Chiến lược điều trị bệnh nhân THA khó trị ở tuyến cơ sở - GS.TS Huỳnh Văn Minh

1. CSRI
Chiến lược điều trị bệnh nhân THA
khó trị ở tuyến cơ sở
GS.TS.HUỲNH VĂN MINH, FACC
Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam
Thành viên Hội THA Thế giới (ISH)
GĐ Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế

2. CSRI
Tình hình điều trị THA ?

3. CSRI
Kearney PM, et al. Lancet 2005
Tần suất THA dự báo gia tăng nguy hiểm
Population with hypertension (%)
30
Overall
26
28
Men Women
2000
2025
24
The global incidence of hypertension in the adult population
is predicted to exceed 29% by the year 2025

4. CSRI
Flack JM, et al. 2002*Study of the US population
Major CV events/year*
10 000
20 000
30 000
40 000
50 000
Medicated Unmedicated Total
0
DBP/SBP uncontrolled
DBP uncontrolled
SBP uncontrolled
Uncontrolled BP results in major CV events
(myocardial infarction [MI], stroke or CV-related death)
HA không kiểm soát sẽ đưa đến các biến cố tim mạch chính*

5. CSRI
Chiến lược điều trị càng tích cực cần
cho điều trị THA
46
40
31
40
36
63
0
10
20
30
40
50
60
70
France Germany Italy Spain UK USA
Patients with hypertension control (%)
Hypertension control defined as:
systolic BP <140 mmHg and diastolic BP <90 mmHg
Wang, Y. R. et al. Arch Intern Med 2007;167:141-147.

6. CSRI
Tình hình kiểm soát THA hiện nay tại Đông Nam Á
Data from a variety of studies conducted in 5 Asia-Pacific countries demonstrated that the
majority of patients with hypertension being treated do not achieve blood pressure controla
62% 38% 74% 26% 80% 20% 73% 27% 64% 36%
Korea1 Malaysia2 Philippines3 Singapore4 Vietnam5
Controlled)BPa) Uncontrolled)BP)
aBlood pressure control was defined as <140/90 mm Hg in all studies.
1. Ministry for Health, Welfare and family affairs, Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2007 Korean National Health Statistical data, The Fourth Korean National
Health Nutrition Examination Survey (2007), 2008; 2. Lim TO et al. Singapore Med J. 2004;45:20-27; 3. Sison J et al. PJC. 2007;35:1-9;
4. Wu Y et al. J Hypertension. 2009;27:190-197;
5. Son PT et al. J Hum Hypertens. 2011;26:268-280.
12a

7. CSRI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hypertension Raised TC Raised LDL-C Diabetes
(%)
I (1995-1996) II (1999-2000) III (2005-2007)
EUROASPIRE Surveys - E.S.C. Vienna 2007
Hypertension: >140/90 mmHg or >130/80 mmHg in diabetics
Raised TC: >4.5 mmol/L
Raised LDL-C: >2.5 mmol/L
Sự chênh lệch giữa sự gia tăng sử dụng thuốc
và sự thất bại kiểm soát HA

8. CSRINguy cơ tim mạch và hình thái động học ở THAKT
§ Single-centre,
prospective,
observational study
§ 1911 hypertensives
§ Follow-up: 3.9±1.7
years
C. Tsioufis
9.1 events
6.4 events
18.1 events
13.2 events
C. Tsioufis et al. J Hypertens 2014

9. CSRI
Average no. of antihypertensive medications
1 2 3 4
Cần nhiều thuốc hạ HA mới đạt HA đích
Trial (SBP achieved)
Adapted from Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)

10. CSRI
TẠI SAO KHÓ TRỊ HAY KHÁNG TRỊ
THA?

11. CSRITỉ lệ khó điều trị THA
THA giả đề kháng
5-20%
C. Tsioufis
THA không kiểm soát
EUROASPIRE III: 40- 50% of all
hypertensive
THA kháng trị
2-5%
THA kiểm soát
>3 thuốc
THA thứ phát
3-5%

12. CSRI
Những rào cản cơ bản nào cho việc
điều trị hữu hiệu THA?
• Bệnh nhân
– Life-style
– Poor compliance (and
concordance)
– Ineffective drugs
– Missed doses
– Side effects or Adverse drug
reactions
– White coat
– Need for additional agents
– Resistance to treatment
– Loss to follow-up
– Lack of awareness of targets
• Bác sĩ và nhân viên y tế
– Attitudes
– Training
– Knowledge and awareness of guidelines
– Measurement issues
– Clinical inertia
– Reluctance to change treatment despite
failure to achieve targets
– Lack of regular review
– Co-morbidity
• Tổ chức
– Lack of follow-up
– Migration
– Failure to refer to specialist centres

13. CSRI
Bệnh nhân THA có nhiều bệnh phối hợp làm
điều trị khó khăn
Obesity
Glucose intolerance
Hyperinsulinaemia
Reduced HDL-C
Elevated LDL-C
Elevated
triglycerides
Left Ventricular
Hypertrophy
3
4+
0 1
2
26%
25%
8%
22%
19%
3
4+
0 1
2
27%
24%
12%
20%
17%
>50% có trên hai bệnh lý phối hợp
Nam Nữ
Kannel WB, 2000

14. CSRI
Đạt trị số HA ở bệnh nhân THA + đái tháo đường
và tăng số lượng thuốc xử dụng
G Mancia J Hypertens 2002;20:1461-4

15. CSRI
Số lượng thuốc điều trị THA vs lượng muối baì tiết
24- giờ ở bệnh nhân có GFR <30ml/phút
Chart review 1998-2002 (London Health Sciences Center); n=141
24 hr. [Na+] 3000 ± 200 mg 3300 ± 200 mg 3700 ± 200 mg 4000 ± 300 mg
C. Tsioufis
Boudville N et.al Am J Hypertens 2005;18:1300-13

16. CSRI
Hệ Renin-angiotensin
Tăng hấp thụ muối của cơ thể
Hệ thần kinh giao cảm
Bệnh nhân 1
 hoạt động RAS
Bệnh nhân 2
 Hấp thụ muối
Bệnh nhân 3
 Hệ TK giao cảm
Các cơ chế gây T.H.A ở các bệnh nhân

17. CSRI
Wang, Y. R. et al. Arch Intern Med 2007;167:141-147.
Vẫn có sự khác biệt khi xử dụng các nhóm
thuốc khác nhau và phối hợp điều trị
Cross-national differences in the use of 7 antihypertensive drug classes and
combination drug therapy among treated hypertensive patients

18. CSRI
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Định nghĩa THAKT
- HA phòng khám ≥ 140 / ≥ 90 mmHg
dù đã dùng ít nhất 3 nhóm thuốc HA khác nhau
với liều thích hợp (bao gồm lợi tiểu nếu dung nạp)
-Riêng lẻ: THAKT rõ hoặc thật sự bằng đo ngoài
phòng khám ( HALĐ 24 giờ, tự đo/ tại nhà)

19. CSRI
CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ

20. CSRI
Hai vấn đề cần giải quyết trong Khó điều trị THA
1) Ai khó điều trị THA?
- “Chẩn đoán đúng’’ .
2) Làm thế nào cải thiện việc kiểm soát HA?
- “Điều trị thích hợp’’.
C. Tsioufis

21. CSRI
Hai vấn đề cần giải quyết trong Khó điều trị THA
1) Ai khó điều trị THA?
- “Chẩn đoán đúng’’ .
2) Làm thế nào cải thiện việc kiểm soát HA?
- “Điều trị thích hợp’’.
C. Tsioufis

22. CSRI
1
Khó điều trị Tăng huyết áp
Xử dụng máy đo HA với kỷ thuật chuẩn
• Failure to use large cuff on large arm (Check the arm
perimeter and bladder width)
• Pseudohypertension due to extreme arterial stiffness
(Osler maneuver)
• Excessive and persistent alarm reaction (out of office BP:
24h ABPM)
C. Tsioufis

23. CSRI
2
Tăng
Khó điều trị THA
Xác định & đảo ngược các yếu tố ảnh hưởng
Giảm
• Physical activity
• Fiber intake
NSAID=nonsteroidal anti-inflamatory drug.
C. Tsioufis
Các yếu tố lối sống
Các hóa chất ảnh hưởng
• Salt intake
• Alcohol use
• Obesity/OSAS
• Use of:
− NSAIDs, stimulants,
sympathomimetics,
oral contraceptives, licorice,
ephedra
Calhoun DA et al. Circulation. 2008;117:e510-e526.

24. CSRI
Theo dõi HALĐ 24 giờ là biện pháp quan trọng
trong điều trị THA
• Treatment guidelines recommend use of antihypertensive agents that
provide 24-hour efficacy with once-daily dosing1
• Sustained, 24-hour BP control is important in prevention of CV events1
– the risk of MI and stroke is greater in the morning than at other times of
day2
• Control of BP beyond 24-hours is useful in preventing the consequences of
an occasional missed dose3
– occasional missing of doses is the most common form of
non-compliance in patients with hypertension3
1. ESH/ESC guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–1053
2. Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S–295S
3. Burnier M, et al. J Hypertens 2003;21(Suppl 2):S37–S42

25. CSRI
Kiểm soát HALĐ 24 giờ càng cao thì nguy cơ TM càng ít
Adapted from Clement DL, et al. N Engl J Med 2003;348:2407–2415
24-hour ambulatory SBP ≥135 mmHg
24-hour ambulatory SBP <135 mmHg
Incidence of CV events per 1000 person-years
Clinic systolic BP
<140 mmHg 140–159 mmHg ≥160 mmHg
25
20
15
10
5
0
30

26. CSRI
Hai vấn đề cần giải quyết trong Khó điều trị THA
1) Ai khó điều trị THA?
- “Chẩn đoán đúng’’ .
2) Làm thế nào cải thiện việc kiểm soát HA?
- “Điều trị thích hợp’’.
C. Tsioufis

27. CSRI
Khó điều trị Tăng huyết áp
• Điều trị thích hợp
Bệnh nhân có uống thuốc điều trị đều đặn không?
(tuân thủ thuốc)
Thuốc hạ HA được chọn loại nào thích hợp nhất?
Can we optimize the antihypertensive therapy?
Has the RDN any place ?
C. Tsioufis

28. CSRI
Đích HA trong năm 2016
• 2013 ESH/ESC : HAPK<140/90 mmHg áp dụng toàn bộ
• 2014 JNC 8:
• Nếu <60 tuổi: HAPK<140/90 mmHg
• Nếu ≥60 tuổi: HAPK<150/90 mmHg
• 2015 SPRINT: HAPK<120mmHg đốivới BN chọn lọc >50 tuổi
có nguy cơ tim mạch cao và HA >130mmHg
• 2016 Tổng phân tích: HAPK<130 mmHg
C. Tsioufis

29. CSRI
Chỉ một nữa BN THA duy trì điều trị sau 1 năm1
Persistence is defined as
“the extent to which a
patient continues
therapy for the duration
of the disease.”2
Adherence* is defined
as “the extent to which
the patient’s behavior
coincides with the
clinical prescription.”3
*As described for compliance.
1. Vrijens et al. BMJ. 2008;336(7653):1114-1117.
2. Burnier M. Am J Hypertens. 2006;19:1190-1196
3. Hill et al. JASH. 2011;5(1):56-63.29
Sự tuân thủ của BN có vai trò cốt yếu trong điều trị THA

30. CSRI
Phương pháp đánh giá sự tuân thủ
Directly
observed
therapy
Phương pháp không xâm nhập
Pill count
Prescription
record review
Electronic
monitoring
Drug measurement in
body fluids
Adherence
questionnaire
Patient diary
Patient interview
Less accurate
C. Tsioufis
Biomarker measurement
in body fluids
Invasive methods
Độ chính xác Most accurate

31. CSRI
Chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ?
Based on the presence of
•Subclinical TOD (ie RAS blockers for LVH, microalbuminuria),
Clinical status (ie beta blockers post MI),
•and/or metabolic profile (RAS blockers for MS)
• Based on the haemodynamic profile?
• Based on the plasma renin levels?
C. Tsioufis

32. CSRI
Phối hợp thuốc cố định vs phối hợp tự do
Fixed Free
Simplicity + -
Compliance + -
Efficacy + +
Tolerability + +
Price + -
Flexibility - +
Individuation contraindicated drug - +
C. Tsioufis

33. CSRI
Dùng viên phối hợp 2 trong 1 sớm giúp rút ngắn thời gian
đến khi kiểm soát được HA
Egan et al. Hypertension. 2012;59:1124-1131.33
Hồi cứu hồ sơ bệnh án điện tử của 106 621 bệnh nhân THA ở Hoa Kỳ

34. CSRI
Chiến lược xử trí THA kháng trị
HAPK > 140/90
Đang dùng 3 loại thuốc hạ HA bao gồm lợi tiểu
Loại trừ giả kháng trị
Xác định và thay đổi
Lối sống
Loại bỏ hoặc giảm thiểu
Các thuốc và hóa chất bất lợi
Sàng lọc các nguyên do
của THAKT
Can thiệp bằng thuốc
- Sự tuân thủ
- Phối hợp thuốc
Can thiệp xâm nhập
- Hủy TK giao cảm thận
Schmieder RE et al Eurointervention 2013

35. CSRI
Viễn cảnh của xử dụng các loại thuốc HA trong tương lai
có thể giúp cải thiện tốt hơn THA khó trị & kháng trị ?
R.Kreitz, in: : Tsioufis, Schmieder, Mancia: Interventional therapies for essential and secondary hypertension, Springer 2016

36. CSRI
KẾT LUẬN
1. Kiểm soát đo HA có đúng không : chuẩn hóa
phương pháp , máy đo chính xác?
2. Kiểm soát sự tuân thủ, xác lập sự phù hợp
điều trị cá nhân: tiếp cận bệnh nhân và dự báo
nguy cơ.
3. Khuyến khích giảm cân và giảm muối :
chương trình quốc gia giáo dục bệnh nhân.
4. Bệnh nhân phải được thực hiện các thăm dò
cơ bản THA nhằm phân tầng và tìm nguyên
do ( khuyến cáo VSH)
5. Ngưng thuốc nguy cơ cao làm tăng huyết áp:
Kháng viêm NSAID; thuốc ngừa thai; ciclosporin.

37. CSRI
6. Tối đa hóa việc xử dụng thuốc THA theo
khuyến cáo: ESC/ESH, VSH.
7. Phối hợp thuốc: Spironolactone với khởi đầu liều
thấp, theo dõi tác dụng phụ.
8. Xác lập việc kiểm soát tốt hơn : trung tâm YH
gia đình, y tế cơ sở.
9. Đảm bảo các biện pháp điều trị và dự phòng tại
chỗ tối ưu: phối hợp Bảo hiểm y tế, cơ quan y tế.
10. Chuyển bệnh nhân đến trung tâm y tế chuyên
sâu hơn để xác định THAKT: tiêu chuân khuyến
cáo./.

38. CSRI
Chân thành cám ơn sự theo dõi
của quí Đại biểu
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên
lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên