นท พญ.วรวรรณ ชัยลิมปมนตรี

1. 29/02/59
1
Chronic Kidney Disease
Worawon Chailimpamontree MD,
MHSc
1
Management of CKD
2
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.
คัดกรองและส่งต่อ
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.
ความตระหนักว่าเป็น
Stage 4
Stage 2
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย Thai SEEK project 2008
Early treatment can make a
difference
100
10
0
No Treatment
Current Treatment
Early Treatment
4 7 9 11
Time (years)
Kidney Failure
GFR(mL/min/1.732)

2. 29/02/59
2
1
+ คุณภาพหลักฐานระดับ III
• โรคแพ้ภูมิตนเอง
•
• โรคหัวใจและหลอดเลือด
• โรค
• มีโรคเก๊าท์หรือระดับยูริคในเลือดสูง
คําแนะนํา + คุณภาพหลักฐานระดับ IV
• ได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS
ทําลายไต
•
•
•
• >3
น้ําหนักคําแนะนํา ++ คุณภาพหลักฐานระดับ I
 โรคเบาหวาน
 โรคความดันโลหิตสูง
น้ําหนักคําแนะนํา + คุณภาพหลักฐานระดับ II
 อายุมากกวา 60 ปขึ้นไป
2
การตรวจคัดก
• 1
2.1 ประเมินค่า estimated Glomerular Filtration Rate
(eGFR) อย่างน้อยปีละ 1 ตรวจระดับครีอะตินินใน
คํานวณด้วยสูตร CKD-EPI Equation (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration) (++ / II)
2
การตรวจคัดก
2.1.1 ควรตรวจระดับครีอะตินินในเลือดด้วยวิธี Enzymatic method
2.1.2 ควรรายงาน นควบคู่กับค่า eGFR
2.1.3 สูตรคํานวณ eGFR (Creatinine-based GFR estimating
equation)
เท่ากับหรือมากกว่า CKD-EPI equation เช่น Thai estimated
GFR equation
( + คุณภาพหลักฐานระดับ II)
eGFR = 375.5 x Cr (-0.848) x Age (-0.364) x
0.712 (ถ้าเป็นผู้หญิง)
2
• 2.2
จุ่ม (Dipstick)
– ถ้า 1+
เกิดผลบวกปลอมถือได้ว่ามีภาวะproteinuria ควร 1-2 3 เดือน
หากพบproteinuria 2 ใน 3 ผิดปกติ(++ / III)
คําแนะนํา 2
การ
•
(++ / II)
– ตรวจ urinary albumin/creatinine ratio(UACR) จากการเก็บปัสสาวะตอน
เช้า (spot morning urine) ถ้ามีค่า 30-300mg/g แสดงว่ามีภาวะ
albuminuria
– ตรวจปัสสาวะแบบจุ่มด้วยแถบสีสําหรับ Microalbumin (cut-off level : 20
mg/L) ถ้าผล positive แสดงว่ามีภาวะ albuminuria
• ถ้าตรวจพบภาวะalbuminuria 1-2 3
เดือน หากพบalbuminuria 2 ใน 3
2
• 2.3 ตรวจหาเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะด้วยแถบสีจุ่ม ถ้าได้ผลบวกให้ทําการ
ตรวจ microscopic examination โดยละเอียด หากพบเม็ดเลือด
แดงมากกว่า 5 cells/HPF
สามารถทําให้เกิดผลบวกปลอม ถือได้ว่ามีภาวะ hematuria
– ควร อีก1-2 ในระยะเวลา 3 เดือน หากพบ hematuria 2 ใน 3
ถือว่ามีภาวะไตผิดปกติ สามารถ
ยืนยันความผิดปกติ ให้ทําการคัดกรองผู้ป่วยในปีถัดไป (++ / IV)

3. 29/02/59
3
2
• 2.4 (plain KUB) และ/หรือการ
ตรวจอัลตราซาวด์ (ultrasonography of KUB)
(+/- / IV)
3
การ
ควรติดตามอย่างน้อย หมายเหตุ
1-2 ทุก 12 เดือน ทุก 6 เดือน
ถ้ามี albuminuria > 300 mg/g
หรือมีPCR > 500 mg/g
3a ทุก 6 เดือน ทุก 4 เดือน
ถ้ามี albuminuria > 300 mg/g
หรือมีPCR > 500 mg/g
3b ทุก 6 เดือน ทุก 4 เดือน
ถ้ามี albuminuria > 30 mg/g
หรือมีPCR > 150 mg/g
4 ทุก 4 เดือน ทุก 3 เดือน
ถ้ามี albuminuria > 300 mg/g
หรือมีPCR > 500 mg/g
5 ทุก 3 เดือน
4
การ
• ควรส่งปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยพบอายุรแพทย์
– ผู้ป่วยมี eGFR 30-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม. < 5
mL/min/1.73 m2 ต่อปี (+/ II)
4
การ
• ควรส่งปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยพบแพทย์โรคไต (+/ II)
–
• มีการ CKD staging หรือ มีค่า eGFR ลดลงมากกว่า 25% จาก baseline
• > 5 mL/min/1.73m2 ต่อปี
– ผู้ป่วยมี eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
4
การ
•
–
– ผู้ป่วยมี ACR > 300 mg/g หรือ PCR > 500 mg/g หลังได้รับการควบคุม
ความดันโลหิตได้ตามเป้ าหมายแล้ว
– ควบคุมไม่ได้ด้วยยา 4
– เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 20 /HPF และหาสาเหตุไม่ได้
–
– >1
ปัสสาวะ
–
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.

4. 29/02/59
4
DeathDeath
Stages in Progression of Chronic Kidney Disease
ComplicationsComplications
Stage 1Stage 1 Stage 2Stage 2 Stage 5Stage 5Stage 3Stage 3 Stage 4Stage 4
5
การควบคุมความดันโลหิตและ
การ (RAAS blockage)
• ปรับเป้ าหมายของระดับความดันโลหิตและชนิดของยาลดความ
ดันโลหิตในผู้ป่วยแต่ละรายโดยคํานึงถึง อายุ โรคหัวใจและหลอด
แร่ผิดปกติ และไตวายเฉียบพลัน (Not Graded)
•
โรคหัวใจและหลอดเลือด (++/IV)
5
การควบคุมความดันโลหิตและ
การ (RAAS blockage)
• เป้ าหมายของระดับความดัน
ระดับอัลบูมินในปัสสาวะ < 30 มก.ต่อวันหรือ PCR น้อยกว่า 150
mg/g คือ
< 140/90 mmHg (++/I-2)
• เป้ าหมายของระดับความดัน
ระดับอัลบูมินในปัสสาวะ > 30 มก.ต่อวันหรือ PCR มากกว่า 150
mg/g คือ < 130/80 mmHg (+/ III-2)
5
การควบคุมความดันโลหิตและ
การ (RAAS blockage)
• ผู้ป่วยโรคไต ปัสสาวะ 30-
300 มก.ต่อวัน หรือ PCR 150-500 mg/g ควรได้รับยา ACEI
หรือ ARB เป็นยาตัวแรก ถ้าไม่มีข้อห้าม(+/ III-2)
•
ปัสสาวะ > 300 มก.ต่อวันหรือ PCR มากกว่า 500 mg/g ควร
ได้รับยา ACEI หรือ ARB เป็นยาตัวแรก ถ้าไม่มีข้อห้าม(++/ II)
5
การควบคุมความดันโลหิตและ
การ (RAAS blockage)
• ควรใช้ยา ACEI หรือ ARB
(++/ I-2)
• ไม่แนะนําให้ใช้ยาร่วมกันระหว่าง ACEI และ ARB
ไต (- / I-2)
• ควรได้รับการติดตามระดับ Cr และ K
serum Cr ไม่เกิน 30% ในระยะเวลา 4 เดือน หรือ
serum K น้อยกว่า 5.5 มิลลิโมล/ลิตร (++ / III-2)
• จําเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 ชนิดร่วมกัน
(++ /II-3)
6
การลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ
•
เบาหวาน คือ AER น้อยกว่า 500 – 1000 มก./ก. หรือ PCR น้อยกว่า
500-1,000 mg/g (+/ II-3)
•
(+/ II-3)
• ควรปรับขนาด ACEI หรือ ARB จนปริมาณโปรตีนถึงเป้ าหมายโดยไม่เกิด
ผลข้างเคียงจากยา (+/ II-3)

5. 29/02/59
5
6
การลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ
• ไม่แนะนําให้ยา ACEI หรือ ARB
โลหิตสูงและปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า 30 มก.ต่อวัน (-- /
I-2)
• ไม่แนะนําให้ยา ACEI ร่วมกับ ARB
ผู้ป่วยเบาหวาน (- / I-2)
7
• เป้ าหมาย
พิจารณาให้เหมาะสมสําหรับผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากระยะเวลา
เบาหวาน อายุของผู้ป่วย (life
expectancy) โรคร่วมต่างๆรวมถึงโรคหัวใจและหลอดเลือด และ
 (+/-/ II)
– 80–130 มก./ดล.
– 180 มก./ดล.
7
• (ต่อ)
– (HbA1C) <7.0%ในผู้ป่วย นานคาดว่า
มีอายุอยู่ต่อยาวนาน
(++ / I-2 )
– (HbA1C) 7-8% ใน
พอ นาน
เป็นเบาหวานมานานมีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออาการแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือด
มาก ด้วย (++ / I-2 )
7
•
7
 Metformin (- / II-3)
– ไม่แนะนํา ถ้า Cr > 1.5 ในผู้ชายหรือ > 1.4 ในผู้หญิง
– สามารถใช้ยาmetformin eGFR ≥ 45 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
– ควร eGFR อยู่ในช่วง 30-44 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
– ไม่ควรใช้ยาหรือหยุดการใช้ยา metformin eGFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
คําแนะนํา 7
 อินซูลิน : เป็น
(eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม) (+/ IV-1)
– ควร
• GFR 10-50 แนะนําให้ลดขนาดยาอินซูลินลง25%
• GFR < 10แนะนําให้ลดขนาดลง50%
– เฝ้ า ระยะ

6. 29/02/59
6
10
•
– eGFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ควรรับประทานอาหารโปรตีน 0.6-0.8 กรัม/กก.
/วัน (+ / II)
– (CKD at risk of Progression)
การรับประทานอาหารโปรตีนสูง(>1.3 กรัม/ *)(+ / III)
– 60 (++ / II)
10
•
– อายุ < 60 ปี เท่ากับ 35 กิโลแคลอรี/กก./วัน (++ / III)
– อายุ > 60 ปี เท่ากับ 30-35 กิโลแคลอรี/กก./วัน (++ / III)
คําแนะนํา 14.
• non-steroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) และ COX2
inhibitors
• ควรใช้ยากลุ่ม aminoglycosides และสมุนไพรด้วยความระมัดระวัง
(not graded)

7. 29/02/59
7
14.
• ผู้ป่วย radiocontrast
agents แต่ radiocontrast
agents low- หรือ iso-osmolar non-ionic
agents (++ /III)
• ควร
หลอดเลือดดํา (++/ I) และควรมีการติดตามค่า GFR 48-96
ภายหลังจากการได้รับ radiocontrast agents (++ /III)
14.
• ผู้ป่วย GFR < 30 ml/min/1.73 m2 ในกรณี
gadolinium-based contrast agents ควรให้
macrocyclic chelate preparation (+ / II)
• ในการเตรียมลําไส้สําหรับการตรวจทางลําไส้ใหญ่ ไม่ควรใช้ oral
phosphate-containing bowel preparations ในผู้ป่วย
GFR < 60 ml/min/1.73 m2
phosphate nephropathy (++ / I)
9
•
(++ / I)
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.
• :
• โปแตสเซียมสูง: ลดผลไม้
• ฟอสเฟสสูง: ลดนม เนย ให้ยาจับฟอสเฟต
• เลือดเป็นกรด: ให้ไบคาร์บอเนต
• โลหิตจาง: ฉีดยากระตุ้นเม็ดเลือดแดง ให้เลือดเฉพาะถ้ามีอาการ
10
• (body
mass index, BMI)
แพทย์ (++ / IV)

8. 29/02/59
8
10
• ผู้ป่วย
(+ / II)
• ใน 24
ควร ได้รับการประเมินปริมาณโซเดียมในปัสสาวะ อย่างน้อย
ทุก 3-6 เดือน (+/- / III)
โปแตสเซียม
•
สาเหตุเช่น ผลจากยา ACEI
(++ / III)
•
90 มิลลิโมลต่อวัน (2,000 มิลลิกรัมของ
โซเดียม) (++ / III)

9. 29/02/59
9
โซเดียม
•
90 มิลลิโมลต่อวัน (2,000 มิลลิกรัมของ
โซเดียม) (++ / III)

10. 29/02/59
10
www.lowsaltthailand.org
www.facebook.com/lowsalt.thailand
Fan page “ ”
17 มีนาคม2556 เวลา 10.00-20.00 น.
ณ ลาน Eden ห้างสรรพสินค้าCTW ราชประสงค์
11
การดูแลรักษาความผิดปกติของแคลเซียมและฟอสเฟต
• ผู้ป่วย eGFR น้อยกว่า 45 mL/min/1.73m2
( 3b-5) ควรวัดระดับ serum calcium (Ca)
phosphate (P) parathyroid hormone (PTH) และ
alkaline phosphatase (++ / III)
• ผู้ป่วย serum calcium (Ca) และ
phosphate (P) อยู่ในเกณฑ์ปกติ (++ / II)
• ค่าแคลเซียมในเลือด (corrected serum calcium) อยู่ระหว่าง 9.0-
10.2 mg/dL
• ค่าฟอสเฟตในเลือดอยู่ระหว่าง 2.7-4.6 mg/dL
11
การดูแลรักษาความผิดปกติของแคลเซียมและฟอสเฟต
• ผู้ป่วย serum P
ฟอสเฟตสูง เช่น เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง เป็นต้น และ ให้ยาลดการดูดซึม
ฟอสเฟต (phosphate binder) (++ / II)
• ใน พิจารณาให้วิตามินดี 2
คือ ergocalciferol ทดแทน (+/ II)
• ใน 5 มีภาวะพาราไทรอยด์ฮอร์โมนสูง
(Hyperparathyroidism)
ฮอร์โมน (intact parathyroid hormone, iPTH) และ ควบคุมให้
อยู่ในช่วง 2-9 (+ / I)

11. 29/02/59
11
การดูแลรักษาภาวะโลหิตจาง
• Hemoglobin <10.0 กรัม/ดล.โดยวินิจฉัยแยกสาเหตุของภาวะ
ESA
• ควรมีปริมาณเหล็กในร่างกายเพียงพอคือ serum ferritin มากกว่า
100 ng/mL และ Transferrin saturation (TSAT)
มากกว่า 20% และควรระมัดระวังภาวะเหล็กเกินในร่างกายถ้า
serum ferritin มีค่ามากกว่า 500 ng/mL การให้ธาตุเหล็กเสริม
อาจให้ในรูปยารับประทานหรือยาฉีด
• ควรมีระดับ Hb 10.0 g/dL แต่ไม่ควรให้สูงกว่า 13.0
g/dL

12. 29/02/59
12
12
การดูแลรักษาภาวะโลหิตจาง
• Hemoglobin (Hb ) <13.0 กรัม/ ดล ใน
ชายและ <12.0 กรัม/ดล ในเพศหญิง (not graded)
• ควรตรวจเลือดวัดระดับความเข้มข้นของ Hb (not
graded)
–
• CKD stage 3 ทุกปี
• CKD stage 4-5 6 เดือน
• CKD stage 5 3 เดือน
12
การดูแลรักษาภาวะโลหิตจาง
• ควรตรวจหาระดับธาตุเหล็ก (TSAT และ ferritin) ทุก 3 เดือนระหว่าง
การให้ ESA
ปรับขนาดยา ESA มีการเสียเลือด เป็นต้น (not graded)
• แนวทางการให้ ESA
– ก่อน ESA ESA ในบาง
ภาวะ เช่น Stroke และ malignancy (+ /II)
– ควร ESA ในผู้ป่วย CKD stage 5 Hb อยู่ระหว่าง 9-10 กรัม/ดล และไม่ให้ ESA ถ้า
Hb มากกว่า 10 กรัม/ดล (++ / II)
12
การดูแลรักษาภาวะโลหิตจาง
• วิธีการให้ยา
– การให้ยา ESA มีเป้ าหมายคือระดับ Hb ไม่เกิน 11.5 กรัม/ดล ในผู้ป่วย CKD
ผู้ป่วย CKD ESA เข้าใต้ผิวหนัง (++ / II)
– Hb ถึงระดับเป้ าหมาย หรือสูงกว่าเป้ าหมายไม่ควรหยุดยา ESA แต่พิจารณาให้ลดขนาดยา
ลงแทน (++ / II)
• ESA ควรตรวจค่า Hb ทุกเดือน (++ /
III)
คําแนะนํา 13
การดูแลรักษาภาวะเลือดเป็นกรด
•
คาร์บอเนตให้ความเป็นกรดด่างในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ (
คาร์บอเนตมากกว่า 22 มิลลิโมล/ลิตร) (++ / III)
ค้นหาปัจจัยและแก้ไข
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.

13. 29/02/59
13
• การกําเริบของโรคไต
• ภาวะอุดตันของทางเดินปัสสาวะ
•
• ความดันโลหิตสูงมาก
• แคลเซียมในเลือดสูง
•
• ได้รับสารพิษต่อไต
15
• (++ / II)
–
– ควรได้รับวัคซีนป้ องกันไวรัสตับอักเสบ ชนิดบี(hepatitis B vaccine) ถ้าตรวจ
พบว่ายังไม่มีภูมิคุ้มกัน
– ใช้ขนาดยาเป็น 2 เท่าของคนปกติ 4 เข็ม (0, 1, 2, 6 เดือน)
deltoid 1 เดือน ถ้า
พบว่ายังไม่มีภูมิคุ้มกัน(anti HBs <10 IU/L)
15
การฉีดวัคซีน
• ทุกคน ควรได้รับวัคซีนป้ องกันไข้หวัดใหญ่ทุกปี
(influenza vaccine) (++ / II)
โรคหัวใจและหลอดเลือด
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.
Go,A et al. NEJM 2004;351:1291-1305
CKD increase risk for CVD
77

14. 29/02/59
14
16
การ
•
การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจระดับสูงมาก (very high risk) (++ /
I-2)
•
(+ /III-
1)
16
การ
• ได้รับการตรวจคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลือด
(+ /III-
1)
• ได้รับการดูแลรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดตามข้อ
(+ /III-1)
8
การควบคุมระดับไขมันในเลือด
• ควรได้รับการตรวจระดับไขมันในเลือด(lipid profile)
ได้แก่ total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol และ
triglycerides. (secondary causes) (+ /
III-2)
8
การควบคุมระดับไขมันในเลือด
• ไม่
อาการหรือผลการรักษา (“fire-and-forget’’ strategy)
(+/- / IV-1) ยกเว้นในกรณี ติดตามระดับไขมันใน
เลือด
– ประเมิน
–
– สงสัย
– ประเมิน 10 ปี (10-year cardiovascular
risk*) อายุ< 50 ปีและไม่ได้รับยาลดไขมันชนิดstatin
8
การควบคุมระดับไขมันในเลือด
• ผู้ป่วย
– อายุ≥ 50 eGFR< 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories
G3a-G5) พิจารณาให้ยาลดไขมันชนิด statin หรือ
statin/ezetimibe combination (+/ I-2)
– อายุ≥ 50 eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories
G1-G2) พิจารณาให้ยาลดไขมันชนิด statin (+ /II-3)
8
การควบคุมระดับไขมันในเลือด
• ผู้ป่วย
– อายุ18–49 statin ใน
(+/- / II-2)
• มีภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ(myocardial infarction or coronary
revascularization)
• เป็นโรคเบาหวานร่วมด้วย
• โรค (ischemic stroke)
• ประเมิน 10 ปี > ร้อยละ 10*
• ผู้ป่วย

15. 29/02/59
15
8
การควบคุมระดับไขมันในเลือด
• การรักษาภาวะ Hypertriglyceridemia
แนะนํา
(++ / IV)
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.
คําแนะนํา 17
• ควรได้รับคําแนะนํา
4 (eGFR < 30 mL/min/
1.73m2) (+ / IV)
• ผู้ป่วย 4
(++ / IV)
คําแนะนํา 17
•
เตรียมเส้นเลือด (vascular access) สําหรับการฟอกเลือดก่อน การฟอก
เลือดอย่างน้อย 4 เดือน arterio-venous fistula เป็น
ลําดับแรก (+ /III)

16. 29/02/59
16
KDOQI. AJKD. 39, 2 (Suppl 1), 2002.
• eGFR <10 ml/min/1.73 m2
• eGFR <6 ml/min/1.73 m2
โภชนาการ
สามารถ Download
www.nephrothai.org
29/02/59 94
THANK YOU