CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN.pptx

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HUE UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
CHUYÊN ĐỀ
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN
HUẾ, 5/2021
Người hướng dẫn: GS. TS. Trần Văn Huy
Học viên CKI: Trương Tấn Minh.

ĐẶT VẤN ĐỀ
 Viêm gan virus B là bệnh truyền nhiễm quan trọng, phổ biến toàn
cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra.
 HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc di truyền DNA, được chia
thành 10 kiểu gen ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên
chính: HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng thể, lần
lượt là: Anti-HBs, Anti-HBe và Anti-HBc. Xét nghiệm phát hiện các
kháng nguyên, kháng thể này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác
định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3310/QĐ-BYT ngày 29 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 HBV có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn,
tiến triển thành xơ gan, HCC. HBV là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn và HCC tại Việt Nam.
Tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng lây nhiễm HBV hiệu quả và
an toàn.
 Viêm gan virus B được chẩn đoán là mạn tính khi có sự tồn tại
của kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) trong sáu tháng
trở lên.
ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98;
2. Schweitzer A, et al. Lancet 2015;386:1546–55;
3. Ott JJ, et al. Vaccine 2012;30:2212–9; 4. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Lancet 2015;385:117–71;
• Worldwide ≈250 million chronic HBsAg carriers2,3
• 686,000 deaths from HBV-related liver disease and HCC in 20134
Increasing prevalence in some
European countries:
• Migration from high endemic
countries
HBsAg prevalence, adults (1949 years), 20053
<2%
24%
57%
≥8%
Not applicable
Decreasing prevalence in
some endemic countries,
e.g. Taiwan
Possible reasons:
• Improved
socioeconomic status
• Vaccination
• Effective treatments

ĐẶT VẤN ĐỀ
 Điều trị viêm gan B mạn góp phần đáng kể làm giảm tiến triển đến xơ gan và
ung thư tế bào gan.
 Điều trị VGVRB mạn bằng:
 Interferon/Peg Interferon: thời gian xác định, hiệu quả cao, không kháng
thuốc, nhưng tác dụng phụ nhiều và rất tốn kém.
 Nhóm Nucleotides: hầu hết an toàn, nhưng dễ kháng thuốc, siêu vi dễ hoạt
động lại sau ngừng thuốc.
 Tuy nhiên, diễn tiến của bệnh dẫn đến HCC đôi khi không tương xứng với kết
quả điều trị virus, men gan.

New nomenclature for chronic phases
• The natural history of chronic HBV infection has been schematically divided into ﬁve phases
• *HBV DNA levels can be between 2,000 and 20,000 IU/mL in some patients without signs of chronic hepatitis;
†Persisitently or intermittently, based on traditional ULN (~40 IU/L). ‡cccDNA can frequently be detected in the liver;
§Residual HCC risk only if cirrhosis has developed before HBsAg loss.
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017
HBeAg positive HBeAg negative
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
Chronic HBV
infection
Chronic
hepatitis B
Chronic HBV
infection
Chronic
hepatitis B
Resolved HBV
infection
HBsAg High
High/
intermediate
Low Intermediate Negative
HBeAg Positive Positive Negative Negative Negative
HBV DNA >107 IU/mL 104–107 IU/mL <2,000 IU/mL* >2,000 IU/mL <10 IU/mL‡
ALT Normal Elevated Normal Elevated† Normal
Liver disease None/minimal
Moderate/
severe
None
Moderate/
severe
None§
Old terminology Immune tolerant
Immune reactive
HBeAg positive
Inactive carrier
HBeAg negative
chronic hepatitis
HBsAg negative
/anti-HBc positive
Chronic HBV
infection
Chronic
hepatitis B

Diễn tiến viêm gan virus B mạn

MỤC TIÊU
1. Các chỉ định điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn.
2. Điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn.
3. Điều trị ở bệnh nhân thất bại điều trị.
4. Điều trị ở các bệnh nhân đặc biệt.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: Nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ
hóa gan.
1. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù:
Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng
HBeAg.

2. Đối với trường hợp không xơ gan:
Điều trị khi đáp ứng 2 tiêu chuẩn:
(1) Tổn thương tế bào gan: AST, ALT > 2xULN và/ hoặc Xơ hóa gan F2.
(2) Virus đang tăng sinh
- HBV DNA ~ 20.000 IU/mL (~ 105 copies/mL) nếu HBeAg(+)
- HBV DNA ~ 2.000 IU/mL (~ 104 copies/mL) nếu HBeAg (-).

3. Đối với các trường hợp chưa đáp ứng 2 tiêu chuẩn trên, chi định điều trị
khi:
+ Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài trên 6 tháng và HBV DNA >
20000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg. + Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan
+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, viêm nút động
mạch..
+ Tái phát sau khi ngừng điều trị thuốc kháng HBV.

*Defined by HBV DNA >2,000 IU/ml, ALT >ULN and/or at least moderate liver necroinflammation or fibrosis;
†Defined by persistently normal ALT and high HBV DNA levels;
‡Even if typical treatment indications are not fulfilled
• Primarily based on the combination of
3 criteria
– HBV DNA, serum ALT and severity
of liver disease
Primarily based on the combination of 3 criteria
HBV DNA, serum ALT and severity of liver disease
Recommendations
Should be treated
• Patients with HBeAg-positive or -negative chronic hepatitis B* I 1
• Patients with cirrhosis, any detectable HBV DNA, regardless of ALT level I 1
• Patients with HBV DNA >20,000 IU/mL and ALT >2x ULN, regardless of severity of
histological lesions
II-2 1
May be treated
• Patients with HBeAg-positive chronic HBV infection†
>30 years old, regardless of severity of liver histological lesions
III 2
Can be treated
• Patients with HBeAg-positive or -negative chronic HBV infection and family history of HCC
or cirrhosis and extrahepatic manifestations‡
III 2
Grade of evidence Grade of recommendation

World Health Organization 2020

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN
• Mục tiêu điều trị:
 Tạo ra các đáp ứng về hóa sinh, ức chế sự nhân lên của HBV và tạo ra sự
chuyển đổi huyết thanh HBsAg.
 Cải thiện chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC.
 Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng
 Dự phòng bùng phát VGVRB

• Nguyên tắc điều trị:
 Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống Nas. Chỉ dùng các phác đồ có Peg
IFN đối với các trường hợp đặc biệt.
 Điều trị VGVRB mạn với Nas là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời.
 Tuân thủ điều trị.

PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ
1. Các thuốc ức chế sao chép virus gồm
a. Nhóm nucleoside như:
Các L-nucleoside: Lamivudine (LAM), Emtricitabine, Telbivudine(TBV),
Clevudine.
Các Cyclopentane: Entecavir (ETV)
b. Nhóm Nucleotide: Adefovir (ADV), Tenofovir disoproxil fumarate (TDF),
tenefovir alafenamide (TAF).
2. Các thuốc nhóm điều hòa miễn dịch:
a. Các Interferon chuẩn α-2b
b. Peg-Interferon α-2a

Prevention of resistance should rely on the use of first-line NAs with a high barrier
to resistance*
• *Evidence level I, grade of recommendation 1; †Collation of currently available data – not from head-to-head studies;
‡No evidence of resistance has been shown after 8 years of TDF treatment
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98
Cumulative incidence of HBV resistance to NAs in pivotal trials
in NA-naïve patients with chronic hepatitis B†
24
38
49
67
70
0
3
11
18
29
4
17
0.5
0.2
1.2
0 0 0 0 0 0 0
0
10
LAM
20
30
40
50
ADV TBV ETV TDF† TAF
60
70
80
1 year
2 years
3 years
4 years
5 years
TỶ LỆ KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN

Theo khuyến cáo của Bộ Y tế 2019.
Các thuốc kháng virus được khuyến cáo sử dụng:
1.Tenefovir:
- TDF: 300 mg/ ngày.
- TAF: 25 mg/ ngày.
2. Entecavir: 0,5 mg/ ngày.
3. Peg–IFNα
- Peg-IFNα-2a( người lớn) liều 180mcg/ tuần tiêm dưới da.

World Health Organization 2015

NA monotherapy for treatment-naïve patients
• Long-term administration of a potent NA with
a high barrier to resistance is the treatment
of choice
– Regardless of severity of liver disease
Recommendations
Treatment of choice
• Long-term administration of a potent NA with high barrier to resistance (regardless of
severity of liver disease)
I 1
Preferred regimens
• ETV, TDF and TAF as monotherapies
I 1
NOT recommended
• LAM, ADV and TBV
I 1

EASL CPG HBV. Journal of Hepatology 2017

CÁC TIÊU CHÍ NGỪNG ĐIỀU TRỊ VGB MẠN
KASL AASLD EASL APASL
NAs
HBeAg-postive
CHB
1) HBsAg loss 1) HBeAg seroconversion with 12
months consolidation plus
undetectable HBV DNA
1) HBsAg loss with/without anti-
HB seroconversion
1) HBeAg seroconversion with 12
months consolidation (preferably
3 years)
2) HBeAg loss/seroconversion
with 12 months consolidation
plus undetectable HBV DNA
2) Alternatively, treat until HBsAg
is lost
2) HBeAg seroconversion with 12
months consolidation plus
undetectable HBV DNA
2) HBsAg loss or seroconversion
HBeAg-
negative CHB
1) HBsAg loss 1) Indefinite 1) HBsAg loss with/without
seroconversion
1) HBsAg loss or seroconversion
2) May be considered after
HBsAg loss
2) May be considered after long-
term (≥3 years) virological
suppression after NA therapy
2) Undetectable HBV DNA for at
least 2 years on 3 separate
occasions each 6 months apart
Liver cirrhosis 1) Long-term treatment for
compensated cirrhosis
1) Indefinite (may be considered
after HBsAg loss)
1) Indefinite 1) NA therapy should be
continued for life in compensated
and decompensated cirrhotic
patients
2) Indefinite for decompensated
cirrhosis
Peg-Interferon
HBeAg (+) 48 weeks 48 weeks 48 weeks 48 weeks
HBeAg (-) 48 weeks 48 weeks 1) 48 weeks 48 weeks
2) Extending treatment beyond
48 weeks may be beneficial
Hyung Joon Yim, Clinical and Molecular Hepatology 2020;26:411-429,
Korean Association for the Study of the Liver 2020

ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
 Tiêu chuẩn thất bại điều trị:
- Không đáp ứng virus ban đầu (Primary non-response): tải lượng HBV DNA
giảm < 10 lần sau 12 tuần điều trị kháng vi rút, thường liên quan đến không
tuân thủ điều trị.
- Đáp ứng virus một phần (Partial virological response): tải lượng HBV DNA giảm
> 10 lần nhưng trên ngưỡng phát hiện sau ít nhất 48 tuần điều trị thuốc kháng
vi rút ở người bệnh tuân thủ điều trị.
- Bùng phát virus (Virological breakthrough): tăng HBV DNA >10 lần so với trị số
thấp nhất trong quá trình điều trị hoặc HBV DNA ≥ 100 IU/mL sau khi đáp ứng vi
rút đạt mức dưới ngưỡng phát hiện.

ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
 Thay đổi thuốc điều trị:
+ Kháng LAM: chuyển sang dùng TDF hoặc phối hợp TDF hoặc có thể phối hợp LAM
với ADV.
+ Kháng ADV: chuyển sang dùng TDF hoặc ETV hoặc phối hợp ADV với LAM hoặc
ETV.
+ Kháng ETV: chuyển sang dùng TDF hoặc phối hợp ETV với TDF.
+ Đáp ứng một phần với TDF: phối hợp TDF với LAM hoặc với ETV hoặc chuyển sang
dùng ETV.
+ Kháng TDF và ETV: có thể chuyển sang dùng IFN hoặc PEG-IFN.

KASL AASLD EASL APASL
Lamivudine/telbivudine
resistance
1) Switch to tenofovir (TDF or
TAF)
TAF)
TAF)
1) Switch to TDF
1) Switch
Entecavir resistance 1) Switch to tenofovir (TDF or
TAF)
TAF)
TAF)
1) Switch to TDF
1) Switch 2) Combine with tenofovir
(TDF or TAF)
2) Combine
Adefovir resistance 1) Switch to tenofovir (TDF or
TAF)
1) Switch to ETV or tenofovir
(TDF or TAF)
1) Switch to ETV or tenofovir
(TDF or TAF) (LAM-naïve)
1) Switch to either ETV or TDF
(no LAM-resistance)
1) Switch 2) Combine ETV plus
tenofovir (TDF or TAF)
TAF) (LAM-resistance)
2) Switch to TDF monotherapy
(LAM-resistance)
2) Switch/combine If HBV DNA plateaus:
combine ETV or switch to
ETV
Tenofovir resistance 1) Combine with ETV 1) Switch to ETV 1) Switch to ETV (LAM-
naïve)
–
1) Combine/switch 2) Combine with ETV (LAM-
resistance)
2) Combine
Multidrug resistance 1) Combine ETV and
1) Combine ETV and
1) Combine ETV and
1) Combine ETV and TDF
1) Combine 2) Switch to tenofovir (TDF or
TAF)
2) Switch
Hyung Joon Yim, Clinical and Molecular Hepatology 2020;26:411-429,
KASL, Korean Association for the Study of the Liver 2020
Comparison of antiviral resistance management during chronic hepatitis B treatment

Nhóm bệnh nhân đặc biệt: Phụ nữ có thai
Management may depend on severity of liver disease and timing of a future pregnancy
Recommendations
Screening for HBsAg in the first trimester is strongly recommended I 1
In women of childbearing age without advanced fibrosis planning a pregnancy in the near
future, it may be prudent to delay therapy until the child is born
II-2 2
In pregnant women with chronic hepatitis B and advanced fibrosis or cirrhosis, therapy with
TDF is recommended
II-2 1
In pregnant women already on NA therapy, TDF should be continued while ETV or other NA
should be switched to TDF
II-2 1
In all pregnant women with HBV DNA >200,000 IU/ml or HBsAg >4 log10 IU/ml, antiviral
prophylaxis with TDF should start at Week 24–28 of gestation and continue for up to 12
weeks after delivery
I 1
Breast feeding is not contraindicated in HBsAg-positive untreated women or those on TDF-
based treatment or prophylaxis
III 2
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B Ở NHỮNG ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Nhóm bệnh nhân đặc biệt: Bệnh nhân hóa trị liệu hoặc sử dụng ức chế
miễn dịch
Recommendations
All candidates for chemotherapy and immunosuppressive therapy should be tested for
HBV markers prior to immunosuppression
I 1
All HBsAg-positive patients should receive ETV, TDF, or TAF as treatment or prophylaxis II-2 1
HBsAg-negative, anti-HBc-positive subjects should receive anti-HBV prophylaxis if they are
at high risk of HBV reactivation
II-2 1

Nhóm bệnh nhân đặc biệt: Đồng nhiễm HCV
• EASL CPG HBV. J Hepatol 2017
HCV co-infection accelerates liver disease progression and increases the risk of HCC in patients with
chronic HBV infection
– All patients with chronic HBV infection should be screened for HCV and other blood-borne viruses
Recommendations
Treatment of HCV with DAAs may cause reactivation of HBV. Patients fulfilling the standard
criteria for HBV treatment should receive NA treatment II 1
HBsAg-positive patients undergoing DAA therapy should be considered for concomitant NA
prophylaxis until 12 weeks after completion of DAA treatment, and monitored closely II-2 2
HBsAg-negative, anti-HBc-positive patients undergoing DAA therapy should be monitored and
tested for HBV reactivation in case of ALT elevation II 1

Nhóm bệnh nhân đặc biệt: Trẻ em
Recommendations
In children, the course of the disease is generally mild, and most children do not meet
standard treatment indications. Thus, treatment should be considered with caution
II-3 1
In children or adolescents who meet treatment criteria, ETV, TDF, TAF, and PegIFN can
be used
II-2 2

Nhóm bệnh nhân đặc biệt: bệnh nhân lọc máu và ghép thận.
Recommendations
All dialysis and renal transplant recipients should be screened for HBV markers II-2 1
HBsAg-positive dialysis patients who require treatment should receive ETV or TAF II-2 1
All HBsAg-positive renal transplant recipients should receive ETV or TAF as prophylaxis
or treatment II-2 1
HBsAg-negative, anti-HBc-positive subjects should be monitored for HBV infection after
renal transplantation III 1

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỚI
• Dấu ấn sinh học mới
• Phương pháp điều trị trong tương lai

The future for HBV management
• New biomarkers
– cccDNA – limited by need for liver biopsy, will be important in clinical trials
– HBcrAg – composite biomarker, utility still under evaluation
– HBV RNA – strong correlation with intrahepatic cccDNA, possible utility in predicting viral rebound
after discontinuation of NAs
• Future treatment options for HBV
– Several novel direct-acting antivirals and immunotherapeutic agents are in preclinical and early clinical
development
– Combinations of antiviral and immune modulatory therapy, targeting multiple steps in the HBV
lifecycle, will likely be needed to achieve an HBV ‘cure’
• Future treatment options for HDV
– Several candidates are under evaluation in clinical trials, mainly in combination with PegIFN
and/or NAs
– Whenever possible, enrolment in these clinical trials of new agents should be considered, either as a
rescue of PegIFN or in treatment-naïve patients

New concepts for antiviral drugs targeting HBV
Durantel D, Zoulim F. J Hepatol 2016;64:S117–31

KẾT LUẬN
 Điều trị Viêm gan B mạn khi:
- HBsAg (+) > 6 tháng.
- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ
hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào.
- HBV DNA ≥ 105
copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV DNA ≥
104
copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).
 Điều trị viêm gan B mạn góp phần đáng kể làm giảm tiến triển đến xơ gan
và ung thư tế bào gan.

KẾT LUẬN
• Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs). Chỉ
nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt.
• Điều trị VGVR B mạn với NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời
• Các nghiên cứu điều trị mới hiện nay chủ yếu theo hướng phối hợp nhiều
đích tác dụng và tập trung làm giảm cccDNA cũng như điều hòa đáp ứng
miễn dịch hứa hẹn đạt mục tiêu chữa lành HBV.

CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN.pptx

Similar to CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN.pptx

Editor's Notes