Dokumen ini merinci pendokumentasian asuhan kebidanan antenatal pada seorang ibu hamil berumur 24 tahun dengan kehamilan 37 minggu 4 hari dan presentasi bokong. Ibu menunjukkan keadaan kesehatan yang baik, namun ada potensi distosia bahu pada bayi. Tindakan yang direncanakan mencakup edukasi kesehatan, anjuran perawatan diri, dan persiapan persalinan.

1. 1
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
PATOLOGI PADA NY. “M” GIP0A0 UMUR KEHAMILAN
37 MINGGU 4 HARI DENGAN CPD DI RUANG
ANC RSDKIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 06 OKTOBER 2016
(SOAP)
No. Register : 09 14 14
Tgl. Kunjungan : 06-10-2016, Jam : 10.15 Wita
Tgl. Pengkajian : 06-10-2016, Jam : 11.50 Wita
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny.“M” / Tn.“R”
Umur : 24 Tahun / 26 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : IRT / Swasta
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : ± 1 tahun
Alamat : Jl. Barukang Utara
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1. Ingin memeriksakan kehamilannya
2. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran
3. Hari pertama haid terakhir tanggal 12-01-2016
4. Janinnya sering bergerak pada sisi sebelah kiri
5. Pergerakan janinnya dirasakan ± 10 kali
6. Tidak pernah keluar darah dari jalan lahir, nyeri perut hebat, sakit kepala
disertai dengan penglihatan kabur
7. Sudah pernah diimunisasi TT sebanyak 2 kali di Puskesmas Pertiwi Makassar

2. 2
DATA OBYEKTIF (O)
1. Pemeriksaa Umum
a. Keadaan umum ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tafsiran persalinan : 19-10-2016
d. Berat badan : 69 kg
e. Tinggi badan : 135 cm
f. Lingkar lengan atas : 28 cm
g. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
2. Pemeriksaan Khusus (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Kepala
Bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada benjolan
b. Wajah
Tampak cemas, tidak pucat, tidak oedema dan tidak ada cloasma
gravidarum
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
d. Hidung
Tidak ada secret dan polip, serta tidak ada nyeri tekan
e. Mulut dan gigi
Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, tidak ada caries gigi, lidah,
gigi, dan gusi bersih
f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret dan tampak ada
polister
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pelebaran vena jugularis
dan pembuluh limfe.

3. 3
h. Payudara
Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, tampak
hyperpigmentasi pada areola mammae, belum ada pengeluaran colostrum,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
i. Abdomen
Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tidak ada bekas luka
operasi, tampak striae livide, tonus otot perut tegang dan tidak ada nyeri
tekan
- Pengukuran
TFU : 28 cm
LP : 93 cm
TBJ : 2604 gram
- Leopold
Leopold I : 3 jari dibawah px
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Bokong
Leopold IV : Divergen
- Auskultasi DJJ 146 x/menit.
j. Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada oedema, tidak ada varices, refleks patella (+) kiri dan kanan
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG : Gravida, tunggal, hidup, intrauterine, letak bokong.
Anterior gr II. Sesuai UK 37 minggu, AFI kesan cukup, TBJ 2430 gr.
ASESSMENT (A)
1. Diagnosa/masalah aktual : GIP0A0 umur kehamilan 37 minggu 4 hari,
punggung kanan, presentase bokong, kepala
sudah masuk PAP, intrauterine, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan
CPD
2. Diagnosa/masalah potensial : Potensial terjadinya distosia bahu pada bayi
3. Tindakan segera/kolaborasi : Kolaborasi dengan dokter SpOG

4. 4
PLANNING (P)
Tanggal 06-10-2016 Jam : 12.00 Wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu mengetahui keadaannya sekarang
2. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Pola makan gizi seimbang
- Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi dan roti
- Protein : Ikan, telur, tahu, tempe
- Lemak : Daging, kacang-kacangan
- Mineral : Sayur-sayuran hijau seperti bayam, daun singkong
- Vitamin : Buah-buahan seperti papaya, tomat, jeruk
- Kalsium : Susu
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan bergizi
b. Kebutuhan cairan
Yakni Kebutuhan cairan 7-8 gelas / hari
Hasil : Ibu akan mempertahankan kebutuhan cairannya
c. Personal hygiene
Mandi 2x sehari dengan sabun, mencuci rambut 2 x seminggu dengan
menggunakan shampoo, sikat gigi 2x sehari dengan pasta gigi,
menggunting kuku tiap kali panjang, mengganti pakaian setiap kali
mandi terutama mengganti pakaian dalam setiap kali kotor, lembab, atau
basah serta membeersihkan vulva dan anus setelah BAB atau BAK.
Hasil : Ibu mau mempertahankan personal hygiennya
d. Kebutuhan istrahat/tidur
Yakni tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam serta tidak melakukan
pekerjaan yang berat atau melelahkan
Hasil : Ibu mau mempertahankan pola istrahat.
e. Melakukan perawatan payudara
- Mengompres kedua payudara, putting susu dan aerola mamae dengan
kapas basah.
- Membersihkan putting susu dengan kapas yang telah dibasahi dengan
minyak kelapa atau baby oil

5. 5
- Tempatkan kedua telapak tangan diantara kedua payudara
- Lakukan pengurutan mulai kearah atas,kesamping,kebawah, dan
melintang sehingga tangan menyangga payudara.Kemudian lepaskan
tangan dari payudara
- Telapak tangan kiri menopang payudara kiri,jari-jari tangan kanan
saling dirapatkan.Sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara
kiri dari pangkal kearah putting, demikian pula payudara kanan
- Kemudian jari-jari tangan kanan dikepalkan,lalu buku buku jari
tangan kanan mengurut payudara dari pangkal kearah
putting,demikian pula payudara kanan
- Kedua payudara dikompres dengan waslap hangat selama 2 menit,
lalu diganti dengan waslap dingin selama 1 menit
- Mengeringkan payudara dengan handuk kering dan bersih
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara
3. Menganjurkan pada ibu untuk sesering mungkin melakukan posisi nungging
5-15 menit/hari
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan meliputi
pendarahan dari jalan lahir, oedema pada kaki, tangan dan wajah, nyeri perut
hebat, gerakan janin berkurang, gangguan penglihatan, gatal pada daerah
genetalia, mual dan muntah berlebihan.
Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui tenaga kesehatan bila
menemukan salah satu tanda bahaya dalam kehamilan.
5. Mendiskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan, tempat pesalinan, jenis
persalinan, penolong persalinan, biaya persalinan, pendamping, pendonor dan
pengambil keputusan
Hasil : Ibu akan mempersiapkan apa yang telah dijelaskan
6. Menjelaskan pada ibu untuk berkolaborasi dengan dokter kandungan
Hasil : Ibu mau melakukannya
7. Membuat keputusan untuk ibu melakukan kunjungan ulang minggu depan
atau jika merasa ada keluhan
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan