Phạm Thị Ngọc Thảo

1. CẬP NHẬT
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu chống độc,
Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Phó Giám Đốc Bệnh viện Chợ Rẫy
Phó chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu Thành Phố Hồ Chí Minh

2. MỞ ĐẦU
Lancet 2010; 375: 1339–46
Theo ước tính của Ngân hàng thế giới, có
khoảng 19 triệu bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết mỗi năm

3. Gánh nặng nhiễm khuẩn huyết
Lancet Respir Med 2014; 2: 380–86
Sepsis
30%
Non-
sepsis
70%
16.2%
22.4%
25.8%
35.3%
0%
10%
20%
30%
40%
ICU mortality Hospital mortality
Non-sepsis
Sepsis
Khảo sát 10,069 bệnh nhân từ 730 khoa ICU ở 84 nước, bao
gồm các nước thu nhập cao, trung bình và thấp
Bệnh lý nhiễm khuẩn vẫn là gánh nặng
bệnh tật và tử vong tại các khoa HSCC
trên toàn thế giới

4. CẬP NHẬT VỀ
ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT

5. ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

6. ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT

7. Câu hỏi
• Tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống (SIRS) liệu có chính xác và đáng tin
cậy trong tầm soát và chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết ?

8. SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NEJM. 2015;372(17):1629-1638
Phân tích số liệu trên 109,663 bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết trong vòng 24 giờ nhập ICU

9. SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NEJM. 2015;372(17):1629-1638
• 12% bệnh nhân sepsis có SIRS (-)
Sử dụng tiêu chuẩn SIRS để tầm soát sepsis
có thể BỎ SÓT khoảng 1/8 số bệnh nhân
• Điểm cắt ≥ 2 tiêu chuẩn SIRS không xác định sự
khác biệt đáng kể trong diễn tiến bệnh và tỉ lệ tử
vong ở bệnh nhân sepsis

10. SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NEJM. 2015;372(17):1629-1638
Kết luận:
• …những phát hiện của chúng tôi đặt ra
thách thức đối với ĐỘ NHẠY, TÍNH GIÁ
TRỊ, VÀ TÍNH TƯƠNG ĐỒNG CỦA TIÊU
CHUẨN VỚI ≥ 2 TIÊU CHÍ SIRS trong
chẩn đoán hoặc xác định nhiễm khuẩn
huyết nặng ở các bệnh nhân trong ICU.

11. SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT
269,951 bệnh nhân nằm viện, điều trị tại các khoa
phòng ngoài ICU

12. SIRS và NHIỄM KHUẨN HUYẾT
• 47% bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn SIRS ít nhất một lần
trong thời gian điều trị tại khoa
• 14,5% bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn SIRS ngay thời điểm
nhập khoa.
Kết luận:
… tầm soát bệnh nhân nằm viện SỬ DỤNG
TIÊU CHUẨN SIRS để xác định bệnh nhân
sepsis là KHÔNG KHẢ THI…

13. Vấn đề của SIRS là gì?
• SIRS là dấu hiệu điển hình của nhiễm
khuẩn
Tuy nhiên:
• Nhiễm khuẩn có thể có mà không có SIRS
• Quá nhiều bệnh nhân có SIRS (quá nhạy)

14. Sepsis definitions: time for change!

15. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
SEPSIS = “rối loạn chức năng cơ quan đe
dọa tính mạng do đáp ứng không được
điều phối của cơ thể đối với tình trạng
nhiễm khuẩn”
JAMA. 2016;315(8):801-810

16. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
Lancet Respir Med. 2016 Mar;4(3):237-40

17. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
Lancet Respir Med. 2016 Mar;4(3):237-40
SEPSIS
=
“rối loạn chức năng cơ quan”
+
“nhiễm khuẩn”

18. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn
• Sepsis shock: sepsis đi kèm với bất
thường trong chuyển hóa tế bào và chức
năng tuần hoàn đủ nghiêm trọng để dẫn
đến tăng tỷ lệ tử vong
SEPSIS SHOCK
=
“SEPSIS”
+
“tụt huyết áp kéo dài cần phải dùng đến
vận mạch
+
nồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/L
(mặc dù đã bù đủ dịch)

19. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn
Lancet Respir Med. 2016 Mar;4(3):237-40

20. Câu hỏi
• Làm sao xác định rối loạn chức
năng cơ quan?

21. Tại ICU…?
The sequential organ failure assessment (SOFA) score
RL chức năng cơ quan = thay đổi cấp
tính điểm SOFA ≥ 2 điểm
JAMA. 2016;315(8):801-810

22. Tuần hoàn
 Hô hấp
 Thận
 Gan
 Thần kinh
 Huyết học
NHIỄM KHUẨN HUYẾT ?
tụt huyết áp
Mất định hướng, lú lẫn
thở nhanh, giảm Oxy máu
thiểu niệu
vàng da
giảm tiểu cầu
Rối loạn chức năng cơ quan

23. Ngoài ICU…?
DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG

24. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
1992 2016

25. qSOFA có thay thế SIRS trong định
nghĩa sepsis?
qSOFA không thay thế SIRS và không là một phần
của định nghĩa sepsis.

26. qSOFA có thay thế SIRS trong định
nghĩa sepsis?
• Thang điểm qSOFA sử dụng như một công
cụ hiệu quả trong tầm soát sepsis tại lầu trại
 Nhằm tăng sự nghi ngờ sepsis tại lầu trại và
tiến hành điều trị nhanh chóng.

27. CẬP NHẬT VỀ
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

28. Liệu pháp dạt mục tiêu sớm (EGDT)
Đặt CVC & HA đm xâm lấn
CVP
Dịch tinh thể
Dịch keo
<8 mm Hg
MAP
8-12 mm Hg
Thuốc vận mạch
<65 mm Hg
>90 mm Hg
ScvO2
≥65 and ≤90 mm Hg
Đạt đích
≥70%
Nhập viện
Có
Không
An thần &/hoặc
Giãn cơ
(Nếu đặt NKQ
Truyền HC lắng duy trì
hemoglobin ≥ 10 g/dL
<70%
Thuốc tăng co bóp
<70%
≥70%
SIRS + Nhiễm khuẩn+
(HA tối đa < 90 mmHg sau
truyền dịch OR Lactat> 4
mmol/L)
Thở oxy ± Đặt NKQ & thở máy
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

29. ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

30. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
BUNDLES

31. Liệu pháp dạt mục tiêu sớm (EGDT)
N Engl J Med 2015;372:1301-11

32. Liệu pháp dạt mục tiêu sớm (EGDT)
N Engl J Med 2015;372:1301-11

33. Liệu pháp dạt mục tiêu sớm (EGDT)
Intensive Care Med (2015) 41:1549–1560

34. Liệu pháp dạt mục tiêu sớm (EGDT)
Intensive Care Med (2015) 41:1549–1560

35. Liệu pháp dạt mục tiêu sớm (EGDT)
Intensive Care Med (2015) 41:1549–1560

36. CẬP NHẬT
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

37. • CẦN HOÀN THÀNH TRONG 3 GIỜ ĐẦU:
1. Đo lactate máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng
4. Truyền dịch 30ml/kg khi tụt huyết áp hoặc lactate ≥ 4mmol/L
• CẦN HOÀN THÀNH TRONG 6 GIỜ ĐẦU:
5. Sử dụng thuốc vận mạch (nếu tụt huyết áp không đáp ứng với
truyền dịch ban đầu), duy trì HA trung bình > 65 mmHg
6. Trong trường hợp vẫn tụt HA sau khi bù dịch ban đầu (HATB
<65mmHg) hoặc lactate ≥ 4 mmol/l cần đánh giá lại tình trạng
thể tích và tưới máu mô
7. Đo lại lactate nếu lactate ban đầu tăng.

38. ĐÁNH GIÁ LẠI
TÌNH TRẠNG THỂ TÍCH VÀ TƯỚI MÁU MÔ
• ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG:
– Khám lại lâm sàng (sau bù dịch ban đầu) bởi một bác sĩ khác
về dấu hiệu sinh tồn, tim phổi, phục hồi mao mạch, bắt mạch,
da niêm
• HOẶC 2 TRONG:
– Đo CVP
– Đo ScvO2
– Siêu âm tại giường
– Đánh giá động học đáp ứng bù dịch bằng nghiệm pháp nâng
chân (PLR) hoặc nghiệm pháp fluid challenge

39. Tiên đoán đáp ứng bù dịch
Marik P. CCM 37:2642;2009
Fluid challenge (100–200 ml trong 5–10 ph) hoặc nâng
chân thụ động (PLR) với phương tiện đánh giá sự đáp
ứng dịch và tối ứu hóa tưới máu mô.

40. CHIẾN LƯỢC BÙ DỊCH
Hoste. BJA 2014;113:740

41. CHIẾN LƯỢC BÙ DỊCH
• Rescue (cứu mạng)
– 0-3 giờ
– Bù dịch khẩn trương để ổn định HA
• Optimization (tối ưu hóa)
– 3-6 giờ
– Bù dịch nên thận trọng hơn, chỉ bù dịch khi có dấu hiệu
giảm tưới máu mô & bệnh nhân còn đáp ứng bù dịch
• Stabilization (ổn định)
– 6-24 giờ
– Cân bằng nước mất
• De-escalation(xuống thang)
– Sau 24 giờ
– Giữ cân bằng âm
Hoste. BJA 2014;113:740

42. THUỐC VẬN MẠCH
Gamper G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD003709

43. Gamper G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD003709

44. Có nên dùng vận mạch sớm?
Beck V. Crit Care. 2014; 18(3): R97

45. Có nên dùng vận mạch sớm?
Mỗi giờ chậm cho vận mạch tăng tỷ lệ tử vong 2%
Beck V. Crit Care. 2014; 18(3): R97

46. Kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện
thứ phát ở bệnh nhân sepsis
JAMA. 2016;315(14):1469-1479

47. Kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện
thứ phát ở bệnh nhân sepsis
JAMA. 2016;315(14):1469-1479

48. Kết luận
• Nhiễm khuẩn huyết vẫn còn là một gánh
nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới
• Những bằng chứng mới, những hiểu biết mới
về dịch tễ học, về sinh bệnh học… dẫn đến:
– Thay đổi định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và
sốc nhiễm khuẩn (sepsis-3)
– Thay đổi về những khuyến cáo điều trị

49. CẢM ƠN QUÝ VỊ