 (173EVAR vs 178Open)
Theo dõi TB 6.4 năm
Kết quả (EVAR vs Open)
Tử vong 1.2% vs 4.6%, P=0.10
Biến chứng 11.7% vs 26.4%, P<0.001
Tỷ lệ sống còn 68.9% vs 69.9%, P=0.97

9. OVER Trial
RCT, tuyển bệnh 2002-2008, 881 (444EVAR vs 437Open)
Theo dõi TB 1.8 năm
Kết quả (EVAR vs Open)
Tử vong chu phẫu: 0.5% vs 3.0% P=0.004
Tử vong chung: 7.0% vs 9.8% P=0.13

10. ACE Trial
RCT, tuyển bệnh 2003–2008, 299BN (150EVAR , 149Open )
Theo dõi TB 3 năm
Kết quả (EVAR vs Open)
Tử vong 30 ngày: 1.3% vs 0.6%; P=NS
Biến chứng nặng: 2% vs 0.6%; P=NS
Survival 1 năm: 95.2%±1.8% vs 96.5%±1.5%; P=0.24
Survival 3 năm: 86.3%±3.4% vs 86.7%±4.4%; P=0.24
Mổ lại:16% vs 2.7%; P<0.0001

12. RÒ NỘI MẠCH
Dòng chảy vào túi phình, ngoài ống ghép sau EVAR
Tồn tại nguy cơ tăng kích thước, vỡ phình
Cần theo dõi dài hạn, can thiệp lại

13. PHÂN LOẠI RÒ NỘI MẠCH
White GH, Yu W, May J, et al. (1997), “Endoleaks as a complication of endolu- minal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence,
diagnosis, and management”, J Endovasc Surg;4:152-68.

14. RÒ LOẠI I
-Tần suất 0-10% [*]
-Các yếu tố thuận lợi
[*] Frank J. Veith, Richard A. Baum, Takao Ohki, et al (2002), “Nature and significance of endoleaks and endotension: Summary of opinions expressed at
an international conference”, J Vasc Surg, 35, pp. 1029-35.

15. RÒ LOẠI II
Tần suất 10-25%, chiếm 50% các loại rò
Các yếu tố thuận lợi [*] : AMI thông và số nhánh động mạch thắt lưng
[*] Albularrage(JVS 2010) 136 EFp2 /832 EVAR
AMI thông
Số nhánh ĐM thắt lưng > 6 Nguy cơ X 9 khi AMI thông +1 yếu tố
Lòng mạch chổ phình >30mm Nguy cơ X 18 khi AMI thông +2 yếu tố
Tuổi > 70

16. PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN RÒ
◆ MSCT động mạch chủ
✓ Phương tiện đầu tay
✓ Xác định rò
✓ Phân loại rò
✓ Định hướng xử trí rò
◆ DSA
◆ Siêu âm

17. MSCT - DSA

18. SIÊU ÂM
Siêu âm Duplex
Siêu âm có tiêm cản âm (CEUS)
Partovi và cộng sự (2015 ) phân tích gộp CEUS trong phát hiện rò nội mạch
[*]
Đánh giá độ nhạy 92-97%
Độ chuyên của 85-100%
[*] Partovi S, Mathias Kaspar, Markus Aschwanden, Charles Lopresti, Shivanshu Madan (2015), “Contrast-enhanced ultrasound after endovascular aortic repair
– current status and future perspectives”, Cardiovasc Diagn Ther. Dec; 5(6): 454–463.

19. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÒ
Nong bóng lặp lại
Đặt thêm stent graft
Làm thuyên tắc: đường động mạch, xuyên thắt lưng
Nội soi thắt mạch
Chuyển mổ mở

20. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ RÒ NỘI MẠCH
Rò loại I, loại III: can thiệp lại
Rò loại II: nhiều bàn cãi
Loại IV tự khỏi
Loại V: cân nhắc mổ mở

21. Số ca trong 10 năm (2012-2022)
Ca đầu tiên 5/2012
Tổng cộng 278 ca

22. Các loại stent graft sử dụng
Medtronic Cook Bolton Jotec
65% 10% 20% 5%

23. MỘT SỐ VẤN ĐỀ
• EVAR tiêu chuẩn: 70%
• Phức tạp: 30%
- Cổ khó: ngắn, gập góc, vôi hoá, huyết khối, hình nón….
Chimney động mạch thận 8 TH, 2TH 1 bên
- Phình động mạch chậu chung: 30%
Tắc động mạch chậu trong 1 bên 80%
Tắc động mạch chậu trong 2 bên 20%
Bảo tồn động mạch chậu trong:
1 ca – Stent nhánh JOTEC

24. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 5/2012 – 8/2017, có 95 BN EVAR
Nam gấp 3 nữ Tuổi TB 73.84  17.6,
Nhỏ nhất là 51, lớn nhất 91
71 – 80 chiếm tỷ lệ cao

25. LÝ DO NHẬP VIỆN

26. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ -BỆNH KẾT HỢP
Can thiệp mạch vành trước EVAR 25 26,3%

27. HÌNH THÁI GIẢI PHẪU CỔ TÚI PHÌNH
Biến số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Đường kính (mm) 20.9  6.5 14 30.4
Chiều dài trung bình 26.7  10.9 13 80
Gập góc (độ) 52.3  33.5 19 92

28. ĐẶC ĐIỂM TÚI PHÌNH
Hình thoi chiếm đa số 92 trường hợp (96.8%),
Hình túi 3 trường hợp
Đường kính: Trung bình 59.9  15.2mm
Nhỏ nhất 50mm
Lớn nhất 81mm

29. ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỘNG MẠCH CHẬU

30. CÁC ĐỘNG MẠCH ĐƯỜNG VÀO

31. RÒ NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP - XỬ TRÍ
Rò nội mạch Số TH /Tỷ lệ
(%)
Xử trí
Loại IA 10 (10.5) 7TH Nong bóng
3TH Đặt thêm ống ghép cổ gần
Loại IB 6 (6.3) 3TH Nong bóng
3TH Đặt thêm ống ghép cổ xa
Loại II 13 (13.7) Theo dõi tiếp
Loại III 3 (3.1) Nong bóng
Loại IV 0 (0)
Tổng cộng 32 (33.7)

32. BIẾN CHỨNG SỚM
Biến chứng Số BN (n) Tỷ lệ (%)
NMCT 1 1,1
Đột quỵ não 0 0
Viêm phổi 0 0
Suy thận cấp 1 1,1
Lấp động mạch thận 1 1,1
Suy đa cơ quan 1 1,1
Tụ máu 11 11,6
Mổ lại cầm máu 0 0
Nhiễm trùng VM 0 0
Tắc mạch chi 0 0
Rò nội mạch sớm 6 6,3
Di lệch ống ghép 0 0
Tử vong 30 ngày 1 1,1

33. TỬ VONG SỚM
Có 1 TH (1,1%), bệnh nhân STT 20, nữ 84 tuổi
Đặt ống ghép nội mạch loại động mạch chủ bụng đơn thuần
Trong lúc can thiệp huyết động ổn, không rò nội mạch
Lượng máu mất là 100 ml
Tổng lượng cản quang sử dụng là 130 ml
Bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, can thiệp mạch vành
Sau đó suy đa cơ quan, hồi sức không hiệu quả
Tử vong ngày 10 sau can thiệp

34. THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU CAN THIỆP
- Trung bình 5.5  2.4 ngày
- Ngắn nhất 2 ngày
- Dài nhất 12 ngày

35. KẾT QUẢ TRUNG HẠN
Thời gian theo dõi TB 33 (1-74) tháng
Di lệch ống ghép: Không
Về thay đổi kích thước túi phình:
- Tăng kích thước túi phình: 6 bệnh nhân (6.3%)
- Kích thước không thay đổi: 60 bệnh nhân (63.2%)
- Giảm kích thước túi phình: 29 bệnh nhân (30.5%)

36. RÒ NỘI MẠCH MUỘN – XỬ TRÍ
Có 6 TH (6.3%)
STT Bệnh nhân Thời điểm phát hiện rò Loại rò Phương pháp can thiệp
1 STT 4 36 tháng IB Từ chối can thiệp
2 STT8 24 tháng IB Từ chối can thiệp
3 STT39 36 tháng IA Chuyển mổ hở
4 STT55 15 tháng IA Đặt ống ghép nối thêm ở cổ túi
phình
5 STT58 13 tháng IB Đặt ống ghép nối thêm ở động
mạch chậu
6 STT59 16 tháng II Thả coils làm tắc động mạch thắt
lưng chậu mạch

37. CAN THIỆP LẠI TRUNG HẠN
Có 6 TH, chiếm tỷ lệ 6.3%
STT Bệnh nhân Thời điểm can thiệp Lý do can thiệp Phương pháp can thiệp
1 STT 62 1 tháng Tắc ống ghép động mạch
chậu (P)
Tái thông bằng bóng, đặt stent động
mạch chậu
2 STT83 4 tháng Tắc ống ghép động mạch
chậu (P)
Tái thông bằng bóng, đặt stent động
mạch chậu
3 STT58 13 tháng Rò nội mạch loại IB Đặt ống ghép nối thêm ở động mạch
chậu
4 STT55 15 tháng Rò nội mạch loại IA Đặt ống ghép nối thêm ở cổ túi phình
5 STT59 16 tháng Rò nội mạch loại II Thả coils làm tắc động mạch thắt lưng
chậu mạch
6 STT39 36 tháng Rò nội mạch loại IA Chuyển mổ mở

38. TỬ VONG TRUNG HẠN
Có 20 BN (21.05% )
Liên quan túi phình 2BN (2.10%)

39. ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT CHO EVAR
Can thiệp thành công khi:
Ống ghép bám chắc và kín vào thành ĐM tại các vùng hạ đặt
(landing zones)
Ở cổ túi phình
Ở các động mạch chậu
Các đoạn ống ghép kết nối chắc với nhau

40. TỶ LỆ TỬ VONG SỚM (30 NGÀY)
Chúng tôi: 1 BN (1.1% )
Stather và cộng sự 1.3%

41. BIẾN CHỨNG SỚM
P. W. Stather, D. Sidloff, N. Dattani, E. Choke, M. J. Bown, R. D. Sayers (2013) "Systematic review and meta-analysis of the early and late
outcomes of open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysm". Br J Surg, 100, (7), 863-72

42. CAN THIỆP LẠI TRUNG HẠN
Chúng tôi: 6 BN (6.32%)
Tỷ lệ can thiệp lại trong nghiên cứu gộp của Powell
J. T. Powell, M. J. Sweeting, P. Ulug, J. D. Blankensteijn, F. A. Lederle, J. P. Becquemin, R. M. Greenhalgh, Dream Over Evar, A. C. E. Trialists (2017)
"Meta-analysis of individual-patient data from EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trials comparing outcomes of endovascular or open repair for abdominal
aortic aneurysm over 5 years". Br J Surg, 104, (3), 166-178.

43. Follow up Algorithm post EVAR
- Lâm sàng
- MSCT động mạch chủ:
Kích thước phình
Endoleak
Di lệch stent graft…
- Thời điểm khám lại: 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, hàng năm

44. Follow up Algorithm post EVAR

45. MỘT VÀI HÌNH ẢNH
Rò loại IA Rò loại IB

46. Rò loại IA – CHUYỂN MỔ HỞ

47. RÒ LOẠI II CAN THIỆP LẠI
Rò loại II
Trước thả coil
Sau thả coil

48. RÒ NỘI MẠCH LOẠI III

49. KẾT LUẬN
• Can thiệp nội mạch có nhiều ưu điểm, phù hợp BN lớn tuổi, nhiều bệnh nền
• Cần theo dõi lâu dài, can thiệp lại kịp thời
• BN nguy cơ phẫu thuật thấp, trung bình, giải phẫu túi phình không thuận lợi EVAR,
phẫu thuật mở có nhiều ưu điểm về kết quả dài hạn
• Tuân thủ chặt chẽ chỉ định, quy trình can thiệp, chọn Bn phù hợp cho kết quả tối ưu

50. XIN CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP