vgvr

1. BỆNH VIÊM GAN VIRUS
ThS Đỗ Thị Lệ Quyên
TS Lê Văn Nam

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày tên các virus gây viêm gan, các triệu chứng
lâm sàng thể thông thường điển hình của bệnh viêm gan vi
rút cấp và mạn.
2. Trình bày tiêu chuẩn đoán và nguyên tắc điều trị bệnh
viêm gan virus.
3. Phân tích được cách phòng bệnh viêm gan virus

3. TÀI LIỆU KHAM KHẢO
1. Bệnh học Truyền nhiễm - Bộ môn Truyền nhiễm HVQY - Nhà
xuất bản QĐND- Hà nội – 2021 ( Bài Viêm gan vi rút cấp trang
231-248).
2. Quyết định số 3310/QĐ – BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B, Bộ Y tế,
27/9/2019.
3. Quyết định 2065/QĐ - BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế, Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C, Bộ Y tế,
29/4/2021.
4. Quyết định số 5449/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế , Chẩn
đoán và điều trị viêm gan vi rút D , Bộ Y tế, 30/12/2014.

4. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa
Viêm gan virus là một bệnh cảnh nhiễm virus toàn thân.
- Virus có hướng tính với TB gan: CMV (Cytomegato
virus), EBV (Epstain Barr virus), Dengue.
- Virus gây viêm gan nguyên phát: Do các tác nhân có ái
tính trực tiếp với TB gan: HAV, HBV. HCV, HDV, HEV.

5. • Viêm gan virus nguyên phát có các thể lâm
sàng:
- Viêm gan virus cấp: Không triệu chứng, Viêm
gan cấp thể TTĐH, thể tối cấp
- Viêm gan mạn tính
ĐẠI CƯƠNG

6. CÁC LOẠI VRVG VÀ ĐƯỜNG LÂY
HAV- Hepatitis A Virus
- Họ Picornaviridae, RNA
- Đường lây: tiêu hóa
- Ủ bệnh trong 15-45 ngày
- XN: Anti – HAV IgM hoặc định
lượng HAV-ARN
- Chỉ gây viêm gan cấp

7. - HBV: Hepatitis B virus
- Thuộc họ Hepadnaviridae có
cấu trúc 2 sợi DNA xoắn kép.
- Cấu trúc KN phức tạp, dễ đột
biến. XN: HBsAg dương tính
- Lây truyền theo đường máu:
. Tiêm, truyền, phẫu thuật...
. Mẹ truyền cho con
. Quan hệ tình dục không an toàn
CÁC LOẠI VRVG VÀ ĐƯỜNG LÂY

8. Cơ chế bệnh sinh
• https://youtu.be/w-nTh5npPEs

9. Vòng đời của HBV
Hình . Sự sinh tổng hợp HBV pgRNA từ các RNA 3,5 Kb, sản phẩm của sự
phiên mã của HBV cccDNA trong tế bào gan bị nhiễm HBV (Nguồn: Ganem D,
et al. N Engl J Med 2004; 350 (11): 1118-1129).

10. Tiến trình nhiễm HBV

11. HCV: Hepatitis C Virus
- 1 sợi RNA
- Đường lây, t.g ủ bệnh giống HBV,
- XN: anti HCV ( kháng thể chỉ điểm)
- Xác định: HCV- RNA
- Gây VG cấp hồi phục: 20%
Mạn tính: 80%.

12. HDV: Hepatitis D virus
- Là 1 virus không hoàn chỉnh
- Vỏ là HBsAg, lõi là sợi đơn
RNA
- Đồng nhiễm/ bội nhiễm trên
nền viêm gan do HBV (cấp/
mạn)
- XN: Anti HDV igG và HDV
RNA (phải có HBsAg)

13. HEV- Hepatitis E Virus
- Cấu trúc RNA
- Lây truyền theo đường tiêu hóa
- Ủ bệnh 15-45 ngày
- Phát hiện nhiễm HEV bằng xét
nghiệm Anti – HEV igM/igG huyết
thanh
- Gây viêm cấp> 95%, mạn < 5%

15. LÂM SÀNG
Các thể lâm sàng của bệnh
- Theo mầm bệnh: VGVR A, B, C, D, E.
- Theo biểu hiện lâm sàng: thể vàng da hay thể điển
hình, thể không vàng da, thể ít triệu chứng, thể ẩn
- Theo tiến triển: Thể cấp (dưới 3 tháng), thể kéo dài
(3-6 tháng), thể mạn tính (trên 6 tháng)
- Theo mức độ: nhẹ, vừa, nặng, ác tính

16. Thời kỳ nung bệnh
- VGVR A, E: 15-45 ngày
- VGVR B, C, D: 4 – 24 tuần
Thời kỳ khởi phát (thời kỳ trước vàng da – tiền hoàng đản)
• Khởi phát đa dạng (5 kiểu)
+ Kiểu rối loạn tiêu hoá
+ Kiểu viêm khớp
+ Kiểu giả cúm
+ Kiểu suy nhược thần kinh
+ Kiểu hỗn hợp
- Đặc điểm chung: không có sự tương xứng giữa mức độ
nhiễm trùng và tình trạng mệt mỏi( sốt nhẹ/ k sốt nhưng mệt
mỏi nhiều)
Viêm gan virus cấp thể thông thường điển hình

17. Thời kỳ toàn phát (TK vàng da – hoàng
đản) không quá 3 tháng.
- Mệt mỏi, chán ăn, tiểu vàng, phân sống
và bạc màu
- Vàng da, niêm mạc sau khi hết sốt
- BN vàng da nặng: BN rất ngứa nên có
nhiều vết gãi trên da.
- Gan to 2 - 3 cm dbs, bờ tù mật độ
mềm, ấn tức.
Viêm gan virus cấp thể thông thường điển hình

18. XÉT NGHIỆM
Cận lâm sàng
- Enzym AST - ALT tăng, ALT > AST
 chỉ số De Ritis (AST/ALT) <1
- Bilirubin tăng, Bil TT tăng nhiều hơn Bil GT
- Nặng: INR tăng, NH3 tăng, Pro/alb giảm
- Siêu âm : gan to
- MBH: thâm nhiễm TB viêm cấp: ĐTB, BC N vào khoảng
cửa, KC giãn rộng, ứ mật với nhiều mức độ, hủy hủy hoại
TB gan xen kẽ tái tạo.
- VSV: - Anti HAV igM dương tính
-HBsAg (+) < 6 tháng hoặc kèm Anti HBc IgM (+)
- Anti HCV (+), HCV RNA (+)
- Anti HDV igM, HDV RNA (+)
- Anti HEV IgM
Viêm gan virus cấp thể thông thường điển hình

19. Thời kỳ lui bệnh và hồi phục
- Cơn đa niệu: tiểu nhiều, Nt vàng nhạt dần ->trong
- Vàng da, niêm mạc giảm rồi hết
- Bệnh nhân dễ chịu, ăn ngủ khá.
- Đỡ đau tức vùng gan.
- Các XN dần dần về bình thường

20. Mô bệnh học viêm gan virus

21. Tiền sử - Dịch tễ
- Yếu tố phơi nhiễm trong vòng 6
tháng với HBV, HCV, HDV
- Yếu tố phơi nhiễm trong 3
tháng với HAV, HEV: ăn
uống…
- Hỏi tiền sử nghiện rượu hoặc
dùng các thuốc, hóa chất có hại
cho gan…(chẩn đoán phân
biệt)

22. Chẩn đoán phân biệt
- Thời kỳ khởi phát: cúm hoặc nhiễm vi rút hô hấp cấp. NTNĐ
ăn uống hoặc viêm dạ dày cấp...
- Giai đoạn vàng da: các bệnh có vàng da khác: huyết tán,
tắc mật cơ học, bệnh Leptospirosis

23. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Lâm sàng:
+ Diễn biến có 2 giai đoạn, không tương xứng giữa NT- NĐ
+ Vàng da, gan to mềm
- XN:
+ AST/ALT< 1, AST, ALT≥ 10ULN, Bil TT> GT
+ Các marker VR tương ứng
+ MBH:
- Tiền sử, dịch tễ:…..

24. ĐIỀU TRỊ
- Nghỉ ngơi hợp lý là biện pháp quan trọng hàng đầu
- Giải độc gan: glucose (uống, truyền…)
- Thuốc bảo vệ TB gan: acid amin, nguồn gốc thảo mộc
- Nhuận mật, lợi tiểu
- Dinh dưỡng: Ăn theo chế độ tăng đường, tăng đạm, hạn
chế mỡ, nhất là mỡ động vật
- Vitamin : Các loại B1, C, B6

25. Điều trị đặc hiệu
- HAV: không
- HBV: khi có : Bil TP> 51µmol/L, INR, NH3 tăng
Thuốc kháng VR: TDF, TAF, ETV
- HCV: Các thuốc KVR trực tiếp DAA: velpatasvir + Sofosbuvir
- HDV: điều trị HBV, cân nhắc INF nếu cần
- HEV: không/ nặng thì dùng Ribavirin.

26. Diễn biến nhiễm HAV

27. Diễn biến nhiễm HBV cấp và mạn

28. Diễn biến nhiễm HCV cấp và mạn

29. Diễn biến nhiễm HDV

30. Câu hỏi
• Kể tên các virus viêm gan và đường lây
• Loại nào gây VG cấp/ mạn?
• Lâm sàng thể TTĐH?

31. Viêm gan virus mạn tính

32. Viêm gan virus mạn (HBV)

34. Các giai đoạn nhiễm HBV mạn

35. Quá trình xuất hiện kháng nguyên và kháng thể theo thời gian nhiễm HBV
Các marker của HBV

36. Các Marker của HBV và ý nghĩa trong lâm sàng
Marker Ý nghĩa
HBsAg
Hepatitis B
surface antigen
Dấu ấn kháng nguyên đầu tiên xuất hiện sau khi nhiễm, xuất
hiện 3 tuần trước khi có triệu chứng LS. Kéo dài trên 6 tháng thể
hiện nhiễm mạn tính
HBc IgM Ab
Hepatitis B core
igM Anti body
Mới nhiễm gần đây, xuất hiện cùng các triệu chứng Ls, và kéo
dài đến 32 tuần sau nhiễm bệnh
Anti HBc IgG Ab
Hepatitis B core
IgG antibody
Không thể hiện miễn dịch hay gợi ý biểu tiêm vaccine mà chỉ ra
rằng đã hiện đang hoặc đã phơi nhiễm HBV .
HBeAg (KN)
Hepatitis B e
antigen
Xuất hiện trước khi có triệu chứng LS, chỉ điểm tình trạng nhân
lên của HBV độc lập với các giai đoạn bệnh ( cấp hay mạn)
Anti HBe
Hepatitis B e
antigen
Xuất hiện sau khi Hbe mất, gợi ý sự nhân lên của VR giảm đi
trừ trường hợp đột biến pre-core(k sx pro e)
Anti HBs
Hepatitis B
Xuất hiện sau 3 tháng nhiễm cấp và hồi phục hoặc sau tiêm
vaccine. Thể hiện cơ thể được bảo vệ khỏi nhiễm HBV.

37. Các marker của HBV

38. Dấu ấn khác và mới của HBV

39. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN
VI RÚT B MẠN TÍNH
Chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính
- HBsAg và/hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc HBsAg
dương tính và anti-HBc IgM âm tính.
Viêm gan vi rút B mạn tính: (có mặt virus và có viêm gan)
- HBsAg (+) ≥ 6 tháng, HBV DNA tăng tùy mức độ
- 2 thể HBeAg (+) và HBeAg (-)
- Nồng độ ALT/AST tăng liên tục hoặc từng đợt (> 2ULN)
- Sinh thiết gan có hình ảnh viêm mạn với nhiều mức độ hoại tử
hoặc/và xơ hóa gan

40. Các giai đoạn nhiễm HBV mạn

41. EASL 2017

42. Mục tiêu điều trị
Giảm nguy cơ lây nhiễm cho người thân

43. VIÊM GAN B MẠN

44. XƠ GAN

46. Mục tiêu điều trị có thể đạt được với các
điều trị hiện tại thông qua 2 phương thức
Điều trị IFN/Peg-IFN có thời hạn
Điều trị Nucleot(s)ide analogues kéo dài
Kết điểm: kiểm soát miễn dịch lâu dài (ALT bình thường và HBV DNA < 2000
IU/mL)
Kết điểm: HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện lâu dài

47. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VGVR B MẠN TÍNH
1991
Interferon
alfa-2b
1998
Lamivudine
2002
Adefovir
dipivoxil
2005
Entecavir và
peginterferon
alfa-2a
2006
Telbivudine
2008
Tenofovir disoproxil
fumarate (TDF)
300mg
2017
Tenofovir alafenamide
(TAF) 25mg

48. Liều lượng, hàm lượng một số thuốc NA
1. Tenofovir (TDF) 300mg x 1 viên/ngày
2. Tenofovir (TAF) 25mg x 1 viên/ngày
3. Entecavir 0,5mg x 1 viên/ngày
Thời gian điều trị
- Xơ gan: điều trị suốt đời
- Chưa xơ: đến khi khỏi bệnh = HBsAg (-), HBV
DNA (-) và HBcrAg (-)

49. Chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C mạn tính
- Chẩn đoán
- Anti HCV > 6 tháng
- Có hoặc không có triệu chứng lâm sàng
- Anti HCV (+) và HCV ARN (+) or HCV core-Ag (+)
- Không có hoặc có xơ hóa gan, xơ gan
- Điều trị
1. Sofosbuvir + Daclatasvir
2. Sofosbuvir + Velpatasvir
Thời gian điều trị
- Chưa xơ gan: 12 tuần
- Xơ gan: 24 tuần

50. 7. Dự phòng
Không đặc hiệu:
- An toàn truyền máu, thủ thuật...
- Phòng lây mẹ - con
- Quan hệ tình dục an toàn
Đặc hiệu:
- Với VGB: Vacxin thế hệ 1, 2 và 3
- Với VG A: đã có Vacxin dự phòng
- Với viêm gan C: chưa có vacxin