Downloaded 28 times
Root cause analysis ( analisa akar masalah )
- 1. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) Ns.ELYANA SRI SULISTYOWATI, Skep, MARS RSUP Dr KARIADI SEMARANG 2017
- 2. Apa yg harusdilaporkan ? Kejadian yang sudah terjadi Kondisi potensial cidera Kondisi nyaris cidera
- 3. Insiden Keselamatan Pasien 1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang mengakibatkan pasien cedera 2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius 3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera) 4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera 5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff • KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) • KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
- 4. FLOW OF QUALITYAND PATIEND SAFETY DATA REPORT Units Take Action INSIDEN Feed Back Units Recomandation Simple Investagation Incident Report Before 48 Hours Grading Saverity Patient Safety Team Recomandation Analisis / Regrading RCA Board Of Director Report Report Policy Report Blue / Green Yellow / Red Investigation Board Of Governance PERSI PUSAT Report Recomandation Take Action Incident Report Before 24 Hours SENTINEL ADVERSE/N EAR MISS Team investigation Recomandation
- 5. VALIDASI DAN ANALISISDARI DATA PENILAIAN 21 MEI 2013 SENTINEL KNC KTD RCA INVESTIGASI SEDERHANA MERAH & KUNING RISK GRADING BIRU & HIJAU
- 6. RCA • Metode evaluasiterstuktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. • Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan KTD
- 7. • Proses RCAmerupakan gambaran kritis dari sistem manajemen safety dan quality • karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi, seperti: • Apa yang terjadi (aktual) • Apa yang harusnya terjadi (kebijakan) • Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome)? • Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)
- 8.
- 9. arjaty LANGKAH ROOT CAUSEANALYSIS 1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi, Interview) 4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) 5. Identifikasi Masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) 6. Analisis Informasi (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll) 7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement I N V E S T I G A S I A N A L I S A I M P R O V E
- 10. Langkah 1 -2 INSIDEN: Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal TIM : Ketua : Ketua Tim KKPRS Anggota : 1. Ka Yanmed (Dr) 2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan) 3. Ka RT / Housekeeping 4. Ka HRD 5. Ka Logistik / Pengadaan 6. Ka Bag Tehnik Notulen : Sekretaris KKP
- 11. Langkah 3 Observasi Langsung: Bel masih rusak Dokumentasi : 1. Catatan perawat, 2. Jadwal dinas jaga perawat 3. Status RM, 4. SOP pasien high dependent 5. Laporan kerusakan, 6. kunjungan teknisi, 7. permintaan alat / bel 8. Surat permintaan tenaga perawat 9. SOP rekruitmen di HRD, 10. SOP pengadaan barang
- 12. - Interview (Dokter/Staf yang terlibat) : 1. Perawat yang jaga saat itu 2. Petugas Transfusi darah yang tugas saat itu 3. Dokter yg merawat saat itu
- 13. Langkah 4 TabularTime Line WAKTU/ KEJADIAN 13 Agustus Jam 19.00 13 Agustus Jam 23.00 14 Agustus Jam 06.00 14 Agustus Jam 07.00 14 Agustus Jam 08.00 14 Agustus Jam 09.00 14 Agustus Jam 11.00 14 Agustus Jam 11.05 15 Agustus Jam 10.00 KEJADIAN Tn B masuk RS D/Stroke Tn G Komplain Tn G menitipkan Tn B ke perawat Supervisor perawat lapor kebutuhan tenaga Perawat ronde periksa vitalsign & pembagian obat Ajun mengganti seprei Petugas CS membersihk an kmr 306 Petugas CS kembali ke kamar 306 Tn B meninggal INFORMASI TAMBAHAN Keadaan umum baik, sadar tubuh kiri lumpuh pasien di antar anaknya Tn G infus habis Tn G harus masuk kerja, tdk ada kel menunggu Bangsal penuh Banyak pasien high dependence Tn B stabil hanya sedikit lelah Tn B minta dinaikkan tempat tdr dan turunkan pembatas tmpt tdr Tn B meminta CS memanggil perawat untuk mengembali kan posisi tmpt tdr. Tn tidak sadarkan diri Tn B perdarahan otak GOOD PRACTICE masalah bel sdh dilaporkan ke bgn Teknik & sudah diproses Kepala ruangan menindak lanjuti permintaan tenaga yang diajukan 1 bulan yl Petugas CS segera memanggil perawat Petugas CS segera me manggil perawat Perawat meminta bantuan kode biru Direktur menindalanju ti membentuk Tim RCA MASALAH PELAYANA N Bel rusak 1 minggu perawat kurang Kurang tenaga perawat ~Ajun merubah posisi TT (Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya (job desc) ~ Pasien & Ajun tdk tahu bel rusak Komunikasi Tidak ada perawat di nurse station Tn B jatuh dari tempat tidur
- 14. Langkah 5 CMP Tools Belrusak 1 mgg 5 Why v Kurang tenaga perawat 5 Why v Ajun merubah posisi TT (Ajun melakukan Analisis Perubahan & 5 W v pekerjaan diluar wewenangnya Pasien & Ajun tdk tahu bel rusak (Komunikasi tdk adekuat) 5 W Tn B jatuh dari tmpt Fish Bone v tidur Analisa Perubahan + 5 why Analisa Perubahan + 5 why
- 15. Langkah 6 5 Why BelKamar Rusak : • Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs diganti • Karena tidak ada stock dan harus diproses dan diajukan dulu ke bagian pembelian • Karena setiap pembelian barang harus diajukan dulu ke direksi. • Belum ada stok barang-barang operasional maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi lama
- 16. Analisis Perubahan Jumlah tenagaperawat kurang SOP KEJADIAN SAAT INSIDEN APAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DALAM PROSES Pasien high dependence : 1 pasien satu perawat (harus 5 perawat) Perawat hanya 3 orang Ya,
- 17. 5 Why : JumlahTenaga Perawat Kurang : • Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti & sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent) • Masih menunggu proses di bgn HRD • Karena petugas HRD belum membuat perencanaan kebutuhan tenaga • Petugas HRD belum mengerti penghitungan kebutuhan tenaga keparawatan
- 18. 5 WHY MASALAH Ajun merubahposisi TT pasien yg bkn tugasnya / wewenangnya Mengapa Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya Ajun tidak mengerti uraian tugasnya Mengapa apakah belum pernah dijelaskan uraian tugasnya (tugas, wewenang dan batasan wewenang)? Belum pernah dijelaskan (tugas, wewenang dan batasan wewenang)
- 19. 5 why ? Pasiendan Ajun tidak tahu bel rusak : • Karena perawat tidak menginformasikan fasilitas kamar pada pasien saat baru masuk • Karena blm ada prosedur / SOP tentang fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk
- 21. Langkah 7 Rekomendasi Akar masalahTINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF Belum ada kebijakan stok barang oprsnl Birokrasi terlalu panjang u/ pengadaan barang operasional Petugas HRD blm mengerti perencanaan kebthn tenaga Blm ada SOP penjelasan fasilitas kmr pd psn baru Buat Kebijakan pengadaan stok brg2 operasional Buat Kebijakan pendelegasian wewenang pembelian brg oprsnl Pelatihan ptgs HRD ttg perencanaan kebthn tenaga Buat SOP informasi fasilitas kmr pd psn baru Direktorat Direktorat Tim Tim Direksi Direksi DIklat Ka Perawatan 3 hr 3 hr 2 hr 1 hr - - Dana (Rp.......) - SK Dir SK Dir Sertifikat / HRD sdh membuat perencn kebth tenaga SOP informasi fasilitas kamar
- 22. Akar masalah TINDAKAN TINGKAT REKOMENDA SI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTUSUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF Ajun blm tahu uraian tgsnya Sosialisi uraian tgs seluruh ajun (tgs, wewenang & btsn wewenang Ka Bgn Housekeeping 3 hr - Notulen & absensi bhw ajun sdh disosialisasi
- 23. FMEA • Proaktif – Prosesspesifik • Diagram alur proses • “Apa yang bisa terjadi?” • Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem • Mencegah kegagalan sebelum terjadi RCA • Reaktif – Kejadian spesifik • Diagram kronologis • “Apa yang telah terjadi?” • Fokus pada kegagalan sistem • Mencegah kegagalan muncul kembali 21 MEI 2013