NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh
NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM
Slide 1
TS.BS Huỳnh Thoại Loan
I. Đại cương
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sàng
IV. Cận lâm sàng:
V. Chẩn đoán
VI. Điều trị

Slide 2
 Nhiễm trùng tiểu được định nghĩa là có vi khuẩn hiện diện trong
đường tiết niệu, trong đó đề cập đến NTT trên (viêm đài bể thận)
là hiện tượng nhiễm trùng do vi khuẩn xâm lấn chủ mô thận, còn
NTT dưới (viêm bàng quang) là khi hiện tượng nhiễm trùng tại
niêm mạc bàng quang.
 Việc tập trung các vi khuẩn đường ruột gây bệnh tại xung quanh
lỗ niệu đạo là bước đầu tiên của tình trạng NTT. Tuy nhiên, hiện
tượng nầy không đủ gây ra NTT, vi khuẩn tập trung tại đây cần
thêm các yếu tố hỗ trợ để có thể bám dính và gây hiện tượng
viêm ở niêm mạc đường tiểu (glycosphingolipid receptors ở tế
bào biểu bì, toll-like receptors giúp nhận diện kháng nguyên của
vi khuẩn).
I. i c ngĐạ ươ

Slide 3
II.C ch b nh sinhơ ế ệ
1. Tu i: NTT g p nhi u nh t tr trai d i m t tu i và tr gái d i 4ổ ặ ề ấ ở ẻ ướ ộ ổ ẻ ướ
tu i.ổ
2. Tình tr ng c t da quy u:ạ ắ đầ
3. Tr gái nh nhi: có t l nhi m trùng ti u cao h n tr trai nh nhi tẻ ũ ỉ ệ ễ ể ơ ẻ ũ ừ
2-4 l n, có th là do tình tr ng ni u o ng n, tuy nhiên t l n yầ ể ạ ệ đạ ắ ỉ ệ ầ
l i khô ng t ng tr s sinh n , do ó gi thuy t n y v n cò nạ ă ở ẻ ơ ữ đ ả ế ầ ẫ
c n xem xét l i.ầ ạ
4. Màu da, s c t c: tr da tr ng có t l nhi m trùng ti u cao h n trắ ộ ẻ ắ ỉ ệ ễ ể ơ ẻ
da màu t 2-4 l n, tuy nhiên khô ng gi i thích c nguyên nhân.ừ ầ ả đượ

Slide 4
II.C ch b nh sinhơ ế ệ
5. Tình tr ng t c ngh n ng ti t ni uạ ắ ẽ đườ ế ệ
6. R i lo n ch c n ng ru t- bàng quangố ạ ứ ă ộ
7. Trào ng c bàng quang- ni u qu n : ây là tình tr ng n c ti u iượ ệ ả Đ ạ ướ ể đ
ng c t bàng quang vào ng ti u trên, i u n y làm gia t ngượ ừ đườ ể đ ề ầ ă
nguy c nhi m trùng ti u trên và gây s o trên ch mô th n.ơ ễ ể ẹ ủ ậ
8. Quan h tình d c : Có s liên h gi a quan h tình d c và tìnhệ ụ ự ệ ữ ệ ụ
tr ng nhi m trùng ti u tr gái.ạ ễ ể ở ẻ
9. t thô ng ti uĐặ ể

Slide 5
III.Lâm sàng
Trẻ nhỏ:
Theo một nghiên cứu đa trung tâm, ở các trẻ nầy, các triệu chứng
sau đây gợi ý tình trạng nhiễm trùng tiểu:
 Tiền sử có NTT (LR 2.3)
 Sốt trên 40o C (LR 3.2)
 Căng đau trên xương mu (LR 4.4)
 Không có cắt bao quy đầu (LR 2.8)
 Sốt >39o C mà không có các nguyên nhân rõ ràng (LR 4.0)
 Sốt < 39o C, hiện diện nguyên nhân khác gây sốt (LR 0.37)

Slide 6
III.Chẩn đoán
Trẻ lớn:
 Các triệu chứng bao gồm: sốt, các triệu chứng của đường tiểu
(tiểu khó, tiểu gấp, tiểu không tự chủ, tiểu lắt nhắt, tiểu máu đại
thể) và đau bụng.
 Các triệu chứng như sốt cao, lạnh run, đau hông lưng gợi ý NTT
trên.
 Đôi khi, các trẻ lớn có biểu hiện của tình trạng lùn, chậm lên cân,
hoặc cao huyết áp thứ phát sau hiện tượng tạo sẹo tại thận do
NTT không được nhận biết trước đó.

Slide 7
III.Lâm sàng
Trẻ lớn:
Trong một nghiên cứu đa trung tâm, các triệu chứng sau được ghi
nhận là giá trị trong chẩn đoán NTT:
 Đau bụng (LR 6.3)
 Đau lưng (LR 3.6)
 Tiểu khó, tiểu lắt nhắt, hoặc cả hai (LR 2.2)
 Tiểu không tự chủ mới xuất hiện (LR 4.6)

Slide 8
III.Lâm sàng
a. Hỏi tiền sử bệnh:
 Sốt: từ bao lâu, sốt cao nhât là bao nhiêu. Các triệu chứng đường
tiểu: tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiều gấp, tiểu không tự chủ. Các triệu
chứng đau bụng, đau hông lưng, khó chịu vùng trên xương mu.
Các triệu chứng khác như: ói mửa, các bệnh cấp tính vừa mắc
phải.
 Tiền sử uống kháng sinh. Tiền sử quan hệ tình dục ở trẻ gái.

Slide 9
III.Lâm sàng
a. Hỏi tiền sử bệnh:
Các tiền sử khác cần khai thác là :
 Các triệu chứng đường tiểu mạn tính: tiểu không tự chủ, tiểu
lắt nhắt, tiểu gấp, nhịn tiểu..
 Táo bón
 Tiền sử NTT
 Trào ngược bàng quang- niệu quản
 Các đợt bệnh không rõ chẩn đoán.
 Tiền sử gia đình: NTT tái phát, trào ngược bàng quang-niệu
quản, và các bất thường hệ niệu-dục khác.
 Các dị tật tiền sản đã được chẩn đoán.

Slide 10
III.Lâm sàng
b. Khám lâm sàng
1. Dấu hiệu sinh tồn: HA, nhiệt độ.
2. Chiều cao, cân nặng, đánh giá tăng trưởng
3. Khám bụng tìm các khối bất thường (cầu bàng quang, chạm thận
trong trường hợp thận to do tắc nghẽn)
4. Khám vùng trên xương mu, vùng cột sống thắt lưng

Slide 11
III.Lâm sàng
b. Khám lâm sàng
5. Khám cơ quan sinh dục ngoài để tìm các bất thường về giải phẫu
(hẹp bao quy đầu, dính mép môi lớn), các dấu hiệu của viêm âm
hộ, dị vật âm đạo, các biểu hiện bệnh lý lây qua đường tình dục.
6. Khám vùng thắt lưng đánh giá các dấu hiệu ẩn của bệnh loạn sản
tủy tiềm ẩn (đậm sắc tố đường giữa, u mỡ, bất thường về mạch
máu, túm lông) có thể đi kèm tình trạng bàng quang thần kinh.
7. Tìm các nguyên nhân khác gây sốt.

Slide 12
IV.Cận lâm sàng
a. Cách lấy nước tiểu:
 Rất quan trọng, dựa vào tuổi, giới, tiền căn.
 Có 4 cách lấy nước tiểu như sau:
 Lấy nước tiểu sạch giữa dòng: thường dành cho trẻ lớn, hợp
tác
 Đặt sond tiểu: thường dùng đối với trẻ nhỏ, trẻ cần cấy nước
tiểu
 Dán túi hứng nước tiểu: ít khuyến cáo trong trường hợp cấy
nước tiểu vì thường cho kết quả dương tính giả (85%)
 Chọc hút trên xương mu: thường dành cho trẻ sơ sinh, hoặc
trong trường hợp dị tật không thể đặt được sond tiểu, hay đặt
sond tiều nhưng cho kết quả không chính xác.

Slide 13
IV.Cận lâm sàng
 Hiện diện bạch cầu: hiện diện bạch cầu trong TPTNT cho thấy
nhiều khả năng có NTT. Tuy nhiên hiện diện bạch cầu có thể gặp
trong một số bệnh lý khác (bệnh Kawasaki).
 Hiện diện bạch cầu trong nước tiểu có độ nhạy cao (67-94%) ,
nhưng độ đặc hiệu lại thấp.
 Hiện diện nitrit trong TPTNT: hiện diện nitrit trong TPTNT cho
thấy nhiều khả năng có NTT. Đây là một dấu hiệu có độ đặc hiệu
cao, tỷ lệ dương tính giả thấp. Tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả lại cao,
vì nướcd tiểu cần hiện diện trong bàng quang ít nhất là 4 giờ để
có thể tạo ra một lượng nitrit đủ nhiều để được phát hiện. Do đó
nếu không có nitrit cũng không loại trừ được NTT.
 Hiện diện nitrit trong nước tiểu có độ đặc hiệu cao (90-100%)
nhưng độ nhạy lại thấp (16-82%).

Slide 14
IV.Cận lâm sàng
 Xét nghiệm tế bào nước tiểu :
Xét nghiệm nầy đòi hỏi một ê kip có tay nghề hơn, mẫu nước
tiểu được quay ly tâm, xét nghiệm tìm bạch cầu và vi khuẩn. Khi
xem xét dưới kính hiển vi quang trường 40, tiểu tế bào mủ được
định nghĩa khi có ≥5 tế bào bạch cầu/ quang trường.

Slide 15
III.Cận lâm sàng
 Cấy nước tiểu:
Đây là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán NTT. Nước tiểu sau khi
được lấy cần đưa ngay đến phòng xét nghiệm càng sớm càng
tốt, nếu chậm trễ vài giờ có thể cho kết quả âm tính hoặc dương
tính giả.
 Tùy cách lấy nước tiểu mà có các định nghĩa về NTT như sau:
 Chọc hút trên xương mu: chỉ cần có hiện diện vi khuẩn.
 Sond tiểu : ≥50,000 khúm vi khuẩn/mL, một loại vi khuẩn
 Hứng nước tiểu giữa dòng: ≥100,000 khúm vi khuẩn/mL, một
loại vi khuẩn

Slide 16
IV.Cận lâm sàng
a. Xét nghiệm về phản ứng viêm:
 Tăng bạch cầu đa nhân / công thức máu
 Tốc độ lắng máu tăng
 CRP tăng > 20 mg/l
 Tăng procalcitonin.
Tuy nhiên vì các xét nghiệm nầy có độ đặc hiệu và độ nhạy cảm
thấp nên không có giá trị nhiều giúp chẩn đoán phân biệt.
 Creatinin máu: xét nghiệm nầy không giúp cho chẩn đoán phân
biệt NTT, nhưng cần thực hiện trong các trường hợp NTT tái phát
để đánh giá chức năng thận.

Slide 17
IV.Cận lâm sàng
3. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
a. Siêu âm bụng
 Siêu âm bụng là một xét nghiệm không xâm lấn, có thể mô tả kích
thước và hình dạng hai thận, hiện các dị tật tiết niệu (thận đôi,
dãn niệu quản, các bất thường khác...) Siêu âm bụng cũng phát
hiện tình trạng áp xe thận hoặc thận mủ là biến chứng của NTT
không đáp ứng điều trị kháng sinh.

Slide 18
IV. Cận lâm sàng
a. Siêu âm bụng
 Do ưu điểm của siêu âm bụng, khuyến cáo xét nghiệm nầy trong
các chỉ định sau :
 Trẻ < 2 tuổi bi NTT có sốt lần đầu
 Trẻ bị NTT tái phát
 Trẻ NTT có tiền sử gia đình có bệnh thận, bệnh tiết niệu, có
kèm cao huyết áp, chậm tăng trưởng.
 Trẻ không đáp ứng điều trị.

Slide 19
IV. Cận lâm sàng
b. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng
 Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng là xét nghiệm được chọn
để phát hiện sự hiện diện và mức độ nặng của tình trạng trào
ngược bàng quang niệu quản. Khoảng 40% trẻ nhỏ có NTT kèm
sốt có bất thường nầy. Nguy cơ gây sẹo tại chủ mô thận gia tăng
ở trẻ có trào ngược bàng quang niệu quản (41% so với 17%)

Slide 20
IV.Cận lâm sàng
b. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng
 Khuyến cáo chỉ định xét nghiệm nầy khi :
 Trẻ NTT kèm sốt hơn một lần
 Trẻ bị NTT có tiền sử gia đình có bệnh lý thận, tiết niệu, trẻ có
kèm cao huyết áp, chậm tăng trưởng.
 Thời điểm thực hiện xét nghiệm nầy là vài tuần sau khi bị NTT,
tuy nhiên có thể chụp sớm hơn ngay khi bệnh nhân hết triệu
chứng.

Slide 21

Slide 22
IV.Cận lâm sàng
c. Xạ hình thận
 Xạ hình thận với DMSA (dimercaptosuccinic acid) có thể phát
hiện viêm đài bể thận cấp và sẹo chủ mô thận. Xét nghiệm nầy
đắt tiền, xâm lấn và trẻ có thể bị ảnh hưởng bởi tia xạ.
 Vai trò của xạ hình thận trong xử trí NTT ở trẻ em còn bàn cãi. Xạ
hình giúp chẩn đoán tổn thương chủ mô thận, ngoài ra còn giúp
phát hiện trẻ có trào ngược bàng quang niệu quản mức độ trung
bình- nặng

Slide 23
V. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
 Chẩn đoán NTT khi cấy nước tiểu dương tính trên trẻ có tiểu
bạch cầu.
 Các trường hợp có NTT mà cấy nước tiểu âm tính :
 Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó.
 Bệnh nhân tiểu liên tục nên không đủ thời gian ủ nước tiểu
2. Chẩn đoán vị trí NTT
 Cần kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Slide 24
V. Chẩn đoán
a. NTT trên (Viêm đài bể thận)
 Lâm sàng:
 Sốt cao, > 38,5 oC
 Dấu hiệu toàn thân ở trẻ nhỏ: ói, quấy, bỏ bú, tiêu chảy...
 Đau hông lưng ở trẻ lớn
 Cận lâm sàng :
 Tăng bạch cầu đa nhân trung tính trên CTM
 Phản ứng viêm: VS, CRP. Procalcitonin tăng
 Chẩn đoán hình ảnh : dấu hiệu tổn thương chủ mô thận trên
chụp xạ hình DMSA

Slide 25
V. Chẩn đoán
b. NTT dưới (Viêm bàng quang)
 Lâm sàng : hiếm khi sốt > 38o C
 Kèm các dấu hiệu đường tiểu dưới: tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, tiểu
không tự chủ, tiểu máu đại thể...
 Cận lâm sàng: không có biểu hiện của phản ứng viêm toàn
thân.

Slide 26
VI. Điều trị
a. Nguyên tắc
 Điều trị kháng sinh làm thay đổi đáng kể tiên lượng (tử vong
trước thời đại kháng sinh là 20%, tỷ lệ biến chứng và thận mủ
giảm ngoạn mục)
 Việc chọn lựa kháng sinh tùy thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, mức
độ nặng của NTT, bệnh nhân có ói hay không, thời gian kéo dài
của sốt, bệnh nền và các vấn đề niệu khoa, vấn đề đề kháng
kháng sinh ở địa phương.

Slide 27
VI. Điều trị
2. Kháng sinh
a. Nguyên tắc
 Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phải nên tiến hành
trong vòng 72 giờ, ngay sau khi đã thực hiện cấy nước tiểu, cho
các đối tượng sau :
 Sốt ( >39°C hoặc >48 hours)
 Tổng trạng xấu
 Sưng đau hông lưng
 Suy giảm miễn dịch
 Có bất thường hệ niệu

Slide 28
VI.Điều trị
 Lựa chọn kháng sinh: Nhuộm gram sẽ hướng dẫn điều trị kháng
sinh, trong tường hợp không có kết quả nhuộm gram, nên chọn
lựa kháng sinh điều trị E. Coli (chiếm 80% trường hợp NTT)
 và các vi khuẩn gram âm khác như : Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, và Citrobacter,
 và các vi khuẩn gram dương : Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus, và Staphylococcus aureus

Slide 29
VI. Điều trị
 Thời gian dùng kháng sinh: 7-14 ngày.
 Đáp ứng điều trị:
 Đa số bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng sau 48 giờ điều trị.
 Đối với bệnh nhân không có đáp ứng sau 48 giờ, nên đổi
kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, và cần thực hiện siêu
âm bụng để xác định xem có biến chứng áp xe thận hay ácc
dị tật tiết niệu nặng cần can thiệp ngay hay không?
 Việc cấy nước tiểu kiểm tra lại thường không cần thiết nếu bệnh
nhân có đáp ứng trên lâm sàng.

Slide 30
VI.Điều trị
 Kháng sinh dự phòng: tuy còn nhiều tranh cãi về tính hiệu quả
của việc điều trị nầy được chỉ định trong các trường hợp sau:
 Trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III trở lên
 Các dị tật tiết niệu chưa được phẫu thuật triệt để.
 Các trường hợp NTT dưới tái phát nhiều lần.

Slide 31
Thanks for your attention

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM

More Related Content

What's hot

Similar to NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM

More from SoM

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM

Editor's Notes