Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Mang sườn di động tóm tắt đt cấp bộ

961 views

Published on

chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Mang sườn di động tóm tắt đt cấp bộ

  1. 1. BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật Đề tài: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT TIẾN TIẾN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG, VẾT THƢƠNG LỒNG NGỰC (Mã số ĐTĐL.2009G/18) Đề tài nhánh: NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ QUI TRÌNH KỸ THUẬT KHÂU TREO MẢNG SƢỜN KÉO LIÊN TỤC TRONG CHẤN THƢƠNG, VẾT THƢƠNG LỒNG NGỰC Chủ nhiệm Đề tài nhánh: PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước Cán bộ thực hiện chính: PGS.TS. Lê Ngọc Thành TS. Dương Đức Hùng TS. Đoàn Quốc Hưng PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính ThS. Phạm Minh Phương Đơn vị thực hiện: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội – 2011
  2. 2. CÁC SẢN PHẨM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu – Danh sách BN nghiên cứu (50 BN). 2. Chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật. 3. Qui trình khâu treo mảng sƣờn kéo liên tục. 4. Qui trình theo dõi, đánh giá kết quả sau khâu treo. 5. Báo cáo về các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả khâu treo. 6. Báo cáo về các biến chứng, biện pháp khắc phục – dự phòng biến chứng của kỹ thuật khâu treo. 7. Báo cáo đánh giá về chỉ định và qui trình kỹ thuật khâu treo mảng sƣờn kéo liên tục. 8. Bài báo đăng trên Tạp chí chuyên ngành.
  3. 3. MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Tổng quan 4 1. Giải phẫu và sinh lý bệnh của mảng sườn di động 4 1.1. Phân loại mảng sườn di động 4 1.2. Tổn thương các tạng trong lồng ngực 5 1.3. Sinh lý bệnh của mảng sườn di động 6 2. Chẩn đoán mảng sườn di động 7 2.1. Lâm sàng 7 2.2. Chẩn đoán hình ảnh 8 3. Các biện pháp cố định mảng sườn di động 8 Qui trình khâu treo mảng sƣờn kéo liên tục 11 1. Khâu treo mảng sườn bên 11 2. Khâu treo mảng ức sườn 15 3. Khâu treo mảng sườn / Bệnh nhân đang thở máy 17 4. Biến chứng của kỹ thuật – cách xử trí 17 4.1. Khâu treo mảng sườn bên 17 4.2. Khâu treo mảng ức sườn 20 Qui trình theo dõi, đánh giá kết quả sau khâu treo 22 1. Theo dõi, đánh giá thường qui 22 1.1. Theo dõi, điều trị 22 1.2. Đánh giá kết quả 23 2. Biến chứng và cách xử trí 24
  4. 4. Chỉ định – Chống chỉ định kỹ thuật khâu treo mảng sƣờn kéo liên tục 26 1. Chỉ định khâu treo mảng sườn 26 1.1. Khâu treo mảng sườn đơn thuần 26 1.2. Khâu treo mảng sườn kết hợp thở máy 26 1.3. Thời điểm chỉ định khâu treo 26 1.4. Địa điểm tiến hành khâu treo 27 1.5. Người ra chỉ định và làm thủ thuật 27 2. Chống chỉ định khâu treo mảng sườn 27 Báo cáo nghiên cứu khâu treo mảng sƣờn 28 1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 2. Kết quả nghiên cứu 29 2.1. Đặc điểm dịch tễ học 29 2.2. Đặc điểm trước khâu treo 31 2.3. Đặc điểm khâu treo 34 2.4. Diễn biến, kết quả sau khâu treo 35 3. Bàn luận 37 3.1. Dịch tễ học 37 3.2. Đặc điểm trước khâu treo 39 3.3. Đặc điểm khâu treo 41 3.4. Diễn biến và kết quả khâu treo 43 4. Kết luận 45 Tài liệu tham khảo 46 Mẫu bệnh án nghiên cứu 55
  5. 5. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 4,4% cấp cứu ngoại chung và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương, trong đó có tới hơn 60% là chấn thương ngực kín (CTNK). Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng về mức độ và sự đa dạng của các thể tổn thương nặng của CTNK, trong đó có mảng sườn di động (MSDĐ). Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn trong giao thông, xây dựng. MSDĐ là một phần nào đó của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là các xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung xương của ít nhất ba xương kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch rời nhau. Cơ chế chấn thương là thành ngực bị va đập rất mạnh bởi các vật tù và cứng, gây gẫy hàng loạt xương sườn. Đây là một thể bệnh rất nặng của CTNK, gây suy hô hấp nặng và cấp tính, do hàng loạt yếu tố như: đau của tổn thượng rộng thành ngực, dập – rách nhu mô phổi nhiều, tràn máu – tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP) số lượng nhiều, và hô hấp đảo ngược - trung thất lắc lư. Chẩn đoán MSDĐ tương đối dễ dàng dựa vào dấu hiệu suy hô hấp nặng + nhìn thấy vùng ngực chịu sang chấn di động ngược chiều với lồng ngực theo nhịp hô hấp. Nguyên tắc điều trị chính trong MSDĐ là: dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi, chống sốc, giảm đau và cải thiện thông khí phổi. Tuy ngày nay đã có nhiều trang thiết bị y tế và thuốc men đáp ứng tốt các yêu cầu điều trị, song cố định mảng sườn vẫn luôn là một biện pháp quan trọng trong sơ cứu và điều trị MSDĐ, giúp giảm đau và hạn chế suy hô hấp. Mặc dù biện pháp “cố định trong” MSDĐ bằng thở máy là kỹ thuật cố định tốt nhất, lại kết hợp được với hồi sức hô hấp, song cũng có một số hạn chế, như: trang thiết bị đắt tiền, triển khai và thực hiện qui
  6. 6. trình kỹ thuật rất phức tạp – không tiện dụng trong cấp cứu, thời gian thở máy kéo dài (thường > 7 ngày) với nhiều biến chứng – đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp. Vì vậy, “cố định trong” thường được chỉ định cho các MSDĐ có suy hô hấp nặng, hoặc có thương tổn phối hợp ở cơ quan khác - cần gây mê nội khí quản để phẫu thuật và hồi sức. Biện pháp “cố định ngoài” bao gồm các can thiệp phẫu thuật để cố định cơ học mảng sườn vào thành ngực (nẹp, vis, đóng đinh, kẹp ghim …), hay khâu treo căng mảng sườn ra ngoài – hạn chế di động ngược chiều khi hô hấp. “Cố định ngoài” có thể là một biện pháp duy nhất để cố định MSDĐ, hoặc như một dạng hỗ trợ cho “cố định trong”, nhằm giảm bớt thời gian thở máy. Trên thế giới có nhiều kỹ thuật “cố định ngoài” khác nhau, nhưng qua thực tiễn áp dụng ở Việt Nam từ hơn 15 năm trước cho thấy có những hạn chế nhất định, như: qui trình phẫu thuật khá phức tạp, chi phí tương đối lớn, nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ cao; nên cũng ít được phổ biến trong thời gian đó. Do mô hình bệnh tật trong chấn thương đã thay đổi nhanh chóng từ hơn 10 năm gần đây, với tỷ lệ gặp MSDĐ ngày càng cao ở mọi tuyến y tế, đòi hỏi có những nghiên cứu - ứng dụng một kỹ thuật “cố định ngoài” nào đó, đáp ứng được một số tiêu chí như: kỹ thuật đơn giản – dễ làm, có thể thực hiện được ở mọi tuyến y tế, chi phí thấp. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, nên từ năm 2000, khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật “khâu treo cố định ngoài” và ứng dụng thành công trong sơ cứu và điều trị MSDĐ, rất phù hợp với các tiêu chí nêu trên. Nghiên cứu đã được nghiệm thu đề tài cấp cơ sở của bệnh viện Việt Đức vào năm 2008. Để tham gia và hoàn thành tốt Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước (Mã
  7. 7. số: ĐTĐL.2009/18) của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, về “Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương lồng ngực”; đồng thời chuẩn hóa kỹ thuật “khâu treo cố định ngoài” cho các tuyến y tế; chúng tôi đã tiếp tục mở rộng đề tài cấp cơ sở nêu trên thành một Đề tài nhánh cấp Nhà nước, với tiêu đề: Nghiên cứu xây dựng chỉ định và qui trình kỹ thuật khâu treo mảng sườn kéo liên tục trong chấn thương vết thương lồng ngực – theo Quyết định của ông Giám đốc bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (cơ quan chủ trì đề tài). Mục tiêu của Đề tài nhánh này là: Xây dựng chỉ định và qui trình kỹ thuật khâu treo mảng sƣờn kéo liên tục để phổ cập cho các tuyến y tế.
  8. 8. TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA MSDĐ MSDĐ thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh vào thành ngực, gây gãy nhiều xương sườn và chọc sâu vào gây dập – rách rộng nhu mô phổi, dẫn đến TM-TKMP nhiều và rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn. Màng sườn có thể di động tức thì hoặc thứ phát (do lúc đầu các đầu xương gãy cài vào nhau). Ngoài ra, do cơ chế chấn thương, nên MSDĐ hay phối hợp với tổn thương các cơ quan khác, như: chấn thương bụng, sọ não, gãy cột sống, gãy chi … Thành ngực vùng mảng sườn thường bị xây xát – tụ máu da rộng, đụng dập – rách – tụ máu cơ ngực nhiều [2], [3], [7], [9], [11], [13], [14], [17], [27], [30], [31], [32], [39], [45]. 1.1. Phân loại MSDĐ: [1], [9], [14], [25], [26], [27], [31], [39]  Mảng sườn bên: thường gặp nhất, di động rõ nhất trên lâm sàng. Giới hạn bởi đường gãy phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía sau ở giữa các cung sườn.  Mảng sườn sau: giới hạn ở vùng giữa cột sống và đường nách giữa. Do có lớp cơ dày và xương bả vai che kín, nên loại này ít di động hơn và hay bị lún sâu vào trong ngực.  Mảng sườn trước: ít gặp nhất, hai đường gãy xương sườn thường nằm hai bên xương ức (phần sụn sườn). Như vậy MSDĐ gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị gãy. Do tổn thương cả 2 bên thành ngực, nên loại này luôn gây TM- TKMP hai bên, lâm sàng thường nặng và dễ dẫn đến suy hô hấp - tuần hoàn trầm trọng và tử vong. Ngoài ra còn do co kéo vào cơ hoành (xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây chằng nối mặt sau), và tổn thương tim - trung thất kèm theo.  Dạng mảng sườn trung gian của các loại trên: như trước - bên, sau – bên. Nếu
  9. 9. mảng sườn trước – bên, có thể gặp di động mảng sườn kiểu cửa sổ, với 1 đầu xương gãy ở cung bên, còn đầu kia là sụn (mềm) ở cung trước. 1.2. Tổn thương các tạng trong lồng ngực: [9], [11], [13], [14], [17], [21], [22], [25], [29], [44], [47]  Rách nhu mô phổi: do các đầu xương sường gãy chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào khoang màng phổi, thường với số lượng lớn.  Tự máu đụng - dập nhu mô phổi: do các đầu xương gãy chọc và giằng xé, nên nhu mô phổi bị dập nát thành từng mảng. Vùng phổi bị tổn thương có thể mất chức năng không khí, gây chảy máu vào trong lòng phế quản dẫn đến tắc - xẹp cả những vùng phổi không bị tổn thương. Một số thể nặng - thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khị bị thương, làm tắc nghẽn đường hô hấp, nhanh chóng dẫn đến tử vong.  Xẹp phổi: là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc làm xẹp toàn bộ một bên phổi, làm phổi không trao đổi khí và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Có rất nhiều yếu tố gây xẹp phổi, xuất hiện ở nhiều thời điểm khác nhau sau khi bị thương, có thể tạo thành một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều chỉnh, có thể tóm tắt như sau: - Xẹp phổi vùng tổn thương dập – rách nhu mô. - TM-TKMP đè ép vào phổi + mất áp lực âm khoang màng phổi, làm phổi co dúm lại. - Xẹp vùng phổi không bị tổn thương do máu chảy ra từ tổn thương vào phế quản, do tăng tiết đờm dãi.  Các tổn thương hiếm gặp khác ở ngực: vỡ phế quản gốc, chấn thương tim, vỡ cơ hoành, vỡ eo động mạch chủ. Nhìn chung đây là các thương tổn rất nặng, nguy cơ tử vong rất cao.
  10. 10. 1.3. Sinh lý bệnh của MSDĐ:  Tình trạng dập phổi nặng và đau khi hít thở: đây là yếu tố quan trọng và là nguồn gốc của rối loạn sinh lý bệnh học. Đau cản trở chức năng hô hấp, giảm thông khí, tăng tiết đờm dãi, gây xẹp phổi từng phần hoặc toàn phần. Chính yếu tố đau, kết hợp với thương tổn dập phổi mới gây ra tình trạng hạ O2 máu và suy hô hấp. Rối loạn đặc biệt nghiêm trọng đối với người già hoặc bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính.  Hô hấp đảo chiều và trung thất lắc lư: do sự di động của mảng sườn tạo sự chênh áp lực giữa phoang màng phổi lành và bệnh lý, nên có một phần không khí cặn bị luẩn quẩn giữa hai phổi lành và phổi tổn thương và không trao đổi khí được, gây nên tình trạng thiếu O2 và thừa CO2. Trung thất – bao gồm tim và các mạch máu lớn ra từ tim bị lắc lư theo chênh áp lực, làm cản trở máu trở về tim, giảm cung lượng tim dẫn đến những rối loạn nặng nề về huyết động, và có thể gây ngừng thở, ngừng tim do các phản xạ giao cảm.  Mức rối loạn của suy hô hấp còn phụ thuộc vào cường độ thở mạnh hay nhẹ, mức độ đau, sự thông thoáng đường hô hấp. Do vậy không phải lúc nào cũng có sự đi đôi giữa cường độ hô hấp đảo chiều với diện tích lớn hay nhỏ của MSDĐ. Các rối loạn tác động lẫn nhau dẫn đến 1 vòng xoắn bệnh lý rất nguy hiểm, như: MSDĐ + TM-TKMP + Xẹp phổi … → Suy hô hấp, thiếu ô xy, ngạt thở → Thở mạnh, tăng tần số → Mảng sườn càng di động mạnh → Càng đau, suy hô hấp, tuần hoàn … Nếu MSDĐ trước, gây TM-TKMP 2 bên, thì rối loạn càng nặng nề và phức tạp hơn. Do vậy, việc cố định MSDĐ là một trong những giải pháp hữu hiệu để cắt đứt vòng xuấn bệnh lý này, và giảm bớt các rối loạn sinh lý [9], [11], [14], [25], [27], [30], [31], [32], [36], [39], [48].
  11. 11. 2. CHẨN ĐOÁN MSDĐ [9], [11], [13], [14], [17], [22], [25], [27], [30], [31], [32], [38], [49], [50] 2.1. Lâm sàng: - Nguyên nhân chấn thương: thường do TNGT, TNLĐ. Thành ngực bị va đập trực tiếp bởi vật tù, cứng. - Cơ năng: đau ngực và khó thở nhiều ngay sau tai nạn. - Toàn thân: điển hình thấy mạch nhanh; tím môi và đầu chi, niêm mạc; vã mồ hôi; huyết áp có thể tụt. - Lồng ngực: Hình 1: Minh họa thương tổn Giải phẫu – Sinh lý bệnh của MSDĐ [7]
  12. 12. + Nhịp thở nhanh > 25 lần/ phút, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp. + Thành ngực vùng chấn thương bị xây xát, tụ máu rộng, di động ngược chiều với lồng ngực khi hô hấp. + Có thể có tràn khí dưới da quanh vùng thương tổn. + Hội chứng TM-TKMP: dễ xác định nếu bị ở 1 bên ngực. Khó chẩn đoán trên lâm sàng nếu bị MSDĐ trước, gây TM-TKMP cả 2 bên. 2.2. Chẩn đoán hình ảnh:  X quang ngực thẳng: Là thăm dò quan trọng và thường dùng nhất trong CTNK, tốt nhất là chụp ở tư thế đứng nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, thấy gãy nhiều xương sườn – biến dạng lồng ngực, TM-TKMP. Lưu ý là rất khó thấy hình ảnh gẫy cung trước xương sườn, do vậy nếu không thận trọng trên lâm sàng, thì rất dễ bỏ sót các trường hợp MSDĐ trước. Tuy nhiên, do MSDĐ thường gặp trong chấn thương nặng, nên người bệnh thường được chụp ở tư thế nằm, khi đó hình ảnh TM- TKMP sẽ không rõ ràng, nhất là khi có MSDĐ trước + TM-TKMP hai bên. Do vậy, việc phát hiện MSDĐ trên lâm sàng rất quan trọng trong mọi tình huống.  Siêu âm khoang màng phổi: ngày càng được sử dụng nhiều để xác định tràn máu khoang màng phổi, với độ tin cậy cao.  CT - Scanner: chính xác hơn X quang ngực thường quy để xác định TM-TKMP và đánh giá các tổn thương bên trong lồng ngực, nên thường được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương, đặc biệt ở các cơ quan trong ngực.
  13. 13. 3. CÁC BIỆN PHÁP CỐ ĐỊNH MSDĐ [2], [3], [9], [11], [14], [17], [27], [29], [30], [31], [32], [34], [35], [40], [41], [42], [50] Trước năm 1937, MSDĐ được xem như một gãy xương sườn đơn thuần, được điều trị trong khoa chần thương giống các trường hợp gãy xương khác. Từ năm 1937 - 1952, giai đoạn phát triển rất nhiều phẫu thuật chỉnh hình can thiệp trực tiếp vào ổ gãy (còn gọi là phương pháp “cố định ngoài”), như: xuyên đinh qua ổ gãy; đặt nẹp bắt vis; treo mảng sườn bằng khung và kéo tạ; đặt thanh đỡ + treo màng sườn vào thanh đỡ …, đã được áp dụng trong điều trị, nhưng hiệu quả không cải thiện hơn so với điều trị bảo tồn, với tỷ lệ thất bại và nguy cơ tử vong cao nhất trong các thể bệnh của CTNK. Từ năm 1952 trở đi, đánh dấu bằng các nghiên cứu sinh lý bệnh của hô hấp đảo ngược, theo đó điều trị cần phải tống hết CO2 ứ đọng ra khỏi cơ thể và đưa đầy đủ O2 vào, rồi mới mổ đóng đinh, bắt vis cố định xương sườn; hoặc tiếp tục thở máy tới khi các xương sườn gãy can dính mới thôi. Năm 1956, Morch chính thức đề xuất phương pháp dùng máy thở để cố định MSDĐ (còn gọi là phương pháp “cố định trong” hay “cố định sinh lý”). Phương pháp này phát triển mạnh mẽ ở châu Âu, với nhiều công trình chứng minh giúp hạ được tỷ lệ tử vong của MSDĐ chỉ còn 1/3 so với trước. Năm 1973, Menard đưa ra phương pháp mở thành ngực cố định xương sườn gãy bằng nẹp Judet. Mặc dù đạt hiệu quả liền xương rất tốt, song cũng có hạn chế là tương đối phức tạp, tốn kém, và thường cần có thở máy hỗ trợ. Tại bệnh viện Việt Đức, từ những năm 1990 trở về trước, đã áp dụng một số biện pháp mổ cố định ngoài, song do tỷ lệ thất bại quá cao – chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng vết mổ, nên cố định trong bằng thở máy đã dần thay thế cố định ngoài.
  14. 14. Nhưng từ năm 2000, bằng các biện pháp cải tiến từ kỹ thuật khâu treo – kéo tạ trên khung kinh điển, nên kỹ thuật khâu treo cố định ngoài đã được ứng dụng thành công vào thực tiễn và trở thành một biện pháp điều trị MSDĐ thường qui tại bệnh viện Việt Đức, mang lại hiệu quả thiết thực cho người bệnh. Nghiên cứu bước đầu cho thấy ưu điểm cơ bản của kỹ thuật là: An toàn – Hiệu quả - Chi phí thấp – Đơn giản – Áp dụng được ở mọi tuyến y tế. Hình 2: Minh họa cố định trong (thở máy), và cố định ngoài (nẹp Judet) [11], [35].
  15. 15. QUI TRÌNH KHÂU TREO MẢNG SƢỜN KÉO LIÊN TỤC 1. KHÂU TREO MẢNG SƢỜN BÊN  Nguyên tắc: là kỹ thuật cố định MSDĐ qua xương sườn  Chỉ định: các loại MSDĐ bên, trước bên, sau bên.  Chuẩn bị dụng cụ: - Gây tê tại chỗ: thuốc tê Xyclocain 2%, bơm tiêm, huyết thanh hay nước cất để pha thuốc. - Theo dõi: đo bão hòa ô xy (SpO2) liên tục qua da. - Dụng cụ - thuốc sát trùng, vải - toan lỗ vô khuẩn. - Dụng cụ phẫu thuật: kìm kẹp kim khỏe, phẫu tích có mấu, 2 farabeuf nhỏ, 1 cái móc luồn chỉ cỡ to – hay kim khâu to (đủ luồn qua mặt trong xương sườn), dao mổ, kim - chỉ khâu cơ - da. - Chỉ cố định: 1 chỉ thép liền kim (như để đóng xương ức) hay chỉ thép thường, hoặc 2 đến 4 sợi chỉ to chắc (Perlon) dài khoảng 30cm, hoặc 1 sợi chỉ liền kim số to (2.0). - Dụng cụ treo cố định: 1 băng cuộn thường; 1 ròng rọc cố định vào cột truyền huyết thanh – để cao hơn mặt giường bệnh > 50 cm; 4 - 6 chai huyết thanh loại vỏ nhựa 500 ml (xấp xỉ 500 gr).  Vị trí khâu treo: chọn xương sườn nằm ở giữa vùng mảng sườn.  DLMP cùng bên khâu treo: là can thiệp bắt buộc phải làm khi khâu treo MSDĐ. Qui trình DLMP theo qui chuẩn chung. DLMP có thể được làm trước đó vài giờ đến vài ngày (do sót chẩn đoán hoặc chưa chỉ định khâu treo MSDĐ), hoặc cùng thời điểm khâu treo mảng sườn.  Kỹ thuật khâu treo: - Tư thế BN nằm ngửa, tay bên khâu treo dạng 90o .
  16. 16. - Rửa tay, đi găng vô trùng, sát trùng, rải toan … - giống như qui trình thủ thuật ngoại khoa (tiểu phẫu) thông thường. - Gây tê da, dưới da, khoang liên sườn bờ trên và dưới xương sườn ở vị trí khâu treo bằng Xyclocain 1%. - Luồn chỉ khâu treo: tùy thuộc loại chỉ cố định, độ dầy thành ngực, dụng cụ hỗ trợ. Nguyên tắc là hướng khâu - luồn chỉ phải đi sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi để vòng quanh xương và cách xa bờ dưới xương sườn (tránh chọc vào bó mạch liên sườn gây chảy máu). + Thành ngực mỏng, chỉ thép liền kim - hoặc kim to + chỉ Perlon – hoặc chỉ liền kim to: khâu thẳng qua da, không cần rạch da. + Thành ngực mỏng, móc luồn kim + chỉ Perlon hoặc chỉ thép thường: rạch da nhỏ phía bờ trên xương sườn, luồn móc vòng qua xương sườn, đẩy lồi mặt da phía dưới xương sườn, rạch một lỗ nhỏ để bộc lộ đầu móc, luồn 2 - 4 sợi chỉ Perlon hoặc một sợi chỉ thép vào đầu móc, rút ngược móc lại để kéo luồn chỉ vòng qua xương sườn. + Nếu thành ngực dày, không có móc luồn chỉ hoặc kim khâu không đủ lớn: rạch da 2 cm ngay trên xương sườn; dùng dụng cụ tách cơ vào sát xương sườn và ra phía bờ trên – dưới của xương; dùng Farabeuf vén rộng vết mổ và khâu - luồn quanh xương sườn theo chiều từ trên xuống dưới.  Buộc 2 đầu chỉ khâu treo: chắc chắn, cách mặt da khoảng 5 – 10 cm.  Khâu lại cơ, da - nếu có mở. Băng vô trùng.  Treo mảng sườn: buộc 1đầu băng cuộn vào sợi chỉ khâu treo, vắt băng cuộn qua ròng rọc của cột truyền, hướng treo càng theo chiều vuông góc với mặt phẳng ngang của mảng sườn càng tốt. Buộc đầu kia vào các chai huyết thanh với trọng lượng đảm bảo cho mảng sườn hết di động (khoảng 3 – 5 chai).  Khám lại bệnh nhân, kết thúc thủ thuật.
  17. 17. Hình 1: Chọn vị trí khâu treo [27] Hình 2: Các loại kim – chỉ khâu, móc luồn chỉ khâu treo [27] Hình 3: Cách luồn chỉ khâu treo (trái - ngực mỏng; phải - ngực dầy) [27]
  18. 18. Hình 4: Một số hình ảnh minh họa hệ thống treo mảng sƣờn Hệ thống ròng rọc rọc – cột truyền Khâu treo đơn thuần Khâu treo kết hợp cố định trong (thở máy)
  19. 19. 2. KHÂU TREO MẢNG ỨC – SƢỜN  Nguyên tắc: là kỹ thuật cố định MSDĐ qua xương ức.  Chỉ định: các loại MSDĐ trước.  Chuẩn bị dụng cụ: - Gây tê tại chỗ: thuốc tê Xyclocain 2%, bơm tiêm, huyết thanh hay nước cất để pha thuốc. - Theo dõi: đo bão hòa ô xy (SpO2) liên tục qua da. - Dụng cụ - thuốc sát trùng, vải - toan lỗ vô khuẩn. - Dụng cụ phẫu thuật: dao mổ, phẫu tích có mấu, 1 cái móc luồn chỉ cỡ to (đủ luồn qua mặt sau xương ức), 2 kẹp Kelly loại dài (> 15 cm), kim - chỉ khâu da. - Chỉ cố định: 1 chỉ thép sô 1 hay 2 không cần liền kim, hoặc 2 đến 4 sợi chỉ to chắc (Perlon) dài khoảng 30cm. - Dụng cụ treo cố định: 1 băng cuộn thường; 1 ròng rọc cố định vào cột truyền huyết thanh – để cao hơn mặt giường bệnh > 50 cm; 4 - 6 chai huyết thanh loại vỏ nhựa 500 ml (xấp xỉ 500 gr).  Vị trí khâu treo: 2 bên xương ức nằm ở giữa vùng mảng sườn (thường là khoang liên sườn III hay IV).  DLMP 2 bên: là can thiệp bắt buộc phải làm khi khâu treo MSDĐ trước. Qui trình DLMP theo qui chuẩn chung. DLMP có thể được làm trước đó vài giờ đến vài ngày (do sót chẩn đoán hoặc chưa chỉ định khâu treo MSDĐ), hoặc cùng thời điểm khâu treo mảng sườn.  Kỹ thuật khâu treo: - Tư thế BN nằm ngửa, tay bên khâu treo dạng 90o . - Rửa tay, đi găng vô trùng, sát trùng, rải toan … - giống như qui trình thủ thuật ngoại khoa (tiểu phẫu) thông thường.
  20. 20. - Gây tê da, dưới da, khoang liên sườn sát bờ trên xương sườn chéo vào sau xương ức ở 2 bên bằng Xyclocain 1%. - Luồn chỉ khâu treo: tùy thuộc loại chỉ cố định, dụng cụ hỗ trợ. Nguyên tắc là hướng luồn chỉ phải đi qua bờ trên xương sườn sát xương ức, đi sát mặt sau xương ức, ra bên đối diện. + Luồn chỉ bằng móc: Rạch da 1 cm ở một bên xương ức (tùy theo chiều móc – sao cho cán móc hướng xuống chân bệnh nhân); dùng Kelly tách cơ theo hướng bờ trên xương sườn + hướng sát bờ xương ức – tới gần hết bề dầy xương ức; dùng móc luồn chỉ to tiếp tục tách vòng sát mặt sau xương ức sang bên đối diện – đẩy lồi đầu móc ra dưới da; dùng mũi dao chọc thủng da chỗ đầu móc; luồn chỉ thép (đầu chỉ gập lại cho khỏi sắc – gây rách tổ chức xung quanh khi luồn chỉ) hay chỉ Perlon chập 2-4 vào đầu móc; kéo móc lại để luồn chỉ quanh xương ức. + Luồn chỉ bằng kẹp Kelly (nếu không có móc hoặc móc quá nhỏ): Qua chỗ rạch da ban đầu – dùng Kelly tách cơ theo hướng bờ trên xương sườn + hướng sát bờ xương ức – tới hết bề dầy xương ức – rồi luồn ra sau xương ức – tới 2/3 đường kính bề ngang xương ức; rạch da bên đối diện – dùng Kelly thứ 2 tách tương tự như trên – tới khi thấy 2 Kelly chạm đầu vào nhau; dùng Kelly thứ 2 kẹp chỉ (phải cuộn đầu chỉ thép cho khỏi sắc) sao cho đầu chỉ thò ra khỏi đầu kẹp – đưa vào sau xương ức cho chạm đầu Kelly thứ nhất; mở kẹp Kelly thứ nhất để bắt lấy đầu chỉ - kéo thử Kelly thứ nhất thấy Kelly thứ 2 dịch chuyển theo chứng tỏ đã kẹp được chỉ; mở Kelly thứ 2 – kéo Kelly thứ nhất về để luồn chỉ quanh xương ức.  Buộc 2 đầu chỉ khâu treo: chắc chắn, cách mặt da khoảng 5 – 10 cm.  Khâu lại cơ, da. Băng vô trùng.
  21. 21.  Treo mảng sườn: buộc 1đầu băng cuộn vào sợi chỉ khâu treo, vắt băng cuộn qua ròng rọc của cột truyền, hướng treo càng vuông góc với mặt phẳng xương ức càng tốt. Buộc đầu kia vào các chai huyết thanh với trọng lượng đảm bảo cho mảng sườn hết di động (khoảng 3 – 5 chai).  Khám lại bệnh nhân, kết thúc thủ thuật. Hình 5: Vị trí và cách luồn chỉ khâu treo mảng ức - sƣờn [27] 3. KHÂU TREO MẢNG SƢỜN / BỆNH NHÂN ĐANG THỞ MÁY  Nguyên tắc: là kỹ thuật cố định MSDĐ (cố định ngoài) hỗ trợ cho biện pháp cố định trong (thở máy).  Qui trình kỹ thuật: giống như ở trên, chỉ khác là không cần gây tê (nếu bệnh nhân đang dùng an thần + giãn cơ) hoặc gây tê nông hỗ trợ (nếu bệnh nhân tỉnh). Trước khi làm thủ thuật nên cho thuốc giảm đau tĩnh mạch (morphin hay paracetamol).
  22. 22. 4. BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT – CÁCH XỬ TRÍ 4.1. Khâu treo mảng sƣờn bên:  Chảy máu từ bó mạch liên sườn: - Khả năng xuất hiện: không xảy ra nếu làm đúng kỹ thuật. Về mặt lý thuyết có thể gặp nếu đầu kim đi sát bờ dưới xương sườn. - Phát hiện: Tràn máu màng phổi tăng lên + dấu hiệu mất máu tăng dần sau thủ thuật (nếu khâu trực tiếp qua da); và/hoặc thấy máu chẩy nhiều qua chân kim khâu luồn (nếu khâu luồn sau khi rạch da). - Xử trí: Gây mê nội khí quản; rạch da hoặc mở rộng vết mổ - bộc lộ xương sườn vùng khâu treo; khâu 2 sợi chỉ to (số 2) vòng quanh xương sườn trước và sau chỗ chọc kim khâu treo – buộc chặt để cầm máu theo kỹ thuật cầm máu bó mạch liên sườn chuẩn; Mở ngực nhỏ theo bờ trên xương sườn ngay chỗ khâu treo để đánh giá hiệu quả cầm máu + hút, rửa sạch máu đông trong khoang màng phổi; cầm máu thành ngực và đóng vết mổ như mở ngực thường qui; tiếp tục qui trình treo mảng sườn như trên.  Khâu vào nhu mô phổi: - Khả năng xuất hiện: không xảy ra nếu làm đúng kỹ thuật – vì nhu mô phổi đã co rúm lại do TM-TKMP. Về mặt lý thuyết có thể gặp nếu đầu kim vòng quá sâu vào khoang màng phổi. - Phát hiện: không có biểu hiện gì, vì chỉ gây xì thêm rất ít máu – khí vào khoang màng phổi. - Xử trí: không cần xử trí gì thêm.  Thành ngực quá dầy, khó khâu luồn: - Khả năng xuất hiện: có thể gặp ở người béo, hoặc đụng dập thành ngực nặng – gây máu tụ lớn tổ chức thành ngực, hoặc tràn khí dưới da nhiều ở vùng khâu treo.
  23. 23. - Xử trí: gây tê và mở rộng vết mổ tới 4 – 5 cm để tiếp tục thủ thuật. Nếu có suy hô hấp thì nên gây mê nội khí quản để giảm đau tốt hơn.  Suy hô hấp cấp trong khi làm thủ thuật: - Khả năng xuất hiện: có thể gặp trên thực tiễn. Do đã suy hô hấp mức độ vừa từ trước khi làm thủ thuật + bệnh nhân sợ hãi + đau do gây tê chưa tốt hoặc động tác thủ thuật quá mạnh. - Phát hiện: bệnh nhân lơ mơ, môi – đầu chi tím, SpO2 tụt thấp, tần số thở tăng, co kéo mạnh cơ hô hấp, hoặc kêu khó thở nhiều. - Dự phòng: giải thích kỹ cho bệnh nhân trước khi làm thủ thuật, kỹ thuật gây tê tốt, động tác can thiệp nhẹ nhàng – tránh đè ấn mạnh vào mảng sườn. - Xử trí: Chuyển gây mê nội khí quản, hồi sức, rồi mới xét làm tiếp thủ thuật.  Xương sườn chỗ khâu treo bị gãy: - Khả năng xuất hiện: rất khó xảy ra nếu khám lâm sàng kỹ để lựa chọn xương sườn khâu treo. - Phát hiện: nhìn thấy trong khi làm thủ thuật nếu có rạch da. Treo thấy không vững nếu khâu qua da. - Xử trí: làm lại thủ thuật bằng cách chọn xương sườn phía trên, hay phía dưới (gây tê), hoặc khâu treo 2 xương sườn liền nhau (gây mê nội khí quản nếu cần trường mổ rộng).  Treo nhầm xương sườn: - Khả năng xuất hiện: do khám lâm sàng – chọn xương sườn khâu treo không kỹ, nên đã treo nhầm vào xường sườn sát mép mảng sườn. Rất khó có khả năng xẩy ra. - Phát hiện: mảng sườn không vững và bị vênh lên sau khâu treo. - Xử trí: làm lại thủ thuật bằng cách chọn xương sườn đúng giữa mảng sườn.
  24. 24. 4.2. Khâu treo mảng ức sƣờn:  Chảy máu từ bó mạch ngực trong: - Khả năng xuất hiện: khó xảy ra nếu dùng kẹp Kelly tách mặt bên và sau xương ức. - Phát hiện: chảy máu dữ dội qua chỗ rạch da. Điện tim bình thường, áp lực tĩnh mạch trung ương không cao, huyết động ổn định khi chưa mất máu nhiều. - Xử trí: gây mê nội khí quản, mở rộng vùng mổ thành đường mở ngực trước để xử trí thắt mạch cầm máu. Sau đó mới xét tiếp tục thủ thuật.  Tổn thương màng tim - tim: - Khả năng xuất hiện: khó xảy ra nếu làm đúng kỹ thuật, vì màng tim rất dai và còn cách xương ức bởi 1 khoang lỏng lẻo rất rộng. - Dự phòng: khi dùng kẹp Kelly tách, lưu ý dùng cả 2 tay – 1 tay tách, 1 tay giữ cữ cho kẹp không chọc vào sâu; hướng tách vào trong và bám sát mặt sau xương ức. - Phát hiện: nếu chỉ thủng màng tim thì không có dấu hiệu gì do không bị chẩy máu. Nếu có rách cơ tim hoặc thủng vào buồng tim: kẹp Kelly thụt đột ngột vào sâu, sau đó máu chẩy dữ dội qua vết rạch da (như vết thương tim), huyết động ảnh hưởng (huyế áp động mạch tụt và kẹt, áp lực tĩnh mạch trung ương có thể cao > 15 cmH2O), điện tim có thể rối loạn, siêu âm tim có dịch màng tim. - Xử trí: chuyển mổ cấp cứu ngay qua đường mở dọc giữa xương ức, xử trí cầm máu như đối với vết thương tim. Khi đóng ngực kết hợp khâu cố định xương ức ngay. Có thể không cần khâu treo nữa.  Khó bắt được đầu chỉ giữa 2 kẹp Kelly: - Khả năng xuất hiện: có thể gặp khi chưa có kinh nghiệm.
  25. 25. - Xử trí: tách lại khoa sau xương ức bằng Kelly, sau cho 2 đầu kẹp chắc chắn chắn chạm vào nhau, và kiên trì thử bắt chỉ nhiều lần.  Suy hô hấp cấp trong khi làm thủ thuật: khả năng xuất hiện, phát hiện, xử trí tương tự như treo mảng sườn ben.  Xương ức chỗ khâu treo bị gãy: - Khả năng xuất hiện: hiếm khi có sự trùng lặp, nhưng có thể xảy ra. - Phát hiện: sau thủ thuật thấy treo không vững, xương ức nơi có chỉ treo bị lồi cao lên dưới da. - Xử trí: làm lại thủ thuật bằng cách chọn khoang liên sườn kế tiếp phía trên hay dưới.  Chọn nhầm vị trí khâu treo: - Khả năng xuất hiện: hiếm gặp nếu khám lâm sàng và chọn vị trí treo cẩn thận. - Phát hiện: mảng sườn sau treo không vững và lệch. - Xử trí: làm lại thủ thuật bằng cách chọn khoang liên sườn kế tiếp phía trên hay dưới.
  26. 26. QUI TRÌNH THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU KHÂU TREO 1. THEO DÕI – ĐÁNH GIÁ THƢỜNG QUI 1.1. Theo dõi, điều trị:  Dấu hiệu suy hô hấp giảm dần: - Khâu treo mảng sườn đơn thuần: giảm khó thở, giảm tần số thở, SpO2 cải thiện và duy trì tốt, phổi nở tốt (lâm sàng và X quang ngực) – diễn biến tương tự như CTNK có TM-TKMP đơn thuần. - Treo mảng sườn / BN thở máy: SpO2 cải thiện, giảm bớt các thông số hỗ trợ hô hấp, phổi nở tốt – diễn biến tương tự như CTNK có TM-TKMP đơn thuần.  Đau ngực giảm dần: thường đỡ ngay sau khâu treo, sau đó diễn biến thông thường như TM-TKMP đơn thuần trong CTNK.  Mảng sườn hết hay gần như hết di động ngay sau khâu treo.  Dẫn lưu màng phổi: theo dõi, săn sóc và diễn biến thông thường như TM- TKMP thông thường trong CTNK. Rút dẫn lưu màng phổi (DLMP) trong vòng 7 ngày sau dẫn lưu (thường 3 – 5 ngày).  Lý liệu pháp hô hấp: thực hiện tất cả các biện pháp lý liệu pháp thông thường như trong CTNK, nhưng chỉ thực hiện được các kỹ thuật lý liệu pháp / tư thế nằm (hít sâu, ho khạc đờm, hút đờm dãi, thổi bóng …), nên cần tăng cường độ các kỹ thuật đó.  X quang ngực kiểm tra hàng ngày hay cách ngày thấy tình trạng phổi – màng phổi cải thiện rõ rệt, cho phép rút DLMP.  Thay băng vùng khâu treo: thực hiện hàng ngày.
  27. 27.  Theo dõi – ngừng treo mảng sườn: sau 3 – 5 ngày xét giảm dần trọng lượng treo. Sau 7 – 10 ngày thử ngừng treo trong vòng 6 giờ, nếu thấy ổn định về hô hấp và mảng sườn hết di động, chỉ định rút khâu treo. Kỹ thuật rút khâu treo: - Sát trùng sạch chân chỉ khâu treo và vết rạch da. Không cần vô cảm. - Cắt 1 phía chỉ khâu treo sát da. - Kéo chỉ còn lại để rút bỏ chỉ khâu treo. - Sát trùng. Băng vô trùng.  Thuốc hỗ trợ: kháng sinh tĩnh mạch, giảm đau – giảm viêm tĩnh mạch, chống phù nề … 1.2. Đánh giá kết quả:  Treo mảng sườn thành công tốt: - Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng (X quang ngực) thuận lợi trong và sau khâu treo. - Không có biến chứng tại vị trí khâu treo.  Treo mảng sườn thành công khá: - Có các biến chứng nhẹ trong khi khâu treo, có thể phải khâu treo lại, song không cần chuyển gây mê nội khí quản và không đình chỉ kỹ thuật khâu treo. - Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng thuận lợi sau khâu treo. - Có biến chứng nhẹ tại vị trí khâu treo, như nhiễm trùng chân chỉ - vết mổ được điều trị bảo tồn thành công, mảng sườn còn di động nhẹ - phải để khâu treo kéo dài ≥ 15 ngày.  Treo mảng sườn thất bại: (do chỉ định không đúng, kỹ thuật treo không tốt, hay săn sóc sau khâu treo không tốt)
  28. 28. - Biến chứng trong khi khâu treo, dẫn đến phải đặt nội khí quản thở máy (cố định trong), hoặc phải đình chỉ kỹ thuật khâu treo. - Diến biến lâm sàng – cận lâm sàng sau khâu treo không tốt – được xác định nguyên nhân do MSDĐ, phải chuyển cố định trong. - Biến chứng nặng sau khâu treo: nhiễm trùng nặng vùng khâu treo – phải điều trị bằng can thiệp mở rộng da vùng khâu treo; hoặc đứt chỉ khâu treo; hoặc mảng sườn di động lại nhiều sau rút bỏ khâu treo; hoặc biến chứng nặng ở phổi – màng phổi phải mở ngực điều trị. 2. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ  Nhiễm trùng vùng khâu treo: - Nguyên nhân: do công tác vô trùng không tốt trong và sau khâu treo. - Biểu hiện: nhẹ thì thấy vùng khâu treo tấy đỏ, chẩy dịch. Nặng thì thấy xưng nề - mưng mủ - sốt – đau nhức. - Xử trí: nhẹ thì đắp gạc + thuốc sát khuẩn + kháng sinh toàn thân. Nặng thì rạch rộng tháo mủ + thay băng tích cực + kháng sinh toàn thân liều cao.  Đứt chỉ khâu treo: - Nguyên nhân: do khâu chọn chỉ khâu treo không tốt, hoặc buộc chỉ không chắc. - Xử trí: nếu còn 2 đầu chỉ khâu treo – buộc lại và tiếp tục treo. Nếu chỉ khâu treo đã tuột hoàn toàn: khâu treo lại nếu mảng sườn còn di động nhiều; theo dõi nếu mảng sườn di động ít và không gây suy hô hấp.  Suy hô hấp nặng lên: - Nguyên nhân: do chỉ định khâu treo không tốt (BN có suy hô hấp nặng trước khâu treo), hoặc săn sóc BN sau khâu treo chưa tốt. - Biểu hiện: lâm sàng – cận lâm sàng nặng lên giống như chưa khâu treo. - Xử trí: chuyển cố định trong bằng thở máy.
  29. 29.  Mảng sƣờn không hết di động: - Nguyên nhân: do lỗi kỹ thuật khâu treo (sai vị trí), hay chỉ định khâu treo không tốt (rối loạn hô hấp nặng do nhiều nguyên nhân, mảng sườn di động quá rộng).  Mảng sƣờn di động lại: - Nguyên nhân: do đánh giá trước khi rút khâu treo không tốt (không thử tạm ngừng treo 6 giờ, không giảm dần trọng lượng treo). - Xử trí: tiếp tục treo nếu chưa rút chỉ treo. Khâu treo lại nếu MSDĐ nhiều + suy hô hấp. Theo dõi nếu MSDĐ vừa + không suy hô hấp.  Biến chứng phổi, màng phổi phải mở ngực điều trị: - Nguyên nhân: do săn sóc sau mổ không tốt, dẫn đến xẹp phổi, ổ cặn, dầy dính màng phổi. - Xử trí: tằng cường lý liệu pháp + theo dõi. Mở ngực điều trị nếu biến chứng nặng.
  30. 30. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH KỸ THUẬT KHÂU TREO MẢNG SƢỜN KÉO LIÊN TỤC 1. CHỈ ĐỊNH KHÂU TREO MẢNG SƢỜN 1.1. Khâu treo mảng sƣờn đơn thuần - MSDĐ rõ trên lâm sàng. Suy hô hấp mức độ nhẹ - vừa (thở < 35 lần / phút, SpO2 > 85%). Tri giác tốt. - CTNK đơn thuần hoặc có thương tổn phối hợp mức độ nhẹ - không cần phẫu thuật. - Không có chỉ định mở ngực điều trị thương tổn bên trong. - Không có sốc hoặc thương tổn phối hợp khác cần gây mê để hồi sức hay phẫu thuật. - BN có thể hợp tác tốt. 1.2. Khâu treo mảng sƣờn kết hợp thở máy (cố định trong) - MSDĐ rõ trên lâm sàng. Suy hô hấp nặng (SpO2 ≤ 85%). Tri giác không tốt hay BN không thể hợp tác. - Thở máy để phẫu thuật cơ quan khác hoặc để hồi sức, mà tiên lượng có thể rút ống nội khí quản trong vòng 5 - 7 ngày. - Thở máy > 3 ngày, có chỉ định xét tập thở và rút nội khí quản, song không thể làm được do có MSDĐ. Mục đích: Khâu treo mảng sườn giúp giảm thời gian + biến chứng của cố định trong bằng thở máy. 1.3. Thời điểm chỉ định khâu treo: - Ngay khi phát hiện MSDĐ + suy hô hấp các mức độ. - Hoặc cùng lúc phẫu thuật các thương tổn cơ quan khác. - Hoặc trong quá trình điều trị sau mổ - hồi sức.
  31. 31. 1.4. Địa điểm tiến hành khâu treo: - Ngay tại phòng khám cấp cứu, phòng tiểu phẫu thuật. - Phòng điều trị chấn thương. - Phòng mổ. - Phòng hồi sức. 1.5. Ngƣời ra chỉ định và làm thủ thuật: - Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực. - Hoặc Phẫu thuật viên Ngoại tổng quát, có kiến thức về cấp cứu CTNK (ví dụ biết DLMP). 2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH KHÂU TREO MẢNG SƢỜN - CTNK nặng, có chỉ định mở ngực cấp cứu. - MSDĐ thể nặng (dập phổi nhiều, suy hô hấp nặng), hoặc rất rộng (> 1/3 chu vi thành ngực) đòi hỏi phải cố định trong + hồi sức dài ngày. - BN cần gây mê nội khí quản để hồi sức hoặc phẫu thuật (sọ não, bụng, chi …), mà tiên lượng thở máy > 10 ngày. - BN không thể hợp tác, hoặc không đồng ý làm thủ thuật.
  32. 32. BÁO CÁO NGHIÊN CỨU KHÂU TREO MẢNG SƢỜN 1. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu bao gồm 50 bệnh nhân MSDĐ do CTNK đơn thuần hay phối hợp đa chấn thương, được cố định ngoài bằng kỹ thuật khâu treo mảng sườn kéo liên tục, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 11 năm 2011.  Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: - BN có chỉ định khâu treo cố định mảng sườn. - Không phân biệt giới tính, tuổi, nguyên nhân chấn thương. - BN được điều trị cố định MSDĐ bằng khâu treo mảng sườn kéo liên tục theo một quy trình kỹ thuật thống nhất của bệnh viện Việt Đức. - Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo yêu cầu nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu: - BN đã được cố định ngoài MSDĐ theo các kỹ thuật khác. - BN đã khâu treo mảng sườn trước khi chuyển đến Việt Đức. - Không đủ tiêu chuẩn hồ sơ bệnh án, tư liệu phục vụ cho nghiên cứu. 1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:  Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, theo dõi dọc.  Tham số và biến số: - Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi và giới. Nghề nghiệp. Nguyên nhân chấn thương (TNGT – TNLĐ – TNHS). Thời điểm chấn thương. - Đặc điểm trước khâu treo: + Dấu hiệu lâm sàng: toàn thân, cơ năng (đau ngực, khó thở), khám tại lồng ngực (MSDĐ, hội chứng TM-TKMP …).
  33. 33. + Dấu hiệu cận lâm sàng: X quang ngực (gãy xương sườn, TM-TKMP, đụng dập phổi …). Các thăm dò khác (siêu âm màng phổi, khí máu động mạch …). + Phân loại MSDĐ theo vị trí, độ rộng. + Thương tổn phối hợp cơ quan khác: chẩn đoán, mức độ, chỉ định. + Đã có cố định trong: chỉ định, thời gian … + Đã có DLMP: thời gian, bên dẫn lưu, diễn biến. + Thời điểm dẫn lưu từ khi vào viện. - Đặc điểm khâu treo: + Loại chỉ định khâu treo. + Các tham số, biến số phù hợp với qui trình khâu treo ở trên. + Các biến chứng kỹ thuật và cách xử trí. - Diễn biến và kết quả sau khâu treo: + Diến biến theo ngày phù hợp với qui trình nêu trên. + X quang ngực kiểm tra sau khâu treo 3 - 5 ngày. + Các biến chứng và xử trí sau khâu treo. + Thời điểm rút DLMP. + Thời điểm rút khâu treo … + Đánh giá kết quả chung của khâu treo theo tiêu chuẩn đã nêu trên.  Xử lý số liệu: Thu thập số liệu được thực hiện theo mẫu bệnh án thống nhất. Số liệu được nhập vào xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự khác nhau được coi là ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Các thuật toán được sử dụng gồm: tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn, test.
  34. 34. 2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1. Đặc điểm dịch tễ học:  Tuổi và giới (Bảng 1): Nhận xét: Đa số đối tượng là nam giới 41/50 (82,0%), và ở độ tuổi lao động 20 – 60 tuổi (76,0%). Bảng 1: Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng % Dưới 20 2 0 2 4,0 20 – 40 15 2 17 34,0 41 – 60 17 4 21 42,0 > 60 7 3 10 20,0 Tổng 41 9 50 100  Nghề nghiệp: nhiều nhất làm nghề nông 22/50 (44,0%), kế đến là nhóm nghề tự do 15/50 (30,0%). Các nghề khác chỉ chiếm vài phần trăm / nghề.  Nguyên nhân chấn thương: Bảng 2: Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thương Nguyên nhân chấn thƣơng n % Tai nạn giao thông Ô tô 11 22,0 Xe máy 17 34,0 Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Trâu bò húc Tổng 15 30,0 05 10,0 02 4,0 50 100 Nhận xét: TNGT (56,0%) và TNLĐ (30,0%) là các nguyên nhân chính gây CTNK nặng có MSDĐ.
  35. 35.  Thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện Việt Đức: Đa số trong vòng 24 giờ sau chấn thương 39/50 (78,0%), có 17 ca đến sớm trước 6 giờ (34,0%). Những ca đến muộn sau 24 giờ, hoặc do hồi sức – phẫu thuật đa chấn thương ở tuyến trước, hoặc do suy hô hấp không quá nặng nên sót chẩn đoán MSDĐ (DLMP đơn thuần). 2.2. Đặc điểm trƣớc khâu treo:  Chẩn đoán sơ bộ khi vào viện (hay chẩn đoán của tuyến trước) Bảng 3: Phân bố theo chẩn đoán khi vào viện Chẩn đoán n % CTNK - MSDĐ 12 24,0 CTNK - TM -TKMP 22 44,0 Đa chấn thương 16 32,0 Tổng 50 100 Nhận xét: Chẩn đoán ban đầu có MSDĐ chỉ chiếm 24,0%, hay sót những ca có MSDĐ trước gây TM-TKMP hai bên. Trong những ca này, chẩn đoán cũng thường chỉ là TM-TKMP 1 bên, sau khi làm thăm dò mới phát hiện ra tổn thương bên còn lại.  Dấu hiệu toàn thân: Có 5 ca vào viện trong tình trạng hôn mê (10,0%). Biểu hiện sốc (mạch nhanh > 100 nhịp/phút, huyết áp động mạch tụt < 90 mmHg, và/hoặc SpO2 < 90% …) gặp ở 6 ca (12,0%).
  36. 36.  Dấu hiệu cơ năng: Đau ngực và khó thở mức độ vừa – nhiều được gặp ở toàn bộ 45 ca tri giác tốt khi vào viện (100%). Không gặp ca nào có ho máu sớm sau chấn thương.  Khám bộ máy hô hấp: Hội chứng TM-TKMP gặp ở 100% các đối tượng. Tràn khí dưới da gặp ở 48/50 ca (96,0%). Dấu hiệu MSDĐ cũng được phát hiện ra ở 100% BN trước khi khâu treo, tuy nhiên chỉ có 31/50 ca được phát hiện sớm sau khi vào viện, số còn lại được chẩn đoán sau khi đã vào các bệnh phòng hoặc sau phẫu thuật cấp cứu cơ quan khác.  Phân loại MSDĐ: Bảng 4: Phân bố theo loại MSDĐ Loại MSDĐ n % Trƣớc 14 28,0 Trƣớc – Bên Trái 22 44,0 Phải 12 24,0 Bên Trái 1 2,0 Phải 1 2,0 Tổng 50 100 Nhận xét: Loại mảng sườn trước và trước – bên chiếm đa số (96,0%) các trường hợp được khâu treo cố định. MSDĐ ở ngực trái (46,0%) có xu hướng hay gặp hơn ở ngực phải (26,0%). Chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các sô liệu nghiên cứu với p>0,05.
  37. 37.  Cận lâm sàng: Có 48 bệnh nhân được chụp X quang ngực, trong đó 37/48 có hình ảnh gãy nhiều xương sườn + TM-TKMP (77,1%). Còn 11/48 ca (22,9%) không rõ hình ảnh này – đều rơi vào các trường hợp MSDĐ trước có TM- TKPM hai bên. Có 2 ca không chụp ngực do shock đa chấn thương nặng phải chuyển mổ cấp cứu ngay sau khi vào viện. Đa số - 45/48 ca (93,8%) được chụp ở tư thế nằm. Có 44 ca (88,0%) được siêu âm màng phổi, cho kết quả 100% có tràn dịch (máu) khoang màng phổi. Có 5 ca (10,0%) được chụp CT – scanner ngực do hình ảnh trên phim X quang ngực không rõ ràng.  Thương tổn phối hợp: Có 25 bệnh nhân (50,0%) có thương tổn phối hợp, chủ yếu là chấn thương bụng, gãy xương chi, chấn thương sọ não, và gãy xương đòn.  Vấn đề DLMP: Do chỉ chẩn đoán là TM-TKMP do CTNK hoặc chưa đánh giá hết nguy cơ của MSDĐ, nên có 9/50 ca (18,0%) được DLMP ở tuyến y tế địa phương, và 38/50 ca (76,0%) chỉ được DLMP đơn thuần ở Việt Đức, sau đó mới chỉ định khâu treo cố định thì 2. Chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa số đối tượng này với các đối tượng được DLMP cùng với khâu treo cố định mảng sườn ngay cùng 1 thì.  Vấn đề cố định trong trước khâu treo cố định ngoài: Có 24 ca (48,0%) khâu treo cố định ngoài được thực hiện trên những bệnh nhân đã có cố định trong bằng thở máy, trong đó chủ yếu do gây mê để mổ thương tổn cơ quan khác (11 ca), sót chẩn đoán MSDĐ thì đầu (5 ca), MSDĐ thể nặng – cần cố định trong để hồi sức (3 ca), còn lại 5 ca do ban đầu lựa chọn cố định trong để hồi sức BN có chấn thương sọ não – sau đó thấy BN tốt lên nhanh nên đề nghị kết hợp thêm cố định ngoài bằng khâu treo.
  38. 38.  Thời điểm chỉ định khâu treo: Bảng 5: Phân bố thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định Thời gian n % Trước 24 giờ 23 46,0 24 giờ - 48 giờ 16 32,0 Sau 48 giờ 11 22,0 Tổng 50 100 Nhận xét: Nhóm đối tượng được khâu treo muộn sau khi vào viện > 24 giờ chủ yếu rơi vào các BN được khâu treo thì 2 sau khi cố định trong bằng thở máy thì đầu. 2.3. Đặc điểm khâu treo:  Chỉ định và kỹ thuật khâu treo: Bảng 6: Phân bố chỉ định và kỹ thuật khâu treo Chỉ định Kỹ thuật n % Khâu treo đơn thuần Mảng sườn bên 20 40,0 Mảng ức sườn 6 12,0 Khâu treo + Thở máy Mảng sườn bên 16 32,0 Mảng ức sườn 8 16,0 Tổng 50 100 Nhận xét: Chỉ định khâu treo đơn thuần (26 ca) xấp xỉ với khâu treo + thở máy (24 ca). Treo mảng ức sườn được dành cho 14 ca MSDĐ trước. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa các số liệu nghiên cứu.  Kỹ thuật khâu treo cố định (Bảng 7): Kỹ thuật khâu treo cố định ngoài có thể thực hiện ở mọi đơn vị của cơ sở ngoại khoa. Trọng lượng kéo ban đầu chủ yếu
  39. 39. từ 2000 – 2500 gram (4 – 5 chai huyết thanh). Gây tê đảm bảo vô cảm tốt cho toàn bộ 26 ca khâu treo cố định đơn thuần. Do TM-TKMP là thương tổn vốn có của MSDĐ, nên DLMP là biện pháp được thực hiện ở 100% các đối tượng.  Thời gian làm thủ thuật: ngắn nhất 3 phút (khâu cố định mảng sườn bên qua da), dài nhất 20 phút (cố định mảng ức – sườn).  Tai biến, biến chứng: Không có trường hợp nào bị tai biến, biến chứng hay thất bại trong khi thực hiện kỹ thuật khâu treo mảng sườn kéo liên tục. Tỷ lệ thành công là 100%. Bảng 7: Một số đặc điểm về kỹ thuật khâu treo cố định Đặc điểm chung Đặc điểm chi tiết n % (n=50) Địa điểm khâu treo Phòng mổ 25 50,0 Phòng hồi sức sau mổ 8 16,0 Khoa lồng ngực 9 18,0 Phòng khám cấp cứu 8 16,0 Loại chỉ khâu treo Chỉ thép 45 90,0 Chỉ Perlon 5 10,0 Trọng lượng kéo ban đầu 1500 gram 9 18,0 2000 gram 23 46,0 2500 gram 14 28,0 3000 gram 3 6,0 3500 - 4000 gram 1 2,0 Vô cảm vùng khâu treo Gây tê tại chỗ 26 52,0 Gây mê NKQ 14 28,0 Gây tê tại chỗ/thở máy 10 20,0 DLMP (Trước hoặc cùng lúc khâu treo) 2 bên 14 28,0 Bên trái 23 46,0 Bên phải 13 26,0
  40. 40. 2.4. Diễn biến, kết quả sau khâu treo:  Diễn biến sau khâu treo (Bảng 8): Nhận xét: Thời gian để DLMP khá dài (gần 6 ngày). Không trường hợp nào phải để khâu treo sau 15 ngày. Thời gian thở máy + nằm viện dài ở những BN đa chấn thương nặng, hoặc có biến chứng xẹp phổi do thương tổn đụng dập phổi quá nặng. Bảng 8: Một số đặc điểm sau khâu treo cố định MSDĐ Thời gian (ngày) n Trung bình SD Min Max Rút DLMP 50 5,8 2,2 3 10 Rút khâu treo 50 8,2 2,3 3 14 Thở máy sau khâu treo 24 7,5 5,8 1 28 Nằm viện* 50 11,5 7,5 3 42 * Tính đến khi ổn định hoàn toàn về thương tổn lồng ngực.  X quang ngực kiểm tra sau khâu treo: Bảng 9: X quang ngực kiểm tra sau khâu treo 3 – 5 ngày X quang ngực n % Tốt 31 62,0 Trung bình 16 32,0 Xấu 3 6,0 Tổng 50 100
  41. 41. Nhận xét: Do là 1 thể CTNK nặng, nên kết quả phim chụp ngực chỉ đạt loại tốt (phổi nở tốt – hết dịch khí màng phổi, giống như TM-TKMP thông thường) ở 31/50 ca (62,0%). Loại trung bình là phổi nở khá hay còn dịch khí màng phổi hoặc vài ổ đụng dập nhu mô. Loại xấu (6,0%) là phổi xẹp nhiều, mờ > 1/3 phế trường ở đáy màng phổi.  Tử vong: Có 1 ca tử vong (2%), nhưng nguyên nhân không liên quan đến khâu treo mảng sườn, mà do nhiễm trùng bội nhiễm phổi / BN thở máy dài ngày do chấn thương sọ não tiến triển xấu. Khâu treo đã cố định tốt mảng sườn (bỏ thở máy không di động lại), và được rút sau 10 ngày, không có nhiễm trùng vùng khâu treo.  Biến chứng: Có 3 ca có biến chứng (6,0%), trong đó 2 BN biến chứng xẹp phổi và 1 BN viêm – nhiễm trùng phổi do thở máy dài ngày + đụng dập phổi nặng. Đều được điều trị bảo tồn bằng cách tăng cường các biện pháp lý liệu pháp hô hấp, kháng sinh, không trường hợp nào cần mở ngực điều trị. Ngoài ra không có các biến chứng khác.  Phân loại kết quả khâu treo: Loại thành công tốt 46/50 (92,0%); loại thành công khá 4/50 (8,0%) – trong đó ngoài 3 ca do xẹp phổi – nhiễm trùng kể trên, còn 1 ca mảng sườn bên di động tái phát vừa sau rút khâu treo do ngừng treo sớm (4 ngày) - điều trị bảo tồn, không can thiệp gì thêm; không có trường hợp nào được coi là thất bại của khâu treo. 3. BÀN LUẬN 3.1. Dịch tễ học:  Lứa tuổi và giới: Theo số liệu trong bảng 1 cho thấy: phần lớn các trường hợp CTNK - MSDĐ là nam giới (82,0%) với 76,0% ở độ tuổi lao động (20 – 60). Điều này hoàn toàn phù
  42. 42. hợp với đặc điểm tai nạn ở Việt Nam hiện nay, nhất là TNGT và TNLĐ. Tuy nhiên gây ảnh hưởng không tốt về mặt xã hội nếu các đối tượng này không được điều trị tốt, để lại di chứng hay biến chứng kéo dài, thậm chí tử vong. Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) trên 19 bệnh nhân là số bệnh nhân nam giới chiếm 84,2%, tuổi trung bình là 47,8 tuổi [27]. Theo nghiên cứu của Balci (Thổ Nhĩ Kỳ - 2004) trên 64 bệnh nhân mảng sườn di động trong vòng 9 năm – nam giới là 75,0% [32]. Còn theo Athanassiadi (Hy Lạp - 2004) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân trong vòng 7 năm với tỷ lệ nam giới chiếm 74,0%, tuổi trung bình hơi cao hơn là 56,9 tuổi [31]. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước về tỷ lệ phân bố về tuổi giới trong chấn thương nói chung cũng như trong CTNK nói riêng.  Nghề nghiệp: Với sự phát triển của kinh tế xã hội như hiện nay, CTNK nặng có thể gặp ở mọi địa phương. Tuy tỷ lệ nông dân cao (44%), song vẫn chưa tương xứng với tỷ lệ 70% dân số làm nông nghiệp như ở Việt Nam. Nhóm bệnh không rõ nghề nghiệp cũng chiếm tỷ lệ khá (30%), có lẽ liên quan đến yếu tố TNGT. Nghề nghiệp ít được nhắc đến trong các nghiên cứu khác [27], [31], [32].  Nguyên nhân chấn thương: Nguyên nhân do TNGT chiếm tới 56%, do TNLĐ chiếm 30%, các nguyên nhân khác ít gặp. Đây cũng là đặc điểm của CTNK gây MSDĐ thường gặp trong các loại chấn thương nặng do vật tù gây ra, và phù hợp với đặc điểm chấn thương do tai nạn ở Việt Nam hiện nay. So với các nghiên cứu trước và một số tác giả khác thì tỷ lệ do TNGT cũng rất cao, như của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự thấy nguyên
  43. 43. nhân TNGT chiếm 57,9% [27], của Phạm Minh Phương TNGT chiếm 54,3% [17], của Balci TNGT là 56,2% [32], và của Athanassiadi thấy đa số là do TNGT [31].  Chẩn đoán và điều trị trước khi đến Việt Đức: Do MSDĐ là thể nặng của CTNK – thường đòi hỏi phải sơ cứu và chống sốc tốt sau tai nạn. Mặt khác việc chẩn đoán CTNK có MSDĐ là không dễ đối với các tuyến y tế cơ sở. Nên thực tế cho thấy chỉ có 34% được chuyển đến Việt Đức trong vòng 6 giờ sau tai nạn, và vẫn còn 22% đến muộn sau 24 giờ. Việc phổ biến chẩn đoán và điều trị khâu treo cố định ngoài MSDĐ cho các tuyến y tế là cần thiết để nâng cao chất lượng cấp cứu và điều trị bệnh nhân tại chỗ, hạn chế nhưng rủi ro, biến chứng hay tử vong có thể xảy ra. 3.2. Đặc điểm trƣớc khâu treo:  Chẩn đoán MSDĐ: Trên nguyên tắc, chẩn đoán MSDĐ không khó, chủ yếu dựa vào khám lâm sàng nhìn thấy 1 vùng thành ngực – tương ứng với vùng xây xát tụ máu, bị di động nghịch thường với lồng ngực khi hô hấp, bệnh nhân rất đau ngực và khó thở [3], [14], [17], [25], [27], [31], [38], [42]. Tuy nhiên, kết quả cho thấy chỉ có một số ít trường hợp (24%) được phát hiện MSDĐ trước khi đến khám tại Việt Đức, hầu hết thể MSDĐ trước chỉ được chẩn đoán là CTNK + TM-TKMP 1 bên (bên nhiều máu khí hơn). Theo chúng tôi, có nhiều lý do, song tập trung vào mấy điểm sau: các tuyến y tế ít kinh nghiệm chẩn đoán MSDĐ – chủ yếu dựa vào X quang ngực, trong khi ngực hầu hết chụp nằm (93,8%) nên hình ảnh không rõ ràng; xương sườn cung trước không cản quang nên khó xác định được có gãy xương không (22,9%) / MSDĐ trước; thường có tràn khí dưới da nhiều (96%) làm cản trở đến việc quan sát sự di động của mảng sườn; sự di động của mảng sườn trước nhìn qua có vẻ giống co kéo cơ hô hấp khi suy hô hấp nặng; MSDĐ do chấn thương mạnh nên hay
  44. 44. gặp đa chấn thương với các tổn thương phức tạp ở tạng khác (50%) – làm lu mờ dấu hiệu của CTNK … Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán dựa vào: khám kỹ lâm sàng phát hiện vùng mảng sườn di động nghịch thường (bằng nhìn), đau ngực và khó thở luôn ở mức độ nhiều trong MSDĐ, tràn khí dưới da là dấu hiệu rất thường gặp, TM-TKMP 2 bên là dấu hiệu gián tiếp của MSDĐ trước, siêu âm tìm dịch màng phổi hay CT ngực có thể hỗ trợ phát hiện TM-TKMP trong những tình huống khó [25], [27]. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra là đa chấn thương rất thường gặp trong MSDĐ, như của Balci thấy có 75% [32], Athanassiadi là 56% [31], và của Nguyễn Công Vinh là 50% [14]. Về mặt phân loại mảng sườn di động, thì trên nguyên tắc mảng sườn trước là thể nặng nhất [3], [14], [25], [27], [31], [36], [42] và luôn gây TM-TKMP 2 bên. Trong nghiên cứu, tỷ lệ mảng sườn trước chiếm 28%. Theo 1 nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự thì tỷ lệ gặp mảng sườn trước và trước - bên là 42,1% [27], của Phạm Minh Phương là 28,3% [17].  Về thời điểm khâu treo và DLMP: Trên nguyên tắc, chỉ có số ít dạng MSDĐ nhẹ - không gây suy hô hấp thì mới có chỉ định theo dõi và điều trị bảo tồn như 1 TM-TKMP đơn thuần, còn lại hầu hết đều cần cố định mảng sườn ngay – được coi như là 1 biện pháp điều trị quan trọng trong MSDĐ. Việc chọn phương pháp cố định nào: treo mảng sườn đơn thuần hay treo mảng sườn / BN thở máy – hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng suy hô hấp của BN, chẩn đoán MSDĐ, và tiên lượng thời gian cần thở máy (xem phần Chỉ định khâu treo). Nguyên nhân cần khâu treo ở phần kết quả / 24 BN khâu treo khi đang thở máy cho thấy khá đa dạng: do gây mê mổ cơ quan khác trước (11 ca), do sót chẩn đoán MSDĐ / chấn thương nặng (5 ca), do yêu cầu hồi sức (8 ca). Thời
  45. 45. điểm chỉ định cố định cũng rải đều ra từ sau khi đến bệnh viện đến nhiều ngày sau (Bảng 5). Điều đó thể hiện tính ứng dụng và phổ áp dụng rất rộng của kỹ thuật khâu treo kéo liên tục MSDĐ. Do TM-TKMP là thương tổn vốn có của MSDĐ, nên DLMP luôn là can thiệp song hành với cố định mảng sườn. Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy không phải lúc nào cũng cần làm 2 thủ thuật cùng lúc (8%), mà nhiều trường hợp (92%) được DLMP trước 1 – nhiều ngày, rồi mới khâu treo cố định. Điều này cơ thể giải thích bởi nhiều lý do: DLMP là thủ thuật gần như bắt buộc khi có TM-TKMP [2], [3], [4], [9], [11], [22], [27], [30], [31], [40], và hầu hết các tuyến y tế đều biết làm, trong khi khâu treo cố định tuy không khó, song còn lạ lẫm với nhiều người – nên DLMP thường là lựa chọn trước tiên trong sơ cứu + điều trị MSDĐ; nhiều trường hợp không chẩn đoán được ngay là có MSDĐ, mà chỉ là TK-TKMP do CTNK – thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương ngực; cố định trong bằng thở máy – tuy phức tạp, tốn kém và nhiều biến chứng hơn, song lại là lựa chọn đầu tiên vì là thủ thuật rất thường qui trong thực hành, có đa lợi ích – vừa cố định mảng sườn, vừa gây mê để mổ tổn thương cơ quan khác, vừa để hồi sức hô hấp hiệu quả ngay sau chấn thương … 3.3. Đặc điểm khâu treo  Chỉ định và chọn kỹ thuật khâu treo: Phần trình bày ở trên cho thấy chỉ định khâu treo khá đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng suy hô hấp và yêu cầu điều trị. Nhưng cần lưu ý là DLMP luôn được ưu tiên trước khi chỉ định khâu treo mảng sườn [3], [27], [31], [32]. Nhìn chung, việc đưa ra chỉ định khâu treo cố định cần dựa trên các nguyên tắc sau: - Khâu treo cố định đơn thuần chỉ nên áp dụng cho các trường hợp MSDĐ có suy hô hấp ở mức độ nhẹ - vừa, huyết động ổn định, và không có tổn thương
  46. 46. phối hợp nặng. Sau khi làm thủ thuật, cần theo dõi sát BN để xét chuyển biện pháp cố định (cố định trong) nếu cần thiết để chống suy hô hấp nặng, phẫu thuật hay hồi sức. - Do thở máy (cố định trong) là can thiệp tốn kém, phải kéo dài ngày để chờ mảng sườn vững nên có nhiều biến chứng (như nhiễm trùng, xẹp phổi, loét …), nên nếu toàn trạng BN cho phép rút máy thở sớm, thì can thiệp cố định ngoài bằng khâu treo – với mục đích làm giảm thời gian thở máy, là một giải pháp nên lựa chọn [11], [15], [21], [25], [27]. Theo nghiên cứu của Baci, nhóm cố định màng sườn đã giúp làm giảm tới 1 nửa thời gian thở máy và thời gian nằm viện so với nhóm thở máy hoàn toàn [32]. Gần đây, có một số tác giả cho rằng biện pháp cố định ngoài không còn đóng vai trò quan trọng lắm trong điều trị MSDĐ, vì dựa trên phân tích mới về các rối loạn sinh bệnh lý do MSDĐ, trong đó ̣suy hô hấp chủ yếu do dập phổi và đau, nên cần hỗ trợ hô hấp bằng máy thở [14], [36], [39]. Song xuất phát từ điều kiện hoàn cảnh của Việt Nam còn thiếu trang thiết bị và các trung tâm hồi sức hiện đại, các biện pháp giảm đau rễ thần kinh còn chưa phổ biến, nên việc cố định ngoài MSDĐ vẫn rất có giá trị. Hơn nữa, nhiều tác giả khác cũng chứng minh được vai trò rất quan trọng của biện pháp cố định ngoài, cũng như những ảnh hưởng bất lợi của các biện pháp cố định trong bằng thở máy dài ngày như: tăng chi phí, kéo dài thời gian thở máy, các biến chứng của việc thở máy, kéo dài thời gian nằm viện… [27], [31], [33], [35]. Các tác giả đó cũng thiên về quan điểm dùng biện pháp cố định ngoài bằng phẫu thuật vào ổ gãy để hỗ trợ cho biện pháp cố định trong bằng thở máy.  Kỹ thuật khâu treo: Có 2 vấn đề cần đặt ra là: kỹ thuật khâu treo trong nghiên cứu có cải tiến gì so với kỹ thuật khâu treo kinh điển, và tại sao lại chọn kỹ thuật đó mà không phát triển các phẫu thuật cố định vào ổ gãy.
  47. 47. Về cải tiến kỹ thuật [27]: nghiên cứu đã sử dụng các trang thiết bị rất thông thường có ở mọi tuyến y tế để thay thế cho khung treo, kim chỉ, cột treo chuyên dụng theo kỹ thuật kinh điển được mô tả trong y văn, với mục đích phổ cập hóa kỹ thuật cho mọi cơ sở, đơn vị y tế, giúp nang cao chất lượng chăm sóc và diều trị bệnh nhân. Ví dụ như dùng chỉ thông thường thay cho khung treo, dùng các dụng cụ thông thường đưa chỉ treo vòng qua xương sườn - xương ức, dây treo và tạ treo cũng bằng băng cuộn và chai dịch truyền thông thường, cột treo bằng cột truyền dịch. Đặc biệt là đã xây dựng qui trình rất chi tiết, đơn giản, sao cho ai đọc cũng hiểu và áp dụng được. Việc chọn kỹ thuật khâu treo cố định ngoài cũng xuất phát từ nhiều lý do: đây là biện pháp đơn giản nhất, chi phí thấp nhất, và ít biến chứng nhất, nhưng vãn mang lại hiệu quả điều trị cao. Các tiêu chí này, theo chúng tôi, rất phù hợp với điều kiện – hoàn cảnh ngành y tế ở Việt Nam hiện nay. Các phương pháp cố định ngoài khác, hoặc đã không còn được sử dụng do nhiều biến chứng (đặt nẹp, buộc chỉ thép, xuyên đinh …), hoặc quá đắt tiền và cũng có nguy cơ nhiễm trùng cao (nẹp Judet, bắt nẹp vis …) [17], [27], [31], [33], [35], [48], nên chưa phù hợp với hoàn cảnh kinh tẽ của số đông BN và cơ sở vật chất, trình độ nhân viên y tế, khả năng điều trị cấp cứu lồng ngực ở các tuyến. Kết quả nghiên cứu cho thấy thủ thuật khâu treo có thể thực hiện ở mọi đơn vị y tế (từ phòng khám, phòng bệnh, phòng mổ - tức là tại chỗ BN đang nằm), kỹ thuật đơn giản – chỉ mất từ 3 – 20 phút (100%), chỉ cần vô cảm bằng gây tê (100%), trọng lượng kéo ban đầu thường là 2000 – 2500 gram, với tỷ lệ thành công 100%. Không gặp tai biến – biến chứng của thủ thuật. Như vậy kỹ thuật này đã đạt tiêu chí đặt ra là Đơn giản – Rẻ tiền – An toàn – Hiệu quả.
  48. 48. 3.4. Diễn biến và kết quả khâu treo:  Theo dõi – điều trị sau khâu treo: Diễn biến thông thường của những ca điển hình như sau: Ngay sau khâu treo BN thấy dễ chịu và đỡ đau ngực - khó thở, lâm sàng và X quang diễn biến thuận lợi như đối với 1 ca TM-TLMP đơn thuần, ngày thứ 3-5 bắt đầu xét giảm dần trọng lượng treo (mỗi lần bớt 1 chai dịch), ngày thứ 5-7 có thể xét rút DLMP, ngày thứ 7-10 xét thử ngừng treo, nếu ổn định > 6 giờ thì có thể rút khâu treo. Chăm sóc BN cũng tương tự 1 ca TM-TKMP thông thường, tuy nhiên cần chú trọng đến tập lý liệu pháp hô hấp ở tư thế nằm hoặc khi thở máy, để tránh biến chứng xẹp hay bội nhiễm phổi. Lưu ý là tiến triển có thể hơi chậm hơn so với 1 ca TM-TLMP thông thường, chủ yếu vì 2 yếu tố: khó khăn hơn trong tập lý liệu pháp hô hấp, và thường kèm thương tổn đụng dập phổi. Kết quả ở Bảng 3.8 và 3.9 đã minh chứng cho điều này – với các thời gian tiến triển đều có xu hướng chậm hơn so với CTNK đơn thuần, kể cả trên lâm sàng và X quang kiểm tra sau thủ thuật. Kết quả của nghiên cứu cũng phù hợp với các nghiên cứu trước, với thời gian rút dẫn lưu màng phổi (4,9 1,3 ngày), thời gian rút chỉ khâu treo thường vào ngày thứ 7 - 8 sau mổ, thời gian nằm viện hoặc chăm sóc về lồng ngực trung bình chỉ 9,2  2,3 ngày [27]. Nghiên cứu của Balci [32] cũng cho thấy thời gian mở máy thêm trung bình là 3,1 ngày, rút ngắn gần 2/3 thời gian so với nhóm cố định bằng thở máy đơn thuần. Thuốc điều trị cần bổ xung và tăng cường thuốc giảm đau – chống viêm, kháng sinh, long đờm, chống phù nề tổ chức, và nâng cao thể trạng, trong đó đặc biệt lưu ý thuốc giảm đau – để giúp BN tạp lý liệu pháp hô hấp được thuận lợi hơn.
  49. 49.  Biến chứng: Do tiến triển chậm, đặc biệt đối với nhóm BN cần thở máy, nên có thể thấy 1 số biến chứng liên quan đến thông khí hô hấp, như nhiễm trùng phổi (1/2 ca dẫn đến tử vong), xẹp phổi (2 ca). Tuy các biến chứng này không liên quan trực tiếp đến kỹ thuật khâu treo, và 3/4 ca được điều trị bảo tồn thành công, song phần nào cũng làm ảnh hưởng chung đến việc đánh giá kết quả khâu treo. Kết quả này cũng cho thấy là tuy khâu treo giúp cố định tốt MSDĐ, nhưng việc phục hồi thương tổn còn phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tổn thương, chăm sóc lý liệu pháp, chăm sóc thở máy, thời gian thở máy, chống nhiễm trùng trong thở máy dài ngày … Nên xét về góc độ kỹ thuật đơn thuần, khâu treo kéo liên tục mảng sườn giúp cố định tốt MSDĐ cho tất cả các đối tượng nghiên cứu.  Kết quả chung: Dựa vào các tiêu chí đánh giá đã xây dựng, thì không có trường hợp nào được coi là không thành công của kỹ thuật, tuy nhiên vẫn có 4 ca (8%) chỉ đạt kết quả khá. Trong đó ngoài 3 ca có các biến chứng phổi như đã nêu trên, thì có 1 ca MSDĐ tái phát sau rút bỏ khâu treo. Để tránh biến chứng này, cần theo dõi và làm đúng qui trình trước khi rút khâu treo, đồng thời cần chăm sóc phổi tốt – vì suy hô hấp + tăng biên độ hô hấp có thể là yếu tố làm bong chỗ dính tạm thời của các đầu xương sườn gãy, gây di lệch thứ phát. Xét về góc độ chi phí điều trị, tổng số vật tư tiêu hao của kỹ thuật khâu treo không quá 150.000 VNĐ. Đây quả thực là một mức chi phí rất hợp lý cho mọi đối tượng bệnh nhân khác nhau. 4. KẾT LUẬN Dựa trên kết quả nghiên cứu 50 BN bị MSDĐ do CTNK được điều trị cố định mảng sườn bằng kỹ thuật khâu treo cố định ngoài, từ 2005 – 2011, tại bệnh viện
  50. 50. Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi nhận thấy Nghiên cứu đã đáp ứng tốt được mục tiêu đề ra, cụ thể như sau: 4.1. Chỉ định kỹ thuật khâu treo kéo liên tục mảng sườn di động rất đa dạng – đúng như theo các chỉ định đã được xây dựng trong đề cương nghiên cứu ở trên. 4.2. Qui trình kỹ thuật khâu treo kéo liên tục mảng sườn di động đúng theo qui trình đã xây dựng trong đề cương nghiên cứu ở trên – Đảm bảo tốt tính chất: Đơn giản – Rẻ tiền – An toàn – Hiệu quả, cho phép đào tạo và triển khai ở mọi tuyến y tế cơ sở trong phạm vi toàn quốc.
  51. 51. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đặng Hanh Đệ (2000), “Khám chấn thương lồng ngực”, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, trang 42 - 59. 2. Đặng Hanh Đệ (2006), “Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực”, Cấp cứu ngoại khoa tim mạch - lồng ngực, NXB Y học, trang 7 – 20. 3. Đặng Hanh Đệ (2006), “Xử trí chấn thương lồng ngực”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, NXB Y học, trang 13 - 17. 4. Võ Hồng Đông, Ngô Văn Hoàng Linh (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị chấn thương ngực kín tại học viện quân y 103, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược. 5. Frank.Netter (1997), Atlas giải phẫu người , NXB Y học Hà Nội. 6. Nguyễn thế Hiệp và cộng sự (2008), “Kết quả điều trị chấn thương, vết thương ngực tại bệnh viện nhân dân Gia Định”, Y học Việt Nam số 2, trang 483 – 490. 7. Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2002), “Sinh lý bệnh hô hấp”, Bài giảng sinh lý bệnh - Trường đại học y Hà Nội, NXB Y học, trang 290 – 316. 8. Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực - NXB Y học Hà Nội. 9. Dương Đức Hùng (2009), “Chẩn đoán và xử trí chấn thương ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường đại học y Hà Nội - Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 106 – 120. 10.Đoàn Quốc Hưng (2009), “Săn sóc sau phẫu thuật ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường đại học y Hà Nội - Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 165 – 173. 11.Nguyễn Quốc Kính (2009), “Hồi sức chấn thương ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường đại học y Hà Nội - Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 138 – 143.
  52. 52. 12.Trương Nguyễn Hoài Linh (2000), “Đánh giá tổn thương phổi - màng phổi liên quan tới gãy xương sườn”, Tạp chí Y học TP HCM, Tập 4, số 3 - 2000, trang 168 – 171. 13.Nguyễn Văn Mão (2006), “Chấn thương ngực,vết thương ngực”,Bài giảng ngoại khoa sau đại học, NXB y học, trang 7 – 12. 14.Nguyễn Công Minh (2005), “Gãy sườn và mảng sườn di động trong chấn thương ngực kín”, Chấn thương ngực, NXB y học, chi nhánh TP Hồ Chí Minh, trang 23 - 46. 15.Nguyễn Công Minh (2005), “Lượng giá mức độ nặng của bệnh nhân đa thương bằng các chỉ số chấn thương”, Chấn thương ngực, NXB y học, chi nhánh TP Hồ Chí Minh, trang 210 – 223. 16.Phạm Minh Phương (2010), “Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động trong chấn thương ngực bằng kỹ thuật khâu treo cố định kéo liên tục tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp cao học, ĐHY Hà Nội. 17.Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học (tập 2), NXB y học, trang 58 – 97. 18.Nguyễn Hoài Sơn (2001), Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu màng phổi, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2 – Đại học y Hà Nội. 19.Lê Ngọc Thành (2001), “Vết thương tim”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, NXB y học, trang 78 - 92. 20.Lê Ngọc Thành (2009), “Dẫn lưu màng phổi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường đại học y Hà Nội - Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 156 – 162. 21.Nguyễn Thụ (2006), “Sốc chấn thương”, Bài giảng gây mê hồi sức, Bộ môn gây mê hồi sức - Trường đại học y Hà Nội, NXB y học, trang 273 – 298.
  53. 53. 22.Trường Đại Học Y Hà Nội, “Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học – NXB y học 2004, trang 207 – 220. 23.Đoàn Anh Tuấn (2001), Nhận xét về chẩn đoán và xử trí tràn máu – tràn khí màng phổi trong chấn thương ngực tại bệnh viện Saint – Paul trong 5 năm từ 1995 – 1999, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa – Đại học y Hà Nội. 24.Nguyễn Văn Tường (1990), “Sinh lý hô hấp”, Bài giảng sinh lý học – Trường đại học y Hà Nội – NXB Y học Hà Nội, trang 80 – 81. 25.Nguyễn Hữu Ước (2006), “Khám chấn thương, vết thương ngực”, Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, trang 90 – 102. 26.Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), “Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương ngực tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa Việt Nam, 2007 27.Nguyễn Hữu Ước, Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Nguyên Vũ, Lê -Ngọc Thành (2007), “Kết quả điều trị mảng sườn di động bằng kỹ thuật khâu treo cố định ngoài”, Tạp chí ngoại khoa Việt Nam, Số 3/2007, trang 14 – 20. 28.Nguyễn Hữu Ước (2009), “Các đường mở ngực trong cấp cứu, kỹ thuật khâu vết thương tim, phổi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường đại học y Hà Nội - Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 124 – 135. TIẾNG ANH – PHÁP 29.Allen M.S. and Pairoleo P.C. (1996): “Medication and prophylactic antibiotics- Posoperative care and complications in the Thoracic surgery patient”. Glenn’s Thor. And Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and Lange, USA: 42. 30.Andreassian.B et al. (1998), “Traumatologie thoracique”, Pneumologie, Flammarion médecine – sciences, 72, pp. 706 – 720.
  54. 54. 31.Athnassiadi K, et al. (2004), “Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome”, European journal of cardio – thoracic surgery, 26, pp: 373 – 376. 32.Balci A E, et al (2004), “Open fixation in flail chest: review of 64 patients”, Asian Cardiovasc Thorac Ann, 12, pp: 11 – 15. 33.Bar I., Friedman T., Rudis E., et al. (2003): “Isolated sternal facture: A benign condition?”. Isr. Med. Assoc. J. 5: 105 – 106. 34.Battistella FD, Benfi eld JR. “Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs. In: Shields TW, Lo Cicero III J, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. Philadelphia”: Lippincott Williams & Wilkins, 2000;70: 819– 20. 35.Benoit J B, Roberto A B (2006), “Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate”, European journal of cardio – thoracic surgery, xxx (2006) xxx. 36.Bergeron E., Lavoie A., Clas D. et al. (2003): “Elderly trauma patients with fractures are at greater risk of death and pneumonia” J. of trauma 54: 478. 37.Brock M. V., Mason D. P. and Yang S. C. (2005): “Thoracic trauma”. Surg. Of the chest, Sabiston-Spencer, 7th Ed. Ed by F. W. Sellker, P. J. del Nido and S. J. Swanson. Elsevier Saunders. Philadenphia: 79 - 103. 38.Geoffrey M, Graeber, Ganga Prabhakar, and Thomas W.Shields.(2005), “Blunt and Penetrating injuries of the Chest Wall,Pleura, and Lungs”, General Thoracic Surgery, vol 1, Lippincott Williams Wilkins, pp 951 – 969. 39.Liman S T et al (2003), “Chest injury due to blunt trauma”, European Journal of Cardio – Thoracic Surgery, 23, pp. 374 – 378. 40.Mandal A K, Sanusi M(2001), “Penetrating chest wounds: 24 year experience”, World Journal Surgery, 25(9), pp:1145 – 9.
  55. 55. 41.Michael AJ Sawyer, Elizabeth M Sawyer (2002), “Blunt chest trauma”, Thoracic Surgery – eMedicine, Icn. 42.Richardson JD, Adams L, Flint LM. “Selective management of flail chest injuries”. Ann Surg 1982;196: 481–7. 43.Rubikas R (2003), “Emergency thoracotomy”, Medicine (Kaunas); 39(2): 158 – 67. 44.Schelzig H, Kick J, Orend KH, Sunder – Plassmann L.(2006), “Thorax injuries”, Chirurg, Mar, 77(3): 281 – 96. 45.Stahel PF, Schneider P, Buhr HJ, Kruschewski M.(2005), “Emergency management of thoracic trauma”, Orthopade – articlein German, Sep, 34(9): 865 – 79. 46.Swan Jr KG, Swan BC, Swan KG. “Decelerational thoracic injury”. J Trauma 2001;51(5): 970–4. 47.Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Shimazaki S. “Surgical stabilization or internal pneumatic stabilization? a prospective randomized study of management of severe flail chest patients”. J Trauma 2002; 52(4): 727– 32. 48.Vanderpooten C. (1990), “Traitement chirurgical des traumatismes fermés du thorax”, Encyclopedie medico – chirurgicale – Techniques chirurgicales: Chirurgie vasculaire, Cou. Médeastin, Trachée Bronches, Poumon, Plèvre (1990), Mục 42440 – 42445. 49.Velmahos GC, Vassiliu P, Chan LS, Murray JA, Berne TV, Demetriades D. “Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma”. Int Surg 2002; 87(4):240–4. 50.Waydhas C, Nast – Kolb D.(2006), “Chest injury. Part 2: Management of specefic injury”, Unfallchirurg – articlein German, Oct; 109(10); 881 – 92, quiz 893 – 4.
  56. 56. 51.Willard A.Fry and Kerry Paape (2005), “Pneumothorax”, General Thoracic Susgery, Vol 1, Lippincott Williams Wilkins, pp 794 – 803.
  57. 57. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành chính Họ tên:………………………- Tuổi……Giới: nam/nữ - Mã lưu trữ:……… Địa chỉ: Thôn (Phố)……………………...Xã (Phường)…………………… Huyện (Quận)……………………….Tỉnh (Thành phố)……………… Nghề nghiệp: …………… Địa chỉ liên lạc:……………………………..-Tel:…………………………… Ngày giờ tai nạn:……………………..Ngày giờ vào Việt Đức:……………... Ngày giờ mổ:…………………………Ngày ra viện:………………………... Chẩn đoán trước mổ:…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………... Chẩn đoán sau mổ:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. II. Lâm sàng - cận lâm sàng trƣớc mổ: 1. Nguyên nhân chấn thƣơng: - TN Ôtô: Ôtô - ôtô Ôtô - xe máy Ôtô - xe đạp Ôtô - đi bộ Ôtô - công nông - TNXM: Xm – ôtô Xm – xm Xm - xe đạp Xm - C.ng.vật Xm - N.đi bộ Tự ngã.
  58. 58. - TNLĐ: Cơ chế………………………Loại lao động………………………… - TNSH:………………………… - NN khác:…………………………………………………………………… 2.Cấp cứu tuyến cơ sở - Tự đến Việt Đức Sơ cấp - cứu gia đình tự chuyển Việt Đức - BV cơ sở chuyển VĐ Tên BV:……………………………………… Chẩn đoán………………………………………………………………….. Loại sơ - cấp cứu: Loại sơ cứu thông thường (Băng,truyền dịch,thở ôxy…) Phẫu thuật: Khâu treo cố định MSDĐ (Lý do không………………………). DLMP. Mở ngực. Phẫu thuật cơ quan khác. Loại:………………………..Ghi chú……………………………. 3. Tiền sử cá nhân - Bệnh mãn tính (Lao,viêm gan,hen pquản,dị ứng…)……………Loại…….. - Tiền sử khác:………………………………………………………………. 4. Lâm sàng 4.1. Cơ năng: Đau ngực. Khó thở. Ho khạc máu 4.2. Toàn thân - Tỉnh. Mê. Mạch…….ck/phút; HA:…. /….mmHg; T0 :…..0 C - Da niêm mạc nhợt. Da n.mạc tím. Chân tay lạnh. -CVP……..cmH2O
  59. 59. - Gan to. TM cổ nổi. - Tổn thương phối hợp: CTSN. CT bụng. Gãy xương chi. Gãy cột sống ………………………………………………………………………………... 4.3. Bộ máy hô hấp - Biến dạng lồng ngực. Giảm bđộ h2 bên t2 . P2 cánh mũi,co kéo cơ h2 . Hô hấp đảo ngược: Có. Không. - VT thành ngực Kích thước, vị trí:………………………………………... Phì phò máu khí. VT đã khâu. VT được băng ép. TKDD quanh VT - CTNK:Vùng xây xát tụ máu. KT,V.trí…………………………………... MSDĐ - Trước. Bên. Sau. TKDD quanh vùng xây xát. Điểm đau chói. - Nhịp thở:…..ck/phút - Gõ vang ở vùng cao. Đục ở vùng thấp. Tiếng tim mờ. - RRPN: Mất bên t2 . Giảm cả 2bên. Giảm bên t2  - Chọc dò MP. Cao. Thấp. Ra máu. Ra khí. Ra máu-khí - Chọc dò màng tim - Có DLMP cũ Loại……..Fr.Vị trí……………………..Thông. Tắc. Ra máu(………ml/h).Ra khí. Ra dịch(……ml/h) - Có vết mở ngực. Vị trí………………………….Tình trạng:……………. - Có cố định MSDĐ. Đặt NKQ. Khâu treo
  60. 60. Băng cố định ngoài.……................................................................................ 4.4. Cận lâm sàng 4.4.1. XQ ngực thẳng - Chụp đứng. Chụp nằm. - Tràn máu. Tràn khí. Tràn máu-khí. - Dập phổi. Xẹp phổi. Tràn dịch màng tim . - Gãy xương sườn. Gãy nhiều xương. Xương sườn gãy số…….................. Gãy nhiều nơi ở các xương…………………………(MSDĐ?). - MSDĐ. Trước. Bên . Sau (Trên phim XQ) ……………………………………………………………………………….. 5. Chẩn đoán trƣớc khi khâu treo cố định ……………………………………………………………………………….. 4.4.2. XN máu - BC……G/L; HC……T/L; TC……G/L; Hb.......g/l; Hct……l/l. - HIV Dương tính . Âm tính  - HbsAg Dương tính . Âm tính  4.4.3. Siêu âm - Màng phổi, màng tim . KQuả:……………………………………………. ……………………………………………………………………………….
  61. 61. ………………………………………………………………………………. 4.4.4. XN khác - Khí máu ĐM . KQuả:……………………………………………...Soi khí -phế quảnKQuả:………………………………………………………….. III. Điều trị - Đặt NKQ thở máy. Thời gian thở máy:……………….ngày. -. DLMP.Máu.KhíMáu-khí Số lượng máu ra:………ml;Số lượng khí ra:NhiềuVừaÍt -Khâu treo cố định MSDĐ bằng chỉ thépChỉ khác Tại PMổTại PKTại khoa LNTMThời gian:…………phút(từ lúc bắt đầu cho tới khi kết thúc). ●Vô cảm vùng khâu treo:Tê tại chỗNKQTê tại chỗ/bn thở máy. ●Trọng lượng treo lúc đầu:……….kg. ●Sau cố định:Hết MSDĐCòn MSDĐ. ●Dẫn lưu màng phổi:Hai bênBên tráiBên phải. Thời gian không cần cố định:…………ngày. ……………………………………………………………………………….. -Mở ngựcĐường mở:………………………………………………………. Xử trí:…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. -Điều trị khác:…………………………………………………………………
  62. 62. ………………………………………………………………………………... IV.Hậu phẫu 1.Quá trình điều trị cố định MSDĐ ●Trọng lượng kéo qua các ngày Ngày N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10 kg (ngày rút khâu treo:……………………) ●Lượng máu khí qua DLMP Ngày N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10 Máu(ml) Khí(+/-) (ngày rút dẫn lưu……………………..) -Thở máy sau khâu treo:………..ngày. 2.Các vấn đề khác -Dẫn lưu:XoayThôngTắcHở -Lý liệu phápTích cựcChưa tích cựcKhông có chỉ định -Rút dẫn lưu sau mổ :…..ngày.
  63. 63. -Chụp XQ kiểm traSố lần………-Ngày chụp:…………KQuả:TốtTrung bìnhKém -Tháo bỏ dụng cụ cố định MSDĐ sau:……..ngày. -Tình trạng vết thương/vết mổ:………………………………………………. -Biến chứngXẹp phổiỔ cặnMủKhác:……………................................ -Thời gian nằm viện:………………... ngày. -Tình trạng lúc ra viện:Khỏi ra việnVề bv địa phươngKhác…………… -Tình trạng các tổn thương khác:…………………………………………….. ………………………………………………………………………………... Ngày.…..tháng……năm 20 …. . Họ tên BS:……………………………

×