Phạm Thị Ngọc Thảo

1. CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA VÀ XỬ TRÍ
NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
(Sepsis-3 & Surviving sepsis guideline 2016)
TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo
PGĐ Bệnh viện Chợ Rẫy
Chủ nhiệm BM Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

2. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis & Septic Shock
(Sepsis-3)
The Sepsis Definitions Task Force

3. Tại sao chúng ta ầ ột đị h ghĩa
NKH ới ?
1. Nhữ g vấ đề còn tồ tại trong đị h ghĩa NKH
ă 1991 và …
2. Nhữ g ằ g hứ g ới!
3. Nhữ g hiểu iết ới về sinh ệ h họ NKH!

4. Nhữ g vấ đề còn tồ tại trong đị h ghĩa
NKH ă 1991 và …

5. Nhữ g vấ đề còn tồ tại trong đị h ghĩa
NKH ă 1991 và …
• Đị h ghĩa dựa trên tiêu huẩ SIRS
• HC đáp ứ g viêm hệ thố g SIRS : ≥
1. Sốt > 8, HOẶC Hạ thân hiệt (< 36)
2. Nhịp tim > 90 /phút
3. Thở nhanh
4. Bạ h ầu máu >12.000 /µL (>12x109/L) hoặ
<4.000/µL (<4x109/L) hoặ có > 10% ạ h ầu non

6. SIRS Sensitivity
N Engl J Med 2015; 372:1629-1638

7. 12%
Severe sepsis
SIRS (-)
N Engl J Med 2015; 372:1629-1638
• Tiêu huẩ SIRS có độ hạy hạ hế. Sử dụ g SIRS để tầ
soát severe sepsis có thể ỏ sót khoả g 1/8 số ệ h nhân.
• Số ệ h nhân severe sepsis SIRS(-) có tỉ lệ tử vong cao
đá g kể, ặ dù có thấp hơ so với severe sepsis SIRS (+).

8. Severe sepsis
SIRS (-)
N Engl J Med 2015; 372:1629-1638
• Tỉ lệ tử vong tă g tuyế tính với số tiêu huẩ SIRS từ 0-4,
(OR 1.13 ;95% CI, 1.11-1.15; P<0.001).
• Tuy nhiên, ở điể ắt ≥ tiêu huẩ SIRS, không có sự gia
tă g có ý ghĩa nguy ơ tử vong.

9. SIRS – Độ hạy
N Engl J Med 2015; 372:1629-1638
 Bệ h nhân NKH ặ g có SIRS (+) hoặ SIRS (-) hỉ là iểu
hiệ hai phenotypes ủa cùng ột ệ h lý.
 Nhữ g ằ g hứ g này đặt ra thách thứ về độ hạy và
tính hợp lý ủa tiêu huẩ ≥2 tiêu chí SIRS trong hẩ
đoá và xác đị h ệ h nhân NKH ặ g tại ICU

10. SIRS - Độ đặ hiệu
Am J Respir Crit Care Med Vol 192, Iss 8, pp 958–964

11. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oct 15;192(8):958-64
• 47% ệ h nhân thỏa tiêu huẩ SIRS trong thời gian
ằ tại khoa phòng.
• 38% ệ h nhân thỏa tiêu huẩ SIRS ở thời điể hập
khoa
• Kết luậ :
• Gầ ột ửa ệ h nhân ằ việ thỏa tiêu huẩ
SIRS.
• Sử dụ g tiêu huẩ SIRS để tầ soát sepsis ở hữ g
ệ h nhân ằ việ là không thự tế.

12. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oct 15;192(8):958-64
• Dù ệ h nhân có hoặ không SIRS, ở thời điể hập
khoa ũ g như sau 24 giờ, tỉ lệ tử vong ằ việ tă g
hơn khi có thêm ột cơ quan ị suy (P<0.001)

13. Different Criteria, Different Results
Crit Care Med. 2013 May;41(5):1167-74.
• 4 cách mã hóa sepsis khác nhau, 4 k t cục khác
nhau.
900K – 3M 250K-375K

14. Different Criteria, Different Results
• Tử vong do sepsis:
• Úc – 22%
• Kaukonen et al, 2014
• Đứ – 60.5%
• Heublein et al, In press
• Neu Zealand – 60%
• Klein-Klouwenberg et al, 2012

15. Nhữ g hiểu iết ới về sinh lý ệ h họ ủa
sepsis
• Không hỉ là phả ứ g viêm không đượ kiể soát
• Vai trò quan trọ g ủa quá trình ứ hế iễ dị h
• Sự đ g góp ủa các cơ hế ngoài iễ dị h
• Tình trạ g gủ đ g
• Thẩ đị h lại ả hất ủa số NKH

16. Đị h ghĩa sepsis: Đã đế lúc thay đổi!
Lancet. 2013 March 2; 381(9868): 774–775

17. SCCM/ESICM Task Force to Re-Define Sepsis
• Co-Chairs – Mervyn Singer, Cliff Deutschman
Derek Angus
Djilalli Annane
Michael Bauer
Rinaldo Bellomo
Gordon Bernard
Jean-Daniel Chiche
Craig Coopersmith
Richard Hotchkiss
Mitchell Levy
John Marshall
Steve Opal
Gordon Rubenfeld
Tom van der Poll
Jean-Louis Vincent
Greg Martin
Manu Shankar-Hari
Chris Seymour

18. Đị h ghĩa hiễ khuẩ huyết
Lancet Respir Med. 2016 Mar;4(3):237-40
SEPSIS
=
“rối loạn chức năng cơ quan
+
nhi m khu n”

19. Đị h ghĩa số hiễ khuẩ
• Sepsis shock: sepsis đi kèm với bất th ờng
trong chuy n hóa t bào và chức năng tu n
hoàn đủ nghiêm trọng đ dẫn đ n tăng tỷ lệ
tử vong
SEPSIS SHOCK
=
“SEPSIS
+
tụt huy t áp kéo dài c n phải dùng đ n
vận mạch
+
nồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/L
(mặc dù đã bù đủ dịch)

20. Đị h ghĩa số hiễ khuẩ
Lancet Respir Med. 2016 Mar;4(3):237-40

21. Câu hỏi
•Làm sao xác định rối loạn chức
năng cơ quan?

22. Tại ICU…?
The sequential organ failure assessment (SOFA) score
RL chức năng cơ quan = thay đổi cấp
tính đi m SOFA ≥ 2 đi m
JAMA. 2016;315(8):801-810

23. Tu n hoàn
 Hô hấp
 Thận
 Gan
 Th n kinh
 Huy t học
NHI M KHU N HUY T ?
tụt huy t áp
Mất định h ớng, lú lẫn
thở nhanh, giảm Oxy máu
thi u niệu
vàng da
giảm ti u c u
Rối loạn chức năng cơ quan

24. Ngoài ICU…?
DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG

25. Đị h ghĩa hiễ khuẩ huyết
1992 2016

26. qSOFA có thay thế SIRS trong định
nghĩa sepsis?
qSOFA không thay thế SIRS và không là ột phầ
ủa đị h ghĩa sepsis.

27. qSOFA có thay thế SIRS trong định
nghĩa sepsis?
• Thang đi m qSOFA sử dụ g nh một công cụ
hiệu quả trong t m soát sepsis tại l u trại
 Nhằ tăng sự nghi ngờ sepsis tại l u trại và
ti n hành điều trị nhanh chóng.

28. CẬP NHẬT H ỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT & SỐC NHIỄM KHUẨN
(Surviving Sepsis Campaign 2016)

30. Cardiovascular management of
septic shock
Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):946-55.

32.  Tiêu chuẩn chọn bệnh = SEPSIS + [HATT <90mmHg sau
bù dịch HOẶC Lactate ≥ 4mmol/L]
NHÓM CHỨNG EGDT
CVP 8-12 mmHg Truyề dị h CVP 8-12 mmHg
MAP ≥ Hg Thuố vậ ạ h MAP ≥ Hg
Truyề máu
Dobutamine
ScvO2 > 70%
Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., et al. (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 345(19), 1368–1377.

33. Liệu pháp dạt ụ tiêu sớ (EGDT)
Đặt CVC & HAĐM xâm lấn
CVP
Dịch tinh thể
Dịch keo
<8 mm Hg
MAP
8-12 mm Hg
Thuốc vận mạch
<65 mm Hg
>90 mm Hg
ScvO2
≥65 và ≤90 mm Hg
Đạt đích
≥70%
Nhập viện
Có
Không
An thần &/hoặc
giãn cơ
(Nếu đặt NKQ)
Truyền HC lắng duy trì
hemoglobin ≥ 10 g/dL
<70%
Thuốc tăng co bóp
<70%
≥70%
SIRS + Nhiễm khuẩn+
(HA tối đa < 90 mmHg sau
truyền dịch OR Lactat> 4
mmol/L)
Thở oxy ± Đặt NKQ & thở máy
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

34. Liệu pháp dạt ụ tiêu sớ (EGDT)
Đặt CVC & HAĐM xâm lấn
CVP
Dịch tinh thể
Dịch keo
<8 mm Hg
MAP
8-12 mm Hg
Thuốc vận mạch
<65 mm Hg
>90 mm Hg
ScvO2
≥65 và ≤90 mm Hg
Đạt đích
≥70%
Nhập viện
Có
Không
An thần &/hoặc
giãn cơ
(Nếu đặt NKQ)
Truyền HC lắng duy trì
hemoglobin ≥ 10 g/dL
<70%
Thuốc tăng co bóp
<70%
≥70%
SIRS + Nhiễm khuẩn+
(HA tối đa < 90 mmHg sau
truyền dịch OR Lactat> 4
mmol/L)
Thở oxy ± Đặt NKQ & thở máy
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Đặt catheter TMTT
sớ
Cân hắ truyề
máu và sử dụ g
inotropes
Điều hỉ h theo
CVP, MAP và
ScvO2

35. 46,5%
49,2%
56,9%
30,5%
33,3%
44,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
In-hospital mortality 28-day mortality 60-day mortality
Control EGDT
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

36. Surviving Sepsis Campaign 2012
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

37. Surviving Sepsis Campaign 2012
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock

41. N Engl J Med 2015; 372:1301-1311

42. Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1549-60.

43. Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1549-60.

48. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

49. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

50. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

51. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

52. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

53. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

54. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

55. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

56. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

57. International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Surviving Sepsis Campaign 2016

58. A users’ guide to the 6 Survivi g
Sepsis Guidelines

59. A users’ guide to the 6 Survivi g
Sepsis Guidelines

60. CONCLUSION
A clinician, now armed with a sepsis change bundle,
attacks the three heads of sepsis
(hypotension, hypoperfusion, and organ dysfunction).
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 11 (Suppl.)

61. CẢM ƠN QUÝ VỊ