Cấp cứu ung thư trong nhi khoa

1. Management of oncologic
emergencies
BS.NHỮ THU HÀ
1
11/3/2023

2. 2
11/3/2023

3. Oncologic emergencies and urgencies: A comprehensive review
CA A Cancer J Clinicians, Volume: 72, Issue: 6, Pages: 570-593, First published: 02 June 2022, DOI: (10.3322/caac.21727)

4. CẤP CỨU UNG BƯỚU PHÂN LOẠI
11/3/2023 4

5. 11/3/2023 5
https://www.aafp.org/afp/2018/0601/p741.html.

6. CẤP CỨU UNG BƯỚU
oncologic
emergencies
metabolic
cardiothoracic
acute
abdominal
processes
renal
dysfunction
and
hypertension
Neurologic
Endocrine
treatment-
related
6
11/3/2023
Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology

7. Cấp cứu chuyển hóa
Tăng bạch cầu (Hyperleukocytosis)
Hội chứng ly giải u (TLS)
RL điện giải
7
11/3/2023

8. Hyperleukocytosis & leukostasis
• Hyperleukocytosis : WBC >50 x 109/L (50,000/microL) or 100 x 109/L
(100,000/microL).
• Leukostasis : Hyperleukocytosis + có triệu chứng → cấp cứu nội khoa
thường thấy ở bệnh nhân AML hoặc CML tăng nhiều tế bào blast và
có triệu chứng giảm tưới máu mô.
11/3/2023 8

9. Hyperleukocytosis & leukostasis
• Tăng bạch cầu (Hyperleukocytosis): WBC > 100,000/mm3
• Leukemia blasts  trong vi tuần hoàn → cô đặc → quá trình oxy hóa
mô→ ischemia mô.
• Tăng phản ứng giữa nội mô mạch máu bất thường và blasts → huyết
khối và xuất huyết thứ phát
• Tốc độ chuyển hóa cao của blasts và sx cytokines góp phần giảm oxy
mô
• Huyết khối trong tuần hoàn → tổn thương mạch máu và thiếu máu nhu
mô : xuất huyết phổi hoặc mạch máu não và phù.
9
11/3/2023

10. Leukostasis in adult acute hyperleukocytic leukemia: a clinician's digest
Hematological Oncology, Volume: 34, Issue: 2, Pages: 69-78, First published: 27 March 2016, DOI: (10.1002/hon.2292)

11. Figure 2: Pathogenesis of leukostasis syndrome (S.
Howard, MD, St. Jude Children's Research Hospital)
Pathogenesis
11
11/3/2023

12. Figure 1: Peripheral blood wih hyperleukocytosis (T-ALL)
Figure 4: Peripheral blood sample with excessive number of
leukemic blasts (T-ALL) compare with normal blood
Figure 3. Clinical presentation of ALL 12
11/3/2023

13. Lâm sàng
Bất kì BN có WBC > 50,000/mm3 cần đk đánh giá cẩn thận dấu hiệu của tăng bạch cầu ( leukostasis).
13
11/3/2023

14. 14
11/3/2023

15. CLS & hình ảnh học là chìa khóa quan trọng để confirm
Leukemia & hyperleukocytosis
• CTM & phết máu ngoại vi : tăng bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, leukemia
blasts ? ( phết máu)
• Coagulation profile: theo dõi DIC (disseminated intravascular coagulation)
• Sinh hóa : theo dõi RL trong TLS ( tăng kali máu, tăng phosphate, acid uric,
LDH ), suy thận cấp và cân bằng toan –kiềm .
• Theo dõi cân bằng dịch ( dịch nhập & nước tiểu ) , dấu hiệu sống .
• Sinh thiết tủy :  leukemia
• X-quang ngực : nhu mô phổi , hạch lymph trung thất. Thâm nhiễm mô kẽ lan
tỏa (leukocytosis) và u trung thất
• CT scan não :loại trừ xuất huyết não , thâm nhiễm lympho CNS (leukemic
plaques or meningeal infiltrates).
15
11/3/2023

16. 16
11/3/2023

17. 17
11/3/2023

18. 18
11/3/2023

19. 19
11/3/2023

20. 20
11/3/2023

21. 21
11/3/2023

22. ĐIỀU TRỊ
• Leukostasis (symptomatic hyperleukocytosis) constitutes a medical
emergency, and efforts should be made to rapidly stabilize the patient
and lower the WBC count. In most cases, rapid cytoreduction can be
achieved with induction chemotherapy, which should be
administered in conjunction with prophylaxis for tumor lysis
syndrome. Because clinical deterioration can sometimes occur rapidly,
most clinicians also advocate prompt initiation of cytoreductive
therapy in patients with asymptomatic hyperleukocytosis. Adequate
fluid resuscitation to prevent dehydration and ensure good urine
output is important
11/3/2023 22

23. ĐIỀU TRỊ TĂNG BẠCH CẦU
1. Truyền dịch qua đường TM ( ít nhất 2 lần với tốc độ duy trì ) :
3000ml/m2 iv fluids /day, duy trì nước tiểu tối thiểu # 5ml/kg/hour
2. Truyền tiểu cầu & hồng cầu
a. Truyền TC khi SL TC <20,000/mL (?)
b. Vì hồng cầu tăng độ nhớt , tránh truyền HC trừ khi huyết động không ổn định, nếu
truyền nên truyền lượng nhỏ 5 cm3 /kg /lần (hematocrit không quá 8–9 gr/dl)
3. Điều chỉnh đông máu với Vit K hoặc huyết tương tươi đông lạnh.
4. Khởi động điều trị antileukemic càng sớm càng tốt.
5. Gạn bạch cầu (Leukapheresis) và exchange transfusion: cân nhắc ở tất cả BN có
triệu chứng và BN không triệu chứng nếu SL bạch cầu ban đầu > 200,000/mm3 in
AML or 300,000/mm3 in ALL or chronic myeloid leukemia (CML). Điều trị đặc hiệu
không nên trì hoãn để thực hiện thủ thuật này , CCĐ acute promyelocytic leukemia
(APML)
6. Điều trị hỗ trợ : mechanical ventilation case SHH & hypoxia nặng.
23
11/3/2023

24. • BN nhận truyền tiểu cầu dự phòng để duy trì 1 lượng > 20-30,000/microL cho
đến khi WBC giảm và bệnh nhân ổn định.
• Nguy cơ xuất huyết não cao nhất sau khi sl WBC giảm đáng kể , gợi ý 1 tổn
thương tái tưới máu có thể xảy ra khi tuần hoàn đk hồi phục các mao mạch
thiếu oxy hoặc thiếu máu cục bộ trước đó . Do đó truyền tiểu cầu tích cực và
hiệu chỉnh đông máu nên tiếp tục vài ngày trong giai đoạn lui bệnh .
• Truyền dịch là nền tảng dự phòng TLS và đk khuyến cáo trước khi điều trị tất cả
bệnh nhân có nguy cơ TLS trung bình, cao.
• Mục tiêu IV hydration để cải thiện tưới máu thận và lọc cầu thận và gây tiểu
nhiều để hạn chế khả năng kết tủa acid uric và calcium phosphate trong ống
thận.
• Truyền dịch có thể dẫn đến khả năng quá tải dịch nguy hiểm ở những bệnh
nhân tổn thương thận cấp hoặc suy chức năng tim . Cần theo dõi cẩn thận dấu
hiệu sông và lượng nước tiểu, truyền máu chậm với thể tích nhỏ và lợi tiểu để
duy trì lượng nước tiểu
11/3/2023 24

25. • A 2008 International Expert Panel on TLS :
khuyến cáo trẻ có nguy cơ TLS nhận 2-3
L/m2/ngày IV (or 200 mL/kg per day in
children weighing ≤10 kg)
• Nước tiểu duy trì : 80 - 100 mL/m2 / hour (2
mL/kg / hour cho trẻ em và người lớn , 4 - 6
mL/kg /hour nếu ≤10 kg).
• Lợi tiểu có thể dùng nếu cần thiết.
Furosemide giúp lợi tiểu và giảm kali .
• Dịch lựa chọn : 5 percent dextrose one-
quarter normal (isotonic) saline, Ở những
bệnh nhân bị hạ natri máu hoặc giảm thể
tích, nước muối đẳng trương nên là dịch
ban đầu.
11/3/2023 25
NẾU TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ KHÔNG CÓ DỊCH DEXTRONATRI ?

26. 11/3/2023 26

27. CYTOREDUCTION
• 20-40% bệnh nhân hyperleukocytosis có triệu chứng tử vong trong tuần đầu khi
biểu hiện bệnh .
• Tỉ lệ tử vong không liên quan tới mức độ số lượng WBC nhưng bệnh nhân có
triệu chứng ( suy hô hấp, dấu hiệu tổn thương thần kinh) tiên lượng xấu hơn BN
hyperleukocytosis đơn độc .
• Cytoreduction : hóa trị ( hydroxyurea hoặc remission induction chemotherapy )
hoặc gạn tách bạch cầu (leukapheresis).
• Cả hai phương pháp đều giảm số lượng WBC ,hóa trị cũng phá hủy tế bào
leukemia trong tủy xương và là  duy nhất cải thiện tỉ lệ sống .
• Lựa chọn phương pháp nào để giảm tế bào ?
11/3/2023 27

28. CYTOREDUCTION
Induction
chemotherapy
Hydroxyurea
Leukapheresis
11/3/2023 28

29. • BN tăng bạch cầu có triệu chứng hoặc không triệu chứng điều trị ban
đầu với hóa trị dẫn đầu (induction chemotherapy) hơn hydroxyurea hoặc
gạn bạch cầu (leukapheresis) kết hợp với dự phòng hội chứng ly giải u (bù
nước tích cực và allopurinol)
• Bệnh nhân không thể hóa trị dẫn đầu ngay lập tức. Như BN không thể lấy
ven, suy thận hoặc RL chuyển hóa nặng , người chậm bắt đầu điều trị dự
phòng hội chứng ly giải khối u (TLS).
• BN không có triệu chứng của leukostasis phải trì hoãn hóa trị dẫn đầu ,
hydroxyures hơn gạn bạch cầu. Giảm tế bào bằng hydroxyures có thể làm
nặng tình trạng tăng uric mà và đôi khi thúc đầy TLS do đó những BN này
cũng cần truyền dịch TM và dự phòng TLS (TLS prophylaxis)
• BN có triệu chứng leukostasis hóa trị dẫn đầu trì hoãn , giảm bạch cầu bằng
gạn bạch cầu kết hợp với hydroxyures để giảm hoặc ổn định số lượng WBC
11/3/2023 29

30. CYTOREDUCTION
Phương pháp Khuyến cáo
Hóa trị dẫn đầu -Cần thiết để điều trị bệnh nhân leukemia thành công. Giúp giảm số lượng WBC
và nhắm tới tế bào leukemia trong tủy xương
-BN hyperleukocytosis có nguy cơ cao hơn phát triển TLS với hóa trị dẫn đầu.
Hội chứng này đk dự phòng tốt nhất bằng bù dịch IV để đảm bảo lượng nước
tiểu , allopurinol hoặc rasburicase giảm nồng độ acid uric và hiệu chỉnh RL điện
giải hoặc những nguyên nhân suy thận có hồi phục
Hydroxyurea -Hydroxyurea cho BN hyperleukocytosis không triệu chứng không thể nhận hóa
trị dẫn đầu ngay lập tức.
-Hydroxyure tổng liều 50-100 mg/kg/ngày uống, giảm WBC 50-80% trong 24-48 h
-Liều hydroxyurea thông thường là 2 đến 4 gam uống mỗi 12 giờ, tiếp tục cho
đến khi số lượng bạch cầu dưới 50 x 109/L (50.000/microL).
-Tác dụng phụ của hydroxyure thường ít và chủ yếu ở những bện nhân tiếp xúc
vs hydroxyurea 1 tg dài. Những biến chứng hiếm nhưu sốt và bất thường chức
năng gan
Gạn bạch cầu (Leukapheresis) Vai trò gạn bạch cầu như một pp hỗ trợ để điều trị cho tất cả bn
hyperleukocytosis còn tranh cãi
11/3/2023 30

31. HỘI CHỨNG LY GIẢI U (TLS)
• TLS : phóng thích nhanh chất chuyển hóa
nội bào từ tế bào ung thư sắp chết >>> khả
năng đào thải của thận.
• Những biến chứng chuyển hóa : tăng uric
máu, tăng kali máu, tăng phosphate và giảm
canxi máu
• Nếu không đk , TLS → suy thận, RL nhịp
tim, co giật, DIC và tử vong.
• Đánh giá YTNC, theo dõi cẩn thận, can
thiệp dự phòng phù hợp trong quản lý TLS.
31
11/3/2023

32. ĐỊNH NGHĨA
11/3/2023 32

33. Copyrights apply

34. 34
11/3/2023

35. 35
11/3/2023

36. Copyrights apply

37. 37
11/3/2023

38. 38
11/3/2023

39. Suy chức năng thận /TLS
Nhiều cơ chế gây tổn thương thận trong TLS :
❖ Kết tủa acid uric trong các ống thận ,
❖Kết tủa xanthine khi pH nước tiểu >7.5 và sau khởi đầu
allopurinol.
❖Kết tủa calcium phosphate trong vi mạch máu thận và ống
thận khi calcium và phosphate máu > 60
❖Bài tiết cytokine dẫn đến viêm và hạ huyết áp
39
11/3/2023

40. Suy chức năng thận /TLS
Lọc máu ( hemodialysis) hoặc siêu lọc (hemofiltration) : suy thận , chỉ định cho lọc
máu :
❖Tăng phosphate máu > 6 mg/dL và tăng calci máu : thúc đẩy lắng đọng trong kẽ
thận và hệ thống ống thận, làm tổn thương thận trầm trọng hơn
❖GFR < 50%
❖Tăng Kali dai dẳng với QRS giãn rộng và /hoặc > 6 mEq/L
❖ Toan CH nặng
❖Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị lợi tiểu
❖Vô niệu (anuria) và triệu chứng ure huyết rõ ( bệnh não )
❖Giảm calci máu có triệu chứng nặng
❖Tăng huyết áp ( 150/90 mmHg) và lượng nước tiểu không đủ sau 10 h điều trị
❖Suy tim sung huyết
40
11/3/2023

41. Cardiothoracic
emergencies
Superior vena cava syndrome and
superior mediastinal syndrome
41
11/3/2023

42. Sinh bệnh học
Khối u
(trung thất trước)
Tắc nghẽn SVC
 P TM
(phần trên cơ thể )
Phù đầu, cổ, chi trên +
tím
Ứ trệ máu Căng giãn TM dưới da
• Phù →Chèn ép thanh quản & hầu → ho, khan tiếng, khó thở, thở
rít, khó nuốt
• Phù não : đau đầu, lẫn lộn và hôn mê
• Hồi lưu TM  → RL huyết động
DOI: 10.1056/NEJMcp067190
42
11/3/2023

43. Nguyên nhân
Intrinsic causes Extrinsic cause
vascular thrombosis following the
introduction of a catheter,
intravascular tumor thrombosis
(Wilms, lymphoma)
Malignant anterior mediastinal
tumors
a. Hodgkin lymphoma
b. non-Hodgkin lymphoma
c. T-cell ALL (rarely B-cell ALL)
d. teratoma or other germ cell
tumor
e. thyroid cancer
f. thymoma
Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology 43
11/3/2023

44. Điều trị : ung thư & huyết khối
Cần phải hết sức cẩn thận trong việc xử lý bệnh nhân. Những điều sau
đây có thể gây ngừng thở :
a. Tư thế nằm ngửa (supine) or nằm nghiêng ( khi chụp CT hoặc phẫu
thuật )
b. Thuốc gây giãn cơ gian sườn (anxiolytics, sendatives)
c. An thần (moderate sedation, general anesthesia).
d. Lo lắng / stress
44
11/3/2023

45. ĐIỀU TRỊ
IV methylprednisolone
1 mg/kg / liều mỗi 6h
HÓA TRỊ
vincristine,
cyclophosphamide +/-
anthracycline
XẠ TRỊ CẤP CỨU
11/3/2023 45

46. Abdominal emergencies
• Đau bụng triệu chứng thường gặp ở BN ung thư, do khối u ác tính trong bụng
hoặc tác dụng phụ của điều trị.
• Bệnh sử : khởi phát, thời điểm, vị trí, hướng lan của đau
• Quan sát và kiểm tra tỉ mỉ : miệng và xung quanh trực tràng
• Những triêu chứng điển hình của đau bụng cấp có thể không thấy ở những bệnh
nhân giảm bạch cầu hạt hoặc BN dùng steroids
• Theo dõi dấu hiệu sống
• CTM nhiều lần đánh giá xuất huyết, giảm bạch cầu, nhiễm trùng
• Cấy máu, phân , nước tiểu
• XN CLS : men gan, bilirubin,amylase, lipase, ĐGĐ và
• X-quang bụng, siêu âm, CT, MRI
11/3/2023 46

47. 11/3/2023 47

48. 11/3/2023 48

49. Typhlitis
11/3/2023 49
NHỒI MÁU TOÀN BỘ THÀNH RUÔT +VIÊM PHÚC MẠC + SHOCK NT
VK GRAM (-) Pseudomonas species,
Escherichia coli, Clostridium,
GRAM (+) Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus species.
NẤM Candida & Aspergillus
TÁC NHÂN

50. CHẨN ĐOÁN
• BN giảm bạch cầu hạt kèm :
1. Đau bụng ¼ dưới bên phải
2. Thăm khám : âm ruột (-); bụng trướng, đau khi ấn sâu hoặc sờ thấy
1 khối. Cần thăm khám nhiều lần
3. Hình ảnh học :
+ X-quang bụng : thấm khí đường ruột; khí tự do trong phúc mạc , dày
thành ruột
+ SÂ bụng : dày thành ruột vùng manh tràng (cecum)
+CT bụng : dày thành ruột lan tỏa
11/3/2023 50

51. ĐIỀU TRỊ
Nội khoa Ngoại khoa
➢ Cho bệnh nhân nhịn
➢ NG để hút
➢ Kháng sinh phổ rộng ( phủ gram (-), kị khí
, nấm )
➢ Dịch truyền TM , điện giải
➢ Truyền máu và tiểu cầu khi có chỉ định
➢ Vasopressors khi hạ huyết áp
➢ Xuất huyết tiêu hóa dai dẳng mặc dù
giảm bạch cầu & tiểu cầu đã đk giải
quyết
➢ Bằng chứng của khí tự do trong bụng :
thủng ruột (x-quang)
➢ Hoại tử ruột gây sepsis/ hạ HA
➢ Phẫu thuật bao gồm : loại bỏ phần ruột
hoại tử và làm hậu môn nhân tạo
➢ Tỷ lệ tử vong liên quan đến thủng ruột,
hoại tử ruột và nhiễm trùng huyết
11/3/2023 51

52. Perirectal abscess/fistula
11/3/2023 52
Viêm & nhiễm trùng / trực tràng & xung quanh trực tràng
/ BN hóa trị or xạ trị / Giảm bạch cầu hạt kéo dài

53. Renal emergencies
•Tắc nghẽn đường tiểu
•Huyết khối tĩnh mạch thận
•Viêm bàng quang xuất huyết
•Suy thận cấp
•Tăng huyết áp
11/3/2023 53
tumor itself
cancer therapy

54. 11/3/2023 54
Prerenal
sepsis, shock,
dehydration,
emesis, diarrhea,
decreased fluid
intake
Renal insufficiency
bulky
abdominopelvic
tumors with
obstruction,
hemorrhagic
cystitis;
Postrenal
TLS, chemotherapy
agents, contrast
dyes, antiinfectives
1. BUN, creatinine, electrolytes, cystatin C (especially
in patients with prior acute kidney injury or chronic
kidney issues);
2. close monitoring of all intake and output; and
3. CT or US of abdomen/pelvis.

55. ĐIỀU TRỊ
▪ Bù dịch tích cực nguyên nhân trước thận : BK viremia và viêm bàng quang
xuất huyết
▪ Giải áp tắc nghẽn cho thận với đặt stent hoặc catheter vs những nguyên nhân
sau thận .
▪ Điều trị nguyên nhân ung thư vs hóa trị, phẫu thuật hoặc xạ trị để giảm tắc
nghẽn đường thoát (outflow)
▪ Tránh dùng thuốc độc thận, chất cản quang IV và hiệu chỉnh liều phù hợp
▪ RL điện giải đáng kể, quá tải dịch, hoặc vô niệu cân nhắc lọc máu.
11/3/2023 55

56. TĂNG HUYẾT ÁP
NGUYÊN NHÂN
1. Do đau, lo lắng thường thoáng qua
2. Thứ phát do u chèn ép nhu mô thận → tăng sẳn xuất renin (cường
aldosterone);
3. Khối u tăng sản xuất renin (pheochromocytoma, Wilms’ tumor,
neuroblastoma)
4. Do thuốc : steroids, antiinfectives, calcineurin inhibitors;
5. Huyết khối tĩnh mạch thận;
6. Tăng áp lực nội sọ
7. Tăng độ nhớt máu và ừ đọng trong mạch máu thận hoặc những thay đổi
huyết khối vi mạch (TMA)
11/3/2023 56

57. • Triệu chứng : đau đầu, kích thích,ngủ gà, lẫn lộn và nếu không đk điều
trị → co giật , PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome
(PRES))
11/3/2023 57
Acute hypertension: Chronic hypertension:
1. Hydralazine (0.2- to 0.6-mg/kg per dose IV)
2. Nicardipine (0.5- to 1-μg/kg per minute infusion
to be titrated to desired BP)
3. Labetalol (0.2- to 1-mg/kg per dose IV, to be
avoided in patients with bronchospasm or
diabetes)
4. Sublingual nifedipine (5-10 mg per dose for
children weighing .10 kg)
5. Oral clonidine (0.05-0.1 mg per dose)
6. Furosemide (0.5-1.0 mg/kg per dose) if
evidence of fluid overload
1. Amlodipine (0.1 mg/kg per dose, or 2.5-5 mg
per day)
2. Consider angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitors or beta-blockers
3. Furosemide (0.5-1 mg/kg per dose) if evidence
of fluid overload

58. Neurologic
emergencies
• Cấp cứu thần kinh : co giật
(seizure) ; thay đổi ý thức
(AMS), đột quỵ , tăng ICP,
chèn ép tủy sống , >10 %
bệnh nhân ung thư.
11/3/2023 58

59. Evaluation and diagnosis of neurologic emergencies
❑ Bệnh sử chi tiết ( thuốc, hóa trị, xạ
trị gần đây …)
❑ Khám thực thể & thần kinh
❑XN máu :CTM, ĐGĐ, NH3 máu,
chức năng gan & thận, sàng lọc độc
chất
❑Hình ảnh : CT; MRI sọ não
❑EEG, LP, khám mắt
11/3/2023 59

60. ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN
Co giật U não , RL chuyển hóa, thuốc, nhiễm trùng, PRES (Posterior reversible
encephalopathy Syndrome)
medicatio
ns/immu
notherap
y
busulfan, ifosfamide, intrathecal chemotherapy, blinatumomab, chimeric antigen
receptor (CAR) T-cell therapy, opioids, antiemetics, sedatives;
Tăng áp
lực nội sọ
U não, tắc shunt, giả u não , nhiễm trùng
Đột quỵ
(CVA)
Huyết khối, tăng bạch cầu, bệnh đông máu/xuất huyết, bệnh mạch máu do xạ trị
AMS U não, co giật, CVA, NT TKTW, RL chuyển hóa , ngủ gà sau xạ trị
11/3/2023 60

61. ĐIỀU TRỊ
• Ổn định bệnh nhân : oxygen & hồi sức dịch khi cần
• Ngưng truyền dịch : chemotherapy và narcotics
• Truyền tiểu cầu khi TC giảm
• Chụp CT sọ não khẩn : xuất huyết não, não úng thủy (hydrocephalus), thoát vị
(herniation), khối u, MRI/MRA/ MRV (magnetic resonance venography) thấy
những thay đổi chất trắng và bệnh lý mạch máu
• 1 số tình huống đặc biệt :
+Co giật : thuốc chống động kinh (lorazepam, Keppra)
+Tăng ICP : tăng thông khí, mannitol & nước muối ưu trường ,phẫu thuật, steroids.
+PRES: Kiểm soát HA, hiệu chỉnh RL điện giải ( giảm magie máu), điều trị co giật tích
cực
11/3/2023 61

62. Spinal cord
compression
• Khoảng 5% trẻ ung thư có
thể bị chèn ép tủy dống hoặc
đuôi ngựa cấp tính.
• Nguyên nhân : Ewing
sarcomas và neuroblastoma,
other sarcomas, germ cell
tumors, lymphoma, leukemia
( chloromas), di căn khối u
TKTW
11/3/2023 62
Tumor

63. Pathophysiology
1. Direct extension of the tumor infiltrating the vertebral foramina,
2. primary tumors or metastases to the vertebrae with secondary cord
compression, and
3. subarachnoid spread from primary CNS tumor.
11/3/2023 63

64. LÂM SÀNG
• Đau lưng ( back pain) kèm ấn đau tức khu trú 80% bệnh nhân, trẻ ung thư có đau
lưng cần đánh giá tủy sống
• Yếu chi ( Weakness)
• Tiểu không tự chủ (Incontinence) /bí tiểu và những bất thường chức năng ruột
và/hoặc bàng quang là những dấu hiệu muộn.
• Những bất thường về cảm giác hiếm và khó để xác định ở trẻ em
ĐÁNH GIÁ
• Bệnh sử và khám thần kinh kĩ lưỡng : sức cơ, phản xạ, cảm giác da
• MRI có thuốc là phương thức duy nhất cung cấp hình ảnh tủy sống đầy đủ .
• CT và X-quang tủy không đánh giá đk tủy sống hoặc khoang ngoài màng cứng
nhưng có giá trị khi đánh giá bất thường xương
11/3/2023 64

65. ĐIỀU TRỊ :
▪ Vì khả năng tổn thương thần kinh không hồi phục cao → chẩn đoán &
điều trị tích cực
▪ Dexamethasone giảm phù mạch khu trú → BN có dấu hiệu thần
kinh : 1- 2mg/kg liều tải (loading dose ) trước khi có hình ảnh học →
0.25 mg/kg/liều mỗi 6h
▪ Giải áp nhanh chóng ( Rapid decompression)
✓ Chemotherapy-specific agents + dexamethasone : lymphoma,
leukemia, neuroblastoma.
✓Xạ trị cho những khối u nhạy vs xạ trị
▪ Phẫu thuật cắt cung sau cột sống : liệt đòi hỏi giải áp nhanh , đặc biệt
những tổn thương ít đáp ứng vs xạ trị (sarcoma) hoặc nếu không cải
thiện triệu chứng sau khi điều trị steroids, hóa trị và/hoặc xạ trị
11/3/2023 65

66. Endocrine emergencies
• Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
• Hypercalcemia of malignancy
• Adrenal insufficiency
11/3/2023 66

67. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
NGUYÊN NHÂN
▪ Tuyến yên tiết ADH liên tục ( bất kể độ thẩm
thấu huyết tương) → hạ natri máu , giảm độ
thẩm thẩu huyết tương và ngộ độc nước
(water intoxication)
• Do stress sinh lý, đau, phẫu thuật, thở máy,
nhiễm trùng, tổn thương phổi & thấn kinh,
lymphomas và leukemias, tác dụng phụ của
vincristine, vinblastine, cyclophosphamide,
ifosfamide, cisplatin, và melphalan ….
11/3/2023 67

68. Lâm sàng Cận lâm sàng
1. Thiểu niệu (Oliguria);
2. Sụt cân ;
3. Thường không triệu chứng;
4. Triệu chứng sớm mệt, đau đầu,
buồn nôn
5. Tr/c muộn: ngủ gà(lethargy), lú
lẫn, ảo giác , co giật,hôn mê
1. Low serum osmolality (, 280
mOsm/L)
2. High urine osmolality (. 500
mOsm/L)
3. Urine-to-serum osmolality ratio
greater than 1
4. Hyponatremia (sodium , 130
mEq/L)
5. Increased urine-specific gravity
11/3/2023 68

69. ĐIỀU TRỊ :
1. Hạn chế dịch
2. Furosemide 1 mg/kg/liều
3. Bù dịch vời NS hạn chế : dịch mất không nhận biết ( #500 ml/m2/24h)+ dịch mất
tiếp tục
4. Trong trường hợp có tổn thương thần kinh nghiêm trọng (co giật hoặc hôn
mê), bù NaCl 3% cẩn thận .Tốc độ điều chỉnh natri nên được giới hạn ở mức 2
mEq/L mỗi giờ trong 2 giờ đầu → độ điều chỉnh nên nhắm mục tiêu thay
đổi natri huyết thanh 10 mEq trong 24 giờ đầu và 18 mEq trong 48 giờ
điều trị. Việc điều chỉnh quá nhanh có thể dẫn đến những di chứng thần
kinh lâu dài hơn nữa
11/3/2023 69

70. Hypercalcemia of malignancy
Nguyên nhân :
1. Tổn thương tiêu xương (T-cell leukemia and lymphoma)
2. khử khoáng xương thứ phát do hormone giống tuyến cận giáp
(PTHrP) được sản xuất bởi các khối u (cận ung thư)hội chứng)
3.Bất động (immobilization)
4. Thận giảm bài tiết
11/3/2023 70

71. Lâm sàng
Bệnh nhân có triệu chứng điển hình khi canxi máu >12mg/dL:
1.Chán ăn , buồn nôn, nôn và táo bón Anorexia, nausea, vomiting, and
constipation
2. Weakness
3. coma
4. Ngứa
5. Đau xương
6.Đa niệu, khát, đái tháo nhạt do thận
7. Nhịp tim chập, RL nhịp tim
8. Mất nước, giảm cn thận
9. DIC
11/3/2023 71

72. ĐIỀU TRỊ :
1. Mất nước và RL điện giải nên đk hiệu chỉnh, dừng thuốc chứa can-xi
2. Thải calcium qua thận lợi niệu với NS gấp 2-3 lần duy trì và
furosemide 1-2 mg/kg/liều mỗi 6h
3. Giảm huy động calcium từ xương :
✓Bisphosphonates : pamidronate 0.5 -1-mg/kg/liều / IV 4-6h theo dõi
calcium máu , phosphate và magnesium cẩn thận trong tuần
✓Prednisone 1.5-2.0 mg/kg hàng ngày ( rối loạn tăng sinh dòng
lympho)
11/3/2023 72

73. Treatment-associated emergencies
• Anaphylaxis and hypersensitivity to chemotherapeutic agents
• Differentiation syndrome
• Ifosfamide-associated encephalopathy
• Cytokine release syndrome
• Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome
11/3/2023 73

74. 11/3/2023 74