Phạm Nguyễn Vinh

1. 1
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG CÓ BỆNH THẬN MẠN
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

2. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
2
Ñònh nghóa vaø Phaân ñoä huyeát aùp
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

3. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
3
THA treân bn ñaùi thaùo ñöôøng : tieân
löôïng naëng, muïc tieâu huyeát aùp
thaáp, caàn ñieàu trò tích cöïc

4. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
4
Tầm quan trọng của bệnh tim mạch/
B/N ñaùi thaùo ñöôøng
 80% töû vong b/n ÑTÑ: nguyeân nhaân tim
maïch*
 > 70% b/n ÑTÑ type 2 coù THA**
 Caùc bieán chöùng tim maïch/ ÑTÑ:
 Beänh tim TMCB; Suy tim; Beänh maïch maùu naõo
 Beänh maïch maùu ngoaïi vi; THA; Roái loaïn lipid
maùu
TL:* Savage PJ. Ann Intern Med 1996; 124: 123 – 126
** Gall MA et al. Diabetologia 1991; 34: 655 - 661

5. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
5
Nguy cơ của THA kết hợp ÑTÑ
 Ñoät quî hoaëc beänh tim maïch: x 2 laàn
 Beänh thaän giai ñoaïn cuoái: x 5 – 6 laàn

6. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
6
THA taâm thu keøm ÑTÑ gia tăng tử
vong tim mạch
TL : Stamler J et al. Diabetes care 1993; 16: 434 - 444

7. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
7
Ñaëc ñieåm cuûa THA/ B/N ÑTÑ
 Gia taêng nhaïy caûm vôùi muoái natri
 Quaù taûi theå tích
 Thöôøng coù THA taâm thu ñôn thuaàn
 Maát ñaëc tính giaûm huyeát aùp veà ñeâm
(non dipper HTN)
 Haï huyeát aùp tö theá ñöùng
 Thöôøng coù protein nieäu

8. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
8
Möùc huyeát aùp caàn ñaït (<130/80mmHg)
vaø caùc loaïi thuoác haï huyeát aùp söû duïng:
troïng taâm cuûa chaêm soùc b/n ÑTÑ coù
nguy cô beänh thaän

9. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
9
Các nghiên cứu giúp xác lập mục
tiêu huyết áp/ ĐTĐ2
 Nghiên cứu UKPDS
 Nghiên cứu ABCD
 Nghiên cứu HOT
 Nghiên cứu HOPE
 Nghiên cứu ACCORD
 Nghiên cứu ADVANCE

10. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
10
Caùc nghieân cöùu phoøng ngöøa tieân
phaùt treân b/n THA keøm ÑTÑ
 Phoøng ngöøa tieân phaùt: phoøng xuaát hieän ñaïm nieäu
 Nghieân cöùu UKPDS/ ÑTÑ 2*: kieåm soaùt chaët HA
baèng atenolol hoaëc captopril -> giaûm 33% albumin
nieäu
 Nghieân cöùu ABCD/ ÑTÑ 2**: öùc cheá calci hoaëc
UCMC -> giaûm töû vong vaø giaûm bieán chöùng thaän.
 Möùc huyeát aùp ñaït ñöôïc 132/78mmHg toát hôn
138/86mmHg
TL: * UKPDS study Group. BMJ 1998; 317: 703 – 713
** Estacio RO et al. N. Engl J Med 1998; 338: 645 - 652

11. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
11
Caùc nghieân cöùu phoøng ngöøa thöù
phaùt treân b/n THA keøm ÑTÑ
 Phoøng ngöøa thöù phaùt: ngaên microalbuminuria chuyeån thaønh
macroalbuminuria
 Nghieân cöùu goäp*: UCMC giaûm ñöôïc 62% / ÑTÑ1
 Parving vaø c/s**: cheïn thuï theå AGII ngaên ñöôïc 70%
 Nghieân cöùu MARVAL***: Valsartan hieäu quaû hôn amlodipine
(giaûm 29,9%so vôùi 14,5%)
Taøi lieäu:
• * The ACE Inhibitors in diabetic nephropathy trialist group. Ann Intern Med 2001; 134: 370 – 379
• ** Parving HH et al. N Engl J Med 2001; 345: 870 – 878
• *** Viberti GC et al. Circulation 2002; 106: 672 - 678

12. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
12
Nghiên cứu UKPDS
(UK Prospective Diabetes study)
 1148 bệnh nhân ĐTĐ2 (tuổi trung bình 56)
 2 nhóm:
 Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (HA< 150/85 mmHg)
 Nhóm ít chặt (HA < 180/105 mmHg)
 Ngẫu nhiên, có kiểm soát
 Nhóm kiểm soát chặt HA: thuốc hạ áp chính captopril và atenolol
 Nhóm kiểm soát ít chặt : thuốc khác
 Theo dõi trung bình 8,4 năm. Nhóm chặt 144/82 mmHg; nhóm
không chặt 154/87 mmHg (p< 0,0001)
TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713

13. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
13
Kết quả nghiên cứu UKPDS/bn ĐTĐ2
 Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (UCMC + chẹn
bêta)
 Giảm 32% tử vong liên quan ĐTĐ (p<0.005)
 Giảm biến cố vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận)
 Giảm đột quỵ
 Giảm không ý nghĩa NMCT hoặc đột tử/ nhóm
kiểm soát chặt huyết áp
TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713

14. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
14

15. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
15

16. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
16
Thay ñoåi loái soáng vaø cheá ñoä dinh
döôõng/ THA
Thay ñoåi Khuyeán caùo Möùc giaûm HA tth
(öôùc löôïng)
Giaûm caân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giaûm
Cheá ñoä aên Nhieàu traùi caây, rau, saûn phaåm söõa ít môõ 8-14 mmHg
DASH baõo hoøa, ít môõ
Giaûm möùc natri 2,4 g natri hoaëc 6g NaCl 2-8mmHg
Vaän ñoäng theå Tham gia vaøo caùc hoaït ñoäng theå löïc nhö 4-9mmHg
löïc ñi boä (ít nhaát 30 phuùt moãi ngaøy, moïi ngaøy
trong tuaàn)
Uoáng röôïu vöøa 80ml röôïu maïnh; 600ml bia; 250ml röôïu 2-4 mmHg
phaûi vang
TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

17. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
17
Sô ñoà kieåu phoái hôïp thuoác coù theå thöïc
hieän
Ñöôøng ñaäm: öu tieân phoái hôïp
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

18. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
18
Lôïi ñieåm cuûa ñieàu trò ña cô cheá
 Gia taêng hieäu quaû haï aùp
 Giaûm taùc duïng phuï : phoái hôïp lieàu thaáp
 Taêng tuaân thuû (vieân thuoác phoái hôïp)
 Giaûm chi phí

19. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
19
Tại sao cần sử dụng thuốc tác dụng lên
hệ renin- angiotensin- aldesterone
trong điều trị THA/ ĐTĐ

20. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
20
Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên
THA hoặc ĐTĐ2
 Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm biến cố
thận và tim mạch / ĐTĐ 2*
 Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ
 THA kèm ĐTĐ2: tăng biến cố tim mạch**
 Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim mạch
và thận/ THA và ĐTĐ2
TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25
** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434- 444

21. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
21
Tác dụng của angiotensin II qua thụ
thể AT1
 AG II: hoạt hoá NADPH oxidase trong thành mạch, tăng
sản xuất superoxide (gốc oxy tự do)
 Gốc oxy tự do:
 Tăng thoái giáng nitric oxide (NO), do đó co mạch
 Tăng oxid hoá LDL-C : tăng XVĐM
 AG II:
 Tăng tiết yếu tố viêm, cytokins, yếu tố tăng trưởng: viêm, tái cấu
trúc, sợi hoá thành mạch
 Tăng PAI- 1 (plasminogen activator inhibitor -1): tăng đông
TL: * Schmieder RE et al. Lancet 2007; 369: 1208-1219
** Lasegue B et al. Am J Hypertens 2004; 17: 852-860
*** Mehta JL et al. Int J Biochem Cell Biol. 2006; 38: 794-803

22. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
22
Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu
tiên của THA/ĐTĐ2
 Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007*
 Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007**,2009***
TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136
** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536
*** Mancia G et al. 2009 Reapraisal of Guidelines for the management of cuterial hypertension.on line

23. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
23
Phoái hôïp thuoác öu tieân/ THA (1)
 UCMC + lôïi tieåu:
 n/c PROGRESS
 n/c ADVANCE
 n/c HYVET (ngöôøi cao tuoåi)
 UCMC + ñoái khaùng calci
 n/c Syst- Eur, Syst- china
 HOT, INVEST
 ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)
 ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril +
hydro chlorothiazid)

24. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
24
 Ñoái khaùng calci + lôïi tieåu hay cheïn beâta
 n/c FEVER, ELSA, VALUE (ñoái khaùng calci+ lôïi
tieåu)
 HOT: ñoái khaùng calci +cheïn beâta (second use)
 UCMC + cheïn thuï theå AGII: khoâng coù lôïi (n/c
ONTARGET)
Phoái hôïp thuoác öu tieân/ THA (2)
TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

25. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
25
Phối hợp kép hệ thống renin-
angiotensin aldosterone
 Aliskiren + losartan: phòng ngừa biến chứng thận
trên ĐTĐ 2
TL: Parving HH et al. The AVOID study Investigators. N. Engl J Med 2008; 358: 2433-2446

26. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
26
Tăng huyết áp trên bệnh nhân
ĐTĐ kèm bệnh thận mạn:
thuốc tác động lên hệ renin-
angiotensine- aldosterone là
hàng đầu

27. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
27
PHAÂN ÑOÄ BEÄNH THAÄN MAÏN TÍNH
TL : Mc Cullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725
CVD : cardiovascular disease
CIN : contrast induced nephropathy (beänh thaän do chaát caûn quang)

28. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
28
Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận
do đái tháo đường
 Sớm nhất: đạm niệu vi lượng (30-299
mg/24g)
 Không điều trị đặc hiệu: 20-40% ĐTĐ týp 2
có đạm niệu vi lượng tiến triển bệnh thận
mạn (10-15 sau khởi bệnh)
 Đạm niệu vi lượng (≥ 300 mg/24g): giảm vận
tốc lọc cầu thận 10-12ml/phút/năm

29. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
29
A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity
Evaluation

30. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
30
Double-blind Treatment
Up to 5 weeks
Screening/Enrollment
Irbesartan 150 mg*
Irbesartan 300 mg*
Follow-up: 2 years
Control group*
IRMA 2
Thieát keá nghieân cöùu
 590 patients with hypertension, type 2 diabetes,
microalbuminuria (albumin excretion rate 20–200
µg/min), and normal renal function
* Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and
dihydropyridine calcium channel blockers) could be added to all groups to help achieve equal blood pressure
levels.
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

31. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
31
IRMA 2
Ñaùnh giaù keát quaû
 TCÑG chính:
 Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän ñaïm ñaïi theå (AER > 200 g/phuùt)
 TCÑG phuï:
 Thay ñoåi AER
 Bình thöôøng hoaù baøi tieát ñaïm nieäu (AER < 20 g/ phuùt)
 Thay ñoåi ñoä thanh thaûi creatinine
 Caùc yeáu toá ñoâng maùu vaø lipid huyeát töông
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

32. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
32
0
70
130
160
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Months
Mean SeSBP
and SeDBP
(mm Hg)
80
90
100
110
120
140
150
Control SeDBP
Irbesartan 150 mg SeDBP
Irbesartan 300 mg SeDBP
Control SeSBP
Irbesartan 150 mg SeSBP
Irbesartan 300 mg SeSBP
IRMA 2
Ñaùp öùng huyeát aùp
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
Concomitant antihypertensive agents received by 56% of patients in the control
group, 45% in the irbesartan 150 mg group, and 43% in the irbesartan 300 mg
group.

33. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
33
0
5
10
15
20
0 3 6 12 18 22 24
Follow-up (mo)
Subjects
(%)
Control
Irbesartan 150 mg
Irbesartan 300 mg
TCÑG Chính
Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän ñaïm ñaïi theå
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

34. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
34
14
18
16
12
10
8
6
4
2
0
Subjects
(%)
Control
(n=201)
150 mg
(n=195)
300 mg
(n=194)
Irbesartan
9.7
5.2
14.9
RRR=39%
P=0.08
RRR=70%
P<0.001
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
TCÑG Chính
Xuaát hieän ñaïm nieäu ñaïi theå

35. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
35
TOÙM TAÉT KEÁT QUAÛ IRMA 2
 ÔÛ ngöôøi beänh ÑTÑ tyùp 2 coù taêng huyeát aùp vaø tieåu ñaïm vi theå:
 1) Irbesartan coù taùc duïng baûo veä thaän. Taùc duïng naøy ñoäc
laäp vôùi taùc duïng haï huyeát aùp cuûa thuoác.
 - Irbesartan 300 mg/ngaøy giaûm 70% nguy cô tieán trieån töø
tieåu ñaïm vi theå thaønh beänh thaän (tieåu ñaïm ñaïi theå).
 - Irbesartan 300 mg/ngaøy taêng coù yù nghóa xaùc suaát bình
thöôøng hoùa baøi tieát ñaïm nieäu.
 2) Irbesartan an toaøn vaø ñöôïc dung naïp toát : Taàn suaát caùc
bieán coá tim maïch, tai bieán naëng vaø ngöng thuoác do tai bieán ôû
caùc nhoùm duøng irbesartan thaáp hôn so vôùi nhoùm chöùng.

36. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
36
IDNT
Thieát keá nghieân cöùu
 1,715 patients with hypertension, type 2 diabetes,
and proteinuria 900 mg/day
Double-blind Treatment
Up to 5 weeks
Screening/Enrollment
Control group*
Amlodipine*
Minimum follow-up:
approximately 2 years
(average follow-up 2.6 years)
Irbesartan*
*Adjunctive antihypertensive therapies (excluding
ACE
inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and
calcium channel blockers) could be added to all
groups to help achieve equal blood pressure levels.
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

37. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
37
BP
(mm
Hg)
Irbesartan
Amlodipine
Control
IDNT
Ñaùp öùng huyeát aùp taâm thu, trung bình vaø taâm tröông
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Follow-up visit (mo)
80
100
120
140
160
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-
860.
SBP
Mean
DBP
Patients received 3.0 concomitant
antihypertensive agents in the irbesartan and
amlodipine groups, and 3.3 concomitant agents
in the control group.

38. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
38
Subjects
(%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Follow-up (mo)
60
0
10
20
30
40
50
60
70
IDNT: TCÑG Chính
Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän creatinine huyeát thanh taêng gaáp 2,
beänh thaän giai ñaïn cuoái hoaëc cheát
Irbesartan
Amlodipine
Control
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
RRR 20%
P=0.02
P=NS
RRR 23%
P=0.006

39. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
39
Subjects
(%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Follow-up (mo)
60
0
10
20
30
40
50
60
70
IDNT
Thôøi gian ñeán khi creatinine huyeát thanh taêng
gaáp 2
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
Irbesartan
Amlodipi
ne
Control
RRR 33%
P=0.003
P=NS
RRR 37%
P<0.001

40. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
40
IDNT
Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän beänh thaän giai
ñoaïn cuoái
Subjects
(%)
Irbesartan
Control +
amlodipin
e
RRR 23%
P=0.04
Subjects
(%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Follow-up (mo)
60
0
10
30
40
20
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

41. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
41
Subjects
(%)
Irbesartan
Amlodipine
Control
RRR 37%
P<0.001
RRR 23%
P=0.15
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Follow-up (mo)
60
0
10
20
30
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.
IDNT
Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän suy tim

42. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
42
IDNT Tai bieán
Taêng creatinine huyeát thanh sôùm 0 0 1
Ngöng thuoác do taêng K/maùu 11 (1.9) 3 (0.5) 2 (0.4)
Ngöng thuoác 134 (23) 133 (23) 140 (25)
Tai bieán naëng/1000 ngaøy ñieàu trò 2.0 2.5 2.3
Irbesartan Amlodipine Control
Soá tai bieán (%)
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

43. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
43
TOÙM TAÉT KEÁT QUAÛ IDNT
 ÔÛ ngöôøi beänh ÑTÑ tyùp 2 coù taêng huyeát aùp, ñaïm nieäu ñaïi theå ≥ 900
mg/24 giôø vaø creatinine huyeát thanh = 1,2 – 3 mg/dL (1,0 – 3 mg/dL ôû
nöõ):
 1) Irbesartan giaûm nguy cô beänh thaän tieán trieån vaø töû vong. Hieäu quaû
naøy ñoäc laäp vôùi taùc duïng haï huyeát aùp cuûa thuoác.
 - So vôùi placebo irbesartan giaûm 20% nguy cô bò caùc bieán coá thuoäc
TCÑG chính
 - So vôùi amlodipine irbesartan giaûm 23% nguy cô bò caùc bieán coá
thuoäc TCÑG chính (vôùi moät möùc haï huyeát aùp töông ñöông)
 2) Irbesartan an toaøn vaø ñöôïc dung naïp toát : Taàn suaát caùc tai bieán
naëng trong nhoùm irbesartan thaáp hôn so vôùi 2 nhoùm amlodipine vaø
placebo.
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

44. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
44
Kết luận
 Điều trị THA/2010: điều trị toàn diện
 THA/ĐTĐ kèm bệnh thận mạn: thuốc chẹn
hệ thống RAA là hàng đầu
 Nghiên cứu IRMA 2 và IDNT:
 Irbesartan/THA kèm ĐTĐ biến chứng thận: bảo
vệ thận; giảm tiến triển; giảm tử vong
 Irbesartan: an toàn, dung nạp tốt