Health

2.  พบได้บ่อย
 มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ
 เพิ่มอัตราตาย
 ทาให้คุณภาพชีวิตลดลง
 ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง
ทาไมโรคไตเรื้อรังถึงเป็ นปัญหา
สาธารณสุขที่สาคัญ ???

4. Causes of CKD
 Glomerulonephritis and unknown causes
are more common in countries of Asia and
sub-Saharan Africa
US and
UK

5. Causes of CKD
 Environmental causes [Pesticides, analgesic
abuses, herbal medications] are more
common among developing countries
CKDu appears to be a rural disease, affecting farm
workers, the majority of them men between their 30s
and 50s

6. ล้าน
คน
*ข้อมูลจากThai SEEK
* อ้างอิงข้อมูลประชากรจากสานักงานสถิติทางการทะเบียน จานวนประชากร> 18ปี โดยประมาณ 58,770,289 คน
Expected CKD stage 3-5 patients = 5 ล้านคน

7. การคัดกรองผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังในผู้ใหญ่
ผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็ นโรคไตเรื้อรัง
ตรวจ Scr เพื่อคานวณค่า eGFR และตรวจปัสสาวะด้วย protein dipstick
ผลลบ
ตรวจ eGFR ซ้าเมื่อครบ 3 เดือน
พิจารณาผลโปรตีนในปัสสาวะด้วย protein dipstick
eGFR  60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตรeGFR 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร
ผลบวก
ได้ผล 1+ ขึ้นไป
eGFR  60 มล./นาที/1.73
ตารางเมตร
eGFR  60 มล./
นาที/1.73 ตารางเมตร
วินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง
(CKD)
ให้ตรวจซ้าอีก 1-2 ครั้งใน 6 เดือน
ผลเป็ นบวก 2 ใน 3 ครั้ง
วินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (CKD)คัดกรองซ้าทุกปี
ใช่
ไม่ใช่

8. คาจากัดความโรคไตเรื้อรัง(สมาคมแห่งประเทศไทย 2558)
Chronic Kidney Disease (CKD) มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง
1. ผิดปกติ >3 เดือน ( eGFR ผิดปกติ หรือไม่ก็ได้)
1.1 ผิดปกติ ≥ 2 ครั้ง ใน 3 เดือน
1.1.1 albuminuria
albumin excretion rate (AER) > 30 mg/24h หรือ
albumin-to- excretion rate (AER) > 30 mg/g
1.1.2 ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
1.1.3 electrolyte ผิดปกติ (ท่อไตผิดปกติ)
1.1.4 ผิดปกติทางรังสีวิทยา หรือ โครงสร้าง/พยาธิสภาพ
1.1.5 ประวัติผ่าตัดปลูกถ่ายไต
2. eGFR< 60 ml/1.73m2 > 3 เดือน ±ภาวะไตผิดปกติ

9. การดาเนินโรคของโรคไตเรื้อรัง
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Years
Stage 2
Stage 3
Stage 4
Stage 5 (Dialysis)
GFR (ml/min/1.73m2)
0 1 2 3 4 5 6 7
ขึ้นอยู่กับ
(1) type of disease (2) how well it is treated

10. Prognosis of CKD: Relationship of outcomes and strength of
relationship to C,G, A and other measures
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163

11. Early treatment can make
a difference
100
10
0
No Treatment
Current Treatment
Early Treatment
4 7 9 11
Time (years)
Kidney Failure
GFR(mL/min/1.732)

12. การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของโรคไตเรื้อรัง
1. การควบคุมความดันโลหิต
2. การรับประทานโปรตีน
3. การควบคุมน้าตาล
4. การให้คาแนะนาด้านอาหาร

13. Hypertension may cause CKD,and CKD may cause
worsening hypertension
1. การควบคุมความดันโลหิต

14. ความดันโลหิต และ การลดลงของหน้าที่ไต
 การควบคุมความดันโลหิตมีความสาคัญกว่ายารักษาความดันโลหิต
 เป้ าหมายของการควบคุมความดันโลหิต
 Proteinuria BP < 130/80
 ไม่มี proteinuria BP < 140/90
 Proteinuria: เลือก ACEi or ARB เป็ นอันดับแรก
Proteinuria
UACR >30 mg/g Cr
UPCR >150 mg/g Cr
Urine dipstick 1+
Hypertens Res. 2014;37(11):993-998.

15. ความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตและการลดลงของ eGFR
American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 3 (September), 2000: pp 646-661
eGFR (ml/min/1.73m2)

16. ข้อแนะนาการใช้ยา ACEi or ARB
 หลีกเลี่ยงการใช้ยา ในผู้ป่ วย bilateral renal artery stenosis
(RAS), โปตัสเซียมในเลือดสูง, ประวัติแพ้ยา
 หลังให้ยาควรประเมินผลข้างเคียง โดยติดตาม
 CKD stage III F/U Cr, K 2-4 weeks
 CKD stage IV F/U Cr, K 1-2 weeks

17. การรักษาความดันโลหิตสูงแบบไม่ใช้ยา
 ลดน้าหนัก (BMI 18.5 – 23)
 ลดการกินเกลือ (<2 g ของ โซเดียม ต่อวัน)
 ออกกาลังกาย อย่างน้อย 30 นาที 5 วัน ต่อ สัปดาห์
 หยุดสูบบุหรี่

21.  ผู้ป่ วยที่ eGFR น้อยกว่า 30 ml/min/1.73m2 ควร
ได้รับโปรตีน 0.8 กรัม/กิโลกรัมของ น้าหนักตัวที่ควร
เป็ นต่อวัน
 ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง ควรได้รับโปรตีนที่มีคุณภาพสูง
(high biological value protein)หรือโปรตีนที่มีกรดอะมิโน
จาเป็ นครบถ้วน ได้แก่ โปรตีนจากเนื้อสัตว์หรือไข่ขาว
เป็ นต้น อย่างน้อยร้อยละ 60
2.การรับประทานโปรตีน

22.  เป้ าหมาย HbA1c 7.0% เพื่อป้ องกัน
microvascular complications ของเบาหวาน
รวมถึง โรคไตจากเบาหวาน
 ไม่รักษา HbA1c <7.0% ในคนไข้ที่มี
ความเสี่ยงต่อการเกิด น้าตาลในเลือดต่า
 เป้ าหมาย 7.0 – 8.0% ในคนไข้ที่มีโรค
ร่วม และ มีระยะเวลาที่คาดว่าจะมีชีวิตสั้น
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
3.การควบคุมน้าตาลในเลือด
Balancing Act

23. ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง ควรจะได้รับคาแนะนา
ทางด้านอาหาร โดยปรับตาม ความรุนแรงของ
โรคไตเรื้อรัง และ ความผิดปกติของ เกลือแร่
เช่น โซเดียม โปตัสเซียม ฟอสเฟต
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
การให้คาแนะนาด้านอาหารสาหรับผู้ป่ วยไตเรื้อรัง

24. ภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรัง และการรักษา
1. ภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับการลดลงของหน้าที่ไต
2. ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของโรคไตเรื้อรัง

25. 1.ภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับการลดลงของหน้าที่ไต
1 โลหิตจางในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
2 โรคทาง กระดูก หัวใจ หลอดเลือดที่เกี่ยวกับ
โรคไตเรื้อรัง
3 ภาวะเลือดเป็ นกรด

26. ภาวะแทรกซ้อนที่สัมพันธ์กับการลดลงของหน้าที่ไต
Reference: Adapted from USRDS 2010 Annual Data Report (NIDDK, 2010)

27.  คานิยามของโลหิตจาง
Hb < 13.0 g/dl ผู้ชาย
< 12.0 g/dl ผู้หญิง
 สาเหตุ
ขาด Erythropoietin
โลหิตจางจากการขาดเหล็ก
สาเหตุอื่น
โลหิตจางในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง

28. IDA : iron deficiency anemia and MA : megaloblastic anemia
Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936
Approach anemia จาก CBC

29. eGFR < 45 ml/min/1.73m2
No leucopenia or thrombocytopenia
NCNC anemia, normal RDW
Exclude chronic infection and/or
inflammation
Anemia of CKD

30.  เป้ าหมายของการรักษา
 Hb 10-11.5 g/dl
 ประโยชน์ของการรักษาโลหิตจางในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
 ลดหัวใจโต
 ทาให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น
 รักษา
 แก้สาเหตุของโลหิตจาง
 Erythropoietin สาหรับโลหิตจางจากโรคไตเรื้อรัง
โลหิตจางในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง

31. ผลแทรกซ้อนจากการคั่งของฟอสเฟต

32. การเจาะเลือดประเมิน calcium phosphorus ในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
CKD Stage Calcium, Phosphorus
Stage 3 ทุก 6-12 เดือน
Stage 4 ทุก 3-6 เดือน
Stage 5 ทุก 1-3 เดือน
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163

33. ภาวะเลือดเป็ นกรดในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
 การให้ sodium bicarbonate จนระดับ bicarbonate ในเลือด
22-24 mEq/L ในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
 ชะลอการเสื่อมของหน้าที่ไต
 วิธีการให้ Sodium bicarbonate
○If serum HCO3 19-21 Start NaHCO3 (300) 2x2 oral pc
○If serum HCO3 < 18 Start NaHCO3 (300) 4x2 oral pc
○ติดตาม serum HCO3 level และ ปรับยาจน serum HCO3
level อยุ่ในระดับ 22-24 mEq/L
Am J Kidney Dis. 2016;67(4):696-702

34. 2. ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของโรคไตเรื้อรัง
1. โรคไตเรื้อรัง และ โรคหัวใจและหลอดเลือด
ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังมีความเสี่ยงต่อการเกิด
โรคหัวใจ และ หลอดเลือดเพิ่มขึ้น
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
ทาไม??

35. N Engl J Med 2004;351:1296-305
ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง

36. Common factors associated with
adverse outcomes in CVD and CKD

37. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
 ปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่ วยไตเรื้อรัง
 โลหิตจาง
 พาราไทรอยด์สูงมากกว่า
ปกติ
 การเพิ่มขึ้นของ แคลเซี่ยม
และ ฟอสเฟต
 การลดลงของหน้าที่ไต
 การเพิ่มขึ้นของโปรตีนรั่วใน
ปัสสาวะ
 Uremic toxin
 ปัจจัยเสี่ยงทั่วไป
 ความดันโลหิตสูง
 เบาหวาน
 ไขมันในเลือดสูง
 ประวัติโรคหัวใจในครอบครัว
 สูบบุหรี่
 โรคอ้วน
 อายุมาก

38. การจัดการยา
 ใช้ eGFR ในการปรับขนาดยา
 หยุดยาที่มีผลต่อไต ถ้า eGFR < 60 ml/min per
1.73m2 ในผู้ป่ วยที่มีการเจ็บป่ วยซึ่งเพิ่มความ
เสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเฉียบพลัน เช่น RAAS
blockers, diuretics, NSAIDS, metformin,
lithium, and digoxin
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163

39. Fink et al. Am J Kidney Dis. 2009,53:681-668
การจัดการเรื่องยา และ ความปลอดภัยของคนไข้

40. NSAIDS and CKD
Avoid in people with GFR
<30 ml/min/1.73 m2
Prolonged therapy is not
recommended in people
with GFR <60
ml/min/1.73 m2
Avoid in people taking
RAAS blocking agents
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
การจัดการ
 ใช้ยาตามที่แพทย์ และ
เภสัชกรแนะนา
 ไม่ซื้อสมุนไพร หรือ
ยามารับประทานเอง
 ห้ามใช้ Metforminในผู้
ที่ eGFR <30 ml/min
per 1.73m2

41. Indictors for CKD treatment
* ค้นหา Acute factor ที่ทาให้ไตทางานลดลง
Lifestyle modification
* BMI
* Exercise
* Stop smoking
Diet
* Na < 2g/day, Nacl 5 g/day
* Protein intake 0.8 g/kg/day
* Avoid saturated fat
HbA1c ≤ 7%

42. ยาฆ่าหญ้ากลุ่มไกลโฟเสท
อาการ
 เจ็บคอ, กลืนลาบาก, เลือดออกใน
ทางเดินอาหาร
 ตับอักเสบ
 ไตวาย
 ปอดอักเสบ น้าท่วมปอด
 ความดันโลหิตต่า
 ซึม ชัก
 เสียชีวิตถ้าได้รับในปริมาณมาก

43. สารกาจัดวัชพืชพาราควอต
อาการ
 อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
ท้องเสีย แผลบวมแดงในปาก
 ตับวาย
 ไตวาย
 การหายใจล้มเหลว
 เสียชีวิต

44. Early screening in patients with
initiating factors
• Old age, DM, HTN
Slow progression by focusing on minimizing
all perpetuating factors
• BP control, Glycemic control, Low to
moderate protein intake
• Avoid nephrotoxic agents, Stop
smoking, ACEI/ARB
CKD severity evaluation
• eGFR
• Proteinuria

45. วัคซีนสาหรับผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
 วัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี
 วัคซีนตับอักเสบบี
 eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 และกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อ
การลดลงของหน้าที่ไต
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163