Cardio TC in tutti i pazienti con dolore toracico? (PRO)
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This document discusses the use of cardiac computed tomography (CT) for evaluating chest pain. It provides 3 key points: 1) Cardiac CT is a good tool for assessing coronary artery anatomy, ruling out coronary artery disease, and for "triple rule out" exams to evaluate chest pain of unknown cause. 2) It can help reduce the number of unnecessary invasive diagnostic procedures by 30-40% and provide prognostic information. 3) While the technology is still evolving, cardiac CT has high sensitivity (90%) and specificity (98%) for detecting coronary artery disease when used appropriately in patients with intermediate pre-test likelihood of disease.
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- 3. Dolore Toracico JACC 2008
- 4. Dolore Toracico sintomi acuti (4,5) Taylor A.J. et al. Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J.Am.Coll.Cardiol.2010 Oct 25
- 5. Dolore Toracico sintomi acuti Schroeder et al. European Heart Journal 2008
- 6. Dolore Toracico sospetta CAD Taylor A.J. et al. Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J.Am.Coll.Cardiol.2010 Oct 25 Cademartiri F. et al. Clinical indications for cardiac computed tomography. From the Working Group of the Cardiac Radiology Section of the Italian Society of Medical Radiology (SIRM). Radiol Med. 2012 Apr 1.
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- 12. Valore Prognostico JACC 2011
- 13. Valore Prognostico caratterizzazione di placca
- 14. Conclusioni La TC coronarica è un buono strumento per studiare l’anatomia, escludere la CAD ed il triple rule out Ridurre il numero di indagini invasive solo diagnostiche Evidenziare Pazienti con stress test negativi per induzione di ischemia ma con anomalie anatomiche Implicazioni prognostiche importanti Analisi costo benefici Esame sicuro Bell et al. Periprocedural safety of 64-detector row coronary CT: result from the prospective multicenter ACCURACY trial- Journal of Cardiovascular CT, 2010.
- 15. Conclusioni Metodica in evoluzione Sens. 90% Spec. 98%
- 16. DIBATTITO Radiol Med. 2010 Feb;115(1):36-50. Heart. 2010 Jun;96(12):933-8.
- 17. DIBATTITO Beta Bloccante Eur. Radiol. 2010 Sep;20(9):2092-9. sequential scanning protocol 128-slice Dual Source CT Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 May14. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2012 Apr 7 J Comput Assist Tomogr. 2011 Dec Obesi 120 kV/350 mAs Prospectively ECG-triggered Step-and-Shot on a Dual Source CT Eur J Radiol. 2012 May 9.
- 18. DIBATTITO De Carli et al. J Nucl Cardiol 2007 N Engl J Med. 2011 Apr between Noninvasice Coronary Angiography Whit multi-slice CT Schuijf et al. Relationship 28;364(17):1617-25. Epub 2011 Apr 4. and Miocardial Perfusion Imaging. Journal of the American College of Cardiology 2006.
- 19. Stent Coronarici
- 20. Performance Diagnostiche a confronto Hamdan, A. et al. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:50-61 Copyright ©2011 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Editor's Notes
- L’angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CTCA) costituisce una della maggiori innovazioni in campo medico diagnostico degli ultimi dieci anni Dalle prime esperienze con la tomografia computerizzata (TC) a 4 strati siamo oggi all’alba dell’era della CTCA a bassa dose da radiazioni ionizzanti [2–4]. Questo significa che sta per essere abbattuta una delle maggiori riserve che hanno limitato fino ad oggi l’applicazione estensiva di questa modalità.
- Il pitch (passo) è un parametro peculiare dell’acquisizione in modalità spirale. Il pitch è definito come il rapporto tra gli incrementi del lettino portapaziente, moltiplicati per le rotazioni del tubo, e la collimazione. scansione effettuata con tavolo in movimento ad alta velocità (pitch>3) ed acquisizione triggerata con l’ECG in modo prospettico
- Studio prospettico multicentrico (230 Pz) che valuta l’accuratezza della TC 64 slide nell’individuazione delle stenosi coronariche nella popolazione con dolore toracico e rischio intermedio di CAD. Evidenziato l’altissimo valore predittivo negativo che permette di escludere la presenza di CAD con una metodica alternativa all’angiografia invasiva.
- Studio su 1400 Pz, con dolore toracico acuto, e rischio basso-intermedio, sottoposti a TC o alle cure tradizionali. Outcome primario: sicurezza definita nel sottogruppo di Pazienti valutati con TC negativa come assenza di IMA e morte cardiaca a 30 gg. Tali eventi sono risultati essere pari a zero, con un tempo di permanenza in PS minore e di dimissione più rapido.
- Sulla base de rischio Pretest di CAD
- Accuratezza della TC coronarica migliore rispetto ad altri stress test.
- Trial di 400 Pazienti (registro americano): pazienti senza CAD nota che si sottoponevano a procedura coronarografica in elezione. I fattori demografici, i fattori di rischio, i sintomi e i risultati degli stress test venivano correlati con la presenza di CAD ostruttiva. Solo 1/3 dei pazienti mostrava CAD ostruttiva evidenziando la necessità di una migliore valutazione del rischio pre angiografia. Tali dati emergono anche dal Confirm, studio prospettico multicentrico su Pz con sospetta CAD sottoposti a CT(25000 PZ): la stratificazione del rischio basata sui criteri standard derivanti dalle linee guida sull’angiografia invasiva (età, sesso, tipicità sintomi) tende a sovrastimare la presenza di CAD ripetuti stress test e angiografie solo diagnostiche.
- 6 studi che hanno comparato la 64 strati e la dual surce alla coronarografia per la valutazione delle restenosi intrastent. Limite alla valutazione resta il diametro dello stent minore di 3 mm. Nella pratica valutazione non rutinaria ma nel paziente selezionato per diametro dello stent e posizione prossimale.
- La valutazione completa post cabg comprende anche la valutazione dell’albero nativo, ostacolata dalla presenza di calcio e di stent. Cmq l’elevato valore predittivo negativo può essere utile per escludere la presenza di stenosi significative nel run off distale e nell’albero nativo, oltre all’accuratissima valutazione dei graft.
- Il Confirm ha riportato le differenze di mortalità per tutte le cause in un FU di 2,3 aa (Pz con CAD non nota a sottoposti a TC): la presenza di CAD, sia ostrutttiva che non, risulta associata ad aumento della mortalità. L’incremento graduale della mortalità segue la gravità dell’estensione della CAD. Dato importante è l’impatto della CAD non ostruttiva, che interessava il 30% dei Pz inclusi, sulla mortalità Pz a rischio non identificati ai test funzionali, ma solo da metodiche di imaging anatomico delle coronarie. Nella popolazione con CABG un altro studio (prospettico multicentico 10600 pz) evidenzia il valore prognostico indipendente, incrementale della TC come predittore di mortalità per tutte le cause: la valutazione dei CAPS (misura della CAD sui vasi nativi e la pervietà dei by pass) ha un valore pg indipendente ed incrementale rispetto ai predittori clinici. Permette infatti di identificare sottogruppi anatomici con prognosi diversa, di riclassificare il 27% dei PZ, identificando la sottopopolazione che richiede una più stretta sorveglianza.
- Studio disegnato per definire il ruolo della TC nella previsione di eventi acuti. La TC valuta infatti sia la composizione della placca (a bassa attenuazione, fibrosa e lipidica) che il rimaneggiamento caratteristiche delle placche responsabili delle SCA quindi instabili. La caratterizzazione correla bene con l’IVUS. Le placche con entrambe le caratteristiche correlano con una maggiore % di eventi acuti nel FU, minore % nelle placche con 1 caratteristica. La mancanza di tali caratteristiche correla con una % di eventi dello 0%.
- In conclusione, le nuove tecnologie di CTCA aprono la strada ad un ulteriore cambio di paradigma nel contesto della diagnostica per immagini.
- Scanner a doppia energia con geometria del fascio radiogeno co-assiale La doppia energia applicata all’imaging del cuore consentirebbe di far diventare la CTCA un tecnica multi-parametrica. imaging in grado di ridurre l’impatto degli artefatti causati dalle calcificazioni e dagli stent. Sarà possibile effettuare studi di perfusione (pooling iodico steady state o dinamico) del miocardio con lo stesso bolo di mezzo di contrasto utilizzato per la scansione angiografica. Sarà inoltre possibile portare nell’uso clinico lo studio della vitalità miocardica con tecnica di enhancement tardivo Le prime esperienze di imaging da stress con CTCA utilizzando l’adenosina come stressor
- CONCLUSIONS: Both the high-pitch and the SAS mode for low-dose CT coronary angiography provide high accuracy for the assessment of significant coronary stenoses, while the high-pitch mode further significantly lowers the radiation dose.
- We compared image quality and effective dose at DSCT examinations using prospectively ECG-triggered axial scanning with advanced arrhythmia rejection software (PT-AAR) versus retrospectively ECG-gated helical scanning with tube-current modulation (RG-TCM) during arrhythmia In patients with variable heart rates, prospectively ECG-triggered axial DSCT with arrhythmia rejection algorithm is feasible and can decrease radiation exposure by ∼50% versus retrospectively ECG-gated helical DSCT, with preserved image quality.
- Immagini di perfusione e CT danno informazioni diverse: ischemia vs anatomia. Nella valutazione anatomica l’accuratezza della CT è sovrapponibile alla coronarografia nei pz con rischio intermedio. Nella popolazione a rischio intermedio il confronto tra TC e MPI (immagini di perfusione miocardica): 47% dei pz con CT anormale avevano normale MPI (solo metà delle lesioni anatomiche aveva significato funzionale). Uguale percentuale tra i Pz con lesioni ostruttive alla CT aveva normale MPI. (il dato anatomico non correla con il funzionale) Vista dal punto di vista opposto Pz con normale MPI nel 50% avevano stenosi alla CT i test di perfusione miocardica non escludono la presenza di stenosi. Quindi la TC non vuole sostuirsi ai test di perfusione sapendo che le informazioni fornite sono differenti. Dai dai emerge però che la TC con la sua elevata accuratezza e VPN potrebbe essere usata in prima linea per escludere la CAD. Alternativamente in presenza di stenosi test funzionali sono utili successivamente per valutare l’ischemia e le stenosi emodinamicamente significative. Inoltre nei Pz con TC positiva e non ischemia inducibile sono cmq Pz con CAD che beneficiano di una prevenzione primaria, sono identificati alla TC e possono essere statificati come rischio.
- Nei limiti dati dagli stent questa matanalisi mostra l’impatto numerico degli stent non valutabili: 89% valutabili. I non valutabili 11% hanno come limite maggiore il diametro < 3mm, e la posizione distale che sono pre-requisiti noti. Il valore diagnostico è alto poiché a confronto con la coronarografia mostra elevata SE e SP.
- Studio prospettico su Pz afferiti per eseguire angiografia invasiva in elezione. Entrambe le metodiche identificano le stenosi significative e predicono la successiva rivascolarizzazione in Pz con CAD sospetta o nota, che vanno incontro a coronarografia, ma la TC mostra un trend di accuratezza diagnostica superiore.