CKD easy summary and practical point for GP

1. CKD
Short summary and Practical Point
Int. Teeraphan Khamjaroen, MD.
Aug 2018 KCHOSP
Ref. : Thai CPG of CKD in adult 2015, KDIGO 2012

2. DEFINITION (DIAGNOSIS)
ตรงกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
ไตผิดปกติติดต่อกัน > 3 เดือน โดย eGFR ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ ความผิดปกติเข้าได้กับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
1.1 ตรวจเจอความผิดปกติต่อไปนี้ อย่างน้อย 2 ครั้งใน 3 เดือน คือ
 Albuminuria โดย AER (24-hr albuminuria) > 30 mg/day หรือ UACR (urine albumin/Cr ratio) > 30 mg/g
 มี Hematuria
 มี electrolyte imbalance ที่เกิดจาก pathology ที่ท่อไต
1.2 Abnormal radiological findings เช่น US มีไตเล็ก
1.3 Abnormal structural or pathological finding : จาก bx
eGFR < 60 mL/min/1.73m2 ติดกันเกิน 3 เดือน

3. STAGING & PROGNOSIS

4. CAUSES
เจอคนไข้ที่ eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ครั้งแรก (ที่ไม่ใช่ CKD เดิม)
- ดู Cr/ eGFR เดิมในอดีตเพื่อดู progression แยก AKI ออกไป
- ดูยาเดิม/ยาที่ใช้อยู่: NSAIDs, ATB, Diuretics, ACEIs, ARBs
- ดู U/D
- ส่ง UA ดู hematuria หรือ proteinuria ถ้ามี
proteinuria+pyuria ให้ถึง infxn ไว้ก่อน ให้ส่ง U/C และ Tx infxn
แล้วนัด f/u เก็บ UACR ทีหลัง เมื่อ infxn หาย
- ประเมิน clinical หาว่ามี reversible cause หรือไม่ เช่น
dehydration, sepsis, CHF
- ถ้าคนไข้ไม่เคยเป็นโรคไตมาก่อน อาการไม่เหมือน CKD ให้ f/u Cr อีก 7 วัน
เผื่อเป็น AKI
- ให้ f/u+Tx in CKD clinic ถ้าไม่มี I/C ในการ refer

5. F/U KIDNEY FUNCTION
การ f/u eGFR และ Albuminuria
หรือ
(micro-albuminuria)
หรือ
(macro-albuminuria)
G1 – G2 ทุก 12 mo. ทุก 6 – 12 mo.
G 3a : ตรวจ q 12 mo. ถ้า GFR คงที่และไม่มี
microalbuminuria
ทุก 6 mo. ทุก 4 mo.
G 3b ทุก 4 – 6 mo. ทุก 4 mo.
G4 ทุก 4 mo. ทุก 3 mo.
G 5 ทุก 3 mo.

6. CONSULT MED / NEPHRO /REFER เมื่อ
- Rapidly progressive impaired GFR
 CKD staging เพิ่ม > 1 หรือ GFR ลด > 25% จากค่าเริ่มต้นใน 1 ปี
 GFR ลดลงมากกว่า 5 ต่อปี
- GFR < 30 ร่วมกับข้อบ่งชี้ ต่อไปนี้
 AKI
 UACR > 300 mg/g , UPCR > 500 mg/g แม้คุม BP ได้ตามเป้าแล้ว
 มี HT ร่วมที่คุมไม่ได้และแม้ใช้ยา 4 ตัวขึ้นไปแล้ว
 Microscopic hematuria > 20 cell/hpf และหาสาเหตุไม่ได้
 Chronic intractable hyperkalemia
 มี Renal calculi > 1 ครั้ง หรือมี AUR
 Hereditary CKD

7. BP CONTROL
- keep BMI 20 – 25 kg/m2
- Restrict Na < 2000 mg/d
- Smoking cessation
- UACR < 30, UPCR < 150  keep BP < 140/90
- UACR > 30, UPCR > 150  keep BP < 130/80
- CKD ทุกคน ที่มี UACR > 30, UPCR > 150 (microalbuminuria ขึ้นไป) ควรได้ยา ACEI หรือ ARB ถ้าไม่มี CI
- ไม่ควรใช้ ACEI ร่วมกับ ARB
- CKD ควรได้ยา HT ตั้งแต่ 2 ตัวขึ้นไปเพื่อคุมความดัน
- F/U Cr และ K เป็นระยะหลังได้ยา ใช้ยาต่อได้ถ้า Cr ขึ้น < 30% จากเริ่มต้น และ K < 5.5

8. ALBUMINURIA CONTROL
- ในคนที่ไม่ได้เป็น DM: goal AER < 500 – 1000 mg/d หรือ UPCR < 500 – 1000 mg/g ภายใน 6 เดือน
- ในคนที่เป็น DM: goal คือลด proteinuria ให้ต่าที่สุดเท่าที่จะทาได้โดยไม่ให้เกิด SE จากยา
- CKD ที่ได้ ACEI/ARB ควรเพิ่มยาจน proteinuria ถึง goal โดยที่ไม่ให้มี SE จากยา
- ไม่ควรให้ยา ACEI/ARB ในคนไข้ DM ที่ไม่เป็น HT ใน A1
- แนะนาให้ใช้ ACEI/ARB ใน CKD+DM ที่มี A2 ขึ้นไป
- แนะนาให้ใช้ ACEI/ARB ใน CKD A3 ทุกคน ไม่ว่าจะเป็น DM หรือไม่ก็ตาม
- ไม่ควรใช้ ACEI คู่กับ ARB

9. GLYCEMIC CONTROL ใน DM + CKD
- Individual goal ประเมินตาม life expectancy
- Keep FBS 80 – 130 , RPG หรือ PPG < 180
- A1c < 7 หรือ < 6.5 ในคนที่แข็งแรง , keep 7 – 8 ได้ในคนที่มีโรคเยอะหรือเสี่ยงต่อ hypoglycemia
- MFM ใช้ได้ถ้า GFR > 45 ให้ closed monitor ในคน GFR 30 – 44 , ต้องหยุด MFM เมื่อ GFR < 30
- Glibenclamide ไม่ควรใช้ใน GFR < 30
- GPZ และ Glicazide ไม่ต้องปรับตามไต แต่ให้ระวังในคนที่ GFR < 10
- Pioglitazone ไม่ต้องปรับตามไต แต่ให้ระวังเรื่อง edema, CHF, Na retention, osteoporosis
- ไม่ควรใช้ acarbose, meglitinides ถ้า GFR < 30
- เริ่ม Insulin เลยใน T1DM หรือ T2DM ที่ A1c > 10, FBS > 250, RPG/PPG > 300 หรือ GFR < 30 ถ้าเริ่ม
ยา insulin ก่อน GFR < 50 ให้ปรับลดยาลง 25% ถ้า GFR ลดลงเหลือ 10 – 50 และปรับยาลดลง 50% เมื่อ GFR <
10 เพื่อลดโอกาสการเกิด hypoglycemia

10. LIPID CONTROL
- Newly dx CKD ทุกคนควรได้ตรวจ lipid profile, เพื่อมองหา 2o cause
- ถ้า Fasting TAG > 1000, LDL > 190 ควรรีเฟอร์
- กลุ่มอายุ > 50 และ G3a – G5 ที่ยังไม่ได้ RRT prefer ยากลุ่ม statin
- กลุ่มอายุ > 50 และ G1 – G2 พิจารณาให้ยา statin เฉพาะเมื่อ CVD risk อื่นๆร่วมด้วย
- กลุ่มอายุ 18 – 49 ปี ที่ยังไม่ได้ RRT พิจารณาให้ statin ก็ต่อเมื่อ
 มี IHD, old MI
 มี DM
 มี Ischemic stroke
 10 yrs Thai CVD risk score > 10%
- คนไข้ KT ควรได้รับ statin
- คนไข้ G3a ขึ้นไป (GFR <60) เริ่มยา fibrate เมื่อ TAG > 1000

11. LIPID CONTROL

12. NUTRITIONAL SUPPORT
- คนไข้ CKD ควรได้ low protein diet เพื่อชะลอไตเสื่อม
- คนที่ GFR < 30 (G3b ขึ้นไป) ควรได้ Protein 0.8 g/นน.ตัวที่ควรเป็น/day
 น้าหนักตัวที่ควรเป็น : ชาย = Ht. cm – 100 , หญิง = Ht. cm – 110
- CKD ควรได้โปรตีนชนิด high biological value protein ได้แก่ โปรตีนจากไข่ขาว
หรือเนื้ อสัตว์ อย่างน้อย 60%
- อายุ < 60 ควรได้รับพลังงาน 35 kcal/kgของนน.ที่ควรเป็น/day
- อายุ > 60 ควรได้รับพลังงาน 30 - 35 kcal/kgของนน.ที่ควรเป็น/day
- Keep normal K, คนไข้ที่มี hyperK ควรหาสาเหตุและแนะนาให้กินอาหารที่ K ต่า
- คนไข้ CKD ควรวัด BMI, BP, ตรวจการบวมทุกครั้งที่มา F/U
- ควรตรวจ serum alb ทุก 3 – 6 เดือน keep > 3.5 และไม่ให้มี malnutrition
- ควรประเมินปริมาณโปรตีนที่ผู้ป่วยกินทุก 3 – 6 เดือน โดยเก็บ Urine BUN, Urine
Cr และ Volume 24 hr เพื่อคานวณ nPNA (normalized protein equivalent
of nitrogen appearance)
- nPNA ควรอยู่ประมาณ 0.8 – 1.3 g/kg/d, โดยเฉพาะคนที่มี DM ด้วยหรือ GFR
< 30 ควร keep ที่ 0.8
NUN = 0.031 (g.N) * BW (kg)
UUN = [UBUN 24 hr (mg/dl) /1000]*[Vol.24hr(ml)]
UNA = UUN (g.N/d) + NUN (g.N/d)
PNA = UNA * 6.25 (g.N/d)
nPNA = [PNA/BW] (g/kg/d)
𝑛𝑃𝑁𝐴 =
10 𝑈 𝐵𝑈𝑁 24 ℎ𝑟 (
𝒎𝒈
𝒅𝒍
) 𝑉𝑜𝑙. 24 ℎ𝑟 (𝑳) + 31 ∙ 𝐵𝑊
160 ∙ 𝐵𝑊

13. CA2+ & PO4
- ถ้า GFR < 45 (G3b ขึ้นไป) ควรเจาะ Ca, PO4, PTH, ALP เพื่อเป็น baseline และไว้ F/U
- ควร normalize Ca และ PO 4 โดย keep corrected Ca 9 – 10.2 mg/dl, PO4 2.7 – 4.6 mg/dL
- ถ้า PO4 สูง ให้งดอาหารที่มี PO4 สูงเช่น เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง และให้ PO4 binder
- ผู้ป่วยที่มี Vit D พิจารณาให้ Vit D2 = ergocalciferol เสริม
- ระยะ G3b – G5 ที่มีภาวะ hyperPTH ควร keep Ca, PO4 ให้ปกติและให้ Vit D2 supplement, ถ้า
PTH มีแนวโน้มสูงตลอดพิจารณาให้ Calcitriol (Active D) หรือ Alfacalcidol (Vit D analog) และ F/U
serum Ca, PO4 เป็นระยะ

14. ANEMIA
 anemia คือ Hb < 13 ในชาย และ Hb < 12 ในหญิง
 ส่ง CBC ในคนไข้ CKD ตามข้อบ่งชี้เมื่อสงสัยว่ามี anemia
 CKD G3 ควรส่งอย่างน้อยทุก 1 ปี
 CKD G4 – G5 ส่งอย่างน้อยทุก 6 เดือน
 Anemia (any causes) ที่มี CKD G3 ขึ้นไปร่วม ควรส่งอย่างน้อยทุก 3 เดือน
 ให้ Fe supplement ในกรณีต่อไปนี้
 CKD with anemia ที่ยังไม่เคยได้ Fe หรือ EPO มาก่อนพิจารณาให้ Fe เมื่อ TSAT (Trans. Sat.) ≤ 30% และ Ferritin ≤ 500 mcg/L ด้วย oral form
supplement นาน 1 – 3 เดือน กรณีไม่ตอบสนองต่อ po. form พิจารณาให้ Fe IV form โดยยังไม่ต้องให้ EPO
 คนที่เคยได้ EPO หรือได้อยู่แล้ว แต่ยังไม่เคยได้ Fe พิจารณา Fe oral form นาน 1 – 3 เดือนเมื่อ TSAT ≤ 30% และ Ferritin ≤ 500 mcg/L ถ้าไม่ตอบสนองต่อ
oral form ก็เปลี่ยนเป็น IV form
 ควรส่ง TSAT และ Ferritin ก่อนให้ Fe และ ทุก 3 – 6 เดือนระหว่างการให้ EPO แต่ควรส่งบ่อยกว่านี้ ถ้ามีการปรับ EPO หรือมีประวัติ blood loss
 การให้ EPO (ESA: Erythropoietin stimulating agent)
 R/O cause of anemia อื่นๆออกก่อนเสมอ และระมัดระวังการให้ ESA ใน stroke และ malignancy
 เริ่มให้ ESA ใน G3 – G5 เมื่อ Hb < 10
 เป้าหมายหลังให้ ESA คือ keep Hb ≤ 11.5 โดยให้ sc. เมื่อ Hb เริ่มเกินเป้าให้ค่อยๆปรับลดยาลง และหยุดยาเมื่อ Hb > 13
 ส่งตรวจ Hb ทุกเดือนหลังเริ่มให้ ESA (initial phase) และตรวจ Hb อย่างน้อยทุก 3 เดือน หลังระดับ Hb ถึงเป้าหมาย (maintenance)
 ให้เลือดเมื่อจาเป็นและพิจารณาว่ามี benefit > risk เท่านั้น เช่น มี blood loss, เป็น Thal ร่วม, มี BM failure, ไม่ตอบสนองต่อ
ESA หรือมี ACS

15. ACIDOSIS
- ให้ SDM เมื่อ HCO3 < 22
Vaccination
- ฉีด HBV vaccine โดยใช้ยาเป็น 2 เท่าของปกติ และ
ฉีด 4 เข็ม (0, 1, 2, 6 เดือน) ติดตาม Anti-HBV
หลังเข็มสุดท้าย 1 เดือน ถ้ายังไม่มีภูมิให้ฉีดซ้าอีก 4 เข็ม
- Annually Influenza vaccine
- เลี่ยง NSAIDs, COX2 inh, Aminoglycoside และสมุนไพร
- เลี้ยง Radiocontrast agent ถ้าเลี่ยงไม่ได้ให้ใช้ชนิดที่เป็น low
หรือ iso-osmolar non-ionic และให้ IV fluid หลังทา และ f/u
GFR ที่ 2 – 4 วันหลังทา
- GFR < 15 ควรเลี่ยง Gadolinium contrast ยกเว้นว่าจาเป็น
จิงๆ
- GFR < 30 ที่ต้องได้ Gadolinium ควรให้ macrocyclic
chelate preparation
- GFR < 60 ไม่ควรให้กิน unison เพื่อ prep bowel เพราะจะเสี่ยง
ต่อการเกิด phosphate nephropathy
NEPHROTOXIC AGENTS

16. RRT
- ควรเตรียมตัวและให้คาแนะนาคนไข้ที่เข้าสู่ ระยะ G4
- คนไข้ G4 ขึ้นไปควรได้รับคาแนะนาถึงทางเลือกและวิธีการในการรักษา แต่ละประเภท
- คนไข้ที่เลือกการรักษาด้วย HD ควรได้รับการเตรียม vascular access ก่อนอย่างน้อย 4 เดือน