ECMO: thông khí nhân tạo những vấn đề cần quan tâm
1. ECMO:
Thông khí nhân tạo Những
vấn đề quan tâm
Kenneth Lyn-Kew, MD
National Jewish Health
Denver , Colorado
2. Mục tiêu
• Thảo luận về thông khí nhân tạo và VV ECMO trong điều trị suy hô
hấp cấp
3. Tình huống lâm sàng
• Nam 38 tuổi vào viện vì mệt và suy hô hấp 1 ngày
• BN được đặt nội khí quản và có suy hô hấp tiến triển
• Thông số: 5 ml/kg/cân nặng lý tưởng, PEEP 20, Pplat 34, FIO2 1.0, tư
thế nằm sấp
• PaO2 40 sau 6 giờ điều trị các biện pháp trên
4. Bạn sẽ làm gì tiếp theo?
• A) Giãn cơ?
• B) Giãn mạch phổi dạng hít?
• C) VV- ECMO?
6. VV-ECMO
• Hướng dẫn ELSO
• Chỉ định V-V
• Cân nhắc hỗ trợ hô hấp nếu TL tử vong >50% và khuyến cáo nếu tử vong >80%
• ARDS/suy hô hấp giảm oxy
• PaO2/ FiO2 < 80, mặc dù đã điều trị thường quy tối đa sau 6 giờ
• Tăng CO2 mất bù (pH<7.15 mặc dù đã điều trị)
• Suy hô hấp tang CO2 (đợt cấp COPD/hen nặng)
• Úng viên ghép phổi
• Bệnh nhân rò khí nặng
• Sepsis/PNA
7. VV-ECMO
• Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu CESAR (Lancet 2009; 374: 1351–
63).
• Chỉ định:
• Tuổi ≥16 tuổi
• Suy hô hấp cấp mức độ nặng có khả năng phục hồi
• Không ở trong tình trạng giới hạn điều trị duy trì sự sống
• Điểm Murray ≥3.0 (cân nhắc nếu ≥2.5 và lâm sàng xấu đi nhanh chóng)
HOẶC
• Tăng CO2 mất bù với pH <7.20.
8. VV ECMO
• Chống chỉ định V-V
• Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng những bệnh cảnh sau đây thường có
tiên lượng tồi
• Thông khí nhân tạo với mức hỗ trợ cao (FiO2>90% và/hoặc P-plat >30 trong 7 ngày)
• Xuất huyết não
• Dùng thuốc ức chế miễn dịch (ANC<400)
• Bệnh lý kèm theo không có khả năng phục hồi
• Nguy cơ càng tăng khi lứa tuổi càng cao
9. VV-ECMO
Chống chỉ định (CESAR):
• Xuất huyết nội sọ (đang tiến triển hoặc mới bị gần đây)
• Chống chỉ định khác của dùng chống đông heparin
• Áp lực cao (áp lực đỉnh >30 cmH2O) và/hoặc FiO2 cao (>0.8) thông
khí nhân tạo >7 ngày (chống chỉ định tương đối).
10. ECMO
• Điều chỉnh VV
• Điều chỉnh FiO2 theo PaO2 (oxy hóa)
• Điều chỉnh lưu lượng để điều chỉnh PCO2 (thông khí)
• Tim: hỗ trợ huyết động, bơm điều chỉnh dòng để điều chỉnh O2/CO2
11. ECMO
• Mục tiêu điều chỉnh máy thở V-V
(Thông khí)
• FiO2 < 40% và áp lực đỉnh <25
• Có thể sử dụng phương thức kiểm soát thể tích (2-4ml/kg/cân nặng lý tưởng) hoặc kiểm soát áp
lực để đạt mục tiêu
• Nội soi phế quản PRN để duy trì đường thở thông thoáng
VV-ECMO về cơ bản thay thế máy thở của bạn!
12. Đánh giá hiệu quả và tính kinh tế của thông khí
nhân tạo thường quy và ECMO để điều trị suy hô
hấp nặng ở người lớn: CESAR thử nghiệm kiểm
chứng ngẫu nhiên đa trung tâm
13. ECMO
• Thử nghiệm CESAR
• Đánh giá thông khí nhân tạo thường quy với ECMO điều trị suy hô hấp nặng
ở người lớn
• Không bị bệnh nặng trong 6 tháng vừa qua
• 2001-2006 ở Anh
• 180 bệnh nhân ngẫu nhiên tham gia, 18-65 tuổi
• Điểm Murray ≥ 3 hoặc pH <7.2
• Loại trừ nếu FiO2 >80% trong 7 ngày hoặc PEEP cao
• Murray-PaO2/FiO2, CXR, PEEP, compliance
• Lợi ích của ECMO không kể tuổi tác, tạng suy
• Gõ vào thử nghiệm đã được chuyển tới trung tâm, sự tuân thủ ARMA kém ở
OSH, và không có người nào ở trung tâm ECMO được làm ECMO
14.
15.
16. Original Article
Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể điều trị Hội chứng
suy hô hấp cấp nặng
Alain Combes, M.D., Ph.D., David Hajage, M.D., Ph.D., Gilles Capellier, M.D., Ph.D.,
Alexandre Demoule, M.D., Ph.D., Sylvain Lavoué, M.D., Christophe Guervilly, M.D., Daniel
Da Silva, M.D., Lara Zafrani, M.D., Ph.D., Patrice Tirot, M.D., Benoit Veber, M.D., Ph.D., Eric
Maury, M.D., Ph.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D., Yves Cohen, M.D., Ph.D., Christian
Richard, M.D., Ph.D., Pierre Kalfon, M.D., Ph.D., Lila Bouadma, M.D., Ph.D., Hossein
Mehdaoui, M.D., Gaëtan Beduneau, M.D., Ph.D., Guillaume Lebreton, M.D., Ph.D., Laurent
Brochard, M.D., Ph.D., Niall D. Ferguson, M.D., Eddy Fan, M.D., Ph.D., Arthur S.
Slutsky, M.D., Daniel Brodie, M.D., Alain Mercat, M.D., Ph.D., for the EOLIA Trial Group,
REVA, and ECMONet
N Engl J Med
Volume 378(21):1965-1975
May 24, 2018
17. Tổng quan nghiên cứu
• Nghiên cứu so sánh trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể với điều trị thở máy
không ECMO ở bệnh nhân ARDS nặng
• Không có sự khác nhau về tử vong ngày thứ 60 giữa hai nhóm
• Việc giải thích trở nên khó khăn vì có sự giao chéo nhau giữa điều trị chuẩn và
ECMO
18. Bệnh nhân tham gia thử nghiệm: Quay vòng, Ngẫu nhiên, và theo dõi dọc
Combes A et al. N Engl J Med 2018;378:1965-1975
19. Kaplan–Meier: ước tính tỷ lệ sống ở những người tham gia điều trị trong 60 ngày đầu
Combes A et al. N Engl J Med 2018;378:1965-1975
22. Vậy mục tiêu thực sự của chúng ta là
gì?
• Hỗ trợ bệnh nhân!!!
• Hạn chế tổn thương do thở máy (hãy nhớ rằng tất cả áp lực dương đều
có hại)
• Cho bệnh nhân vận động sẽ hạn chế bệnh lý ở bệnh nhân hồi sức và
hy vọng sẽ giảm hội chứng bệnh lý sau hồi sức
• Và………….
23. Bạn có cần máy thở?
• Thông khí nhân tạo (MV) là biện pháp xâm nhập
• Thông khí nhân tạo áp lực dương có thể ảnh hưởng có hại đến tim
phải
• MV thường đòi hỏi phải dùng an thần mà an thần có thể gây tác dụng
có hại
• Khi MV, sẽ hạn chế bệnh nhân vận động
• Áp lực dương làm tổn thương phổi
26. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi
đã làm thế nào?
• Bắt đầu VV ECMO
• Giảm MV xuống 2ml/kg/cân nặng lý tưởng để đạt Pplat <25
• Chẩn đoán nhiễm khuẩn streptococcus nhóm A
• ECMO trong 3 tuần….
27.
28. Kết luận
• VV-ECMO nên là 1 biện pháp để điều trị suy hô hấp cấp
• Thông khí nhân tạo/ ECMO nhằm mục tiêu giảm thiểu tổn thương do thở
máy
