Cardiopatia ischemica Sintomatica ad esordio negli ultimi 12 mesi in paziente con storia di fibrillazione atriale cronica e conservata FE: basta la terapia medica quando esame coronarografico mi consegna informazione di coronaropatia ostruttiva monovasale
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Cardiopatia ischemica Sintomatica ad esordio negli ultimi 12 mesi in paziente con storia di fibrillazione atriale cronica e conservata FE: basta la terapia medica quando esame coronarografico mi consegna informazione di coronaropatia ostruttiva monovasale
- 1. diopatia ischemica sintomatica esordio negli ultimi 12 mesi Paziente con storia di fibrillazione atriale cronica onservata FE: ta la terapia medica ndo esame coronarografico mi consegna informazione onaropatia ostruttiva monovasale che non riguarda T … pro terapia medica
- 2. ovvero ??? 1. Angina e/o equivalente di non recente insorgenza in assenza di disfunzione ventricolare sinistra 2. Coronaropatia critica monovasale non prossimale determinante ischemia 3. Indicazione a TAO (fibrillazione atriale)
- 5. Risk of thrombo-embolism CHADS2
- 6. Risk of thrombo-embolism CHA2DS2-VASc
- 7. Approach to thromboprophylaxis in AF
- 8. Only antithrombotic therapy has been show to reduce AF-related deaths HyleK EM, et al. N Engl J Med 2003
- 10. PCI Stent “Triple therapy”
- 11. La dimensione del Problema 5-7% of Pt undergoing percutaneous coronary interventions (PCI) have FA ofother conditions for chronic VKA HyleK EM, et al. N Engl J Med 2003 “triple therapy” increase the risk of major bleeding Sorensen R et al. Lancet 2009 Major bleeding is a serious complication associated with increased morbidity and mortality Manoukian SV et al. J AM Coll Cardiol 2007 Pt on “ triple therapy” major bleeding in 4.7% and approximately 50% of these Pt died within six months Rogacka R et al JACC Cardiovasc Interv 2008
- 12. Fatal bleeding (intracranial) Hypotension requiring pressors Major bleeding Hypotension requiring surgery Bleeding requiring transfusion
- 14. RCTs underestimate the “real world” incidence of clinically important bleeding Characteristic Reason Study population High selected patients at low risk of bleeding Interventions Standarzied management protocol ar rigorously applied in RCTs but are not equally applied in everyday clinical practice Bleeding outcome Clinically important bleeding may not be captured by the definitions used for major and minor bleeding
- 15. Who experience bleeding are more likely to die not Yusuf S et al. N Engl J Med 2006 only in-hospital but also late after discharge Predictors of bleeding have much overlap with predictors of ischemic events. Bleeding acting as a marker for increased ischemic risk
- 19. Come comportarsi nel caso del nostro paziente ?
- 21. Fondamenti terapia CAD cronica • Decorso naturale con prognosi più favorevole specie se monovasale e stenosi meno severa (<>ischemia). • Mirare non soltanto al sollievo dei sintomi ma anche alla “stabilizzazione” delle placche vulnerabili per ridurre il rischio di eventi coronarici. • Vari studi chiaramente dimostrano che PCI iniziale non riduce morte o altri eventi CC rispetto OMT
- 23. COURAGE, 2007 • RCT 2287 ca FU medio 4,6 anni Ischemia miocardica o sintomi associati a stenosi coronarica • Confronto: PCI+OMT vs OMT • Endpoint: morte+IMA morte+IMA+stroke+rivascolariz • OMT= farmaci e modificazioni stile di vita
- 24. • Aggiunta PCI a OMT non riduce i tassi a lungo termine di morte, IMA non fatale e ricoveri per SCA • PCI: miglioramento angina e qualità di vita più rapidi (da subito) ma non duraturi (fino al II anno) • OMT può ridurre significativamente (>5%) carico ischemico alla scintigrafia > migliorare prognosi • STRATEGIA INIZIALE FONDATA SU TERAPIA FARMACOLOGICA CON L’OPZIONE PER LA RIVASCOLARIZZAZIONE IN CASO DI FALLIMENTO, NON E’ ASSOCIATA AD AUMENTO MORTALITA’ O INFARTO MIOCARDICO
- 27. PCI non porta beneficio perché …
- 28. … non è il trattamento adeguato • Aterosclerosi malattia infiammatoria diffusa > le lesioni ostruttive [AS o ischemia] sono le meno prone alla rottura • PCI non stabilizza le placche né migliora flusso coronarico > miglioramento mortalità precoce legato alla terapia medica associata • CAD non può essere curata,ma, nell’era delle statine ad alto dosaggio e del controllo degli altri fattori di rischio, la storia naturale della malattia può essere cambiata.
- 29. Ranolazine
- 31. • Meno della metà pz sottoposti a PCI assumono OMT prima della procedura (dopo COURAGE piccolo cambiamento) • OMT può ridurre mortalità in determinati pz e ridurre il numero di rivascolarizzazioni • Uso “aggressivo” OMT per migliorare sopravvivenza e ridurre i costi
- 32. Conclusioni • Delineare il rischio ischemico ed eventualmente oggettivarlo • Comunque sia ottimizzare terapia medica • Individualizzare rischio trombotico/emorragico • Riconsiderare il trattamento scelto EVITARE DI CORRERE RISCHI INUTILI IN SITUAZIONI FAVOREVOLI !!!
Editor's Notes
- Modello reale per cercare di capire quali siano i problemi in questo paziente: trattare CAD MED vs REV gestire rischio trombotico/ischemico
- In molti casi scelta management non ha a disposizione angiografia, che utile anche per migliorare la prognosi
- ATTENZIONE: SOPRAV CORRELA CON CARICO ATS > SOPRAV dipende SIA SEVERITà SIA LOCALIZZAZIONE STENOSI Secondo alcuni: ischemia peggiora prognosi quindi estensione ischemia potrebbe correlare con la mortalità e REV migliorare sopravvivenza > forse breve FU degli studi (COURAGE) in relazione al lungo tempo di incubazione e alla lenta progressione ATS, numero ridotto di pz, non necessariamente complesse tecniche PCI possibili cause per cui gli studi non dimostrato questo The efficacy of revascularisation in patients with severe symptoms or in those with angina after infarction is widely accepted, and the focus of contention remains on patients with mild or no symptoms but with objective evidence of significant ischaemia.
- Se area ischemica > 10% terapia medica prognosi peggiore che REV >> non però dimostrato in uno studio prospettico randomizzato (derivata dalle SCA e da sottostudi COURAGE e BARI 2D) BADA BENE COME IL NOSTRO CASO RIENTRI TRA LE STRETEGIE DI MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI
- Precedenti studi di confronto: RITA-2, TIME, MASS II. E’ il primo RCT di grandi dimensioni poi BARI 2D Limiti COURAGE: tanti uomini, poca variabilità etnica, poche donne, pochi DES (letteratura non dimostra riducano IMA e morti; riducono TVR), no ranolazina, tanta terapia; prevenzione strumento difficile SE OBIETTANO TANTI CROSS OVER: RISPONDERE COME METAN GRECO “NECESSITà DI RIV SIGNIFICA SINTOMI PER CUI SE TERAPIA DI FONDO è UGUALE NUOVE STENSOI AVRANNO STESSO TASSO DI INCIDENZA QUINDI DATO CHE NUMERO CIRCA UGUALE DI RIV VUOL DIRE CHE RESTENOSI STENT UGUALI A TASSO CROSS OVER”
- Buona strategia iniziale OMT, eventuale successiva REV (circa un terzo). Ranolazina altra arma controllo angina Limiti COURAGE: tanti uomini, poca variabilità etnica, poche donne, pochi DES (letteratura non dimostra riducano IMA e morti; riducono TVR), no ranolazina, tanta terapia; prevenzione strumento difficile Paziente con riduzione ischemia erano per lo più anche angina free (substudi COURAGE su circulation) By contrast, if signifi cant ischaemia can be excluded by an adequate stress test, even in presence of chest discomfort or known previous coronary artery disease, the prognosis is good and an invasive approach is not indicated
- Nelle SCA PCI dimostrato migliorare la prognosi (riduce miocardio necrotico)
- Idee rubate a metanalisi Feb 2012 di un greco DES: riduzione restenosi e quindi rivascolarizzazioni non programmate sarebbero grandemente controbilanciate da riduzione numero totale di procedure nel gruppo di terapia medica massimale
- JAMA, May 11, 2011 Dati raccolti da registro USA; circa 470 000 pz
- Dopo COURAGE in USA riduzione PCI specie in CAD stabile