Pengenalan asas mengenai BERKHATAN (CIRCUMCISSION)

1. Disediakan Oleh : Nassruto
07/02/16
1

2. Anatomi
07/02/16
2

3. Anatomi
07/02/16
3

4. DEFINISI
• Prosidur pembedahan pembuangan
prepuce (kulit zakar / kulup)
07/02/16
4

5. Prepus
• Lipatan kulit yang tumbuh di atas kepala zakar
(gland penis).
• Di permukaan dalam terdapat kelenjar
subkutaneous
( preputial glands) yang merembeskan cecair
pelincir ke atas kepala zakar.
5
07/02/16
Prepuce

6. Indikasi
• Keagamaan / adat
• Fimosis (Phimosis)
• Parafimosis (Paraphimosis)
• Jangkitan balanitis yang berulang
• Kebersihan Diri (Personal hygiene)
• Trauma
07/02/16
6

7. Kontraindikasi
• Kebnormalan anatomi penis.
• Hypospadias/ Epispadias
• Chordee / curvature of penis
• Buried penis
• Micropenis
• Webbeb penis
• Ambigous genitalia
• Paraphimosis kronik.
• foreskin is permanently retracted, thickened and
swollen - longstanding problem.
• Penyakit ulser genital.
• should be investigated and treated before
circumcision.
07/02/16
7

8. Kontraindikasi
• Discaj urethra.
• Kanser penis.
• Penyakit penis kronik spt filariasis.
• Masalah pendarahan spt haemophilia. The client should
be referred to a higher level. Careful preoperative
assessment and medical preparation are required, and
there may be a need to give a preoperative infusion of
factor VIII, or to give vitamin K or other medication.
07/02/16
8

9. Kaedah Sirkumsisi
• Dorsal Slit (Kaedah utama)
• Forceps-guide (Guillatine)
• Sleeve resection
• Taraclamp
• Smart clamp
• Ismail clamp
• Sunatron
• Gomco
07/02/16
9

10. Forceps-guide
(Guilatine)
07/02/16
10

11. Sleeve Resection
07/02/16
11

12. Taraclamp
07/02/16
12

13. Smart clamp
07/02/16
13

14. Ismail clamp
07/02/16
14

15. Persediaan Pesakit
• Bagi kes normal pesakit dipanggil hadir
keklinik atau hospital pada hari tatacara
yang akan dijalankan.
• Kes ELEKTIF mudah dilakukan pada
kanak berumur 9 - 12 tahun kerana
kerjasama yang baik.
07/02/16
15

16. Persediaan Pesakit
• Pastikan pesakit tiada riwayat;
• penyakit gangguan darah
• gangguan mental
• asma bronkiol
• diabetes melitus
• epilepsi
• alergi/alahan
• penyakit jantung
• keabnormalan kongenital dibahagian zakar.
07/02/16
16

17. Persediaan Pesakit
• Dapatkan surat keizinan pembedahan dari
ibubapa (jika kanak berumur bawah 18
tahun) atau dari pesakit sendiri.
• Pemeriksaan fizikal am dan spesifik
mendapati keadaan pesakit memuaskan.
07/02/16
17

18. Surat Keizinan
Pembedahan
07/02/16
18

19. Screening & Pemeriksaan Fizikal
07/02/16
19

20. Persediaan pesakit
• Pesakit perlu membersihkan diri;
• Mandi dan mencukur bulu ari-ari di
kawasan kemaluan.
• Membersihkan bahagian kepala zakar
dengan sabun.
• persediaan ini di beritahu lebih awal
kepada pesakit dan ibubapa sebelum
sirkumsisi pada esok hari.
• Buang air kecil dahulu sebelum masuk
kebilik pembedahan.
07/02/16
20

21. Peralatan
(Circumcission Set)
• Tray 30cm x 25cm x 5cm – 1
• Kidney dish - 1
• Gallipots 180cc – 2
• Rampley’s sponge holder 18cm - 1
• Non-toothed dissecting forcep - 1
• Mayo Neddle holder 12.5cm – 1
• Metzembaun scissor curve- 1
• Mayo scissor straight - 1
• Halsted Mosquito artery forcep 12cm – 8 (straight (2) &
curve (6))
• Crille straight artery forcep – 1
• Blunt probe dissector - 1
07/02/16
21

22. PERALATAN
• Eye towel - 1
• Disposable syringe (5 ml) - 1
• Disposable needle – 2 (18G & 23G)
• Suture Cat Gut (3/0 & 4/0) - 1
• Gauze & cotton
• Lotion;
• Flavine
• Normal Saline 0.9%
• Povidone 10%
07/02/16
22

23. Set Circumcission
07/02/16
23
Expired Date
Tape Sucihama

24. Set Circumcission
07/02/16
24

25. Peralatan
07/02/16
25
Needle Holder Needle Holder
Curve mosquito artery forcep
Straight mosquito artery
forcep
Straight stitch scissor
Tooth Disecting Forcep

26. Peralatan
07/02/16
26
Crille forcep
Metzembaun scissor curved
Mayo straight Scissor

27. Peralatan
07/02/16
27
Plain Catgut 4/0 with
Atraumatic Needle
Sterile Drape
Gauze
Rimpley Sponge Holder
BP Scalpel
Holder

28. Bahan Suture
07/02/16
28
Plain Catgut is an absorbable,
sterile, surgical
suture composed of highly
purified collagen
ribbons of bovine or sheep
intestine processed
into monofilament strands.
Tensile strength is
retained for 10 days with
absorption by 70 days.

29. Peralatan
07/02/16
29
Towel clamp
Scalpel Blade
Tray

30. Peralatan
07/02/16
30

31. Ubatan
• Anestetik setempat –
• Lignocaine 1% - dos maksima 3mg/kg bdwt
• Marcaine 0.5% - dos maksima 2mg/kg bdwt
• Antibiotik setempat
• Chloramphenical (CMC) ointment
07/02/16
31

32. Dorsal slit method of circumcision
• The dorsal slit method requires more surgical skill than
the forceps-guided method.
• It is helpful to have an assistant present during the
procedure, although it can be done without one.
• There is a risk that more skin is cut away from one side
than the other, giving an asymmetric result.
• Nevertheless, the technique is widely used by general and
urological surgeons throughout the world.
• It is the technique illustrated in the WHO manual,
Surgical care at the district hospital.
07/02/16
32

33. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
1.1. Pakai mask, basuh tanganPakai mask, basuh tangan
secara asepsis surgikal &secara asepsis surgikal &
pakai glove sterilepakai glove sterile
2.2. Cuci pangkal kemaluanCuci pangkal kemaluan
dengan spirit.dengan spirit.
33
07/02/16

34. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
3.3. Lakukan pembiusanLakukan pembiusan
setempat menggunakansetempat menggunakan
kaedah ring block. (0.5%kaedah ring block. (0.5%
marcaine dan/ ataumarcaine dan/ atau
lignocaine 2%).lignocaine 2%).
4.4. Cuci kemaluan & kawasanCuci kemaluan & kawasan
sekeliling dengansekeliling dengan
povidone iodine & normalpovidone iodine & normal
saline.saline.
34
07/02/16

35. Ring block technique
• Using a fine (23-gauge) needle, inject approximately 0.1 ml of
anaesthetic subcutaneously at the 11 o’clock position.
• Then, without withdrawing the needle, advance it into the
subdermal space, making sure that the needle is freely mobile. At
this point, inject 2–3 ml of anaesthetic to block the dorsal penile
nerves.
• Then advance the needle subcutaneously around the side of the
penis and inject an additional 1 ml of anaesthetic.
• Withdraw the needle and repeat the procedure starting at the 1
o’clock position so as to complete a ring of anaesthetic.
• In some cases it may be necessary to make an additional injection
on the underside of the penis to fully complete the ring of
anaesthetic.
07/02/16
35

36. Ring block technique
• After injection, massage the base of the penis for 10–20 seconds
to increase the diffusion of the lignocaine into the surrounding
tissues.
• Once the anaesthetic has been injected, the surgeon should wait
for 3–5 minutes (timed by the clock). A common mistake is to
start the procedure before the anaesthetic has had time to work.
• Sensation should be tested before starting the surgery. This can be
done by gently pinching the foreskin with an artery forceps.
• If there is any residual sensation, the surgeon should wait for a
further 2–3 minutes and test again. If there is still sensation, more
local anaesthetic should be given.
• Sometimes, it helps to give additional local anaesthetic separately
to the frenulum area, but usually the ring block at the base of the
penis is sufficient.
07/02/16
36

37. Pemberian Anestesia
• Kaedah Anestesia Setempat
• “Circumferential” (ring block) atau “dorsal nerve
block”.
• Ubatan Anestesia :
• 1% Lignocaine Hydrochloride (memberi kesan
anestetik lebih kurang 1 jam)
• 0.5% Marcaine (memberi kesan anestetik 5
hingga 10 jam)
• General Anestesia :
• Dilakukan di Dewan Bedah sahaja
07/02/16
37

38. Ring Block
07/02/16
38

39. Dorsal nerve block
07/02/16
39

40. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
5.5. Letakkan sekeping gauzeLetakkan sekeping gauze
dicelah peha pesakit bagidicelah peha pesakit bagi
mengelakkan darahmengelakkan darah
mengalir ke punggungnyamengalir ke punggungnya
semasa prosedursemasa prosedur
dijalankan.dijalankan.
6.6. Tutupkan (drape) kawasanTutupkan (drape) kawasan
pembedahan dengan eyepembedahan dengan eye
towel/ dressing towel.towel/ dressing towel.
40
07/02/16

41. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
7.7. Pisahkan prepucePisahkan prepuce
daripada gland penisdaripada gland penis
hingga corona denganhingga corona dengan
menggunakan probe.menggunakan probe.
8.8. Bersihkan gland penisBersihkan gland penis
dengan normal saline ataudengan normal saline atau
hibitane in aquas bagihibitane in aquas bagi
menanggalkan smegma.menanggalkan smegma.
41
07/02/16

42. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
9.9. Gunakan straight arteryGunakan straight artery
forcep kepit pada bhgnforcep kepit pada bhgn
ventral prepuce & 2 curveventral prepuce & 2 curve
artery forcep kepit padaartery forcep kepit pada
posisi 11 o’clock & 1posisi 11 o’clock & 1
o’clock .o’clock .
10.10. Kepit pada lokasi pukulKepit pada lokasi pukul
12 (bhgn kulit yang12 (bhgn kulit yang
hendak dipotong) denganhendak dipotong) dengan
crille forcep bagicrille forcep bagi
menandakan jarak yangmenandakan jarak yang
perlu dipotong (dorsalperlu dipotong (dorsal
slit). Pastikan tidakslit). Pastikan tidak
terkena pada gland/terkena pada gland/
meatus.meatus.
42
07/02/16

43. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
11.11. Gunakan straight tissueGunakan straight tissue
scissor (mayo), mulascissor (mayo), mula
potong bhgn dorsalpotong bhgn dorsal
prepuce yg ditandakan.prepuce yg ditandakan.
Berhenti memotong bilaBerhenti memotong bila
dah sampai 5 mm daridah sampai 5 mm dari
corona.corona.
12.12. Gunakan 2 curve arteryGunakan 2 curve artery
forcep dan kepit padaforcep dan kepit pada
lokasi pukul 3 dan pukullokasi pukul 3 dan pukul
9 untuk menstabilkan9 untuk menstabilkan
kulit prepuce yg hendakkulit prepuce yg hendak
dipotong.dipotong. 43
07/02/16

44. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
13.13. Potong kulit prepucePotong kulit prepuce
disekeliling dengan jarakdisekeliling dengan jarak
5 mm dari corona sulcus.5 mm dari corona sulcus.
44
07/02/16

45. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
14.14. Urat darah frenulumUrat darah frenulum
diikat untukdiikat untuk
mengurangkanmengurangkan
pendarahan.pendarahan.
45
07/02/16

46. Henti pendarahan (ligasi arteri)
07/02/16
46

47. Henti pendarahan (ligasi arteri)
07/02/16
47

48. Henti pendarahan (ligasi
arteri)
07/02/16
48

49. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
15.15. Bhgn ventral prepuceBhgn ventral prepuce
(frenulum) dijahit dulu(frenulum) dijahit dulu
pada lokasi pukul 6pada lokasi pukul 6
dengan suture plaindengan suture plain
catgut 4/0 (reversecatgut 4/0 (reverse
cutting needle). Benangcutting needle). Benang
catgut dipotong (3-4cm)catgut dipotong (3-4cm)
untuk membolehkanuntuk membolehkan
hujung benang dikepitkanhujung benang dikepitkan
dengan artery forcep bagidengan artery forcep bagi
menstabilkan penis.menstabilkan penis.
49
07/02/16

50. Jahitan pada Frenulum
07/02/16
50

51. Jahitan pada Frenulum
07/02/16
51

52. • A horizontal
mattress suture
is placed in the
6 o’clock
position
(frenulum).
07/02/16
52

53. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
16.16. Jahit bhgn dorsal pulaJahit bhgn dorsal pula
dan benang catgutdan benang catgut
dipotong (3-4cm) untukdipotong (3-4cm) untuk
membolehkan hujungmembolehkan hujung
benang dikepitkanbenang dikepitkan
dengan artery forcep .dengan artery forcep .
17.17. Kedua-dua forcepKedua-dua forcep
dipegang oleh pembantudipegang oleh pembantu
untuk menstabilkan penisuntuk menstabilkan penis
dan memudahkan jahitandan memudahkan jahitan
simple interuptedsimple interupted
dilakukan pada lukadilakukan pada luka
disekeliling penis.disekeliling penis.
53
07/02/16

54. Menstabilkan penis untuk dijahit
07/02/16
54

55. Kaedah Jahitan Simple Interrupted
07/02/16
55

56. 07/02/16
56

57. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
18.18. Setelah selesai jahitanSetelah selesai jahitan
dibuat, pastikan tiadadibuat, pastikan tiada
pendarahan.pendarahan.
19.19. Cuci luka yang dijahit danCuci luka yang dijahit dan
penis dengan normalpenis dengan normal
saline.saline.
57
07/02/16

58. Tatacara Berkhatan Teknik
Dorsal Slit
BilBil TatacaraTatacara
20.20. Sapukan flavin dan CMCSapukan flavin dan CMC
eye ointment padaeye ointment pada
sekeliling luka jahitan.sekeliling luka jahitan.
21.21. Selesakan dan kemaskanSelesakan dan kemaskan
pesakit. Beri nasihatpesakit. Beri nasihat
tentang pengambilan ubattentang pengambilan ubat
analgesik dan penjagaananalgesik dan penjagaan
luka sirkumsisi.luka sirkumsisi.
58
07/02/16

59. Post circumcission
07/02/16
59
Ismail clamp

60. DRESSING
• Check that there is no bleeding.
• Minor bleeding from a skin edge will often stop after five
minutes of pressure with a gauze.
• Once all bleeding has stopped, place a piece of
petroleum-jelly-impregnated gauze (tulle gras) around
the wound.
• Place a sterile dry gauze over this, and secure in position
with adhesive tape.
• Take care not to apply the dressing too tightly, as it could
restrict the blood supply and cause necrosis of the glans.
• The dressing should be left in position no longer than 48
hours.
07/02/16
60

61. DRESSING
• Either the patient can return to the clinic where the circumcision was
performed, or to another clinic for post-operative follow up and
removal of the dressing.
• If the dressing has dried out it should be gently dabbed with
antiseptic solution (aquaeous cetrimide, savlon) until it softens. It can
then be removed gently. It is important not to disrupt the wound by
pulling at a dressing that has dried to the wound.
07/02/16
61

62. Penjagaan Selepas Tatacara
Sirkumsisi
• Pesakit hanya dibenarkan balik apabila didapati
TIDAK mengalami sebarang komplikasi setempat atau
sistemik.
• Antara penjagaan yang perlu dilakukan ialah:-
• Pakaian – peringkat awal berkhatan glans amat
sensitif, kain sarung lebih sesuai dipakai berbanding
seluar.
• Pembebat dibalut dengan kemas, tidak basah atau
kotor
• Ambil analgesik untuk melegakan sakit -
Tablet/Sirap Paracetamol 250mg-1gm setiap 4jam
07/02/16
62

63. Penjagaan Selepas Tatacara
Sirkumsisi
• Mandi – dibenarkan, hanya perlu mengelakkan
bahagian luka sirkumsisi tidak terkena air. Hari ke-
3 boleh mandi seperti biasa.
• Pendarahan – pemeriksaan oleh ibu-bapa. Perlu
bawa segera keklinik sekiranya pendarahan berlaku.
• Pemakanan – makanan berprotin dan vitamin C
membantu mempercepatkan proses penyembuhan.
• Pantang larang – tidak digalakkan.
07/02/16
63

64. Nasihat
• luka jahitan akan sembuh dalam tempoh 7 hari.
• Benang jahitan tidak perlu dibuang kerana benang jahitan
yang digunakan adalah jenis menyerap (absorble).
• Pembebat sirkumsisi boleh dibuka selepas 24jam.
• Rehat dan elakkan daripada melakukan aktiviti cergas
yang boleh menyebabkan perdarahan (3 hari pertama).
07/02/16
64

65. Nasihat
• Makan makanan seimbang
• Amalkan kebersihan diri terutama membersihkan kepala
zakar dengan air selepas membuang air kencing.
• Elakkan daripada membasahi pembebat luka sirkumsisi.
• Datang semula ke klinik jika terdapat perdarahan dan
pembengkakan atau sukar membuang urin.
07/02/16
65

66. Komplikasi Selepas
Tatacara Sirkumsisi
Komplikasi awal
• Kulit dipotong terlalu sedikit.
• Kulit dipotong terlalu banyak.
• Kecederaan urethra
• Kecederaan glans penis
• Pendarahan
• Bengkak/ hematoma
• Tidak boleh kencing
• Jangkitan kuman – meatitis, balanitis
07/02/16
66

67. Komplikasi Selepas
Tatacara Sirkumsisi
Komplikasi lewat
• Urethral fistula.
• Meatal stenosis
• Parut - keloid.
07/02/16
67

68. Komplikasi
07/02/16
68

69. Pesakit perlu datang semula keklinik
sekiranya :
• Pendarahan.
• Pembentukan hematoma/ darah beku.
• Sakit berterusan.
• Bengkak teruk
• Discaj nanah.
07/02/16
69

70. 07/02/16
70