Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in medicina internaPlinio Fabiani
The majority of hospitalized patients have risk factors for VTE.
DVT is common in many groups of hospitalized patients.
DVT and PE acquired in hospital are often clinically silent.
DVT and symptomatic PE → fatal PE.
Costs of exams in symptomatic patients.
Risks and costs of the treatment of VTE is not prevented, eg .: bleeding.
The future increase in risk of VTE recurrence.
Thromboprophylaxis is highly effective in the prevention of DVT and proximal DVT.
The Cost/Effectiveness of prophylaxis has been repeatedly demonstrated.
Claudio S. Cinà, MD, FRCSC Professor of Surgery, Biostatistics and Epidemiology, Toronto U, McMaster U
Responsabile di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
C.C.D. G.B. Morgagni - Catania
Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in medicina internaPlinio Fabiani
The majority of hospitalized patients have risk factors for VTE.
DVT is common in many groups of hospitalized patients.
DVT and PE acquired in hospital are often clinically silent.
DVT and symptomatic PE → fatal PE.
Costs of exams in symptomatic patients.
Risks and costs of the treatment of VTE is not prevented, eg .: bleeding.
The future increase in risk of VTE recurrence.
Thromboprophylaxis is highly effective in the prevention of DVT and proximal DVT.
The Cost/Effectiveness of prophylaxis has been repeatedly demonstrated.
Claudio S. Cinà, MD, FRCSC Professor of Surgery, Biostatistics and Epidemiology, Toronto U, McMaster U
Responsabile di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
C.C.D. G.B. Morgagni - Catania
Set di slides divulgative per la manifestazione della Regione Campania organizzata dal Monaldi- Azienda dei Colli- in supporto alla donazione di Organi in occasione della settimana della donazione 2018. #partenopedona
2. PCI
Vantaggi Svantaggi
• Meno invasiva • Ripetute rivascolarizzazioni
• Riduce complicanze acute (restenosi)
• Minor incidenza eventi cerebrovascolari • Rivascolarizzazione incompleta
• Ripetibile • Radiazioni
• Veloce recupero (qualità di vita)
• Maggior mortalità a lungo termine
• Più economica
3. nello specifico MVD
• Peculiarità pz/lesioni
diabete biforcazioni coinvolgimento IVA prox
FE depressa
• Rivascolarizzazione completa/incompleta
aspetti tecnici (occlusioni croniche, malattia diffusa)
• Risultati a lungo termine
restenosi rischio stent trombosi DES DAPT prolungata
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12. Outcomes mortalità non significativamente differenti tra DES e CABG nei pz
3VD con o senza IVA prox, soltanto trend a favore CABG
Tre sottogruppi ad alto rischio (DM, FE < 40%, over 80) non differenze
significative in termini di mortalità “modificata”, sebbene FE < 40% e over 80
con CABG minori tassi di morte o IMA
27. • Time consuming con variabilità intra- ed inter- osservatore
• Non considera variabili cliniche o procedurali che influenzano
outcome PCI
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38. Conclusioni
• MVD > lesioni coronariche ad alto rischio (sottotipo meno stabile
di “stable CAD”)
• PCI e CABG hanno tassi molto simili di hard clinical endpoint
• MVD possono essere trattati con sicurezza con PCI (migliore QoL a
breve termine)
SELEZIONE
• CLINICO: obiettivi terapia (prognosi vs sintomi), compliance DAPT,
rischio chirurgico, insulino dipendenza, COSA VUOLE IL PZ
• ANGIOGRAFICO-TECNICO: valutazione funzionale completa (score e
tecnologie) può migliorare abilità prognostiche e risultati PCI
39. Conclusioni
• Collaborazione cardiologo <> chirurgo
• Esperienza dell’operatore e del centro
• Ogni strategia può avere buoni outcome in pz
appropriatamente selezionati
pro angioplastica… IN DIVENIRE
nuovi trial clinici randomizzati
40. STEMI
• 40-65 % dei pz con STEMI hanno MVD
• MVD all’esordio è associata con peggiori outcome
clinici comparata a SVD
lesione non colpevole … trattare
… non trattare …
e se trattare quando
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48. • Trattamento multivaso è migliore della sola
terapia medica.
• Non evidenze a favore della superiorità della
PCI precoce o PCI differita (no diretto
confronto) > necessità di studi prospettici
(emodinamica stabile ed instabile)
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50. COMPARE ACUTE TRIAL
• Rivas FFR guidata lesioni non culprit (durante pPCi o nello
stesso ricovero) vs raccomandazioni linee guida
51. Approccio ibrido: perche ?
• Migliori risultati da CABG: LIMA per LAD (pervietà del 90% a
10 anni)
• Principali limitazioni del CABG: precoce e tardivo fallimento
graft venosi (TVF 50% a 10 anni)
• DES probabilmente meglio (TLR 10% a 5 anni) dei graft venosi
ma non LIMA (50% eventi occorre al di fuori dell’area dello
stent; TVF a 15 anni solo 5%)
• SYNTAX: “CABG outcome migliori rispetto ai DES nei pz con
malattia più diffusa (score > 32)”
52. Nel 2012 gli interventi ibridi, prendendo il meglio da CABG (LIMA to LAD) e il
meglio dalla PCI (DES) dovrebbero essere un’opzione ragionale
56. • Due obiettivi della terapia nel Pz con CAD stabile: migliorare i sintomi e qualità di vita
(“endpoint soft” -angina/scale QoL-) migliorare la prognosi (hard endpoint - morte, IM-)
• Generalmente accettato che la rivascolarizzazione fa sentire il paziente sintomatico meglio ..
ma è anche un fatto che la presenza di CAD severa è prognosticamente importante
• Ricorda: carico di lavoro/tolleranza all’esercizio carico di malattia/ischemia
pz con precedente IM/ridotta funzione ventricolare potrebbe avere anche più da
guadagnare/perdere
• La rivascolarizzazione di territori a più alto rischio di ischemia potrebbe essere importante
perché: minor progressione a ridotta funzione ventricolare/cardiomiopatia ischemia
miglior tolleranza di eventi in altri distretti coronarici rheology alterata nelle lesioni target
?minor incidenza di occlusion?
57. Rivascolarizzazione nel Paziente multivasale
• E’ possibile? (carico di malattia coronarica, rivascolarizzazione completa?, stenting
biforcazione ?, compliance del Paziente alla terapia)
• E’ equivalente o superiore alle alternative?
Mentre queste risposte potrebbero essere basate sull’evidenza, la valutazione delle alternative è
complessa in ogni singolo paziente e non può usufruire da semplici tabelle
58. CABG
Vantaggi Svantaggi
• Rivascolarizzazione completa • Chirurgia maggiore/anestesia
• Miglior mortalità a lungo termine generaleI/infezioni
(diabetici) • Graft venosi
• Minor numero di ripetute • Progressione della malattia nativa
rivascolarizzazioni • Eventi cerebrovascolari/respiratori/renali
• Miglioramento duraturo dei sintomi • Invasiva (dolore, risvosti psicologici)
• Lunga degenza/riabilitazione
• Trattamento medico post-operatorio
• Costi elevati
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67. SYNTAX TRIAL
• Risultati di outcome indeboliti poiché basati
su analisi di sottogruppi
• Non inclusi alcune tipologie di lesioni
(restenosi intrastent, stenosi dei graft,
anomalie coronariche, ponti muscolari,
aneurismi)
• Non considerata la volontà del paziente