1. HEN TRẺ EM
BS. TRẦN ANH TUẤN
KHOA HÔ HẤP
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
2. NỘI DUNG
• 1. Đại cương
• 2. Chẩn đoán, đánh giá hen
• 3. Nguyên tắc quản lý hen
• 4. Kết luận
3. MỤC TIÊU
• 1. Nêu được định nghĩa hen
• 2. Nêu được các bước chẩn đoán, đánh giá
hen
• 3. Trình bày được cách chẩn đoán hen, các
chẩn đoán phân biệt, đánh giá mức độ nặng
cơn hen, đánh giá mức độ kiểm soát hen
• 4. Nêu được mục tiêu, chu trình quản lý hen
5. 1. TAÀM QUAN TROÏNG
ª 300 trieäu BN hen treân toaøn caàu
ª Taàn suaát hen gia taêng treân toaøn theá giôùi :
taêng 50 % moãi thaäp kyû
ª Chi phí ÑT hen > HIV/AIDS + lao
ª Yeáu toá chính laøm taêng tyû leä maéc vaø töû
vong: chaån ñoaùn vaø ñieàu trò khoâng ñaày ñuû
6. Hen trẻ em
• Hen: bệnh lý mãn tính thuờng gặp nhất
ở trẻ em.
• TCYTTG: tần suất hen trẻ em:10%
• Nhiều nghiên cứu cho thấy 50-80% trẻ
đã có các triệu chứng hen truớc 5 tuổi.
7. Tần suất hen trẻ em
TCYTTG: khoảng 10-12% trẻ mắc bệnh hen.
Thay dổi tùy theo quốc gia:
• Hoa Kỳ:
12,7% trẻ < 18 tuổi (9 triệu) từng duợc chẩn
doán hen
70% trong số đó dang mắc hen (6,5 triệu).
• Tần suất hen ở các nuớc nói tiếng Anh:
Anh – 9,1%, Úc – 10%, Canada – 13%.
8. Tỷ lệ trẻ
khám cấp cứu/nhập viện vì hen
• Tỷ lệ trẻ khám cấp cứu/nhập viện vì hen
cao nhất ở trẻ 1- 4 tuổi.
Hoa Kỳ: tỷ lệ nhập viện vì hen theo lứa
tuổi:
Trẻ 1-4 tuổi:1/200
Trẻ 5-14 tuổi: 1/500
15-24 tuổi: 1/1000
9. Việt Nam
• Chưa có số liệu chính thức về tần suất hen trẻ em
• Nghiên cứu ISSAC/TPHCM (2003): tần suất khò
khè ở trẻ em: 29,1%, trong đó 9,9% trẻ 6-7 tuổi và
12,6% trẻ 13-14 tuổi đuợc BS chẩn đoán hen.
• Nghiên cứu ISSAC/Hà Nội (2003): 24,9% trẻ từng
khò khè, 14,9% khò khè trong 12 tháng qua, 13,9%
đuợc BS chẩn đoán là hen.
• Nguyễn Việt Cồ (2001): 8,7% trẻ duới 5 tuổi duợc
chẩn doán hen ở Sóc Sơn (Hà Nội) và Quảng
Xương (Thanh Hóa).
10. Các kiểu hình hen trẻ em
Nghiên cứu doàn hệ từ lúc sinh ở trẻ em
Tucson, Arizona – Hoa Kỳ: nhiều kiểu hình
khò khè/hen ở trẻ em:
• Khò khè khởi phát sớm thoáng qua: bắt đầu
và kết thúc truớc 3 tuổi (20%)
• Khò khè khởi phát sớm, dai dẵng: bắt đầu
truớc 3 tuổi, liên tục đến sau 6 tuổi (14%)
• Khò khè khởi phát muộn/hen: bắt đầu sau 3
tuổi, kéo dài suốt thời trẻ và đến tuổi truởng
thành (15%)
• Không khò khè (51%)
13. Tử vong do hen ở trẻ em
• Ước tính: 25.000 trẻ tử vong do hen/năm.
Có thể tránh được.
14. TÖÛ VONG ÔÛ TREÛ BÒ HEN:
TREÛ HEN NHEÏ CUÕNG COÙ NGUY CÔ
% BN TÖÛ VONG
NAËNG TRUNG BÌNH NHEÏ
ÑOÄ NAËNG BEÄNH HEN
15. 2. CHIEÁN LÖÔÏC TOAØN CAÀU VEÀ HEN
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA ( GINA )
16. MỤC TIÊU
CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ HEN - 2009
1. Đạt được & duy trì kiểm soát các triệu chứng
2. Duy trì mức độ hoạt động bình thường, bao
gồm cả gắng sức
3. Duy trì chức năng phổi gần với bình thường
nếu có thể
4. Phòng ngừa cơn hen kịch phát
5. Tránh tác dụng phụ của thuốc
6. Phòng ngừa tử vong do hen
17. 3. CƠ CHẾ - ĐỊNH NGHĨA HEN
Yeáu toá nguy cô
(ñöa ñeán hen)
VIEÂM MAÕN TÍNH
PÖ quaù möùc
ñöôøng daãn khí
Taéc ngheõn ñöôøng thôû
Yeáu toá
kích phaùt
(côn suyeãn)
TC
Laâm saøng
18. ĐỊNH NGHĨA HEN –GINA 2014
• Hen là bệnh lý phức tạp, thuờng được
đặc trưng bởi hiện tượng viêm đuờng
thở mãn tính.
• Bệnh lý này được xác định bởi bệnh sử
có các triệu chứng hô hấp (khò khè, thở
ngắn, nặng ngực và ho) thay đổi theo
thời gian và cuờng độ, cùng với giới
hạn luồng khí thay đổi.
20. CHẨN ÐOÁN & ÐÁNH GIÁ
HEN TRẺ EM
• Chẩn đoán xác định hen và chẩn đoán
phân biệt.
• Ðánh giá độ nặng cơn hen (nếu đang
có cơn)
• Ðánh giá mức độ nặng và tính dai dẳng
của hen
• Ðánh giá mức kiểm soát hen và nguy
cơ tương lai
23. Chẩn đoán hen trẻ em
Thuờng khó có chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ
em duới 5 tuổi do:
Các TC hô hấp xảy ra từng đợt (khò khè, ho)
thường gặp ở trẻ không mắc bệnh hen, đặc biệt
ở trẻ < 2 tuổi.
Thường không thể đánh giá giới hạn luồng khí ở
nhóm tuổi này.
Chẩn đoán hen trẻ em cần tiếp cận tùy mỗi bệnh
nhi, dựa trên triệu chứng LS kết hợp với đánh giá
cẩn thận TS gia đình & dấu chứng LS.
24. Chẩn đoán lâm sàng
Dựa vào: (Chứng cớ D)
• Khò khè hay ho xuất hiện khi gắng sức,
cuời lớn hay khóc mà không có NKHH.
• Tiền sử bệnh dị ứng khác (chàm, viêm
mũi dị ứng) hay hen ở nguời thân mức độ
liên hệ thứ nhất (cha mẹ, anh chị em
ruột).
• LS cải thiện sau 2-3 tháng điều trị phòng
ngừa hen, và xấu đi khi ngưng thuốc
25. CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ EM
• Bệnh sử: TC hô hấp tái phát, TS dị ứng cá
nhân / gia đình.
• Khám LS: nghe khò khè, dấu hiệu dị ứng
khác.
• Đánh giá CN hô hấp
• Đánh giá cơ địa dị ứng
• Loại trừ các chẩn đoán khác
• Điều trị thử
• Đánh giá tình trạng viêm đường thở
• Đánh giá tình trạng tăng phản ứng PQ.
THỨTỰQUANTRỌNG
International Consensus on Pediatric Asthma (ICON) - 2012
27. Khò khè
• Triệu chứng thuờng gặp nhất ở trẻ duới
5 tuổi.
• Ðiều quan trọng là phải duợc bác si xác
nhận do cha mẹ trẻ có thể nhầm khò
khè với bất kỳ tiếng thở bất thuờng nào
khác.
28. Xét nghiêm cận lâm sàng
Ðánh giá chức năng phổi:
• Quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi
dù chức năng phổi bình thuờng không loại đuợc
hen, đặc biệt khi hen nhẹ, gián đoạn.
• Trẻ < 5 tuổi: thường không thể đo hô hấp ký hay
lưu lượng đỉnh.
• Các biện pháp thăm dò chức năng phổi ít cần hợp
tác của trẻ (dao dộ ng xung ký hay đo kháng lự c
duờng thở chuyên biệt) góp phần đánh giá giới
hạn luồng khí.
Chưa có rộng rãi ngoài các trung tâm chuyên sâu.
32. Đánh giá chức năng phổi
• Quan trọng cả trong chẩn đoán & theo dõi.
• CN phổi bình thường không loại được
hen, đặc biệt trong trường hợp hen gián
đoạn hay nhẹ.
International Consensus on Pediatric Asthma (ICON) - 2012
33. KHUYẾN CÁO
Mọi BN hen cần được đo hô hấp ký:
Khi xác định chẩn đoán
Khi theo dõi điều trị:
- Khi bắt đầu điều trị phòng ngừa
- Khi tăng hay giảm liều
- Khi ngưng thuốc phòng ngừa
Một năm ít nhất 1 – 2 lần
34. Thăm dò chức năng phổi ở trẻ em
• Trẻ 4-5 tuổi có thể tập sử dụng Lưu
lượng đỉnh kế dù phải giám sát để bảo
đảm KQ tin cậy.
• HHK: 50% - 92% trẻ 3-6 tuổi có thể thổi
được ít nhất 2 đường cong chấp nhận
được với giới hạn sai số 10%.
Cave AJ, Atkinson LL. J Am Board Fam Med 2014;27:538 –548.
35. Ðánh giá tình trạng viêm đuờng thở
• Xác dịnh dấu ấn sinh học của tình trạng
viêm duờng thở (FENO) có ích trong
thực hành lâm sàng: đánh giá ban đầu,
quyết định điều trị.
FENO tăng trên 4 tuần ở trẻ nhỏ ho,
khò khè tái phát có thể giúp tiên doán
hen ở tuổi học đuờng.
FENO hiện chưa thể thực hiện rộng rãi
ở Việt Nam.
36. Xét nghiệm dị ứng học
• Các xét nghiệm lẩy da hay định lượng
IgE đặc hiệu được sử dụng để đánh giá
tình trạng mẩn cảm hóa với dị nguyên.
Xét nghiệm lẩy da ít tin cậy trong xác
định cơ địa dị ứng ở trẻ nhỏ.
Không có cơ địa dị ứng cũng không loại
trừ được hen.
37. Xquang ngực
• Không giúp xác định hen
• Nếu có nghi ngờ chẩn đoán có thể giúp loại
trừ các bất thuờng giải phẩu của đường hô
hấp (khí phế thủng thùy bẩm sinh, vòng nhẫn
mạch máu,…), nhiễm trùng mãn tính khác
(lao), dị vật đường thở, các chẩn doán khác.
• Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác
(CT ngực) có thể chỉ định để chẩn đoán phân
biệt tùy điều kiện và hoàn cảnh cụ thể.
38. Chẩn đoán phân biệt
• Đặc biệt quan trọng ở trẻ dưới 5 tuổi.
39. Các yếu tố gợi ý chẩn đoán khác
• Chậm tăng truởng.
• TC hô hấp khởi phát trong TK sơ sinh hoặc
khởi phát rất sớm (đặc biệt nếu kết hợp với
chậm tăng truởng).
• Nôn kết hợp với các TC hô hấp.
• Khò khè liên tục.
• Không đáp ứng với điều trị phòng ngừa hen.
• Các TC không kết hợp với yếu tố khởi phát
điển hình, như VHHT do virus.
• Có tổn thương khu trú tại phổi
hay có TC tim mạch hoặc ngón tay dùi trống.
• Thiếu oxy máu ngoài bệnh cảnh nhiễm virus.
40. Các chẩn đoán phân biệt
thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi
• NKHH do virus tái
phát
• Trào ngược dạ
dày – thực quản
• Dị vật đường thở
• Lao
• Bệnh tim bẩm sinh
• Vòng nhẫn mạch máu
• Loạn sản phế quản
phổi
• Suy giảm miễn dịch
• Bệnh xơ nang
• Rối loạn vận động
lông chuyển tiên phát
41. 2. PHAÂN ÑOÄ CÔN HEN
Daáu hieäu Nheï Trung Bình Naëng Doaï ngöng thôû
Khoù thôû Ñi laïi Khi noùi Luùc nghæ
Khoâng Ngoài thôû Ngoài cuùi
Noùi Troïn Töøng cuïm Töøng töø
Nhòp thôû Bình thöôøng Nhanh Nhanh Côn ngöng thôû
Khoø kheø Thôû ra 2 thì Lôùn Maát
Co keùo Khoâng Coù Naëng
Maïch Bình thöôøng Nhanh Nhanh Chaäm
Tri giaùc Bình thöôøng Böùt röùt Löø ñöø Lô mô
Vaät vaõ Meâ
SaO2 >95% 91-95% <90%
PEF >80% 60-80% <60%
PaO2 Bình thöôøng >60mm Hg <60mm Hg
Pa CO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg
44. 4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
Trong vòng 4 tuần qua
Triệu chứng ban ngày
. Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần
. Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần (trên vài phút)
Thức giấc về đêm
• Trẻ ≥ 6 tuổi: Bất kỳ thức giấc về đêm do hen
• Trẻ ≤ 5 tuổi: Bất kỳ thức giấc hay ho về đêm do hen
Sử dụng thuốc cắt cơn
• Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần
• Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần
Bất kỳ giới hạn hoạt động do hen
45. Ðánh giá mức độ kiểm soát hen
• Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen
trong 4 tuần qua và nguy cơ hen kém
kiểm soát trong tương lai.
48. Ðánh giá mức độ kiểm soát hen
Cần hỏi trong 4 tuần qua trẻ:
• Có triệu chứng ban ngày kéo dài trên vài
phút và trên 1 lần/tuần
• Có bất kỳ giới hạn hoạt động do hen
(chạy/chơi kém hơn trẻ khác, dễ mệt khi di
bộ/chơi)
• Cần sử dụng thuốc cắt cơn trên 1 lần/tuần.
• Bất kỳ thức giấc hay ho về đêm do hen
49. Mức độ kiểm soát
• Kiểm soát tốt: khi không có tiêu chuẩn
nào
• Kiểm soát một phần: khi có 1-2 tiêu
chuẩn trên
• Không kiểm soát: khi có 3-4 tiêu chuẩn
trên.
50. Đánh giá mức độ kiểm soát hen
• Triệu chứng ban ngày
• Triệu chứng ban đêm/thức giấc về đêm
• Giới hạn hoạt động
• Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn
TỐT:
Tất cả đạt KS 1 PHẦN:
Có 1 không đạt KHÔNG KS:
Có 3 không đạt
51. Ðánh giá nguy cơ tương lai
hen kém kiểm soát
Nguy cơ có con hen kịch phát trong vài tháng tới:
• Các triệu chứ ng hen không duợc kiểm soát
• Có ít nhất một cơn hen nặng trong năm qua
• Bắt đầu vào mùa trẻ thuờng lên cơn hen
• Tiếp xúc với khói thuốc lá, ô nhiễm nội/ngoại thất,
dị nguyên trong nhà, đặc biệt kết hợp với nhiễm
virus.
• Trẻ hay gia dình có vấn đề tâm lý hay KT-XH
• Kém tuân thủ diều trị, hay kỹ thuật dùng dụng cụ
hít không dúng
52. Ðánh giá nguy co tuong lai
hen kém kiểm soát
Nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:
• Hen nặng với vài lần nhập viện
• Tiền sử viêm tiểu phế quản
Nguy cơ có tác dụng phụ của thuốc:
• Toàn thân: dùng corticoid uống thuờng
xuyên, ICS liều cao
• Tại chổ: dùng ICS liều trung bình/cao, kỹ
thuật dùng dụng cụ hít không đúng, không
bảo vệ da hay mắt khi dùng ICS phun khí
dung hay buồng đệm với mặt nạ.
53. Phân loại hen
• Độ nặng và tính dai dẳng: thường chỉ
khuyến cáo cho đánh giá ban đầu.
• Mức độ kiểm soát: phân loại có tính động,
hướng dẫn ĐT.
International Consensus on Pediatric Asthma (ICON) - 2012
54. • Đánh giá mức độ nặng của hen khi
đánh giá ban đầu và đặc biệt ở BN
chưa được ĐT hen trước đó.
• Hầu hết HDĐT đề nghị sử dụng mức độ
nặng của hen như tiêu chuẩn để chọn
lựa mức điều trị ban đầu ở lần đánh giá
đầu tiên.
International Consensus on Pediatric Asthma (ICON) - 2012
56. Hen ở trẻ nhủ nhi.
Hiện chưa có đồng thuận thống nhất về định nghĩa
và tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở trẻ nhũ nhi.
• BTS (Anh ), NHBLI (Hoa Kỳ), GINA chưa có định
nghĩa về hen nhũ nhi.
• ERS (2008) khuyến cáo không dùng thuật ngữ “hen”
ở trẻ nhũ nhi mà chỉ dùng thuật ngữ “khò khè”.
• Hội hô hấp và dị ứng nhi Pháp (SP2A) dùng định
nghĩa của Tabachnik E và Levison H.
• PRACTALL (2008): Xem xét chẩn đóan hen nhũ nhi
nếu có bằng chứng >3 đợt tắc nghẽn PQ có hồi
phục trong vòng 6 tháng trước.
58. MỤC TIÊU QUẢN LÝ HEN
Mục tiêu Kiểm soát hen
Kiểm soát hiện tại
Đạt được Giảm thiểu
Nguy cơ tương lai
Triệu chứng Dùng thuốc
cắt cơn
Đượ c xác định bở i
Không ổn định/
Xấu hơn
Cơn kịch
phát
Hoạt động Chức năng
phổi
Tác dụng
phụ
của thuốc
Suy giảm
chức năng
phổi
Đượ c xác định bở i
Bateman et al. JACI 2010;125: 600-608
59. Mục tiêu của quản lý hen
• Kiểm soát tốt các triệu chứng hen và duy trì
mức độ hoạt động bình thuờng .
• Giảm thiểu nguy cơ tương lai: giảm nguy cơ
cơn hen, duy trì chức năng phổi bình thường
và phát triển của phổi gần với bình thường
nếu có thể, giảm thiểu tác dụng phụ của
thuốc.
Ðể đạt đuợc mục tiêu cần xây dựng mối
quan hệ tốt giữa cha mẹ / nguời chăm sóc trẻ
& nhân viên y tế.
60.
61. Chu trình quản lý hen
• Ðánh giá: chẩn doán, mức độ kiểm soát các
triệu chứng, các yếu tố nguy cơ, kỹ thuật
dùng dụng cụ hít, tuân thủ điều trị, sở thích
của cha mẹ.
• Ðiều chỉnh điều trị: thuốc, các biện pháp
không dùng thuốc, điều trị các yếu tố nguy
cơ
• Ðánh giá dáp ứng: hiệu quả, tác dụng phụ
của thuốc.
62. Chu trình quản lý hen
Chu trình này cần kết hợp với:
• GDSK đối với cha mẹ/nguời chăm sóc
và trẻ.
• Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả
các dụng cụ hít, khuyến khích tuân thủ
điều trị.
• Theo dõi các TC hen của trẻ bởi cha
mẹ/người chăm sóc.
• Thiết lập bảng kế hoạch xử trí hen.
63. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
• 1 / Tránh yếu tố kích phát
• 2 / Điều trị dự phòng bằng thuốc
73. CHỈ ĐỊNH PHÒNG NGỪA HEN
CỤ THỂ
Hen không kiểm soát /
kiểm soát một phần
Cơn hen nặng / nguy kịch
Sau khi đi cấp cứu vì cơn hen
≥ 3 cơn hen / năm
“Hen theo mùa”
74. • Thuốc DPQ: cột trụ của ĐT cắt cơn
(Chứng cớ A)
• Phối hợp với ipratropium bromide có thể mang
lại cải thiện TCLS thêm (Chứng cớ A–B).
• Cung cấp oxygen là quan trọng để điều chỉnh
tình trạng thiếu oxy máu (Chứng cớ A)
• Corticoid đường toàn thân, nhất là uống, hiệu
quả nhất khi được bắt đầu sử dụng sớm trong
cơn hen cấp (Chứng cớ A).
CHÌA KHÓA CỦA ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN
International Consensus on Pediatric Asthma (ICON) - 2012
75. Hen trẻ em: vấn đề y tế – kinh tế – xã
hội quan trọng.
Cần chiến lược thích hợp để cải thiện
quản lý hen ở trẻ em.
IV. KẾT LUẬN
